Procedimientos en Ortopedia

DIEGO PIAZZA11 Septiembre 2008

Árbol de Andry

YesosTraccionesOsteosíntesisOsteotomíasArtrodesisArtroplastiasCementaciónResecciónCuretaje y rellenoReducción de fracturasInjertos (Auto y aloinjertos)

Procedimientos en OyT

Nicholas Andry(1658-1759)

Fracturas

• Interrupción de la continuidad del hueso, lo que lleva a la perdida de función del mismo

• Pueden ser cerradas o abiertas

• El hueso cura formando mas hueso (“callo”)

•De que depende el tipo de tratamiento:

Condiciones particulares del paciente, lesiones asociadas, Condiciones particulares del paciente, lesiones asociadas, tipo y localización de fracturastipo y localización de fracturas

Reducción de fracturas

Manipulación de los fragmentos óseos con el fin de restaurar la anatomia

Puede ser:• abierta• cerrada (extemporánea o lenta)

Luego se realiza la estabilización (inmovilización), que impide el desplazamiento hasta que se produzca la cicatrización.

Reducción de fracturas

Reducción cerrada:No se abre el foco de fractura, se alinean los fragmentos en forma incruenta. a)Extemporánea (1 sola vez)b)Lenta (tracción continua varios días)

Reducción abierta:Implica corrección de la fractura mediante cirugia

Reducción de fracturas

Una vez reducida la fractura, la estabilización puede ser mediante:

a)Yeso

b)Fijación externa (tutores)

c)Fijación interna (osteosíntesis)

• Con reducción cerrada del foco Fx (EEM distal o proximal)

• Con reducción abierta del foco de Fx

Reducción de fracturas

Osteosíntesis

• Se usa como método de fijación interna.

• Generalmente luego de la reducción abierta de una

fractura, se realiza la fijación interna de la misma mediante

diferentes materiales de Osteosíntesis (RAFI)

• El mayor enemigo es la infección

• Fijación interna = Osteosíntesis

Osteosíntesis

Algunas de las principales indicaciones son:

• Fx intraarticulaes casi todas (2mm)

• Cuello fémur en ancianos

• Fx desplazadas rotula u olecranon (cerclaje)

• Fx diafisarias desplazadas de antebrazo

Osteosíntesis

•Fx codo en niños (supracondileas desplazadas)

•Fx suprasindesmales de tobillo

Fx LisfrancFx Intraarticular radio distal

Osteosíntesis

Materiales de Osteosíntesis

-Tornillos solos

- Placas con tornillos

- Dispositivos endomedulares

- Clavijas

Osteosíntesis

Clavo endomedular acerrojado de tibia

http://medpics.findlaw.com/enlargeexhibit.php?ID=11223

RAFI fractura tobillo (maléolo medial)

Inmovilizaciones en OrtopediaHISTORIA • Egipcios 300 ac. restos de un joven encontrado con una fractura de fémur manejada con delgados palos sostenidos por vendajes de lino.

• En 936 dc., Albucasis (foto) elaboración de férulas utilizando vendajes con harina, huevo y sustancias vegetales.

 Siglo XVIII, aparece la utilización de Barro Armenio y yeso, asociado a claras de huevo para la elaboración de férulas en el tratamiento de fracturas.

Inmovilizaciones en Ortopedia • Eaton en 1798 popularizó en Europa la utilización del “yeso de París” el cual era vertido alrededor de la extremidad afectada dejándolo endurecer, previa reducción de la fractura. • 1852 el holandés Antonius Mathijsen (foto) describió un método de inmovilización de fracturas por medio de vendajes impregnados con yeso, los cuales se humedecían y se aplicaban circunferencialmente en la extremidad endureciéndose durante el secado.  

Tipos de Inmovilizadores

• Yeso circular

• Férula de yeso (valva)

• Vendaje sintético (fibra de vidrio)

• Tracción esquelética

• Tracción cutánea (partes blandas)

• Tutores externos

• Férulas (inflables, aluminio, plástico, etc..)

