Prevención Secundaria en Cáncer Mamario Dra. Natasha Gercovich Instituto William Osler.

Prevención Secundaria Prevención Secundaria

en Cáncer Mamarioen Cáncer Mamario

Dra. Natasha Gercovich

Instituto William Osler

PREVENCION SECUNDARIA:PREVENCION SECUNDARIA:¿Qué significa?¿Qué significa?

• Definición: Es el conjunto de medidas y actividades

tendientes a restaurar la salud toda vez que se haya perdido. Esta actividad comienza con el screening o tamizaje.

• Objetivo: Disminuir la prevalencia (total de casos, en

una población y en un período de tiempo definidos) de una enfermedad (acortando su duración)

PREVENCION SECUNDARIAPREVENCION SECUNDARIAENEN

CÁNCER DE MAMACÁNCER DE MAMA

• DefiniciónEs la detección temprana del cáncer de mama en mujeres

asintomáticas, pero con factores de riesgo.

• ObjetivoDetectar tempranamente el tumor, permitiendo actuar

tempranamente con disminución de la mortalidad.

FACTOR DE RIESGO: es el atributo o condición que posee un grupo poblacional por el que tiene mayor incidencia (nuevos casos) de una determinada enfermedad.

GRUPO DE RIESGO: conjunto de personas con determinados factores de riesgo.

Algunas Algunas DEFINICIONESDEFINICIONES en en EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

RIESGO: es la probabilidad que uno de los miembros de una población definida desarrolle una enfermedad dada en un período de tiempo.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

SEXO -- EDAD -- RAZA -- GENÉTICA (10%)TABACO -- DIETA -- AMBIENTE -- ACT. FÍSICA

HIPERESTROGENISMO(menarca temprana; menopausia tardía; nuliparidad; paridadtardía; ausencia de lactancia; obesidad; alcohol; tratamientocon anticonceptivos / hormonas)

ANTECEDENTES PERSONALES(patología o biopsia mamaria previa; irradiación previa)

¡ANTECEDENTES FAMILIARES!

CANCER Y HERENCIA - ICANCER Y HERENCIA - I“ la predisposición se hereda”

De acuerdo a los antecedentes familiares:

1. Esporádico (68%)La mujer afectada no tiene familiares con este diagnóstico en dos generaciones

(madre, hermana, hija; abuela, tía, prima)

• Familiar (32%) Uno o más parientes de primera o segunda

generación con diagnóstico de cáncer de mama (23%) o de otro tipo de cáncer (9%)

CANCER Y HERENCIA - IICANCER Y HERENCIA - IIPatrones de herencia

Autosómico dominante

Coexistencia con cáncer de otras localizaciones

Alta incidencia y distribución

Edad temprana de aparición(jóvenes premenopáusicas)

Tendencia excesiva a la bilateralidad

15% 20 a 39 años10% 40 a 45 años 5% > de 40 años

Transmisión verticallínea materna y paterna

CANCER Y Y HERENCIA - III IIIAsociación con otros tumores y sindromes

• Sindrome de Lynch• Sindrome de Mama–Ovario• Sindrome de Li-Fraumeni• Enfermedad de Cowden• Ataxia Teleangiectasia• Asociación con cánceres

digestivos (Peutz – Jeghers)• Asociación con cáncer de

endometrio

CANCER Y HERENCIA - IVCANCER Y HERENCIA - IVGen BRCA-1

•La mutación que sufre el gen BRCA -1 (a nivel del brazo largo del cromosoma 17) se transmite de forma autosómica dominante.•Aproximadamente el 80% de las familias con casos múltiples de cáncer mamario y de ovario presentan dicha mutación.•2% de las mujeres judías Ashkenazi padecen de esta mutación.•Los portadores de este gen mutado presentan un riesgo elevado de padecer cáncer de mama (54%) y/o de ovario (30%) antes de los 60 años de edad.•El BRCA- 1 mutado es responsable del 5% de todos los cánceres de mama; representa el 45% de todos los tumores hereditarios de inicio temprano.•Existe un riesgo aumentado de padecer cáncer contralateral (37% hacia los 70 años).•En hombres no se asocia con aumento de riesgo, pero los portadores sí pueden transmitir el riesgo a su descendencia.

