Problemas ético-clínicos en hemodiálisis crónica: percepción de médicos y enfermeras

Antonio Vukusich, Isabel Catoni, Sofía P. Salas, Andrés Valdivieso, Francisca Browne, Emilio Roessler.

Comité de Ética Sociedad Chilena de Nefrología

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Rev Med Chile 2016; 144: 14-21

Introducción• El número de pacientes en HDC ha aumentado

significativamente en las últimas décadas. • El número de nefrólogos es menor al de

Centros de Hemodiálisis Crónica (CHC).• Las enfermeras reciben un entrenamiento

técnico en práctica• Suelen presentarse problemas ético-clínicos

cuando la HDC no parece beneficiosa

Objetivos

• Identificar la frecuencia y los tipos deproblemas ético-clínicos en HDC

• Conocer el nivel de capacitación de médicosy enfermeras para manejar los problemasético-clínicos e HDC.

Metodología

• Cuestionario estructurado. Estudio Piloto.• Elección al azar de CHC. • Carta directores CHC. Si consentían en participar se

solicitó N de médicos y enfermeros/as.• Envío cuestionarios. Respuestas anónimas.• Retiro de cuestionarios (coordinadores regionales)• Los CHC que respondieron negativamente fueron

reemplazados por otros elegidos al azar. • Se recogieron datos durante 6 meses.• Aprobación Comité Ética Escuela de Medicina

Pontificia Universidad Católica de Chile.

Universo estudiado• Médicos y enfermero/as de CHC (Regiones V-VIII y RM)• Número de CHC: 138• N enfermeros/as: 828• N médicos: 414• Total profesionales: 1.242

(Se estimó un promedio de 6 enfermero/as y 3 médicos por CHC)

• Se determinó muestra no probabilística por cuotas de20% de profesionales (N=252) y CHC (N=29) proporcionalal número de CHC hospitalarios y ambulatorios (22% y78%)

CuestionarioI.- CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y PROFESIONALES• Profesión Sexo Edad• Región• Nivel de formación en HDC Años de experiencia en HDC

II.- CAPACITACIÓN PARA EL MANEJO DE PROBLEMA ETICO-CLÍNICOS• Nivel de capacitación en temas ético-clínicos• Cómo se siente preparado

III.- PROBLEMAS ÉTICOS AL INICIO Y FINAL DE LA HDC• Uso Consentimiento Informado pre-HDC• Opinión sobre uso de HDC en pacientes con daño cognitivo severo• Opinión sobre HDC en presencia de otras enfermedades avanzadas irreversibles que causan sufrimiento• Opinión sobre voluntad anticipada en caso de paro cardio-respiratorio

IV.- ROL DE LOS PACIENTES Y FAMILIA• Oportunidad de diálogo con pacientes/familia sobre pertinencia de HDC• Vivencia de no inicio o retiro de HDC por decisión de paciente o familia

V.- MANEJO DE PROBLEMAS ÉTICOS EN HDC• Problemas ético-clínicos frecuentes• Frecuencia de tratamiento de los PEC en los CHC• Frecuencia de participación en el análisis de PEC• Conflictos de intereses personales• Conflictos de intereses de otros miembros del equipo

ResultadosNúmero de CHC y de profesionalesCHC invitados: 29 (IV-IX/2013)

CHC participantes: 23 (16,7% del total regional)

Región CHC ProfesionalesMetropolitana 14 (5 hospitales) 134Biobío 5 (1 hospital) 58Valparaíso 4 (1 hospital) 34Total 23 226

Siete de los 226 cuestionarios fueron respondidos muy parcialmente. Para el análisis se consideraron 219(17,6% de profesionales de esas regiones)

Años de experiencia en HDC

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Menos de 3 años

Entre 3 y 10 años

Entre 11 y 20 años

Sin información

25,129,2

38,8

6,8

Porcentaje

Distribución encuestados según profesión (Médicos: 36,5%; Enfermeras: 63,5%)

