Prevalencia de Osteoporosis en Pacientes con Artritis

Reumatoide

Tesis de Graduación Previo a la Obtención del título de

Médico

Autores:

Santiago Santillán Iñiguez

Ana Paula Guerrero Cisneros

Director:

Dra. María del Carmen Ochoa Palacios

Asesor Metodológico:

Dr. Johnny Marcelo Ochoa Parra

Cuenca-Ecuador

2015

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Prevalencia de Osteoporosis en Pacientes con Artritis

Reumatoide

Santillán Iñiguez, Santiago1, Guerrero Cisneros, Ana Paula1, Ochoa Palacios, María del Carmen2, Ochoa

Parra, Johnny Marcelo3

1. Estudiante de Décimo Nivel de la Facultad de Medicina de la Universidad del Azuay.

2. Director de Trabajo de Carrera. Reumatóloga en Hospital Santa Inés. Docente de la Facultad de

Medicina de la Universidad del Azuay.

3. Asesor Metodológico. Médico Intensivista del Hospital Universitario del Rio. Docente de la Facultad de

Medicina de la Universidad del Azuay.

Correo Electrónico:

SS: santiagosiniguez@hotmail.com

AG: anapaulag_91 @hotmail.com

Fecha de Recepción de Proyecto:

18 Septiembre de 2014

[2014]-[ua048257]-[ua048773]

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RESUMEN Objetivo Determinar la prevalencia de Osteoporosis en pacientes con Artritis Reumatoide del Hospital

José Carrasco Arteaga entre Octubre de 2013 y Abril de 2014.

Material y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo en 304 pacientes de una población de 500 personas

diagnosticadas de Artritis Reumatoide, que consultaron en el departamento de Reumatología del

Hospital José Carrasco Arteaga. Los pacientes que ingresaron al estudio cumplieron los criterios

de inclusión y exclusión, y se realizaron un densitometría ósea. Se realizó el diagnóstico de

Osteoporosis por medio de una densitometría ósea (DXA). Los datos se recolectaron

directamente de los pacientes y fueron analizados con el programa SPSS versión 15.

Resultados

El 85,3 % fueron mujeres. El grupo etario más representativo fue del 67,1%, entre 40 a 64 años,

y la mediana de edad fue 53. El 58,6% de los pacientes reportaron verbalmente tener familiares

de primer grado (padre, madre o hermanos) con Osteoporosis.

El 52,6% de los entrevistados reportó tomar en el último mes corticoides, el 92,1% Metotrexato,

el 38,5% algún medicamento biológico, y del total de mujeres el 66,9% estaban en etapa

postmenopáusica. El 29,9% presentaba sobrepeso.

La prevalencia de Osteoporosis de columna lumbar fue del 31,25% (IC 95%, 26,04-36,46) y

Osteoporosis de cuello de fémur fue del 28,29% (IC 95%, 23,29-33,29). La frecuencia de

Osteoporosis de columna lumbar en mujeres fue del 34,61 % y de cuello de fémur del 30,76 %.

Conclusiones

La prevalencia de osteoporosis en paciente con Artritis Reumatoide fue similar a la encontrada

en la literatura.

Palabra Clave: Artritis, reumatoide, osteoporosis, densitometría, prevalencia.

2

3

INTRODUCCIÓN

Existen enfermedades tales como la Artritis Reumatoide y la Osteoporosis que conllevan alto riesgo de

morbilidad para los pacientes portadores de las mismas.

La osteoporosis es conocida como “un trastorno esquelético, la cual se caracteriza por causar

deterioro en la resistencia ósea, haciendo más propensa a un mayor riesgo de fractura” (1).

Existen pequeños estudios en Latinoamérica, como en Argentina que revelan que 1 de cada 4

mujeres mayores de 50 años tiene una densidad mineral ósea normal, de las restantes 2

presentan osteopenia y 1 osteoporosis (2). En Colombia se ha calculado que alrededor de 2,6

millones de mujeres de 50 años en adelante presentan osteopenia y 1,4 millones osteoporosis.

Se proyecta que estas cifras aumentarán en los próximos 40 años a 3,8 millones de mujeres con

osteopenia y 2,1 millones con osteoporosis (2).