•Se localiza en el brazo largo del cromosoma 13.

•No tiene relación con el gen BRCA- 1.

•No tiene relación con carcinoma de ovario.

•Es responsable del 30% de los cánceres de mama hereditarios no-vinculados con el gen BRCA- 1.

Ambos genes en conjunto (BRCA-1 y BRCA-2)Ambos genes en conjunto (BRCA-1 y BRCA-2)son responsables del 5-10%son responsables del 5-10%

del total de los casos de cáncer de mama.del total de los casos de cáncer de mama.

CANCER Y HERENCIA - VCANCER Y HERENCIA - VGenes BRCA-2

1. Elaboración de una HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR cuidadosa y detallada (siempre incluyendo la línea paterna)

• nº de parientes afectados (hasta tres generaciones)• tipos de tumor• edad al diagnóstico

2. Consejo genético y aplicación de protocolos3. Enmarcar la sensibilidad del método (falsos + & -)4. Exposición de opciones de tratamiento ó de

vigilancia(una vez confeccionados los grupos de riesgo)

5. Monitoreo clínico (AE - ECM - mamografía)6. Opciones clínicas

(profilaxis quirúrgica - quimioprevención - radioterapia)

VALORACION DEL RIESGO

EN CADA MUJER:

•RIESGO HABITUALSIN factores de riesgo

•ALTO RIESGOMAYOR RIESGO DE CÁNCER

en comparación con la población general (hasta cuatro veces mayor) debido a la presencia de FACTORES DE RIESGO

VALORACION DEL RIESGO

EN LA POBLACIÓN:

Nacen los “GRUPOS DE RIESGO”

SCREENING para Riesgo SCREENING para Riesgo HABITUALHABITUAL

ECM AEESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Desde los 20-30 años: Iniciar el examen clínico mamario periódico (anual o cada

3 años) - ¿Auto-examen?Desde los 40 años: Examen clínico mamario anual y PRIMERA MAMOGRAFÍA

( ECA versus USPSTF: ¿hay evidencia suficiente?)Desde los 60 años:

Valorar en cada mujer riesgos y beneficiosen función del estado global de salud

Autoexamen Pautas de alarma

•mastalgia•prurito en pezón•asimetría•enrojecimiento•secreción por pezón•protuberancias•retracciones•úlceras•piel de naranja•nódulo satélite•costras•grietas/fisuras•fístulas

SCREENING para Riesgo SCREENING para Riesgo ALTOALTO

La mamografía:

• por primera vez: a los 30 años de edad

(o 5-10 años antes que el antecedente familiar)

• repetir cada año (ECM cada 6 meses)

• ¿asociar una ecografía o resonancia nuclear magnética? (controvertido)

Estas recomendaciones están basadas en estudios observacionales

La eficacia del screening: ¿realmente disminuye la mortalidad,

o sólo lo diagnosticamos antes?

----35-----------40--------41---------43----------46----

Aparición biológica de la enfermedad

Enfermedad detectablemediante screening

Mujer Adiagnóstico

en el screening

Mujer B diagnóstico

por síntomas

Mujer A y Bambas mueren

por cáncer de mama

•Mamografía en mujeres de 50 a 74 años: 26% de descenso.•Mamografía en mujeres de 40 a 49 años: 14-20% de descenso.

The Lancet, 26 de abril de 2003

¿Cuál es el método de SCREENING ideal?

1. Simple de realizar y de interpretar2. No invasivo3. Costo – efectivo4. Universalmente accesible5. Aceptado por el paciente6. Alta sensibilidad (probabilidad de detectar cáncer

cuando está presente)7. Alta especificidad (probabilidad de no detectar

cáncer cuando no existe)

LA MAMOGRAFÍA ¡GOLD STANDARD!

