Universidad de Santiago de Chile!Facultad de Ciencias Médicas!Escuela de Medicina!Nutrición Clínica y Dietoterapia

OSTEOPOROSIS Prevención y Tratamiento nutricional

Sofía Benavente!Alejandro Bozzo!Paula Escobedo!Francisco Javier González!Jorge Isla!Daniela Muñoz!Aníbal Paredes!Javier Tondreau

Dra. Susana Olavarría

Caso Clínico

Caso Clínico

❖ Señora Gloria M. 65 años, consulta en servicio de urgencia por intenso dolor de comienzo brusco en la región dorsal baja, que comenzó mientras cargaba peso.

Antecedentes

❖ Artritis Reumatoide diagnosticada hace 10 años, en tratamiento con Prednisona 5 mg/día asociado a Piroxicam 20 mg/día, con lo que se ha mantenido asintomática.

Antecedentes

Hábitos y Antecedentes Familiares

❖ Hábitos!

❖ Tabaquismo, 5 cigarrillos al día desde hace 30 años (7,5 paquetes/año)!

❖ Se reconoce “buena para la sal” y sedentaria.!

❖ Antecedentes Familiares!

❖ Hermana de 70 años sana, pero con historia de fractura de muñeca hace un mes.!

!

Hábitos y Antecedentes Familiares

Examen Físico y Radriografía

❖ Signos Vitales:!

❖ FC: 85 x minuto, regular!❖ PA: 100/60 mmHg.!

❖ Examen Segmentario:!

❖ Destaca importante xifosis dorsal sin alteraciones al examen neurológico (normal).!

❖ Resto del examen físico; normal. !❖ Radriografía de columna dorsal!

❖ Acuñamiento anterior a nivel de D11, cuerpos vertebrales en forma bicóncava, como vértebras de pescado.

Examen Físico y Radriografía

Diagnóstico

❖ En base a la anamnésis (edad, historia familiar, consumo de corticoides), exámen físico (dolor de comienzo brusco relacionado a esfuerzo físico) e imagen (acuñamiento y signo característico de “vértebras de pescado”), se diagnóstica:!

❖ Fractura de columna dorsal, secundaria a osteoporosis.

Diagnóstico

Desarrollo Caso Clínico

La Señora Gloria no sabe lo que es la osteoporosis ¿Cuál es su definición y

prevalencia?

❖ La osteoporosis fue definida en 1991 como "una enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por baja masa ósea y deterioro en la microarquitectura del tejido óseo, que origina fragilidad ósea aumentada con el consecuente aumento en el riesgo de fractura".Esta definición implica un concepto cualitativo de alteración de la arquitectura ósea y uno cualitativo relacionado con la densidad ósea.

❖ Diagnóstico!

❖ En 1994 la OMS establece los siguientes criterios densitométrico para el diagnóstico de la osteoporosis:!

❖ Normal:DMO (densidad mineral ósea) entre +1 y -1 DE del promedio de población adulta joven.!

❖ Osteopenia: DMO entre -1 y –2,5 DE del promedio de población adulta joven.!

❖ Osteoporosis: DMO bajo –2,5 DE del promedio de población adulta joven.!

❖ Osteoporosis grave:DMO bajo –2,5 DE del promedio de población adulta joven y una o más fracturas de tipo osteoporótico

❖ Prevalencia!

❖ La osteoporosis es la causa más común de fracturas, afectando al 20% de las mujeres postmenopáusicas en EE.UU y se estima una población de 7.8 millones a nivel mundial y que el año 2040 el problema se habrá triplicado. El riesgo de por vida de sufrir una fractura a partir de los 50 años es de 40% para las mujeres y de un 13% para los hombres, debido a la osteoporosis.!

❖ Datos en Chile.!

❖ No hay evidencia de prevalencia de osteoporosis, existen datos de egresos hospitalarios por fractura de cadera, la cual fue de 140 por 100000 habitantes en 1980. En 1992 subió a 162 por 100000. Estos datos corresponden a un valor 3 a 5 veces menor respecto a países europeos. La población femenina postmenopáusica presenta un 21.7% de osteopenia de columna lumbar.

¿Reconoce algún factor de riesgo de osteoporosis en la Señora Gloria? ¿Qué otros

factores de riesgo existen?

❖ La edad, el hecho de ser mujer, el antecedente de terapia con corticoides, el tabaquismo, el sedentario, los antecedentes familiares de fracturas.

