Procedimientos en Microbiología...

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Procedimientos en Microbiología Clínica

Recomendaciones de la Sociedad Española de EnfermedadesInfecciosas y Microbiología Clínica

Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantón

Coordinador: Álvaro PascualAutores: Emilio Bouza

Josefina LiñaresÁlvaro Pascual

ISBN: 84-609-2290-1

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ÍNDICE DEL DOCUMENTO CIENTÍFICO1. Introducción2. Epidemiología3. Etiopatogenia4. Definiciones5. Diagnóstico microbiológico de las infecciones relacionadas con catéteres (IRC)

5.1. Procedimientos microbiológicos de diagnóstico realizados sobre catéteres retirados5.1.1. Métodos diagnósticos

5.1.1.1. Cultivo cualitativo de la punta del catéter5.1.1.2. Cultivo semicuantitativo de la punta del catéter5.1.1.3. Cultivos cuantitativos de la punta del catéter5.1.1.4. Técnicas de diagnóstico rápido de la IRC con retirada del catéter

5.1.2. Identificación de los microorganismos aislados5.1.3. Recomendaciones específicas para el diagnóstico microbiológico de las IRC

5.2. Procedimientos de diagnóstico microbiológico manteniendo el catéter5.2.1. Métodos diagnósticos

5.2.1.1. Cultivos superficiales semicuantitativos5.2.1.2. Cultivo y tinciones de sangre aspirada por el catéter5.2.1.3. Técnicas basadas en la velocidad de crecimiento de hemocultivos cualitativos5.2.1.4. Examen mediante cepillado intraluminal

5.2.2. Recomendaciones para el uso de procedimientos diagnósticos conservadores6. Conclusiones7. Bibliografía

INDICE DE LOS DOCUMENTOS TÉCNICOS1. Propósito y alcance2. Fundamento3. Documentos de consulta4. Toma de la muestra5. Medios de cultivo, reactivos y productos6. Aparatos y material7. Procesamiento

7.1. Realización de la técnica7.2. Lectura

8. Obtención y expresión de resultados9. Responsabilidades10. Anotaciones al procedimiento11. Limitaciones del procedimiento12. Bibliografía

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Procedimientos en Microbiología ClínicaRecomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades

Infecciosas y Microbiología Clínica

Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantón

15. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS ACATÉTERES INTRAVASCULARES. 2004

Coordinador: Álvaro Pascual

Autores: Emilio Bouza Josefina Liñares

Álvaro Pascual

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1. INTRODUCCIÓNLa utilización de catéteres intravasculares con

fines diagnósticos o terapéuticos es cada vez másfrecuente, especialmente en pacientes en situacióncrítica o con patologías agudas o crónicas graves.Las infecciones asociadas a catéteres constituyen laprincipal causa de bacteriemia nosocomial y estánrelacionadas con una alta morbilidad y mortalidad.Existen numerosos tipos de catéteres o dispositivosintravasculares con características y finalidadesdiferentes (Tabla 1). En este procedimiento, salvomención específica, nos centraremos especialmenteen los catéteres venosos centrales (CVC) que son lacausa del 90% de las infecciones asociadas acatéteres.

2. EPIDEMIOLOGIASegún datos del Estudio de Prevalencia de las

Infecciones Nosocomiales en España (EPINE), el50% de los pacientes hospitalizados son portadoresde un catéter vascular. La prevalencia debacteriemia asociada a su uso es de 2,5 a 3,4episodios/1.000 enfermos. La mayoría de estoscatéteres están colocados en venas periféricas,situación con poco riesgo potencial decomplicaciones infecciosas por su corto periodo deutilización. En más del 5% de los casos los catéteresse colocan en venas centrales o en arterias duranteperiodos prolongados de tiempo con un riesgoelevado de complicaciones infecciosas locales osistémicas que varían en función del tipo y lacomposición del catéter.

En España, según los datos del programa devigilancia de infecciones en pacientes ingresados enunidades de cuidados intensivos (UCI), se producen6-8 bacteriemias por cada 1.000 días de utilizaciónde catéteres. En los programas de vigilancia delServicio Catalán de Salud, se observa que del 9% al12% de los pacientes no ingresados en UCI yportadores de CVC no utilizados para nutriciónparenteral desarrollan una bacteriemia asociada alcatéter. En el caso de las bacteriemias asociadas ala nutrición parenteral las cifras alcanzan entre 2,5 y3,6 episodios por 1.000 días de utilización decatéteres. En Estados Unidos se producen alrededorde 90.000 casos de bacteriemias relacionadas con eluso de CVC en UCI. La extrapolación de estas cifrasa España revela unas 10.000 bacteriemias enpacientes ingresados en UCI. La mortalidadatribuible varía del 14% al 28%, la media de estanciahospitalaria adicional es de 7 días y el costeaproximado se cifra en unos 29.000 dólares porepisodio.

El indicador actualmente recomendado paraestudiar las bacteriemias asociadas a CVC es elnúmero de bacteriemias asociadas a catéteres por1.000 días de utilización de CVC. El valor estándarque se recomienda para este indicador es de 6episodios/1.000 días de CVC en pacientesingresados en UCI.

3. ETIOPATOGENIALos microorganismos que producen con más

frecuencia las infecciones asociadas a CVC sonaquellos cuyo hábitat natural es la piel.Prácticamente el 60% de los casos están producidospor diferentes especies de estafilococos aunqueEnterococcus spp. está aumentando en los últimosaños. Otros microorganismos involucrados son losbacilos gramnegativos y diferentes especies delgénero Candida. En la tabla 2 se presentan comoejemplo la etiología de las bacteriemias asociadas acatéteres intravasculares en la UCI del HospitalUniversitario Virgen Macarena de Sevilla en elperiodo 2000-2001. En ella se destaca el papelrelevante de Staphylococcus epidermidis entre losestafilococos coagulasa negativa (ECN), siendo lacausa del 46% de las infecciones. Staphylococcusaureus ha sido la segunda especie en frecuenciaproduciendo el 14% de los casos. En los últimosaños se ha observado un incremento de lasinfecciones producidas por levaduras del géneroCandida. Otros microorganismos involucrados en lasinfecciones asociadas a CVC son Corynebacteriumspp. y Bacillus spp.

La vía que utilizan los microorganismos paraalcanzar la superficie del catéter varía en función deltiempo de permanencia del mismo. Los catéteres deduración corta (<8 días) se colonizan pormicroorganismos de la piel en un 70-90% de loscasos. Los microorganismos migran desde la pielhasta alcanzar la superficie intravascular del catétera través de la fibrina extraluminal que se constituyetras la inserción del catéter. La vía endoluminal, en laque las bacterias acceden por el interior del catéterdesde las conexiones del mismo, está involucrada enel 10-50% de los casos, la vía hematógena en el 3-10% de los casos y el uso de fluidos contaminadosen menos del 3%. La vía hematógena adquieremucha mayor relevancia si nos referimos a lospacientes ingresados en UCI, aunque sigue siendopoco frecuente. Para los catéteres de duraciónsuperior a los 8 días, en los que el grado demanipulación de las conexiones esconsiderablemente superior, la vía de colonizaciónmás frecuente es la endoluminal (66%) seguida de laextraluminal (25%).

4. DEFINICIONES• Flebitis (vena periférica):

- Induración o eritema con calor y dolor en el puntode entrada y/o en el trayecto del catéter.

• Infección del punto de entrada:- Clínicamente documentada: signos locales deinfección en el punto de entrada del catéter;enrojecimiento, induración, calor y salida de materialpurulento.- Microbiológicamente documentada: signos localesde infección en el punto de entrada del catéter másun cultivo positivo del punto de entrada del catéter,pero sin bacteriemia concomitante.

DOCUMENTO CIENTÍFICO

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Tabla 1. Tipos de catéteres intravasculares más utilizados en clínica.

Tipo ComentariosCatéter venoso periférico

Se usa en venas del brazo. Es el catéter mas utilizado. Produce escasascomplicaciones infecciosas.

Catéter arterial periférico

Se usa para evaluar el estado hemodinámico durante periodos cortos.Riesgo de infección similar al CVC*.

CVC no tunelizado Es el CVC más utilizado. Produce el 90% de las complicacionesinfecciosas asociadas a catéteres.

Catéter arterial pulmonar

Se mantiene por periodos no superiores a 3 días. Suele estar recubiertode heparina, lo que disminuye los fenómenos trombóticos y la colonizaciónbacteriana.

CVC insertado por vía periférica

Es la alternativa al CVC normal. Se inserta a través de vía periférica en lavena cava. Presenta menos complicaciones que los CVC normales.