• Collares, corsés, fajas

•Estabilizar fracturasEstabilizar fracturas

•Esguinces, lesiones tendinosas Esguinces, lesiones tendinosas

•Analgesia, edema, daño partes blandasAnalgesia, edema, daño partes blandas

•Lesiones nerviosas – deterioro sensorioLesiones nerviosas – deterioro sensorio

•Infecciones - artritis séptica - UlcerasInfecciones - artritis séptica - Ulceras

•Suturas nervios, tendones, vasos Suturas nervios, tendones, vasos

• Prevenir o tratar contracturasPrevenir o tratar contracturas

Objetivos

Yesos

Materiales - Malla tubular (extensible)- Ovata (algodón laminado)- Venda enyesada

Yeso parís

Pautas:

Técnica, entrenamiento y experienciaRealizar la reducción antes del enyesadoInmovilizar articulaciones vecinasNo compresivo (circular)Agua tibiaNunca flexionar una articulación luego de aplicar el yeso3 puntos de apoyo para mantener reducción, fuera de la articulación

Tipos de yesos

• Antebraquipalmar

• Braquipalmar

Vendajes de hombro que se refuerzan con yeso:• Velpeau - Dessault

Tipos de yesos

•Bota corta

•Calza (inguinomaleolar)

•Bota larga (cruropedio)

Tipos de yesos

Minerva - CorséPelvipedio – Toracopedio (Lesiones de raíces de miembros y segmentos proximales)

Tipos de yesos

Yesos

Cuidados

Elevar extremidad

Mover dedos

Hielo local

Mantenerlo seco – limpio

No apoyar sobre bordes agudos

Yesos

Pautas de alarma y complicaciones

Aumento del dolor

Entumecimiento – hormigueos

Perdida de movilidad

Palidez, cianosis

Ausencia de pulsoAbrirlo completamente!!

TraccionHistoria

Fue descrita por Galeno como medio de inmovilización, se usaba para corregir cabalgamientos mientras se colocaba otro tipo de inmovilización

1800 Guy de Chauliac, utiliza la tracción como método definitivo para el manejo de ciertas fracturas

1890 Hoffa, publica una descripción del uso de la tracción en el manejo de varios tipos de fracturas

Tracción de partes blandas (cutánea)

Consiste en la aplicación de una fuerza tirante longitudinal

continua, en los miembros

• Reducción cerrada de fracturas (ligamentotaxis)

• Manejo del dolor, control de partes blandas, confort

• Evita desplazamientos

• Muy usada en niños, menos traumática (Fx, artritis séptica)

• Evita contracturas musculares

Tracción de partes blandas (cutánea)

Tracción de partes blandas

Se necesita:- Férula de Braun- Vendaje algodonado- Tela adhesiva y tablita- Vendaje terminado y cordel para tracción- Pesas (No superar los 2 ½ kilos)

Tracción esquelética

Es una fuerza aplicada sobre los huesos largos a través de clavos Steinmann o Kirschner , que perforan transversalmente el hueso y salen de la piel

Puede ser: a)Craneanab)Transolecraneanac)Rodilla (trans TAT o supracondilea)d)Transcalcanea

Se usa como tto definitivo de la fractura, si fracasa osteosíntesis, o hasta el momento de la cirugía, infecciones, defectos en piel

Tracción esquelética

• Se realiza en quirófano / guardia / UTI

• Técnica de colocación cuidando estructuras nobles

• Peso de la tracción, varia según el pacte y la fractura (1/8) (10%)

• Correcta limpieza de los clavos, fijar la férula correctamente

• Evitar ulceras por hiperpresion en piel del pacte

Tracción esquelética

Tracción esquelética supracondilea

Utiliza un sistema de poleas o férulas (Putti, Braun, Bohler, etc..)

HaloEs un tipo de tutor externo, con la particularidad de que su parte superior va fijada al cráneo

Consta de 3 elementos:

- Anillo (metálico , fijado con 4 tornillos)- Chaleco (plástico semirrígido, da fijación inferior)- Barras verticales (2 a 4, inmovilizan el sistema)

Minerva

Halo

Puede ser mediante tracción esquelética o partes blandas (Fronda)

Tracción esquelética cefálica:

• Reducir luxaciones y fracturas-luxaciones cervicales• Utiliza estribos especiales que hacen presa en la calota (parietal) • Limita los movimientos, mantiene la alineación y fija la fractura hasta que se consigue la consolidación (3 meses aprox.)• Controla el dolor

Pseudoartrosis

Ausencia de signos de consolidación de una fractura de acuerdo a los plazos estimados, 8 meses

Puede ser Atrófica o Hipertrófica

Causas:• Movilidad en el foco• Infección• Diastasis de los fragmentos• Interposición de partes blandas• Pobre aporte vascular• Fx patológicas