LA ECOGRAFÍAPROS:�simple de realizar�no invasiva�universalmente accesible y aceptada�útil como complemento de la mamografía en mamas densas�útil para distinguir entre:

�lesiones benignas y malignas�imágenes sólidas y líquidas

�útil como guía en punciones diagnósticasCONTRAS:�menor sensibilidad y especificidad (adquiere valor al asociarla a la mamografía)�operador-dependiente (alta subjetividad)

LA RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

NO es una estrategia válida de screening, puesto que:

�es muy cara (no costo/efectiva)�difícil de realizar (personal - aparatología)�no es aceptada universalmente, ni universalmente accesible �por su alto costo, es difícil reiterar el estudio y comparar con anteriores�gran cantidad de falsos positivos

CANCER DE MAMA CANCER DE MAMA EN EL HOMBREEN EL HOMBRE

•Poco frecuente (1/100.000 por año)•Baja mortalidad (< 1%), pese a que ...•... el 70% son carcinomas ductales infiltrantes (aún más agresivos que en las mujeres)•Edad media de aparición: 60-70 años•¡Gran relevancia de antecedentes familiares!•Receptores Hormonales positivos•Tratamiento: conservador ó mastectomía radical modificada (similar al de la mujer)

CANCER DE MAMA CANCER DE MAMA EN EL EMBARAZOEN EL EMBARAZO

•Poco frecuente (3/10.000 gestaciones)

•Comprenden menos del 5% de todos los tumores malignos mamarios

•Diagnóstico en estadios más avanzados (cambios arquitecturales mamarios, falta de control clínico)

•30% axila negativa, pero por lo antes dicho el tamaño tumoral es mayor que en mujeres no gestantes al momento diagnóstico.

¡Gran relevancia el examen clínico mamario ¡Gran relevancia el examen clínico mamario durante el embarazo!durante el embarazo!

¿PROFILAXIS QUIRÚRGICA? ¿PROFILAXIS QUIRÚRGICA? ¿RADIOTERAPIA?¿RADIOTERAPIA?

La mastectomía bilateral profiláctica no dispone de datos que indiquen una reducción de la mortalidad por cáncer (la disminución del volumen glandular puede no asociarse a una disminución proporcional del riesgo).

Las portadoras del BRCA 1 reciben el ofrecimiento de la ooforectomía profiláctica (aunque el riesgo no se elimina: entre el 1.8 y el 11% desarrollan carcinomatosis peritoneal).

Tampoco existen evidencias fuertes a favor de la radioterapia

¡Muchas gracias!¡Muchas gracias!



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en Cáncer de Cervixen Cáncer de Cervix



EPIDEMIOLOGÍA - IEPIDEMIOLOGÍA - I

• SEGUNDO cáncer más frecuente en todo el mundo (450.000 nuevos casos al año; casi la mitad lleva a la muerte)

• Mayor incidencia en países en vías de desarrollo• HPV (> de 75 serotipos; 25 relacionados):

� > 90% carcinomas cervicales relacionados con serotipos 16 y 18� Pérdida de la función gen supresora de las proteínas virales E6 y E7:

crecimiento celular desmesurado y transformación maligna� Lesiones intraepiteliales de bajo grado: regresión espontánea a los 3

años del 70% (HPV de alto grado) y > 90% (de bajo grado)� Remisión espontánea más frec.en adolescentes (adultos: 50-80%)� La FDA no aprobó la asociación del test DNA HPV a la citología como

parte del Screening (octubre 2002)

EPIDEMIOLOGÍA - IIEPIDEMIOLOGÍA - II

CASOS nuevos esperados MUERTES esperadas

10 Tumores más frecuentes en población afro-americana (SEER, 1973 a 1999)

mama 31.3%pulmón 13.1%colon y recto 13%endometrio 4.4%cérvix 3.3%páncreas 3.1%ovario 3.1%linfoma no-h 2.7%riñón 2.5%MM 2.3%

pulmón 20.7%mama 18.7%colon y recto 12.1%páncreas 6.2%ovario 3.6%MM 3.3%endometrio 3.3%estómago 3.3%cérvix 2.6%linfoma no-h 2.6%

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Inicio sexual temprano (< 17 años)Múltiples parejas sexualesHPV (93-100% de aislamiento)VHS II (cofactor)TabaquismoPromiscuidad sexual (propia o de la pareja)InmunocompromisoUso de contraceptivos oralesAntecedente de exposición a DES

VALORACION DEL RIESGOVALORACION DEL RIESGO

EN CADA MUJER:

1 -- Elaboración de una Historia Clínica cuidadosa y detallada

2 -- Examen físico:

• Examen clínico-ginecológico completo (bi-manual)• Vulvoscopía & Colposcopía• PAPANICOLAU

3 -- Devolución médica al paciente (lenguaje sencillo, evacuar dudas)

VALORACION DEL RIESGOVALORACION DEL RIESGO

EN LA POBLACIÓN:

Nacen los ““GRUPOS DE RIESGOGRUPOS DE RIESGO””

BAJO RIESGO:BAJO RIESGO:� Mujeres vírgenes o con pareja única� No fumadoras� Con citologías cervicales negativas (anuales) durante los tres años anteriores � Histerectomizadas por patología benigna

DE RIESGO:DE RIESGO: CON factores de riesgo asociados

SCREENING - I:Recomendaciones

1. Métodos de Screening2. ¿Cuándo iniciarlo? 3. Periodicidad: ¿Cada cuánto tiempo repetirlo?4. ¿Cuándo finalizarlo?5. Histerectomía y screening

Fuente: Panel de expertos pertenecientes a las siguientes sociedades médicas (años 2001 y 2002): ACOG / ASHA / AS CCP / ARHP / GCF / NANPWH / SGO

SCREENING - II:Método: PAPANICOLAU Objetivos:

Detectar lesión precancerosa o cáncer cervical en estadios tempranos para disminuir la mortalidad en la población al evitar la progresión a carcinoma invasor

Sensibilidad: 70 - 80 %

1. Lesión pequeña, de localización muy dificultosa2. Toma de la muestra en áreas alejadas de localización de la lesión3. Muestra no satisfactoria4. Muestra contaminada por células inflamatorias ó sangre (lo cual

impide su lectura)5. Requiere de un citólogo experto que interprete el estudio

¿Cuáles son sus dificultades?

SCREENING - II: Método: PAPANICOLAU¿Cómo obtener una muestra satisfactoria

para acercarnos a un diagnóstico más certero ?

Preparación de la paciente:1. Evitar duchas vaginales y actividad sexual 24 horas previas al estudio2. Evitar medicación intra-vaginal una semana previa al estudio3. NO durante el período menstrual

Exploración:1. La citología debe obtenerse ANTES de la exploración bimanual2. Puede utilizarse lubricación (mínima)3. Debe verse completamente el cérvix y la portio

Obtención de la muestra:1. Exocervical con espátula de Ayre (rotación 360º)2. Endocervical con CITOBRUSH (rotación 180º; mejor para

diagn.adenocarcinoma)3. Debe utilizarse un buen fijador celular en aerosol

SCREENING - III:¿Cuándo iniciarlo?

A los 3 años de haber iniciado la actividad sexual Entre los 18 y los 21 años en quienes no las hayan iniciado Situaciones especiales:

En menores abusadas: luego de la consulta con Psicología Si existe inmunocompromiso o infección por HPV

Incidencia de carcinoma invasor de cérvix:• CERO en menores de 19 años•1,7 / 100.000 / año en mujeres entre 20 y 24 años de edad

Fuente: SEER (Surveillance Epidemiology and End Results, años 1995 al 1999)

SCREENING - IV:Periodicidad

Hasta los 30 años de edad: ANUAL(bianual si se utiliza la técnica Liquid-Based Cytology)

Luego de los 30 años de edad y con tres Paps anuales consecutivos negativos: Se podría realizar cada 2-3 años

Faltan estudios de costo / efectividad referidos al intervalo del screening

SCREENING - V:¿Cuándo finalizarlo?

OPTATIVO: Mayores de 70 años sin antecedentes de enfermedad cervical y con tres ó más Paps normales negativos (anuales, consecutivos, documentados) y sin haber tenido en los últimos 10 años ninguna anormalidad citológica cervical.

MANDATORIO: Mujeres con enfermedades severas.

MAYORES DE 70 AÑOS QUE DEBEN CONTINUAR

CON EL SCREENING:

Sin estudios (Paps) previos o no documentados.

Antecedentes de patología uterina.

Inmunocompromiso.