CVC tunelizado CVC implantado quirúrgicamente (Hickman, Broviac, etc). Tiene untrayecto subcutáneo con un manguito de dacrón en el punto de salidacutánea que impide la entrada de microorganismos del exterior. Se usapara quimioterapia prolongada, terapia ambulatoria o hemodiálisis.

Reservoriosimplantados

Reservorio subcutáneo con una membrana que permite el acceso conaguja desde el exterior. Bajo riesgo de infección.

*CVC: catéter venoso central

Tabla 2. Principales microorganismos productores de bacteriemias asociadas a catéteres intravasculares.Datos de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla (2000-2001).

Microorganismo %Staphylococcus epidermidis 46Otros estafilococos coagulasa negativa 21Staphylococcus aureus 14Enterobacterias 8Candida spp. 7Bacilos Gram negativos no fermentadores 2Enterococcus spp. 2

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- Colonización del catéter: aislamiento significativo demicroorganismos en la punta del catéter (cultivocuantitativo o semicuantitativo) o en la conexión sinque existan signos clínicos de infección en el puntode entrada del acceso vascular ni signos clínicos desepsis.

• Bacteriemia relacionada con el catéter(BRC):

Se pueden diferenciar 4 situaciones:- Bacteriemia (o fungemia) relacionada con el catéter(diagnóstico tras la retirada del mismo): aislamientodel mismo microorganismo (especie e idénticoantibiograma) en el hemocultivo extraído de unavena periférica y en un cultivo cuantitativo osemicuantitativo de la punta del catéter en unpaciente, con cuadro clínico de sepsis y sin otro focoaparente de infección. En el caso de ECN se exigiráel aislamiento del microorganismo, al menos, en dosfrascos de hemocultivo periféricos. En la actualidadexisten datos que ponen en entredicho lacomparación de la identificación (a nivel de especie)y del resultado del antibiograma para establecer laidentidad de este microorganismo en las diferentesmuestras.- Bacteriemia (o funguemia) relacionada con elcatéter (diagnóstico sin retirada del catéter venoso):cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente deinfección, en el que se aísla el mismomicroorganismo en hemocultivos simultáneoscuantitativos en una proporción superior o igual a 5:1en las muestras extraídas a través de catéterrespecto a las obtenidas por venopunción, o unadiferencia de más de 120 minutos en el tiempo dedetección entre el hemocultivo extraído por el catétery por una vena periférica (sistemas automatizados).- Bacteriemia (o fungemia) probablementerelacionada con catéter, en ausencia de cultivo decatéter: cuadro clínico de sepsis, sin otro focoaparente de infección, con hemocultivo positivo, enel que desaparece la sintomatología a las 48 horasde la retirada de la línea venosa y sin tratamientoantimicrobiano eficaz frente al microorganismoaislado.- Bacteriemia (o fungemia) relacionada con loslíquidos de infusión: cuadro clínico de sepsis, sin otrofoco aparente de infección, con aislamiento delmismo microorganismo en el líquido de infusión y enel hemocultivo extraído por vía percutánea.

5. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LASINFECCIONES RELACIONADAS CONCATÉTERES (IRC)5.1. PROCEDIMIENTOS MICROBIOLÓGICOS DEDIAGNÓSTICO REALIZADO SOBRE CATÉTERESRETIRADOS

El diagnóstico de la IRC se basa inicialmente enla sospecha clínica ante signos locales o generalesde infección, pero los síntomas clínicos son muchasveces inespecíficos, por lo que se necesita lautilización de técnicas microbiológicas para tener undiagnóstico de certeza de IRC. En la mayoría de loscasos, el diagnóstico de IRC conlleva la decisiónterapéutica de retirar el catéter, sin embargo, muchos

estudios han demostrado que en más del 70% de loscatéteres retirados por sospecha de infección, elcultivo fue negativo por lo que su retirada no estabajustificada. Además en pacientes críticos o niñospequeños, con accesos vasculares difíciles, laretirada del catéter puede ser una decisióncomprometida y por ello es importante la búsquedade métodos conservadores de diagnóstico de IRC,que no obliguen su retirada “a priori”. En esteprocedimiento se realizará una revisión de larentabilidad diagnóstica de las distintas técnicasmicrobiológicas que pueden realizarse cuando seretira un catéter, destacando los aspectos prácticosde las mismas.5.1.1. Métodos diagnósticos5.1.1.1. Cultivo cualitativo de la punta del catéter. Esuna técnica sencilla, utilizada en muchos laboratorioscon anterioridad a 1977. Consiste en cortarasépticamente el extremo distal del catéter eintroducirlo en un tubo con medio de cultivo líquido. Apesar de su gran sencillez y sensibilidad, tiene elinconveniente de ser un método que no cuantifica elnúmero de unidades formadoras de colonias (ufc) ypor tanto no permite diferenciar una colonizaciónsignificativa de la posible contaminación accidental delcatéter en el momento de su retirada, ya que un únicomicroorganismo viable puede dar lugar a un cultivopositivo tras 18 horas de incubación a 35ºC. En elmomento actual no se recomienda el uso del cultivocualitativo.5.1.1.2. Cultivo semicuantitativo de la punta delcatéter. Fue descrita por primera vez por Maki y cols.en 1977. Este método cultiva la superficie externa dela punta del catéter. La técnica consiste en rodar treso cuatro veces sobre la superficie de una placa deagar sangre, con la ayuda de unas pinzas estériles, elsegmento intravascular del catéter (3-4 cm delextremo distal). Cuando en el cultivo crecen ≥15 ufcpor placa, se considera que el catéter está colonizado.El criterio de positividad (≥15 ufc) fue elegido porquela mayoría de los pacientes con recuentos inferioresno presentaban datos sugestivos de infección,mientras que todos los casos que cursaban conbacteriemia tuvieron recuentos superiores a 15 ufc ycon frecuencia las colonias fueron incontables. Laespecificidad de ésta técnica fue del 76%. Estemétodo, por su sencillez ha sido aceptado por lamayoría de los laboratorios de microbiología y es latécnica de referencia. Sin embargo, tiene algunaslimitaciones, ya que la mayoría de los catéteresutilizados en estos estudios fueron catéteresperiféricos y por otra parte es imposible calcular lasensibilidad de la técnica ya que las definiciones deIRC, de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) yde funguemia relacionada con catéter (FRC) exigenun cultivo positivo de la punta del catéter. Diversosestudios con CVC han demostrado la existencia decasos de sepsis asociados a recuentos inferiores a 15ufc o incluso negativos por esta técnica,particularmente si la sepsis es de origen endoluminal.La disminución del criterio de positividad de 15 a 5 ufcpuede mejorar la sensibilidad de la prueba, pero

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disminuye su especificidad. Un cultivo de catéterpositivo por la técnica de Maki tiene escaso valorpredictivo positivo (VPP) de BRC. Dicho valor sólopuede ser aumentado si se seleccionan catéteres depacientes con sospecha clínica de BRC. Aunque lasimplicidad técnica de esta prueba diagnóstica hageneralizado su uso, no hay que olvidar que existealrededor de un 15% de bacteriemias de origenendoluminal, especialmente en catéteres de largaduración, que podrían no ser diagnosticadas si sólo serealiza el cultivo semicuantitativo.5.1.1.3. Cultivos cuantitativos de la punta del catéter.En 1980, Cleri y cols. diseñan una técnica de cultivocuantitativo, que detecta microorganismos de lassuperficies externa e interna del catéter y que comparalos recuentos bacterianos de dos segmentos delcatéter, la punta y el segmento intradérmico osubcutáneo. Esta técnica consiste en introducir cadasegmento del catéter en 2 mL de caldo nutritivo y lavartres veces la luz del catéter con la ayuda de una agujay una jeringuilla. Posteriormente, se realiza el recuentodel número de bacterias del caldo por siembra de 0,1mL de las diluciones 1:10 y 1:100, sobre placas deagar sangre. Esta técnica tiene la ventaja sobre elcultivo semicuantitativo que permite conocer ycuantificar la colonización global del catéter en ambassuperficies, externa e interna. Para estos autores,todos los catéteres que se asociaron con bacteriemiatuvieron recuentos superiores a 103 ufc/segmento, porello se aceptó esta cifra como el valor umbral a partirdel cual un catéter se consideraba colonizado.Recuentos inferiores a 103 ufc, eran consideradoscomo posible contaminación o en una fase tempranade colonización. Con este criterio de positividad, lasensibilidad fue del 100% y la especificidad del 92,5%en los casos de bacteriemia. Este umbral, avalado enestudios posteriores, se considera como el másadecuado para el diagnóstico de BRC. El principalinconveniente de este método es el tiempo que llevarealizarlo.

