Cualquier similitud del caso clínico con hechos de la vida real es mera coincidencia

Nombre: S.C.A Edad: 65 años Sexo: Femenino Estado civil: Viuda Domicilio: Km. 44 camino a Fundo Sta. Rosa Comuna: Los Sauces Previsión: Fonasa B Médico tratante: Dr. Gregorio House Hospital :Victoria Servicio: Traumatología

Identificación

Fecha de entrevista: 28/04/2010

IngresoIngreso: 28 de abril 2010 servicio traumatologíaMotivo de ingresoMotivo de ingreso: Cirugía programada de prótesis de cadera. Diagnostico Actual (28-abril-2010):

-Artrosis severa de cadera.-HTA.-Obesidad.

Principal Molestia y/o preocupación

Paciente refiere: “Señorita he sufrido tanto con mi pierna, no

sabe el dolor que tengo siempre, ya ni me puedo mover, tengo miedo que la operación salga mal y no pueda volver a caminar”.

Se diagnostica HTA en Agosto 1989 Paciente proveniente del policlínico es evaluado a principios del 2008 por coxalgia bilateral de larga

data, mayor al iniciar el movimiento, con rigidez de puesta en marcha <1 hr. Es diagnosticada artrosis moderada y se ingresa a GES (artrosis de cadera y rodilla en mayores de 55 leve y moderada)

Anamnesis remota Familiar

Anamnesis remota:

Sin antecedentes.

Anamnesis Próxima

Ingresa al servicio de traumatología el dia 28/04/2010 a las 11:00 a.m. con EVA 5/10 limitación importante en actividades de la vida diaria por dolor, requiriendo apoyo de bastón, motivo de ingreso cirugía programada de prótesis de cadera.

Tratamiento Farmacológico

Mdto dosis horario vía acción

Enalapril 20 mg c/12 horas Oral Antihipertensivo

Nifedipino 40 mg c/12 horas Oral Antihipertensivo

Furosemida 40 mg20 mg

MañanaNoche

Oral Diurético

Atenolol 25 mg A c/12 horas Oral Antihipertensivo

Metildopa 250 mg 1 c/8 horas Oral Antihipertensivo

Zaldiar 1 c/8 horas Antiinflamatorio - Analgésico

Ranitidina 300 mg 1 c/24 horas Oral Antiulceroso

Conciencia: CLOTE y persona Fascie: Dolorosa, preocupación. Piel y mucosas: hidratadas, piel sudorosa Lenguaje: Coherente Posición y decúbito: uso de posiciones antialgicas. Peso: 90Kg. Talla: 1.54 IMC: 37,9 (obesa) Higiene Personal: regular Marcha: no se observa, paciente ingresa en silla de

ruedas.

Examen Físico General

Temperatura: 36.9ºC Afebril Pulso: 110 x’ Taquicardica Presión Arterial: 130/90 mmhg Normotensa

(Normal alta) Frecuencia Respiratoria:22x´ Taquipneica. Dolor: EVA 5

Signos vitales

Cabeza y cuello: normocéfalo, cuero cabelludo integro, higiene deficiente, conjuntivas normocoloreadas, pupilas isocoricas reactivas a la luz, no hay presencia de piezas dentales en ambos maxilares (uso de prótesis), lengua saburral, halitosis. Cuello con buena movilidad, sin ganglios palpables.

Tórax: coloración pálida, simétrico, sin uso de musculatura accesoria.

Abdomen: panículo adiposo y elasticidad aumentada, blando depresible, indoloro..

Genitales: con higiene irregular. Extremidades superiores: sin alteraciones Extremidades inferiores: dolor persistente en cadera y en

rodillas, limitación al movimiento, sensibilidad peri articular rodilla derecha, presencia de onicomicosis en halux izquierdo.

Examen Físico Segmentario

Etapa de la vida: Adulto mayor Grado de dependencia: Semidependiente. Ente Individual

Modelo de Nancy Roper

Factor relacionado Justificación

físico degeneración de estructuras óseas y cartilaginosas

Ambiental Espacio físico de su casa no está adaptada para su deambulación (escaleras )

Psicológico Sentimiento de angustia por limitación a movimiento.

Socio-cultural Percepción de la vida y patología creencias y costumbres

Político-Económico Patología GES, FONASA B

Actividad Vital Afectada: Movimiento

Factor relacionado Justificación

Físico Antecedentes de Obesidad, HTA, deterioro del movimiento con riesgo de caídas.

Ambiental Vive en una localidad rural, sus vecinos más cercanos están a 1.4 km, camino de difícil acceso en el invierno.

Psicológico Frustración, ansiedad, al perder la autovalencia.

Socio-cultural Sin red de apoyo familiar y/social. Pacte. Viuda, no mantiene contacto con sus hijos.

Polítco-Económico Patología GES, FONASA B

Actividad Vital Afectada: M.E.S

Factor relacionado Justificación

físico Edad avanzada y patología que conlleva una cronicidad y deterioración constante de las articulaciones

Ambiental Encontrarse inversa en un ambiente extraño como lo es el intrahospitalario que puede incomodar al paciente alargando su estadía

Psicológico Ansiedad, angustia, soledad en procesos desconocidos para la paciente

Socio-cultural nivel educacional bajo y posibles creencias de la paciente

Político-Económico Patología GES, paciente FONASA B

Actividad Vital Afectada: Comunicación

Diagnósticos de Movimiento

Interdependientes y dependientes debido a patología y resolución de ésta.