Factores de riesgo para Osteoporosis

Edad Cada década aumenta el riesgo entre 1,4 a 1,8

Herencia

Raza: Blanca y oriental mayor riesgo que negra y polinésica.!Sexo: Mujeres mayor que hombres!Historia Familiar: fracturas en parientes de primer grado!Polimorfismo para receptor de vitamina D y gen de colágeno tipo I

Ambientales

Nutricionales: Ingesta cálcica o de vitamina D deficintes!Ejercicio: Sedentarismo, ejercicio anaeróbico, carga mecánica excesiva.!Fármacos: Anticonvulsivantes, corticoides, furosemida, sedantes!Trauma: Condiciones físicas o ambientales favorecedoras de caídas!Otros: Tabaquismo, ingesta excesiva de café o alcohol

Factores Endocrinos Hipogonadismo, hipercortisolismo, hiperparatiroidismo, hipertiroirdismo

Enfermedades Crónicas Gastrectomía, daño hepático crónico, insuficiencia renal crónica

Características físicas del Hueso

Masa ósea, tamaño y geometría, microarquitectura, remodelamiento óseo, fracturas previas.

¿Cómo realizaría el diagnóstico de osteoporosis de esta paciente?

❖ Diagnóstico!

❖ La aproximación al paciente con osteoporosis es mediante la evaluación de los factores de riesgo y la medición de densidad ósea. La osteoporosis primaria es la más frecuente, pero es importante descartar otras patologías y condiciones médicas asociadas con osteoporosis, éstas incluyen patologías endocrinas, hematológicas, reumatológicas, gastrointestinales, entre otras. El diagnóstico es principalmente densitométrico, pero puede establecerse al ocurrir fracturas en sitio típico con un trauma mínimo.

❖ La medición de densidad ósea puede ser usada para establecer o confirmar el diagnóstico de osteoporosis y predecir el riesgo futuro de fracturas. A menor densidad mineral ósea mayor riesgo de fractura!

❖ Criterios de Osteoporosis OMS!

❖ Normal: DMO (densidad mineral ósea) entre +1 y -1 DE del promedio de población adulta joven.!

❖ Osteopenia: DMO entre -1 y –2,5 DE del promedio de población adulta joven.!

❖ Osteoporosis: DMO bajo –2,5 DE del promedio de población adulta joven.!

❖ Osteoporosis grave: DMO bajo –2,5 DE del promedio de población adulta joven y una o más fracturas de tipo osteoporótico

La Señora Gloria quiere saber si es una enfermedad prevenible y si tiene cura ¿Qué

respuestas le daría?

❖ Prevención!

❖ La osteoporosis es una enfermedad prevenible que puede resultar en consecuencias físicas, psicosociales y económicas devastadoras. La prevención y conocimiento de causas secundarias de osteoporosis son medidas de 1º línea para disminuir el impacto en la población!

❖ La prevención de la osteoporosis tiene dos componentes: Cambio en el estilo de vida y Tratamiento farmacológico

❖ Cambios en el estilo de vida!

❖ Suspender Tabaquismo!

❖ Realizar actividad física!

❖ Disminuir el consumo de alcohol y cafeína!

❖ Aumentar el consumo de Ca+2!

❖ Terapia farmacológica!

❖ Consumo de Ca+2 y Vitamina D.!

❖ Bifosfonatos.

❖ Tratamiento de la Osteoporosis!

❖ La osteoporosis no tiene cura. Su tratamiento está orientado principalmente a disminuir el riesgo de fracturas y, con ello, las complicaciones asociadas.

¿Qué nutrientes y alimentos son recomendables para ayudar a prevenir la osteoporosis? ¿Cuánto debería

ser su consumo recomendable para la Señora Gloria?

❖ Dar preferencia a los alimentos ricos en calcio.!

❖ La leche y derivados (yogur, cuajada, quesos...) tienen la fama de ser las mejores fuentes de calcio; sin embargo, existen diversos alimentos vegetales tanto o más ricos en este mineral que los anteriores.!

❖ No obstante, el aprovechamiento por el organismo del calcio de los vegetales no es tan eficaz como la del calcio de los lácteos y esto se debe a que existen en los alimentos sustancias que favorecen o interfieren con la absorción y posterior aprovechamiento de dicho mineral.

❖ Favorecen la absorción del calcio:!

❖ La vitamina D, las proteínas, la lactosa, sustancias todas ellas presentes en los lácteos. De ahí que se considere a estos productos como fuente más eficiente de calcio.!

❖ Interfieren su absorción:!

❖ El exceso de fósforo, como ocurre en las dietas en las que se abusa del consumo de alimentos proteicos, especialmente de carne y derivados. Los fitatos, sustancias presentes en el salvado de trigo y en la cáscara de otros cereales y los oxalatos abundantes en las verduras de hoja, forman sales insolubles con el calcio, e impiden su óptima absorción.

❖ Alimentos ricos en calcio!

❖ Leche de soya y sus derivados (También se puede usar cáscara de huevo en polvo y mezclarla con las comidas)!

❖ Peces: salmón, sardina, ostras, langostinos son ricos en el calcio.!

❖ Harina de soya, porotos negros, lentejas, sésamo, cereales.!