En 1990, Brun-Buisson y cols. simplifican latécnica de Cleri introduciendo el segmento del catéteren un tubo con 1 mL de agua destilada estéril y trasun minuto de agitación en un vórtex siembran 0,1 mLde la suspensión en una placa de agar sangre. Losautores utilizan el mismo punto de corte de Cleri (>103

ufc/ml) y obtienen una sensibilidad del 97,5% y unaespecificidad del 88% en los catéteres de pacientescon signos clínicos de infección, parámetros quealcanzan el 100% cuando se considera el subgrupode catéteres que producen bacteriemia.

También en 1990, Sherertz y cols. describenotro método de cultivo cuantitativo que consiste ensonicar durante un minuto la punta del catétersumergida en 10 ml de caldo de tripticasa-soja.Posteriormente se siembra 0,1 ml del caldo originalasí como 0,1 ml de sus diluciones 1:10 y 1:100 enplacas de agar sangre para cuantificar la colonización.Con un número de 100 ufc/ml como umbral, permitediagnosticar la IRC y distinguir infección decolonización con una sensibilidad del 93% y unaespecificidad del 94% y VPP y valor predictivonegativo (VPN) del 72% y 99% respectivamente. Este

método es utilizado en estudios posteriores por estosmismos autores y encuentran que la sonicación fuemás sensible que el método semicuantitativo en ladetección de la colonización del catéter. Sin embargo,el hallazgo más importante cuando comparan tresmétodos (semicuantitativo, lavado de la luz del catétery sonicación) es que ninguno de ellos estudiadosindividualmente tuvo una sensibilidad superior al 58%en la detección de una colonización significativa delcatéter. La sonicación detectó el 80% de lacolonización intraluminal, mientras que el métodosemicuantitativo sólo lo hizo en el 57%. Por contraeste último método fue más sensible que los otrospara detectar la colonización extraluminal. Otrosautores sugieren elevar el umbral de positividad de latécnica de sonicación a ≥103 ufc/ml, ya que conrecuentos inferiores no encuentran una buenacorrelación con BCR o FCR.

Todos los métodos mencionados hasta ahorano distinguen por separado la colonización de lasuperficie interna del catéter de la externa. Liñares ycols. describen en 1985, una modificación al métodocuantitativo de Cleri que permite conocer lacolonización de la luz del catéter, lavando la superficieinterna de la punta del catéter con 2 mL de caldo decultivo, sembrando 0,1 mL en una placa de agarsangre y haciendo diluciones seriadas del caldo decultivo para contabilizar los microorganismos en lasuperficie interna del catéter. A continuación el catéterse siembra por el método semicuantitativo de Maki,para conocer la colonización de la superficie externadel mismo. La utilización conjunta de ambas técnicasha permitido esclarecer las vías patogénicas de lainfección asociada a catéteres y tiene una sensibilidaddel 100% en casos de IRC y BRC, sin embargo laaplicación rutinaria de éste método en el laboratorioestá limitada por su laboriosidad. Diferentes estudiosprospectivos de infección asociada a catéterencontraron que tanto el método de Maki como el deBrun-Buisson tienen similar sensibilidad yespecificidad. En la actualidad la técnica de Maki, porsu rapidez y sencillez, sigue siendo la más utilizada enlos laboratorios de microbiología clínica.5.1.1.4. Técnicas de diagnóstico rápido de la IRC conretirada del catéter. Todas las técnicas de diagnósticode la IRC descritas hasta el momento, precisan decultivos microbiológicos y, por tanto, se necesitancomo mínimo de 18 a 24 horas para conocer elresultado. Existen técnicas rápidas por tinción de lapunta del catéter, pero requieren su retirada. Se handescrito diferentes técnicas que utilizan la tinción deGram y la de naranja de acridina. Los catéteres, trasser teñidos, se observan directamente al microscopioy se considera positiva la presencia de al menos unmicroorganismo por cada 20 campos observados conobjetivo de inmersión. La sensibilidad y especificidadfue superior al 80% y han demostrado su utilidad en eldiagnóstico de las IRC, especialmente en lascausadas por levaduras.

A pesar de su rapidez diagnóstica, estastécnicas tienen los inconvenientes de exigir la retiradadel catéter y que sólo pueden llevarse a cabo sobrecatéteres transparentes cuyas paredes no sean

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excesivamente gruesas o mediante la utilización demicroscopios especiales. Además, su realización nosustituye al cultivo y su aplicación rutinaria en todoslos catéteres supone una gran carga de trabajo parael laboratorio de microbiología.

Otros autores estudian la rentabilidad de latinción de Gram y del cultivo de la piel pericatéter y dela conexión en la predicción de la BCR/FRC yencuentran que estos métodos son rápidos, sencillosy tienen una gran utilidad en el diagnóstico deexclusión de la BCR/ FRC.5.1.2. Identificación de los microorganismosaislados

El diagnóstico de certeza de la IRC necesitamétodos que demuestren que los microorganismosaislados en los distintos segmentos del catéter, en lapiel, en los hemocultivos o en el líquido de perfusiónson idénticos. El estudio de sensibilidad y laidentificación bioquímica de las especies han sido losmétodos utilizados clásicamente. Aunque biotipo ypatrón de sensibilidad a los antimicrobianos sontécnicas sencillas, rápidas y asequibles en loslaboratorios clínicos, presentan limitaciones referentesa su reproducibilidad, estabilidad y poder dediscriminación, que pueden hacerse extensivas aotras técnicas fenotípicas. Probablemente dichosmétodos son suficientes cuando los microorganismosinvolucrados en un caso de IRC no forman parte de lamicrobiota cutánea habitual, pero cuando lossupuestos agentes etiológicos son ECN,especialmente S. epidermidis, es difícil el diagnósticode certeza. En algunos casos se utilizan las técnicasmoleculares para establecer la identidad de losmicroorganismos así como para detectar infeccionesmixtas por ECN. Estas técnicas moleculares detipificación varían desde sencillos análisis de lospatrones plasmídicos hasta técnicas más complejasque analizan el polimorfismo generado tras restriccióndel ADN cromosómico, así como técnicas basadas enla reacción en cadena de la polimerasa.5.1.3. Recomendaciones específicas para eldiagnóstico microbiológico de las IRC♦ Catéteres periféricos venosos:

1. Si se sospecha IRC, se debe cultivar la puntapor el método semicuantitativo y extraer doshemocultivos antes del tratamiento antibiótico.

2. Si existen signos de infección local se debeenviar un frotis del exudado para realizartinción de Gram y cultivo.

♦ CVC no tunelizados:1. No deben retirarse rutinariamente los

catéteres en los pacientes con fiebre cuyaenfermedad no reviste gravedad.

2. Los CVC deben retirarse y cultivarse cuandoel paciente presenta exudado purulento en elpunto de salida del catéter o cuando existensíntomas clínicos de sepsis grave o shockséptico. Si el nuevo catéter se ha introducidocon una guía de acero y el resultado delcultivo del catéter antiguo es positivo, elcatéter nuevo debe retirarse y colocar otro enuna nueva localización.

3. El CVC se puede conservar en los pacientessin evidencia de BRC/FRC o cuando elmicroorganismo es un ECN y no haysospecha de complicaciones locales ometastásicas.

4. Si la BRC/FRC persiste o el paciente nomejora clínicamente después de la retiradadel catéter y de la instauración de untratamiento antimicrobiano adecuado debesospecharse la presencia de trombosisséptica, endocarditis infecciosa u otrasinfecciones metastásicas.

5. Se debe vigilar atentamente a aquellospacientes neutropénicos o con valvulopatías,en los que a pesar de tener hemocultivosnegativos tienen cultivos semicuantitativos ocuantitativos del catéter con crecimientosignificativo de S. aureus o Candida spp. Sise considera necesario se realizarán nuevoshemocultivos.

6. En los pacientes con BRC en los que se haretirado el catéter y se ha instaurado untratamiento antibiótico adecuado se puedevolver a colocar un catéter no tunelizado.Como conclusión, es importante resaltar que

no existe un método ideal para el diagnóstico de laIRC. Los métodos cuantitativos tienen mayorsensibilidad, pero son más laboriosos que el métodosemicuantitativo de Maki, por lo que éste continúasiendo la técnica de referencia en la mayoría de loslaboratorios de microbiología. Cuando no se puedanrealizar cultivos cuantitativos, se recomienda elsemicuantitativo de la punta del catéter conjuntamentecon la realización de las tinciones de Gram y loscultivos de la piel pericatéter y de la conexión. Sontécnicas sencillas y rápidas al alcance de cualquierlaboratorio de microbiología. El cultivo de la conexiónnos ofrece información sobre la colonizaciónendoluminal y el método semicuantitativo sobre lacolonización de la superficie externa del catéter.