Por otro lado la Artritis Reumatoide, es una enfermedad crónica autoinmune, que afecta de

manera importante en la calidad de vida del paciente, tanto en lo económico como lo social. Su

impacto mundial es del 0,5 al 1% constituyéndole una enfermedad prevalente, en Latinoamérica

la prevalencia es de 0,5%, extrapolando esta estadística a la población ecuatoriana se calcularía

alrededor de 52.000 pacientes que sufre de Artritis Reumatoide. Un 60-90% de pacientes con

esta enfermedad tiene una evolución crónica persistente con deterioro progresivo, teniendo una

alta tasa de discapacidad laboral a los 10 años (50%). Además se estipula que existe un aumento

de la mortalidad frente a la población general en un rango de 2-2,5:1 (3).

Se ha comprobado que pacientes que presentan enfermedades que causan una disminución de

masa mineral ósea son más propensos al desarrollo de osteoporosis. Se considera que la Artritis

Reumatoide está asociada a una disminución de la masa mineral ósea desde etapas tempranas

de la enfermedad, sin relación con su actividad. La Artritis Reumatoide al causar inflamación

4

sinovial crónica, aumenta la actividad osteoclástica, tanto regional como sistémica, lo cual

explica que el 50% de los pacientes con esta enfermedad presentan osteoporosis concurrente

(4). También se ha comprobado que el paciente con Artritis Reumatoide tiene un mayor riesgo

general de presentar fracturas osteoporóticas comparado con pacientes que no presentan la

enfermedad (razón de riesgo 1.26, IC: 1.15-1.38) (5). Además cabe señalar que el uso de

corticoides en pacientes con esta patología aumenta la probabilidad de desarrollar osteoporosis

comparado en aquellos pacientes cuyo tratamiento solo se basa en el uso de AINES (6).

Para realizar el diagnóstico de Osteoporosis se recomienda medir la densidad mineral ósea, la

cual es valorada mediante el T-score. Este valor se encarga de comparar el valor del paciente,

con el valor de referencia de población adulta joven del mismo sexo y de la misma raza (7).

Según datos de la Sociedad Ecuatoriana de Reumatología el 0.9% de las personas en la

comunidad presentan manifestaciones reumatológicas, es decir 1 de cada 100 individuos tiene

algún tipo de dolencia reumatológica, esto se puede verificar por la demanda que tienen los

analgésicos y antiinflamatorios (3).

Basado en lo escrito anteriormente, pensamos que sería importante realizar un estudio en

pacientes diagnosticados con Artritis Reumatoide para buscar la prevalencia de Osteoporosis.

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MATERIALES Y MÉTODO

Los pacientes con Artritis Reumatoide que se incluyeron en el estudio fueron recopilados a través

del sistema AS-400, se determinó que acuden a control 500 pacientes, de los cuales entraron al

estudio 304, asignados en forma secuencial. Los pacientes que ingresaron al estudio fueron los

que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, y se realizaron un densitometría ósea.

Los datos sobre sexo, edad, tiempo de evolución de la enfermedad, la medicación administrada

en el último mes, la historia familiar de osteoporosis en familiares de primer grado (padre, madre

o hermanos) y mujeres en etapa postmenopáusica fueron recolectados directamente por medio

de entrevistas.

El estado nutricional se calculó mediante el índice de masa corporal (IMC= peso (Kg)/ estatura

(m2)), pesando al paciente, previa explicación de no usar objetos ni ropa pesada, y tomando la

talla en posición erguida y sin calzado.

Se diagnosticó de Osteoporosis según el reporte de la densitometría ósea, la misma que fue

realizada en el Hospital José Carrasco Arteaga. Las imágenes fueron interpretadas por los

médicos del departamento de Radiología y los resultados del reporte fueron transcritos al

formulario de recolección de datos.

Los datos fueron analizados con la ayuda del software SPSS versión 15.

6

RESULTADOS:

Se estudió a 304 pacientes, de los cuales 260 (85,3 %) fueron mujeres y 44 (14,7%) hombres. La

edad mínima fue de 24 años y la máxima de 84, con una mediana de 53. El tiempo de evolución

del diagnóstico de Artritis Reumatoide varía entre 1 y 44 años, con una mediana de 10. 178

(58,6%) pacientes reportaron verbalmente tener un familiar de primer grado (padre, madre o

hermanos) con diagnóstico de Osteoporosis.