Pseudoartrosis

- Falla de técnica (artrodesis fallidas)- Congénita

Humero Escafoides

Tratamiento de la Pseudoartrosis

Síndrome compartimental

• Urgencia traumatológica• Fracturas cerradas• Traumatismos importantes• Yesos compresivos• Hacer diagnostico rápido: Dolor a la movilización pasiva, relleno capilar enlentecido, parestesias, el pulso puede ser normal• No mas de 6 a 8 hs de tiempo: necrosis muscular• Pierna , muslo , antebrazo, pie

Tratamiento: Fasciotomia amplia de los compartimentos afectados

Osteotomías

Significa corte en el hueso, seria como una fractura provocada, que requiere posterior fijación (placas, grapas, tornillos)

Osteotomía tibial valguizante

- Corrige el eje de una rodilla en varo, con artrosis unicompartimental (interna) sintomática, pactes jóvenes- Permite descargar el compartimento afectado, mejora la alineación y redistribuye las presiones en la articulación

varo

Osteotomías

Cuña Sustractiva lateral

Osteotomías

Se realiza la osteotomía en cuña aditiva sobre la región medial de la tibia proximal, se fija mediante placa con tornillos, grapas, etc.

Osteotomías

Cuña Sustractiva lateralAloinjerto oseo estructural

Osteotomías

Osteotomías

Osteotomia lateral sustractiva de cierre (Valguizante)

Osteotomías

Osteotomía femoral varizante

- Corrige deformidades en valgo de la rodilla (“pata de catre”)

Osteotomías

Codo valgo, secuela de fx supracondilea, osteotomía humeral varizante

Osteotomía radio distal, corregir secuela fx muñeca

Osteotomías

Juanete (hallux valgus): Osteotomías correctoras, a nivel del MTT y de la falange

PreOp

POP

Osteotomías

Chevron (Osteotomía MTT) Akin (falange)

Artrodesis Es una operación que tiene por objetivo fijar una

articulación enferma

Indicaciones:

- Infecciones

- Tumores

- Traumatismos

- Parálisis

- Artrosis

- Artritis reumatoidea

Artrodesis

Puede generar rigidez en articulaciones vecinas, aumento de la energía necesaria para deambularSe las puede convertir en artroplastias en el futuro en caso de ser necesario (cadera, rodilla)

ArtrodesisPuede ser : • Intraarticular • Extraarticular (niños)• Ambas

Suele ser necesario añadir injerto óseo (alo o autoinjertos)

Ambas superficies a artrodesar deben unirse firmemente mediante fijación interna o externa

Artrodesis de tobillo, hallux, rodilla, cadera, dedos, etc.

Artrodesis

Artrodesis tobilloLa mas frecuente (malos resultados con la prótesis)Principalmente por artrosis postraumática (dolor!!!)

Otras: AR, infecciones, artropatías neuropaticas, rescate de artroplastias

Posición optima: 0° flexión, 0-5° valgo, 5-10° rotación externa80-90% éxitos

Principios a seguir:• Conseguir y enfrentar superficies esponjosas, anchas y planas• Estabilizar siempre la zona con fijación interna rígida (o externa)• Lograr pie plantígrado

Artrodesis de tobillo, pasos

ArtrodesisArtrodesis rodillaRara como cirugía primaria debido al éxito de la prótesis de rodilla

Indicaciones: Rescate de RTR fallida Anquilosis dolorosa tras infección TBC o traumatismos Deformidades graves con parálisis Artropatías neuropaticas Lesiones malignas

Dificultades estéticas, sentarse, levantarse de caídas, transportes públicos, etc.

Varias técnicas: Fijador externo, clavo endomedular, placas.

Artrodesis

Artrodesis cadera

Gran éxito de las prótesis de cadera en los últimos 30 años, por eso se considera una técnica de rescate

Contraindicada en casos de infección activa (12 meses)

Afecta y deteriora columna lumbar, cadera contra lateral y rodilla ipsilateral (pactes en buen estado previo)

Fijarla en 30° flexión, 0-5° aducción y 10-15° rotación externa

Varias técnicas

Artrodesis

Artrodesis MTF (hallux rigidus)Artrodesis de cadera

Artroplastia

Es una operación para devolver la movilidad a una

articulación, y la función a los músculos, ligamentos y

demás estructuras que controlan la articulación

Se comenzo con artroplastias

de resección simple, intentando crear

una Pseudoartrosis. (poca movilidad)

Artroplastia

Luego artroplastias

interposicionales utilizando

diferentes elementos

autologos(capsula, musculo, grasa,

piel) o sintéticos.