5.2. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICOMICROBIOLÓGICO MANTENIENDO EL CATÉTER

La sospecha o confirmación diagnóstica de la IRCha conllevado, en la mayor parte de los casos, ladecisión de la retirada del mismo. Esto continúasiendo así en cualquier enfermo que cumple uno omás de los siguientes criterios:

1.- Catéteres de los que se puede prescindir2.- Catéteres fáciles de sustituir3.- Catéteres en pacientes con bacteriemia que

persiste a pesar de tratamiento antimicrobianocorrecto

4.- Catéteres con infección en el túnel subcutáneo5.- Catéteres causantes de émbolos pulmonares o

en la circulación mayor6.- Catéteres causantes de endocarditis7.- Catéteres infectados por microorganismos

difíciles de erradicar sin retirada de los mismosComo se mencionó anteriormente, diversos

estudios han demostrado que más del 70% de loscatéteres retirados por sospecha de infección sonestériles y que por lo tanto se retiran

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innecesariamente. Además, la retirada del catéterintravascular (CIV) puede ser una decisióncomprometida en pacientes críticos, en niñospequeños, en pacientes con acceso difícil al espaciointravascular, y en otras circunstancias.

A la anterior realidad hay que sumarle elhecho recientemente aceptado de la posibilidad deerradicar a corto o más largo plazo algunasinfecciones asociadas a CIV permitiendo completar elperiodo terapéutico programado y prolongar la vidaeficiente del mismo. Por todo lo anterior, es importantela búsqueda de métodos diagnósticos de IRC quepodríamos denominar como “conservadores” y quedeben basarse en estrategias que no obliguen adisponer de la punta ni de fragmentos del catéter parasu estudio.5.2.1. Métodos diagnósticos5.2.1.1. Cultivos superficiales semicuantitativos. Estemétodo se basa en la aplicación del conocimiento delas dos vías principales de acceso de losmicroorganismos a la punta del catéter, la pielcircundante al punto de entrada (vía extraluminal) y laconexión como vía de acceso a una progresiónendoluminal. La técnica consiste en la detección demicroorganismos en cualquiera de los dos puntos enrecuento “significativo”.

Snydman y cols. propusieron en 1982 lautilización de los cultivos cutáneos para conocer elgrado de colonización de las cánulas. En suexperiencia, la sensibilidad de este método fue del100% y la especificidad de un 84%. El VPN y VPP delos cultivos de la piel fueron respectivamente del 98 y61%. Otros autores no lograron reproducir estosresultados, pero al igual que Snydman y su grupo notuvieron en cuenta la posibilidad de la vía endoluminalde contaminación. Liñares y cols. estudiaron 135catéteres venosos centrales y compararon losmétodos cuantitativo y semicuantitativo modificado.Realizaron cultivos de los segmentos intravascular,subcutáneo, conexión así como un frotis cutáneo de lazona que rodea el punto de inserción del catéter. En20 pacientes con sepsis asociada al catéter, lasensibilidad del procedimiento semicuantitativo para lainfección de la punta fue del 90%. La ausencia dedatos para los catéteres sin sepsis impide valorar laespecificidad en este estudio. Otros autores,trabajando también con catéteres de nutriciónparenteral, demostraron que el VPP del cultivo de lapiel asociado al cultivo de la conexión fue del 44% y elVPN del 93%.

En 1990, en un estudio que incluía todo tipode catéteres, se acuñó el término “cultivossuperficiales”. Consiste en frotar con una torunda lapiel que rodea la puerta de entrada del catéter en unárea de aproximadamente 1-2 cm de radio. En laconexión o conexiones se introduce una torunda dealginato (por su menor tamaño) que se hace circular 2ó 3 veces por el interior de la misma. Ambas torundasdeben cultivarse rápidamente sobre placas de agarsangre para recuento semicuantitativo, extendiéndolassobre el total de la superficie de las mismas. Seconsidera que una piel o una conexión son positivasen este recuento semicuantitativo cuando el número

de bacterias de una especie determinada por placa es≥15 ufc. La sensibilidad y especificidad de esta técnicafueron del 97% y 68%, respectivamente, destacandoel alto VPN que asciende al 99% cuando tanto la pielcomo la conexión no alcanzan valores críticos. El VPPes de 34%.

Fortún y cols. han intentado mejorar el VPP yla especificidad de los cultivos superficiales en unestudio prospectivo sobre 124 catéteres venososcentrales no “tunelizados”. Añadieron a la técnicaprevia un cultivo del primer segmento subcutáneo delcatéter tras tirar hacia el exterior unos 2 cm. Laespecificidad y VPP del segmento subcutáneo fueronmejores que los de la piel (94% y 88,5%) con lo quela pareja ideal de cultivos superficiales, cuando seaposible retraer algo el catéter, son la conexión y losprimeros 2 cm subcutáneos del mismo.

Existen pocos trabajos que hayan evaluado lastinciones de Gram de los frotis del punto de inserciónen la piel y de la conexión como método rápido y a lavez conservador, en el diagnóstico de sepsis porcatéter. En algunos de ellos la sensibilidad de latinción de Gram fue del 80%, la especificidad del 82%,el VPP del 35% y el VPN del 97%. Una tinción deGram negativa de los frotis de piel y conexión,prácticamente descartaría al catéter como origen de lainfección. Aunque la tinción de Gram presenta escasoVPP, aporta información inmediata de gran utilidad enlos casos en que la tinción es positiva, ya que lavisualización de morfotipos concretos puede hacerque el clínico decida modificar la pauta terapéutica delpaciente. Los resultados de dichas tincionessuperficiales se confirman a las 24 horas al examinarlos cultivos correspondientes.

En resumen, los cultivos y tinciones demuestras superficiales tienen un elevado VPN. El VPPaumenta considerablemente tanto si se cultivan losprimeros dos centímetros subcutáneos del catétercomo si las muestras se toman en la proximidad delmomento de la retirada del mismo y en pacientes consospecha de sepsis asociada a CIV. Se recomiendaeste procedimiento como un método de aproximaciónsencillo y barato al diagnóstico conservador de lainfección de la punta del catéter.5.2.1.2. Cultivos y tinciones de sangre aspirada por elcatéter. Estos métodos están basados en labúsqueda de bacterias en la sangre aspirada por uncatéter supuestamente infectado, bien realizandotinciones de preparaciones de la misma o realizandocultivos que son comparados con los tomados desangre periférica no obtenida por el catéter.

Rusforth y cols. describieron en 1933 unanueva técnica que consistía en aspirar una muestrade 50 µL de sangre a través del catéter cuyoshematíes se someten a lisis con suero salinohipotónico. Los leucocitos se sedimentan porcentrifugación y se prepara una capa rica en losmismos mediante cito-centrifugación. Laspreparaciones se tiñen con naranja de acridina y seexaminan al microscopio de fluorescencia. Seconsidera la prueba positiva cuando se observanbacterias. En este caso, la segunda preparación se

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tiñe con tinción de Gram para caracterizar de quétipo de bacterias se trata. Los autores encuentranesta técnica sensible (87%) y específica (94%) en lapoblación pediátrica en la que la ensayaron.

La tinción de la capa rica en leucocitos ha sidoposteriormente validada en adultos por otros autores.La sensibilidad de la tinción de Gram del frotis deleucocitos de la sangre obtenida a través del catéterfue del 96% y la especificidad del 92% con VPP de91% y VPN del 97%. Comparativamente, elprocedimiento de Maki, el lavado intraluminal y elcepillado intraluminal de la punta del catétermostraron sensibilidades del 90%, 95% y 92%,respectivamente. La técnica es sencilla, económica yse realiza en menos de 30 minutos.

Los cultivos cuantitativos de sangre, se basanen que el número de ufc/ml de bacterias, obtenidas dela sangre a través de un catéter infectado es mayorque el número de ufc/ml en la sangre extraída por unavena periférica del mismo paciente. Un cocientesuperior a 5 – 10, entre los recuentos de amboshemocultivos es muy indicativo de BRC. Esta técnicase utilizó por primera vez en el diagnóstico de BRCpor Wing y cols. en 1979.

Algunos autores recomiendan que las muestrasde sangre obtenidas a través del catéter se debenaspirar por cada una de sus luces. La sensibilidad deeste método es de 79-80% y su especificidad del94%-100%. Sin embargo, la sensibilidad es baja(20%-40%) si no existe bacteriemia detectadaperiféricamente. En otro estudio que confirma losanteriores hallazgos se encuentra que un recuento>100 ufc/mL en sangre obtenida del catéter enpresencia de un hemocultivo cualitativo positivo parael mismo microorganismo en sangre periférica estambién altamente sugerente de BRC. Desdeentonces, diversos autores han utilizado este métodosobre todo en pacientes pediátricos, oncológicos yde UCI con resultados dispares.