En el último mes 160 (52,6%) pacientes reportaron tomar corticoides; 280 (92,1%) Metotrexate;

117 (38,5%) se administraron el medicación biológica, y 125 (41,1%) tomaron algún tipo de

suplemento de calcio. Se encontraron 180 (59,2%) pacientes con peso normal, 91 (29,9%) con

sobrepeso, 25 (8,2) con Obesidad grado I, 4 (1,3%) con Obesidad grado II y 4 (1,3%) con bajo

peso.

La prevalencia de Osteoporosis de columna lumbar fue del 31,25% (IC 95%, 26,04-36,46) y de

Osteoporosis de cuello de fémur del 28,29% (IC 95%, 23,29-33,29). La prevalencia de Osteopenia

de columna lumbar fue del 32,57% y de cuello de fémur del 44,08% (Gráficos 1 y 2).

En las pacientes de sexo femenino (n=260) se ve una frecuencia de 90 casos (34,6%) de

Osteoporosis de columna lumbar y 80 (30,8%) de cuello de fémur. En los 44 hombres se

encuentra una frecuencia de 5 (11,36%) casos de Osteoporosis de columna lumbar y 6 (13,63)

de cuello de fémur.

7

Tabla 1. Características Generales del Grupo de Estudio Hospital José Carrasco Arteaga 2013- 2014

Variables Frecuencia Porcentaje

Sexo

Masculino 44 14,7

Femenino 260 85,3

Grupo Etario (años)

<40 58 19,5

40-64 204 67,1

>65 42 13,8

Percepción del paciente de antecedentes de osteoporosis en familiares de primer grado (madre/padre/hermanos

SI 178 58,6

No 126 41,4

Medicación utilizada durante el último mes

Corticoides 160 52,6

Metotrexato 280 92,1

Biológicos 117 38,5

Suplementos de Calcio 125 41,1

Menopausia en mujeres

Si 174 66,9

No 86 33,1

Estado Nutricional

Bajo Peso 4 1,3

Peso Normal 180 59,2

Sobrepeso 91 29,9

Obesidad G I 25 8,2

Obesidad G II 4 1,3

Tiempo de Evolución del Diagnóstico de Artritis Reumatoide (años)

<10 120 39,5

10 – 25 154 50,7

26 – 35 20 6,6

> 36 10 3,3

8

Normal

Gráfico 2. Prevalencia de Osteoporosis a Nivel de Cuello de Fémur.

Hospital José Carrasco Arteaga, 2013 - 2014

Osteoporosis Normal

Osteopenia

Fuente: Formulario de recolección de datos.

Gráfico 1. Prevalencia de Osteoporosis de Columna Lumbar

Hospital José Carrasco Arteaga 2014 201-4

Gráfico 1. Prevalencia de Osteoporosis de Columna Lumbar

Hospital José Carrasco Arteaga, 2013-2014

Osteoporosis Normal

Osteopenia

Fuente: Formulario de recolección de datos.

9

DISCUSIÓN

Se determinó que la prevalencia de Osteoporosis en pacientes con Artritis Reumatoide es de

aproximadamente un tercio. Aunque la prevalencia encontrada es menor a la que se describe en

la literatura, donde se señala que el 50% de pacientes con Artritis Reumatoide presentan

Osteoporosis (4). Un estudio multicéntrico en Italia encontró una prevalencia de Osteoporosis de

columna lumbar de 28,8% y una prevalencia de Osteoporosis medida en cuello de fémur de

36,2% (8).

Hay que destacar que la mayoría de los pacientes presentaban osteopenia, más que

osteoporosis, con una prevalencia de 44,8% en la densitometría medida en cuello de fémur. Esto

puede deberse a que en nuestra área geográfica existe una mayor exposición al sol de forma

directa, además no está afectada por las estaciones. A pesar de ser importante esta prevalencia

no se describe en la literatura revisada, no existen estudios que presenten estos resultados.

Uno de los factores más importantes para el desarrollo de la Osteoporosis en cualquier paciente

es el uso de glucocorticoides (9). Solomon y colaboradores en su estudio encontraron

Osteoporosis en un 65% de pacientes con Artritis Reumatoide que tomaban corticoides en dosis

moderadas y de más de 3 meses de duración (10). Por lo cual es importante recalcar que el 50%

de los pacientes estudiados toman esta medicación.

La Osteoporosis de columna lumbar y cuello de fémur se presenta de manera más importante

en los pacientes de edades más avanzadas. La edad tiene un impacto en el desarrollo de

osteoporosis. Un estudio determinó que pacientes de edad avanzada con Artritis Reumatoide

presentan riesgo de fractura y disminución de densidad mineral ósea importante, además de

otras comorbilidades que son importantes para el desarrollo de Osteoporosis (11).