Esto funciono en casos de

articulaciones anquilosadas pero no

funciono en casos de articulaciones

artrosicas

Artroplastia

Mas tarde aparecieron endoprotesis para reemplazar parcialmente la articulación hemiartroplastias.

Los implantes metálicos tuvieron éxito (Moore, Thompson), pero el dolor volvía a aparecer en la superficie articular no reemplazada.

Aparecen entonces las artroplastias totales (metal-metal), con alto índice de fracasos por:

• Desgaste excesivo• Aflojamiento doloroso

• InfecciónThompson

Artroplastia

La era moderna de las artroplastias totales comienza en 1960, a partir de los conceptos introducidos por Sir John Charnley

Creó y diseño su prótesis que consistía en:

- Cabeza femoral y tallo de acero inoxidable - Acetábulo de polietileno de alta densidad - Ambos componentes se fijaban al hueso con cemento

Con estos conceptos se crearon prótesis totales para rodilla, tobillo, hombro, codo y muñeca

Artroplastia

- Alto índice de fracasos de las prótesis de tobillo y

muñeca, se dejaron de usar rápidamente.

- Moderado suceso con las prótesis de hombro

Artroplastia

OBJETIVOS DE UNA ARTROPLASTIA TOTALOBJETIVOS DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL

• Aliviar el dolorAliviar el dolor

• Dar movilidad con estabilidadDar movilidad con estabilidad

• Corregir deformidadesCorregir deformidades

Artroplastia

Indicación de artroplastia

• Articulación artrosica• dolorosa• incapacitante (que no responde a tto conservador)

Contraindicación absoluta

• Infección reciente o actual en la articulación

Artroplastia

Fallas de las prótesis Aflojamiento (dolor)

Aflojamiento que puede ser:

• Aséptico: mala alineación de los componentes (mecánico) o evolución esperada por el tiempo

• Séptico: Infección protésica

REVISION

Artroplastia

Prótesis de hombro

Artroplastia

Prótesis tobillo

Protesis hombro

Cementación. Concepto. Técnicas

Se utiliza para fijación de implantes en artroplastias, rellena el espacio libre entre el implante y el hueso (no es un pegamento)

Con los años mejoraron las técnicas de cementado y la calidad del cemento, del cementado manual (digital) se paso a técnicas de cementado al vacio con pistola, presurización y centrifugado.

Se utiliza también para armar espaciadores (cemento y ATB) en tratamiento de infecciones protésicas

Cementación. Concepto. Técnicas

Es muy importante un correcto cementado, para la supervivencia de la prótesis

Cementación. Concepto. Técnicas

Espaciador de cemento con ATB. Para tto de infecciones protesicas

Resección. Curetaje. Relleno

Son procedimiento usados en patologias tumorales, donde: Son procedimiento usados en patologias tumorales, donde:

• Se realiza la resección del tumor/quiste

• Se hace un prolijo curetaje del interior de la cavidad, retiro

de membranas y restos de material

• Finalmente se rellena la cavidad residual con injerto óseo

molido, hidroxiapatita, etc

Resección. Curetaje. Relleno

Fibroma condromixoide

Resección. Curetaje. Relleno

Fibroma no osificante

Injertos óseos

¿Cuando se utilizan?

1.Pseudoartrosis, difícil consolidación, fx conminutas

2.Tumores, rellenar espacios donde se reseco un tumor

3.Artrodesis, para asegurar su consolidación

4.Reconstrucciones protesicas - Revisiones

Tipos

• Autoinjerto o injerto autologo (del mismo paciente)

• Aloinjerto u homoinjerto (cadavérico gralmente)

• Heteroinjerto (otro animal)

Injertos óseos

Zonas “dadoras” de injerto

- Tibia- Cresta ilíaca: Hueso esponjoso, menos solido, muy osteogenetico, muy resistente a infecciones (chips de 15x5x5 mm)

- Costillas - Peroné- Radio distal- Cabeza femoral

Injertos óseos

El injerto puede ser de hueso:

• Estructural (cortical)

•Molido (esponjoso)

Aloinjertos Muy usados en Ortopedia OncológicaReconstrucciones con Aloinjertos estructurales (Osteoarticulares o Intercalares)Relleno con injerto molido en cavidades tumorales previas

Injertos óseos

Injertos óseos

Aloinjerto osteoarticular Aloinjerto estructural

Muchas Gracias