La mayor ventaja de la técnica cuantitativa,realizada mediante el procedimiento de lisis-centrifugación, es que permite el diagnóstico decerteza de la IRC, en el caso de hemocultivospositivos, y evita la retirada innecesaria del catéter,en aquellos casos con hemocultivos negativos. Sumayor problema es que requiere la existencia de unreflujo de sangre adecuado y que se trata de unprocedimiento muy laborioso y relativamente caro.Los hemocultivos de lisis-centrifugación requierenuna atención inmediata por parte del microbiólogo loque los hace poco viables en instituciones que nopueden disponer de este servicio 24 horas diarias.5.2.1.3. Técnicas basadas en la velocidad decrecimiento de hemocultivos cualitativos. Estatécnica utiliza la ventaja de los nuevos sistemasautomatizados para el procesamiento dehemocultivos que determinan el tiempo transcurridodesde el inicio de la incubación de los frascos hastael momento en que se detecta crecimientosignificativo. Teóricamente, los hemocultivos queparten de un mayor inóculo bacteriano (lossembrados con sangre obtenida por la luz delcatéter) deben tener tiempos de crecimiento más

rápido que los inoculados con sangre periférica. Lasdiferencias en tiempo de crecimiento, por tanto, entrehemocultivos simultáneamente tomados por elcatéter o de una vía periférica pueden orientar sobreun origen de la bacteriemia en la punta del catéter.Blot y cols. establecen en 120 minutos la diferenciasignificativa entre las muestras pareadas. El métodopermite el uso de hemocultivos ordinarios cualitativosy no requiere maniobras especiales en el laboratoriopara su procesamiento. Muestra una sensibilidad del94% y una especificidad del 91% en el diagnósticode bacteriemia asociada al catéter y ha sidopropuesto para el uso rutinario en la práctica enhospitales que dispongan de sistemasautomatizados para la detección de bacteriemia.

En otros estudios los autores establecen el puntode corte óptimo en tres horas o más de diferenciaentre los tiempos de cultivo. Con este punto, lasensibilidad es de un 81% y la especificidad del100%.

La mayoría de los catéteres de estos estudiosfueron catéteres retirados en UCI, con relativo largotiempo de implantación, donde la vía endoluminal deinfección es más importante. Es preciso comprobarla validez de este método para pacientes con origende la infección en la vía extraluminal. Otros autoresencuentran cifras algo inferiores, con unasensibilidad y especificidad del procedimiento del73% y 69% respectivamente y con VPP y VPN del85% y 56%, respectivamente. A nuestro juicio esnecesario investigar más este método antes deconvertirlo en un procedimiento recomendado en eluso diario.5.2.1.4. Examen mediante cepillado intraluminal. Laintroducción de un pequeño cepillo montado sobreuna guía metálica, capaz de poder progresar hasta lapunta del catéter y arrastrar la biocapa, parecía “apriori” un procedimiento muy adecuado para obtenermuestras que pongan de manifiesto la infección de lapunta del catéter y fue propuesta en 1989. Loscepillos se han utilizado fundamentalmente de dosmaneras: para movilizar las bacterias englobadas enla biocapa con posterior obtención de cultivos desangre, o de forma directa, estudiando las bacteriasincorporadas al cepillo tras su retirada.

En lo referente al primer procedimiento (cepilladoseguido de cultivos de sangre) se realizó un estudioprospectivo con dos grupos de 50 enfermos consospecha de sepsis relacionada con el catéter. En ungrupo se realizó una técnica de examen de la caparica en leucocitos de la sangre aspirada y en otroesta técnica se complementó con un cepilladointraluminal previo al aspirado de sangre. En el gruposin cepillado previo, 17 puntas de catéter estabaninfectadas pero la prueba de tinción de leucocitos fuepositiva sólo en 2 casos (12%). En el grupo concepillado previo, hubo 18 puntas infectadas y latinción de leucocitos fue positiva en 15 enfermos(83%). En otro estudio se analizaronprospectivamente 230 catéteres venosos centralesen 216 enfermos. El método consistió en combinar elcepillado intraluminal con la toma de hemocultivos desangre periférica. Tras retirar el cepillo se introduce

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en tampón fosfato salino (PBS), se sonica y sesiembran cuantitativamente alícuotas en placas decultivo. Los resultados se comparan con los que seobtienen al cultivar la punta del catéter tras suretirada por los métodos de Maki y Cleri. Sólo un16% de los 128 enfermos se confirmaron comocasos de IRC. El procedimiento de Maki fue positivoen el 92% de los casos frente a una positividad delcepillado endoluminal y de la técnica de Cleri del43% en ambos casos. Cuando se compararonexclusivamente los catéteres causantes de sepsis, elcepillado intraluminal fue más sensible y específico(95% y 84%, respectivamente) que el sistemaextraluminal con el método de Maki (82% y 66%). Enestos resultados no se tiene en cuenta el orden enque se realizaron los cultivos de la punta ya que elcepillado intraluminal puede hacer que muchosmicroorganismos no estén presentes en los cultivossubsiguientes.

El uso primario del cepillo como procedimientodirecto de cultivo no ha proporcionado resultadossatisfactorios. En primer lugar es preciso disponer decepillos con guías metálicas de distintos tamañospara adaptarse a cada tipo de catéteres y calcularbien la parte a introducir. En segundo lugar, encatéteres cuyas luces tienen una salida lateral no esfácil alcanzar el extremo. Finalmente, elprocedimiento es caro y ofrece una sensibilidad de30% y una especificidad del 95% cuando secomparó con el cultivo de la punta de catéterrealizada inmediatamente después. Existe tambiénun riesgo de embolización y de bacteriemiasecundaria al procedimiento. La implantación de esteprocedimiento, aparentemente y a primera vista tanadecuado, ha sido muy baja.5.2.2. Recomendaciones para el uso deprocedimientos diagnósticos conservadores

1.- La primera línea de pruebas cuandointentamos conservar el catéter, reside en los cultivossuperficiales en los que debe incluirse una muestra dela conexión y una muestra de la superficie externa delos primeros 2 cm subcutáneos del catéter (cuandopueda ser retrotraído). Alternativamente, si no puedeextraerse el catéter 1 ó 2 cm se utilizará un frotis de lapiel próxima al punto de entrada. En estas muestrasdebe realizarse tanto una tinción de Gram como unprocesamiento semicuantitativo.

2.- En pacientes con sospecha de BRC, debenrealizarse hemocultivos que incluyan al menos unamuestra tomada por el catéter y otra de una venaperiférica. Los hemocultivos deben procesarse conuna técnica que permita la cuantificación del númerode ufc/ml de tal manera que puedan compararse lostomados por el catéter con los obtenidos a través deuna vena periférica. Las diferencias basadas en larapidez de crecimiento de los hemocultivos tomadosen paralelo no tienen todavía el sustrato científicosuficiente como para recomendarse rutinariamente.

3.- En pacientes con sospecha de bacteriemiadebe realizarse un frotis de la capa rica en leucocitosen la sangre obtenida retrógradamente por el catéter yteñirlo con naranja de acridina y la tinción de Gram.

4.- No se recomienda el uso de procedimientosbasados en el cepillado intraluminal.

6. CONCLUSIONESEn la conferencia de consenso sobre infeccionesasociadas a catéteres intravasculares celebradaconjuntamente entre la SEIMC y la SEMICYUC en elaño 2002 se llegó a las siguientes conclusiones encuanto a su diagnóstico:

• Se recomienda la identificación de losmicroorganismos, relacionados con la infecciónasociada al catéter, a nivel de género y especie,determinación del biotipo y el estudio del patrónde sensibilidad a los antimicrobianos. Lastécnicas de tipificación molecular quedanreservadas para estudios de investigación.

• Deben enviarse al Laboratorio de Microbiologíapara cultivo sólo los catéteres procedentes delos pacientes con signos y síntomas deinfección. Los cultivos sistemáticos de vigilanciano se consideran indicados.

• El procedimiento semicuantitativo de Maki siguesiendo un estándar válido en el uso cotidiano.La técnica cuantitativa de Bruin Buisson seconsidera una alternativa adecuada.

• No deben realizarse cultivos cualitativos decatéteres.

• Los procedimientos cuantitativos, que se basanen el desprendimiento de bacterias por mediode ultrasonidos (sonicación), se debencomparar con otros métodos antes deconvertirse en un estándar equivalente de losanteriores.