Según estudios el tiempo de evolución de la Artritis Reumatoide y la prevalencia de

Osteoporosis, tienen una relación, esto se debe a la exposición más prolongada a un estado de

10

inflamación crónico (12). También es importante notar que los cambios que en cuanto a la

densidad mineral ósea se dan desde temprano en la enfermedad, y existe un recambio óseo más

acelerado (13 -14).

El cambio hormonal producido por la menopausia en las mujeres es otro factor asociado con la

osteoporosis. En la literatura se halla que la presencia de menopausia en edades tempranas

tiene un mayor riesgo de Osteoporosis, y fracturas patológicas luego de los 77 años (15).

El cuanto al diagnóstico nutricional en varios estudios se relaciona el IMC con la disminución de

la densidad mineral ósea (11). Un estudio en particular que evaluó a mujeres ecuatorianas

encontró que el IMC y la grasa corporal se asocian inversamente con los trastornos de la

densidad mineral ósea (17).

El uso de medicamentos biológicos es una opción para los pacientes con Artritis Reumatoide de

difícil control. Haugeber y colaboradores, en un estudio prospectivo, encontraron que existe una

disminución en la pérdida de densidad mineral ósea en pacientes con un tratamiento a base de

medicamentos biológicos (11). Otro análisis del estudio PREMIER revela que Adalimumab en

combinación con Metotrexate disminuye la perdida de hueso en la mano (18), esto puede

también traducirse a un mejor mantenimiento de la densidad ósea general.

La terapia más utilizada en los pacientes con Artritis Reumatoide es el Metotrexate, usualmente

en combinación con otros medicamentos. Se encuentra una relación entre el uso de Metotrexate

y la disminución de la densidad mineral ósea (10) En varios estudios se discute el uso de

Metotrexate en dosis bajas para disminuir el efecto sobre la densidad mineral ósea (19-20).

Es importante anotar las debilidades de este estudio, sobre todo la dificultad de la obtención de

los datos. Con las encuestas obtuvimos varios datos de interés para el estudio, pero otros datos

11

pudieron haber sido profundizados. Es necesario realizar estudios analíticos que evalúen el

impacto de ciertos factores de riesgo de Osteoporosis en pacientes con Artritis Reumatoide. La

muestra del estudio es predominantemente de mujeres por lo que sería útil un estudio con más

población masculina. Se necesitan también estudios multicéntricos para corroborar los

resultados.

12

CONCLUSIONES

Se encontró una prevalencia importante de Osteoporosis en los pacientes, aunque esta en

realidad es menor que lo que la literatura explica. En contraste se encontró una prevalencia más

alta de Osteopenia. Estos datos son importantes pues demuestran que se debe realizar

revisiones más periódicas de la densidad mineral ósea en estos pacientes para realizar una mejor

prevención.

El uso de corticoides , Metotrexate, el tiempo de evolución de la enfermedad de base, el IMC,

son características que se encontraron en nuestros pacientes que según la literatura tienen una

relación con el desarrollo de Osteoporosis en pacientes con Artritis Reumatoide, por lo cual se

debería realizar estudios que analicen su impacto.

Además según la literatura existen factores protectores como el uso de medicamentos biológicos

y los suplementos de calcio, los cuales también son características encontradas en los pacientes

estudiados. Nuevamente son necesarios estudios que profundicen sobre esta relación

protectora.

La Artritis Reumatoide al ser una enfermedad que tiene todavía varios misterios necesita ser

estudiada con detalle, y por estar muy relacionada con la genética los estudios deberían ser

hechos en diferentes regiones para poder entender la variabilidad que presenta esta

enfermedad.

13

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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CONFLICTOS DE INTERESES

En el presente estudio los autores no reportan ningún conflicto de interés.

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

SS, GA, POM y OM responsables de la concepción, diseño del estudio, recolección y

análisis de datos y preparación del manuscrito. POM: soporte teórico. OM: análisis

estadístico. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del artículo.

AGRADECIMIENTOS

Expresamos nuestro agradecimiento a las autoridades y personal del Hospital “José

Carrasco Arteaga”, al permitirnos el acceso a los datos utilizados en esta

investigación y a los docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad del

Azuay por su cooperación académica.