SCREENING - VI:Histerectomía y Screening

¿Cuándo SÍ? HT subtotal HT total (debida a cáncer uterino o SIL alto grado)

¿Cuándo NO?

HT total (debida a patología uterina benigna)

No hay evidencia sobre el control de la cúpula vaginal (quizás por la baja prevalencia del carcinoma de vagina: 1-2 /100.000/año).Se sugiere conversar con la paciente y tomar una decisión conjunta

SCREENING - VII:

¿Cuándo una mujer queda afuera de esta práctica?

Cuando existe algún hallazgo delesión ó citología anormal

Ingresa al GRUPO “BAJO VIGILANCIA”(post-tratamiento, continúa con

el seguimiento correspondiente)

CONCLUSIONES

• SEGUNDO tumor más frecuente

• Gran número de muertes evitables con:– SCREENING– Modificando algunos hábitos y costumbres




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EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

• BAJA PREVALENCIA (4% muertes femeninas por cáncer)

• BAJA MORTALIDAD (localizados al diagnóstico: 80%)

• POST-MENOPAUSIA (75%, sólo el 25% aparece en la premenopausia)

• Edad media de aparición : 60 años• Mayor frecuencia en la raza blanca• ETIOLOGÍA: estimulación estrogénica (endógena/exógena) crónica del

endometrio sin la acción opuesta de los gestágenos • HISTOLOGÍA MÁS FRECUENTE: Adenocarcinoma (en la microscopía se observa un patrón complejo arquitectural con apiñamiento de las glándulas, atipías celulares e invasión del estroma

endometrial)

FACTORES DE RIESGO

Obesidad / Alta ingesta de grasasMenarca precoz (< 12 a.) / Menopausia tardía / NuliparidadUso de estrógenos y/o de contraceptivos orales Tabaquismo (efecto sobre los andrógenos)Diabetes mellitusUso de tamoxifenoPCOAntecedente de uso de DES (disgenesias gonadales)Gen HNPCC (cáncer no-polipoide de colon)

CLÍNICACLÍNICA

¡SEÑALES DE ALARMA!¡SEÑALES DE ALARMA!

• Hemorragia vaginal inusual (80%):– Alteración en el ritmo menstrual habitual– Spotting– Flujo vaginal no característico

• Dolor pelviano• Masa pélvica ó abdominal• Aumento del tamaño uterino

SCREENING

¡NO RECOMENDADO!

(ausencia de gold-standard)

• Excepción: Con antecedente de HNPCC ó con alto riesgo de padecerlo, se recomienda control anual con biopsias endometriales a partir de los 35 años de edad (opcional)

American Cancer Society y National Cancer Institute, 2004-2005




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EPIDEMIOLOGÍA

• QUINTA CAUSA de muerte por cáncer en mujeres (y la más frecuente onco-ginecológica: 52 %)

• Su INCIDENCIA aumenta luego de los 40 años de edad (edad media: 61 años), máx.: 75-79 años

• Presentación en estadíos avanzados: 67 %

¡GRAN IMPORTANCIA DELA HERENCIA!

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOHerencia (autosómica dominante),

genes maternos y/o paternos Probabilidad del 50,0 % en familiares de 1º grado Probabilidad del 25,0 % en familiares de 2º grado Probabilidad del 12,5 % en familiares de 3º grado

OTROS: Talco (silicato de magnesio) en el peritoneo Infertilidad (trat. de hiperestimulación ovárica) Nuliparidad Dieta rica en de grasas

Roswell Park Cancer Institute y Collaborative Ovarian Cancer Group

CLÍNICACLÍNICA

• Generalmente ASINTOMÁTICO (> 70%)• Se diagnostica comúnmente en estadios

avanzados debido a:� “Molestias” abdominales� Distensión abdominal, saciedad precoz� Dolor pelviano y/o lumbar� Sangrado vaginal (raro)

• Bilaterales al diagnóstico en el 25 %

SCREENING SCREENING

¡NO RECOMENDADO!

(ausencia de gold-standard)

Excepción: Con antecedentes familiares positivos se sugiere una ecografía transvaginal anual y examen ginecológico bimanual en forma semestral

M.D. Anderson´s Cancer Screening Guidelines




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