• En los pacientes en los que se retira el catéterpor sospecha de sepsis, se deben tomar,exclusivamente, hemocultivos de sangreperiférica. Se recomienda mantener la cifra detres hemocultivos en el caso de sospecha deendocarditis; en otras situacionesprobablemente es suficiente con dos.

• En los pacientes, en los que se pretendeconservar el catéter, se recomienda el estudiosemicuantitativo de conexión y piel por su altoVPN.

• En los pacientes críticos con sospecha desepsis, la tinción de Gram y/o naranja deacridina de piel y conexión permiten, por suVPN, ofrecer una información más rápida parala toma de decisiones. Los resultados debenconfirmarse con el cultivo.

• Los hemocultivos cuantitativos diferenciales desangre, tomada por el catéter y por una venaperiférica, son un procedimiento recomendableen la investigación de la sepsis relacionada conel catéter en las vías que se desean conservar.

• Una alternativa válida para el estudio de lainfección relacionada con el catéter es la tinciónde Gram y naranja de acridina de muestras desangre aspiradas por el catéter y,posteriormente, lisadas.

• La diferencia en el tiempo de crecimiento de loshemocultivos ordinarios, tomados por catéter y

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de vena periférica, y procesados por métodosautomatizados constituye un procedimiento queprecisa más estudios para su validación.

• Las muestras de los pacientes con sepsis graverelacionada con el catéter, en situación crítica,demandan una atención de urgencia por partedel microbiólogo.

7. BIBLIOGRAFIA1. Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, Tancrede C, Leclercq

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2. Brun-Bruisson C, Abrouk F, Legran P, Huet Y, Larabi S,Rapin M. Diagnosis of central venous catheter-relatedsepsis. Critical level of quantitative tip cultures. ArchIntern Med 1987; 147:873-877.

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7. Cooper GL, Hopkins CC. Rapid diagnosis ofintravascular catheter associated infection by direct gramstaining of catheter segments. N Eng J Med 1985;312:1142-1147.

8. Fan ST, Teoh-Chan CH, Lau KF, Chu KW, Kwan AK,Wong KK. Predictive value of surveillance skin and hubcultures in central venous catheters sepsis. J HospInfect 1988; 12:191-198.

9. Fortún J, Pérez-Molina JA, Asensio A, Calderón C,Casado JL, Mir N, Moreno A, Guerrero A.Semiquantitative culture of subcutaneous segment forconservative diagnosis of intravascular catheter-relatedinfection. J Parenter Enteral Nutr 2000; 24:210-214.

10. Liñares J, Sitges-Serra A, Garau J, Pérez JL, Martín R.Pathogenesis of catheter sepsis: A prospective studyusing quantitative and semiquantitative cultures ofcatheter hub and segments. J Clin Microbiol 1985;21:357-360.

11. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitativeculture method for identifying intravenous catheterrelated infection. N Eng J Med 1977; 296:1305-1309.

12. Mosca R, Curtas S, Forbes B, Meguid MM. Thebenefits of Isolator cultures in the management ofsuspected catheter sepsis. Surgery 1987; 102:718-23.

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15. Conferencia de consenso SEIMC-SEMICYUC:infecciones por catéter. Drug Farma SL. Madrid. 2002.

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PNT-CIV-01CULTIVO SEMICUANTITATIVO DE CATÉTER

(Técnica de Maki)

ELABORADO REVISADO Y APROBADOJefe de Servicio

Nombre/Firma Fecha Nombre/Firma Fecha

EDICIÓN FECHA ALCANCE MODIFICACIONES

01 Edición inicial

COPIA REGISTRADA Nº. ...........ASIGNADA A.................................................

Este documento es propiedad del Servicio de Microbiología del Hospital .......................... La información en élcontenida no podrá reproducirse total ni parcialmente sin autorización escrita del Responsable. Las copias noregistradas no se mantienen actualizadas a sus destinatarios.

DOCUMENTO TÉCNICO

Fecha:PNT-CIV-01

Servicio de Microbiología

Hospital...........................Cultivo semicuantitativo de

catéter (técnica de Maki) Edición Nº 01 Página 2 de 2

1. PROPÓSITO Y ALCANCEDescripción de la sistemática de procesamiento,

lectura e interpretación de cultivos de las puntas decatéteres vasculares para el diagnósticomicrobiológico de colonización de vías vasculares yel estudio de las infecciones asociadas a dichoscatéteres.

2. FUNDAMENTOLa contaminación de los dispositivos

intravasculares es una causa frecuente y grave deinfección hospitalaria. El cultivo de dicho catéterpuede ayudar al clínico a determinar si el cuadro quepresenta el paciente es debido al catéter y actuar enconsecuencia. Este procedimiento se aplicará enaquellos catéteres intravasculares en los que sesolicite cultivo semicuantitativo de punta decatéter (Técnica de Maki).

3. DOCUMENTOS DE CONSULTAManual de recogida y procesamiento de muestras

Manual de instrucciones de las técnicas aplicadas Normas de bioseguridad

4. TOMA DE LA MUESTRALa muestra a procesar es el segmento distal del

catéter intravascular (3-5 cm) en pacientes consospecha de infección sistémica. Este segmentodebe enviarse al laboratorio de microbiología en unfrasco estéril, preferentemente de boca ancha. Si elsegmento del catéter recibido fuese de una longitudsuperior, debe cortarse con un bisturí o tijerasestériles en el momento de proceder a su cultivo yprocesar los 3-5 cm correspondientes a la punta.

5. MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS YPRODUCTOSMedios de cultivo:Agar sangre

6. APARATOS Y MATERIALEstufa de cultivo a 35ºC con control diario detemperatura.Pinzas estériles

7. PROCESAMIENTO7.1. REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA

Siembra: con la ayuda de unas pinzas estérilesse rueda el segmento del catéter hacia delante yatrás 3 o 4 veces sobre una placa de agar sangre.

Incubación: incubar la placa sembrada a unatemperatura de 35ºC en condiciones de aerobiosisdurante 18-48 h.

7.2. LECTURAExaminar la placa de agar sangre tras 18-24 h de

incubaciónSi existe crecimiento de colonias efectuar su

recuentoSi no existe crecimiento bacteriano prolongar la

incubación 24 h y realizar una nueva lectura

En aquellos cultivos en los que se obtiene uncrecimiento de colonias igual o superior a 15 porplaca (a las 24 o 48 horas) se efectuará laidentificación de género y especie según losprocedimientos de identificación del laboratorio. Elestudio de sensibilidad a los antimicrobianos serealizará según el PNT correspondiente.

8. OBTENCIÓN Y EXPRESIÓN DE RESULTADOSSi en el cultivo no se observa crecimiento

bacteriano o éste es inferior a 15 colonias, informarcomo: negativo.

Si en el cultivo hay crecimiento bacteriano:especificar el número exacto o aproximado (si éstees muy elevado) de colonias y las especiesbacterianas aisladas, valorando habitualmente sóloaquellos recuentos iguales o superiores a 15colonias por placa.

9. RESPONSABILIDADESBásicamente serán las siguientes:

Área de recogida y procesamiento de muestras:recepción, identificación y procesamiento de lasmuestras. Rechazo de las muestras remitidas encondiciones defectuosas y adopción de medidascorrectoras.

Personal técnico: lectura de las placas eidentificación presuntiva de los microorganismos.Registro de resultados. Archivo de hojas de trabajo.

Facultativo responsable: Supervisión del trabajo yde los resultados, resolución de dudas técnicas,interconsultas, adopción de medidas correctoras deerrores cometidos, firma de informes de resultados.

10. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTOCualquier microorganismo que se cultive en

cantidad suficiente (≥15 ufc/placa) se consideracomo potencialmente patógeno y se debe identificar.En general, bastará un diagnóstico genérico paraorganismos tales como Corynebacterium spp. yestafilococo coagulasa negativa.

11. LIMITACIONESEste procedimiento no detecta las infecciones

asociadas a catéteres por microorganismos decrecimiento lento. Asimismo, no detecta lasinfecciones asociadas a catéteres causadas pormicroorganismos que no crecen en las condicionesestablecidas (Malassezia furfur, Haemophilus spp.).

El tratamiento antimicrobiano previo a laobtención de la muestra puede alterar los resultadosde los cultivos.

12. BIBLIOGRAFÍA1. Clinical Microbiology Procedures Handbook. Ysenberg

H. D. (Ed). ASM Press. Washington D.C. 1997.2. Manual of Clinical Microbiology. Murray P.R., Baron,

E.J. Jorgensen J. H., Pfaller M. A. Yolken R. H. (Eds).8ª Edición. ASM Press. Washington D.C. 2003.

3. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitativeculture method for identifying intravenous catheterrelated infection. N Eng J Med 1977; 296: 1305-1309.

PNT-CIV-02CULTIVO CUANTITATIVO DE CATÉTER

(Técnica de Brun-Buisson)




01 Edición inicial



DOCUMENTO TÉCNICO

Fecha:PNT-CIV-02Servicio de Microbiología

Hospital...........................

Cultivo cuantitativo de catéter(técnica de Brun-Buisson) Edición Nº 01 Página 2 de 3


lectura e interpretación de cultivos de las puntas decatéteres vasculares para el diagnósticomicrobiológico de colonización de vías vasculares yel estudio de las infecciones asociadas a dichoscatéteres.


intravasculares es una causa frecuente y grave deinfección hospitalaria. El cultivo de dicho catéterpuede ayudar al clínico a determinar si el cuadro quepresenta el paciente es debido al catéter y actuar enconsecuencia. Este método permite, teóricamente,evaluar de manera conjunta la colonización intra yextraluminal. Este procedimiento se aplicará enaquellos catéteres intravasculares en los que sesolicite cultivo cuantitativo de punta de catéter(Técnica de Brun-Buisson).

3. DOCUMENTOS DE CONSULTAManual de recogida y procesamiento de muestrasManual de instrucciones de las técnicas aplicadasNormas de bioseguridad

4. TOMA DE LA MUESTRALa muestra a procesar es el segmento distal del

catéter intravascular (3-5 cm) en pacientes consospecha de infección sistémica. Este segmentodebe enviarse al laboratorio de microbiología en unfrasco estéril, preferentemente de boca ancha. Si elsegmento del catéter recibido fuese de una longitudsuperior, debe cortarse con un bisturí o tijerasestériles en el momento de proceder a su cultivo yprocesar los 3-5 cm correspondientes a la punta.

5. MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS YPRODUCTOS

Medios de cultivo:Caldo BHIAgar sangre

6. APARATOS Y MATERIALEstufa de cultivo a 35ºC (control diario de

temperatura)Agitador VortexPinzas estérilesAsa calibradaPipeta automática


Siembra:! Introducir el segmento del catéter con pinzas

estériles en un tubo con 1 ml de caldo BHI! Agitar el tubo en vortex durante 1 minuto! Sembrar 0,1 ml del caldo en placa de agar

sangre para recuento (ocupando toda lasuperficie de la placa)

Incubación:! Incubar las placas sembradas a una

temperatura de 35ºC en condiciones deaerobiosis durante 18-48 horas.

7.2. LECTURAExaminar la placa de agar sangre tras 18-24 horasde incubación.

Si existe crecimiento de colonias efectuar surecuento y referirlo a ufc/ml, multiplicando por 10 elnúmero de colonias (un recuento de 100 colonias enla placa es significativo).

Si no existe crecimiento bacteriano prolongar laincubación 24 h y realizar una nueva lectura.

En aquellos cultivos en que se obtiene uncrecimiento de colonias igual o superior a 103 ufc/mlse efectuará la identificación de género y especiesegún los procedimientos de identificación dellaboratorio. El estudio de sensibilidad a losantimicrobianos se realizará según el PNTcorrespondiente.

8. OBTENCIÓN Y EXPRESIÓN DE RESULTADOSSi en el cultivo no se observa crecimiento

bacteriano o éste es inferior a 103 colonias /ml,informar como: negativo.

Si en el cultivo hay crecimiento bacteriano:informar que se aisla ≥103 colonias/ml y las especiesbacterianas aisladas.


Área de recogida y procesamiento de muestras:recepción, identificación y procesamiento de lasmuestras. Rechazo de las muestras remitidas encondiciones defectuosas y adopción de medidascorrectoras.




cantidad suficiente (≥103 ufc/ml) se considera comopotencialmente patógeno y debe ser identificado.

Generalmente bastará un diagnóstico genéricopara organismos tales como Corynebacterium spp. yestafilococo coagulasa negativa.


asociadas a catéteres causadas pormicroorganismos de crecimiento lento. Asimismo, nodetecta las infecciones asociadas a catéterescausadas por microorganismos que no crecen en lascondiciones establecidas (Malassezia furfur,Haemophilus spp.).

Fecha:PNT-CIV-02Servicio de Microbiología

Hospital...........................

Cultivo cuantitativo de catéter(técnica de Brun-Buisson) Edición Nº 01 Página 3 de 3

Este procedimiento impide conocer la vía decolonización del catéter.





3. Brun-Bruisson C, Abrouk F, Legran P, Huet Y, Larabi S,Rapin M. Diagnosis of central venous catheter-relatedsepsis. Critical level of quantitative tip cultures. ArchIntern Med 1987; 147:873-877.

PNT-CIV-03CULTIVOS SUPERFICIALES DE PIEL Y CONEXIONES




01 Edición inicial



DOCUMENTO TÉCNICO

Fecha:PNT-CIV-03


Hospital...........................Cultivos superficiales de piel

y conexiones Edición Nº 01 Página 2 de 3


lectura e interpretación de los cultivos superficialesde la piel que rodea el punto de inserción del catétery de las conexiones del mismo para el diagnósticomicrobiológico de colonización de vías vasculares yel estudio de infecciones asociadas a dichoscatéteres.


intravasculares es una causa frecuente y grave deinfección hospitalaria. El cultivo de dicho catéterpuede ayudar al clínico a determinar si el cuadro quepresenta el paciente es debido al catéter y actuar enconsecuencia. El diagnóstico de esta entidadrequiere hasta el momento actual, la retirada delcatéter para realizar cultivo de la punta, aunqueposteriormente en al menos el 50% de los casos elresultado del cultivo es estéril o no significativo.

Se han descrito diferentes métodosconservadores de diagnóstico de bacteriemia y/oinfección asociada a catéter que no requieren laretirada del mismo. Esta técnica ofrece un elevadovalor predictivo negativo y evalúa de maneraconjunta la posible colonización intraluminal yextraluminal del catéter. Este procedimiento seaplicará a las muestras recibidas en torunda para lasque se soliciten cultivos superficiales de piel yconexión de catéter.

3. DOCUMENTOS DE CONSULTAManual de recogida y procesamiento de muestrasManual de instrucciones de las técnicas aplicadasNormas de bioseguridad

4. TOMA DE LA MUESTRA Piel: Toma de muestra con torunda de la zonaque rodea el punto de inserción del catéter. Para ellofrotar con una torunda la piel (diámetro: 1-2 cm) querodea el punto de inserción del catéter. Tapar latorunda tras realizar la toma e identificarla con losdatos del paciente. Normalmente se utilizan torundassin medio de transporte, por tanto, la torunda debeenviarse inmediatamente al laboratorio para suprocesamiento. Si no se va a procesarinmediatamente se debe utilizar una torunda conmedio de transporte. Conexión del catéter: Se utiliza una torunda dealginato (ya que dado su menor tamaño que la dealgodón permite introducirla en el orificio de lasconexiones). En los catéteres multiluminales se debetomar una muestra por cada conexión. Para ello seintroduce una torunda de alginato en cada conexióny se gira 2 o 3 veces por el interior de la misma. Sedebe identificar cada torunda a medida que serealizan las tomas de muestra de cada conexión. Encada torunda se deben especificar los datos delpaciente y de la conexión a la que pertenece. Unabuena medida es identificar las muestras con el colorde cada conexión. Normalmente se utilizan torundas

de alginato sin medio de transporte, por tanto, latorunda debe enviarse inmediatamente al laboratoriopara su procesamiento. Si no se va a procesarinmediatamente se debe introducir la torunda en unmedio de transporte.

5. MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS YPRODUCTOSMedios de cultivo:Agar sangre


temperatura)Torundas de algodónTorundas de alginato


Siembra:! Piel: realizar rápidamente siembra para

recuento semicuantitativo en placa de agarsangre (la propia torunda se utilizará parasembrar ocupando toda la superficie de laplaca). Rotular la placa con “Piel catéter” y lafecha.

! Conexiones: para cada conexión realizarrápidamente siembra para recuentosemicuantitativo en placa de agar sangre (lapropia torunda se utilizará para sembrarocupando toda la superficie de la placa).Rotular la placa con “Conexión de catéter” y lafecha.

Incubación: incubar la placa sembrada a unatemperatura de 35ºC en condiciones deaerobiosis durante 18-48 h.