Alteración del mantenimiento de la salud r/c afrontamiento individual inefectivo m/p fracaso en el ajuste del estilo de vida a las demandas de una enfermedad crónicas

Objetivo: paciente logrará un mantenimiento adecuado de salud evidenciado por un ajuste en el estilo de vida,afrontamiento propio biológico y social antes del alta hospitalaria con la ayuda del equipo de salud

Diagnósticos de M.E.S

Alto riesgo de caídas r/c destrucción del tejido óseo y tejidos subyacentes

Objetivo: Paciente no presentará caídas en su estadía hospitalaria.

Alto riesgo de infección r/c estadía en medio hostil hospitalario

Objetivo: Paciente no presentará infección, evidenciado por ausencia de signos como: calor local, eritema, edema, PCR normal, hipertermia.

Diagnósticos de M.E.S

Ansiedad R/C proceso doloroso M/P angustia, fascie intranquila y verbalización del paciente.

Objetivo: Paciente disminuirá ansiedad evidenciado por disminución del proceso doloroso, fascie de tranquilidad y verbalización del pcte con ayuda del equipo de salud.

Diagnósticos de Comunicación

Ingreso del paciente al servicio de traumatología Asignación de cama Reposo CSV con énfasis en dolor, P/A, F/C y F/R. Disminuir ansiedad.- Escuchar al paciente ( prestarle Atención)- Crear un ambiente que facilite la confianza Contención emocional. Contención física (barandas, sujeción S.O.S) Administrar fármacos según indicación (antihipertensivos, aines, etc) Valorar la reacción a los fármacos.(EVA, P/A) Educación sobre el proceso quirúrgico, cuidados, régimen, apósitos,

etc.

Intervenciones AsistencialAdministrativaDocenteInvestigación

Educación sobre dolor permanente debido a su patología crónica. ED. Patología (medidas de deambulación, riesgo de caídas, etc.). Educación de posibles riesgos (Fracturas, Rigidez de

extremidades) Educación al personal sobre las patologías de base con el fin de

brindarle mayor apoyo Recomendar evitar los esfuerzos Masajes, reposo. Educación Sobre patología GES (Procesos, cobertura) Gestionar patología GES Gestionar evaluación de asistente social para la gestión del

cuidado de la paciente. Gestionar evaluación sicológica.

Intervenciones AsistencialAdministrativaDocenteInvestigación

Gestionar evaluación con nutricionista Gestionar material de ortesis Educar sobre el uso de ortesis. Evitar upp Gestionar KNT. Favorecer la actividad y la fisioterapia articular Realizar un deporte suave que permita mantener sus articulaciones en

funcionamiento, sin desgastarlas. Brindarle periodos de reposo después de la actividad. Aplicar calor local en caso de dolor mediante compresas tibias Alentar a la independencia de movimientos y asistir en el autocuidado:

alimentación, higiene y vestido. Proporcionarle lapsos amplios para realizar actividades. Brindarle periodos de reposo después de la actividad.

Intervenciones AsistencialAdministrativaDocenteInvestigación

Reforzar protección de las articulaciones y simplificación del trabajo. Iniciar programas de ejercicios de movilidad de las articulaciones,

fortalecimiento de los músculos y salud general Conocer estadísticas de patologías presentes en la paciente, incidencia,

prevalencia, tasa, entre otras. Autoformación. Registrar los procedimientos de enfermería. Elaborar estudios clínicos y epidemiológicos sobre alivio del dolor Aplicar la metodología de casos administrativos, clínicos y solución de

problemas tendiente a mejorar la gestión administrativa y asistencial de la unidad.

Tarjetero

Intervenciones AsistencialAdministrativaDocenteInvestigación

Intervenciones AsistencialAdministrativaDocenteInvestigaciónPeriodo preoperatorio.

Determinar el tipo de cirugía que se realizará. Ayuno. Valorar las condiciones psíquicas del paciente y familia frente a la

intervención quirúrgica. Evaluar el grado de conocimiento sobre esta intervención quirúrgica. Valorar historia clínica del paciente sobre alergias a medicamentos y/o

antisépticos.

Controle los signos vitales del paciente y evaluación de sus posibles

alteraciones, patologías anexas (HTA, obesidad)

Toma de Electrocardiograma Evaluar peso-talla Pliegue cutáneo

Circunferencia de brazo. Tomar muestras de Exámenes de laboratorio Hemograma, Uremia,

Glicemia, Pruebas de coagulación, Grupo y Rh. Consentimiento informado.

Enema noche anterior a la cirugía

Retiro de joyas, prótesis, lentes de contacto, etc. Educar al paciente en relación a la patología y el tipo de intervención,

tipo de preparación, ejercicios respiratorios en el postoperatorio.

Valorar el estado de la piel en zona operatoria. Preparación de la piel: baño la noche anterior, corte de vello ½ hora

antes de la cirugía, aseo prolijo del ombligo, uñas sin esmalte.

Intervenciones AsistencialAdministrativaDocenteInvestigación

Instalar vía venosa permeable #16-18 Camisa limpia. Control de Signos Vitales. Administrar fármacos según indicación (ATB, Sedantes) Valorar respuesta al fármaco. Brazalete de identificación. Llevar ficha clínica completa, exámenes. Traslado del paciente en camilla. Tranquilizar al paciente. Pedir que el paciente orine previo a pabellón Llenar formulario de preparación preoperatoria según institución,

registrando la preparación completa. Coordinar traslado Entregar paciente a enfermera de pabellón.

AsistencialAdministrativaDocenteInvestigación

Intervenciones

Paciente disminuyó ansiedad no manifestando fascies de intranquilidad en un periodo de 4 horas con ayuda del equipo de salud.

Evaluación

FIN

Por su atención Muchas gracias :D