0

20

40

60

80

100

120

140

Médico/a Enfermero/a

80

139

Distribución encuestados según género

0

10

20

30

40

50

60

70

Femenino Masculino Sin información

65,8

27,4

6,8

Distribución encuestados según edad

0

5

10

15

20

25

30

35

19,6

32,9

19,2 19,6

5 3,7

Porcentaje

Resultados

Distribución médicos según formación

05

1015202530354045

Especialista en Nefrología

Medicina interna con

entrenamiento en hemodiálisis

Medicina general con

entrenamiento en hemodiálisis

37,5

18,7

43,7

Porcentaje

Distribución enfermeros/as según formación

0

10

20

30

40

50

60

70

Formación en centro autorizado

Diplomado en

hemodiálisis

Post-título en

enfermería nefrológica

No contesta

67,6

17,25,7 9,3

Porcentaje

Distribución profesionales según capacitación PEC

0

5

10

15

20

25

30

35

32,9

22,8

8,7 8,2 6,82,3

12,84,6

0,9Porcentaje

26% con cursos o estudios de pos título en ética clínica

Resultados

Preparación para enfrentarPEC en HDC

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Si No No sabe Sin información

42 42,5

15,1

0,5

Porcentaje

Consentimiento InformadoHDC

0

10

20

30

40

50

60

Siempre Casi siempre Casi nunca Nunca

53,9

34,7

7,8 3,7

Porcentaje

Resultados

Problemas ético-clínicos encontrados

• Pertinencia del tratamiento con HDC (60%)“Iniciar, continuar o suspender el tratamiento en pacientes con enfermedades severas, irreversibles y/oterminales, pacientes con enfermedades mentales o psiquiátricas severas, pacientes con dolor, sufrimiento y/omala calidad de vida y/o pacientes de avanzada edad con baja expectativas de vida”

• Falta de Comunicación (26%)- En equipo tratante- Equipo tratante - pacientes/familia- Familia-pacientes

“Familias que insisten en iniciar/continuar tratamiento en paciente sin expectativas de vida. Otras que decidensuspender el tratamiento y no quiere firmar orden de no reanimar. Pacientes que no quiere iniciar o continuar eltratamiento pero la familia los obliga. Pacientes sin apoyo familiar y sin redes de apoyo”

• Conflictos de intereses

Pertinencia de continuar HDC

5,9

35,2

58

0,92,3

37,4

58,9

1,40

10

20

30

40

50

60

70

Sí debería continuarse

No debería continuarse

Debe decidirse

caso a caso

No contesta

Daño cognitivo severo irreversible

Presencia de otra enfermedad avanzada e irreversible que causa sufrimiento al paciente

Frecuencia tratamientoPEC en CHC

0

10

20

30

40

50

60

21

58,9

18,7

1,4

Porcentaje

Frecuencia participación en análisis PEC en HDC

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

15,5

37,4

45,2

1,8

Porcentaje

Oportunidad de dialogar con pacientes o familiares sobre inicio/término HDC

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Si No Sin información

80,8

18,30,9

Porcentaje

Experiencia de no inicio/discontinuación HDC por decisión personal/familiar

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Si No Sin información

86,8

12,80,5

Porcentaje

Necesidad de orden de no resucitar anticipada

Conflictos de interesespersonales

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

No Si Sin información

81,3

14,64,1

Porcentaje

Conflictos de intereses de otros en el equipo

0

10

20

30

40

50

60

70

Si No Sin información

30,6

67,6

1,8

Porcentaje

El conflicto de interés que mayoritariamente podrían tener los otros integrantes del equipo médico es el beneficio económico con 24 menciones seguida del temor a los conflictos legales con 5 menciones

Conclusiones• Los PEC en HDC son frecuentes, no se tratan

sistemáticamente y hay pocos profesionales bien preparados para enfrentarlos

• Los principales PEC son la pertinencia de la HDC, la falta de comunicación y los conflictos de intereses

• Es deseable conocer la voluntad anticipada de los pacientes en caso de paro cardio-respiratorio en HDC

• Para mejorar el manejo los PEC en HDC hay que profundizar el diálogo entre el personal sanitario los pacientes y sus familias