7.2. LECTURA- Examinar la placa de agar sangre tras 18-24

horas de incubación. - Si existe crecimiento de colonias efectuar surecuento. - Si no existe crecimiento bacteriano prolongar laincubación 24 h y realizar una nueva lectura. - En aquellos cultivos en los que se obtiene uncrecimiento de colonias igual o superior a 15 seefectuará la identificación presuntiva de génerosegún los procedimientos de identificación dellaboratorio.

8. OBTENCIÓN Y EXPRESIÓN DE RESULTADOS- Si en los cultivos no se observa crecimiento

bacteriano o éste es inferior a 15 colonias por placa,informar como: negativo. En este caso se descartaprácticamente que el catéter sea el origen de lainfección del paciente.

- Si en el cultivo hay crecimiento bacteriano,especificar el número exacto o aproximado (si éstees muy elevado) de colonias y la identificaciónpresuntiva de los microorganismos aislados,

Fecha:PNT-CIV-03


Hospital...........................Cultivos superficiales de piel

y conexiones Edición Nº 01 Página 3 de 3

valorando habitualmente sólo aquellos recuentosiguales o superiores a 15 colonias por placa.


Area de recogida y procesamiento de muestras:recepción, identificación y procesamiento de lasmuestras. Rechazo de las muestras remitidas encondiciones defectuosas y adopción de medidascorrectoras.




cantidad suficiente (≥15 colonias por placa) seconsidera como potencialmente patógeno y debe servalorado.

Es importante tener en cuenta que la negatividadde esta técnica descarta la infección relacionada conel catéter, pero su positividad no implicanecesariamente una infección. Por ello,generalmente bastará con la identificación presuntivade los microorganismos aislados a partir de muestrasde piel y de conexión, y solamente seránidentificados a nivel de especie y se les realizaráantibiograma si se solicita específicamente.


asociadas a catéteres causadas pormicroorganismos de crecimiento lento. Asimismo, nodetecta las infecciones asociadas a catéterescausadas por microorganismos que no crecen en lascondiciones establecidas (Malassezia furfur,Haemophilus spp.).





3. Cercenado E, Ena J, Rodríguez-Créixems M, Romero I,Bouza E. A conservative procedure for the diagnosis ofcatheter related infections. Arch Intern Med 1990;150:1417-1420.

PNT-CIV-04HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS MEDIANTE EL MÉTODO DE LISIS-

CENTRIFUGACIÓN




01 Edición inicial



DOCUMENTO TÉCNICO

Fecha:PNT-CIV-04


Hospital...........................

Hemocultivos cuantitativosmediante el método de lisis-

centrifugación Edición Nº 01 Página 2 de 3

1. PROPÓSITO Y ALCANCEDescripción de la sistemática del procesamiento,

lectura e interpretación de la técnica de hemocultivoscuantitativos extraídos a través del catéter y de víaperiférica para el diagnóstico microbiológico decolonización del catéter y de la bacteriemia asociadaa dicho catéter.


intravasculares es una causa frecuente y grave deinfección hospitalaria. El cultivo de dicho catéterpuede ayudar al clínico a determinar si el cuadro quepresenta el paciente es debido al catéter y actuar enconsecuencia. El diagnóstico de esta entidadrequiere en la mayoría de los casos, la retirada delcatéter para realizar cultivo de la punta, aunqueposteriormente en al menos el 50% de los casos elresultado del cultivo es estéril o no significativo.

Se han descrito diferentes métodosconservadores de diagnóstico de bacteriemia y/oinfección asociada a catéter que no requieren laretirada del mismo. Esta técnica se basa en que enlas bacteriemias asociadas a catéteresintravasculares, el número de microorganismos/ml desangre obtenida a través de un catéter es mayor queel número de microorganismos/ml de sangre tomadopor vía periférica del mismo paciente. Esteprocedimiento se aplicará en aquellas muestras desangre en las que se solicite hemocultivoscuantitativos por el método de lisis-centrifugación.

3. DOCUMENTOS DE CONSULTAManual de recogida y procesamiento de muestrasManual de procesamiento de hemocultivosManual de instrucciones de las técnicas aplicadasNormas de bioseguridad

4. TOMA DE LA MUESTRAExtracción de 10 ml (exactos) de sangre a través

de cada una de las conexiones del catéter y de unavena periférica. Las medidas de desinfección de lapiel serán iguales a las seguidas en los protocolos deextracción de hemocultivos convencionales (verProcedimiento de Hemocultivos 3A). Cada muestrade sangre se introduce en un tubo de lisis-centrifugación cuyos tapones han sido previamentedesinfectados con povidona yodada. Rotular lasmuestras y los protocolos de petición debidamente.En el caso de que existan varias conexiones puedeser útil emplear los colores de las mismas paradiferenciarlos.

5. MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS YPRODUCTOS

Medios de cultivo:- Medios de cultivo: agar sangre, agar chocolate,agar BrucellaProductos:

- Tubos de lisis-centrifugación (Isolator, Oxoid,Reino Unido)


temperatura)Estufa de CO2Perforador de tapones de tubos de lisis-

centrifugaciónPipetas adaptables a los tubos de lisis-

centrifugaciónAgitador VortexCentrífuga (3000 x g)Jarra de anaerobiosis


Siembra:! Comprobar que cada tubo de lisis-

centrifugación llega acompañado de suvolante correspondiente y que los datos quefiguran en el volante y en el tubo coinciden

! Asignar a cada extracción (cada tubo) unnúmero correlativo del registro general

! Desinfectar los tapones de los tubos conpovidona yodada

! Centrifugar la sangre a 3.000 x g durante 30minutos

! Perforar el tapón con el aparato específicopara esta tarea

! Descartar el sobrenadante con pipeta! Resuspender el sedimento en agitador vortex! Repartir el sedimento (aproximadamente 1 ml)

en partes iguales en 3 placas de agar sangre,agar chocolate y agar Brucella,respectivamente

! Sembrar para recuento (extendiendo por todala superficie de la placa)

Incubación:! incubar las placas de agar sangre a

temperatura de 35ºC y de agar chocolate enestufa de CO2 a temperatura de 35ºC durante48 horas. Las placas de agar Brucella secolocarán en campanas con sobres deanaerobiosis y se incubarán igualmente a35ºC durante 48 h.

7.2. LECTURA- Examinar las placas de cultivo entre las 18 y las24 horas. Las placas de anaerobiosis seexaminan directamente a las 48 horas.- Si existe crecimiento de colonias efectuar surecuento, sumando el número de colonias de lastres placas, e informarlo como ufc/ml (teniendo encuenta que se han procesado 10 ml de sangre).- Si no existe crecimiento bacteriano prolongar laincubación otras 24 h (placas de aerobiosis) yrealizar una nueva lectura.- En aquellos cultivos en que se obtienecrecimiento se efectuará la identificación degénero y especie según los procedimientos de

Fecha:PNT-CIV-04


Hospital...........................

Hemocultivos cuantitativosmediante el método de lisis-

centrifugación Edición Nº 01 Página 3 de 3

identificación del laboratorio. El estudio desensibilidad a los antimicrobianos se realizarásegún el PNT correspondiente.

8. OBTENCIÓN Y EXPRESIÓN DE RESULTADOS- Si en los cultivos de la sangre extraída a través delas conexiones no se observa crecimientobacteriano, informar como: negativo. En este caso sedescarta prácticamente que el catéter sea el origende la bacteriemia del paciente.- Si en alguno de los cultivos de sangre extraída através de las conexiones de los catéteres se observaun número de colonias por ml 5 o más vecessuperior al observado en la sangre extraída por venaperiférica, se puede establecer que esa luz delcatéter a la que pertenece la conexión es el origende la bacteriemia.- Expresar los resultados de los cultivos de la sangreextraída a través de las conexiones y de la extraídapor una vía periférica como ufc/ml.


Area de recogida y procesamiento de muestras:recepción, identificación y procesamiento de lasmuestras. Rechazo de las muestras remitidas encondiciones defectuosas y adopción de medidascorrectoras.

Personal técnico: procesamiento de loshemocultivos. Lectura de las placas e identificaciónpresuntiva de los microorganismos. Registro deresultados. Archivo de hojas de trabajo.


10. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO Se debe informar el crecimiento de cualquiermicroorganismo en cualquiera de los cultivos.

11. LIMITACIONESEste procedimiento es relativamente laborioso y

caro. El alto grado de manipulación de las muestrasincrementa el riesgo de contaminación de la muestra.

Este procedimiento no detecta las infeccionesasociadas a catéteres causadas pormicroorganismos de crecimiento lento.





3. Mosca R, Curtas S, Forbes B, Meguid MM. Thebenefits of Isolator cultures in the management ofsuspected catheter sepsis. Surgery 1988; 102: 718-23.

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