❖ Frutas: naranja, mandarina, duraznos, dasmascos, frutos secos (almendras), legumbres. Vegetales: alfalfa, choclo, zapallo, betarraga.

❖ Alimentos Ricos en Vitamina D!

❖ La vitamina D se encuentra principalmente en el aceite de hígado de bacalao o arenque y atún.!

❖ Recomendaciones:!

❖ Ingerir líquidos - como mínimo 1200 ml./ día: agua pura filtrada o mineral (preferentemente mineral debido al tenor de calcio) - Evite fumar y la ingesta de alcohol. - Expóngase a la luz solar diariamente en los horarios recomendados. La vitamina D es esencial en la absorción del calcio.

¿Cuál es el tratamiento de la osteoporosis?

❖ Cambios en el estilo de vida !

❖ Dieta alta en Calcio!

❖ Ejercicio !

❖ Abandono de los hábitos tóxicos!

❖ Medidas ambientales

❖ Tratamiento farmacológico!

❖ Calcio!

❖ Vitamina D!

❖ Bifosfonato!

❖ Calcitonina!

❖ Estrógenos

La fractura de columna probablemente sea secundaria a su osteoporosis ¿Qué otras complicaciones puede tener

una paciente con osteoporosis y cómo se pueden prevenir?

❖ Entre las complicaciones de la osteoporosis las fracturas son las mas comunes. La que presenta nuestra paciente es la más común, pero también se pueden ver fracturas en otras localizaciones como: el radio, cadera, femúr, húmero.!

❖ Ademas estas fracturas al algunas necesitar tratamiento quirúrgico adicionan el peligro a tener otras complicaciones dentro de la cirugía.

❖ Otras de las complicaciones es la inmovilización, lo que puede repercutir en diferentes áreas:!

❖ Física: musculoesqueléticas, piel y cardiorrespiratorias. Estas últimas son menos frecuentes, pero comprometen más la vida del paciente. !

❖ Psicológicas: trastornos depresivos, ansiedad, delirio, deterioro cognitivo. Síndrome de la incapacidad aprendida, miedo a caer.!

❖ Sociales: aislamiento, incapacitación en el autocuidado, sobrecarga del cuidador, necesidad de contratar a cuidadores, institucionalización.

Complicaciones asociadas a la inmovilidadSistema Cardiovascular!Hipotensión Ortostática!Disminución de la tolerancia al ejercicio!Reducción del volumen circulante (3 días de reposo originan pérdidas de 500 ml) y de la reserva funcional.!Trombosis venosa profunda y tromboembolismos.Sistema Respiratorio!Disminución de la capacidad vital!Menor reflejo tusígeno!Aumento de la producción de Moco!Atelectasias!Disminución de la movilidad ciliar!NeumoniasSistema musculoesquelético!Debilidad muscular!Atrofia por desuso!Retracciones Tendisonas!Posturas Viciosas!Contracturas, rigidez y deformación artciular.!Osteoporosis por inmovilización. El reposo en cama acelera 50 veces las perdías óseas vertebrales.

Sistema Nervioso!Deprivación Sensorial!Mayor deterioro congnitivo!Alteración del equilibrio y la coordinación

Complicaciones asociadas a la inmovilidadSistema Digestivo!Périda de apetito!Tendencia al reflujo gastroesofágico!Trastornos de deglución y enlentecimiento digestivo!Estreñimiento e impactación fecal.

Sistema Genitourinario!Retención urinaria!Cálculos Vesicales!Infecciones Urinarias!Incontinencia funcional!Disminución de la capacidad de almacenamiento vesical.

Alteraciones metabólicas y hormonales!Aumento del catabolismo proteico, con un balance nitrogenado positivo, lo que justifica un mayor aporte nutricional al paciente inmovilizado, sobre todo proteico (110g/día).!Balances minerales negativos (N, Ca, S, P, Mg, K, Na)!Mayor resistencia a la insulina!Hiperlipidemia y disminución del colesterol HDL!Elevación de paratohormona!Deficiencias inmunológicas y alteraciones de su respuesta!Farmacocinética anormal de medicamentos

Piel!Áreas cutáneas doloras y eritematosas!Maceración y Atrofia!Úlceras por presión.

❖ Prevención de complicaciones asociadas.!

❖ Ingesta adecuada de calcio, preferentemente de fuentes naturales, y a partir de la sexta década de vida, reforzarla de manera exógena (pastillas de carbonato de calcio), con la correspondiente prescripción médica!

❖ Evitar inmovilización y sedentarismo. Se recomiendan paseos diarios de una hora al aire libre y realizar ejercicios que promuevan el fortalecimiento del sistema músculo esquelético.

❖ Prevención de complicaciones asociadas!

❖ Corregir déficit visuales, hipotensión postural, terapia ocupacional para valorar los riesgos en domicilio y apoyo psicológico para el miedo a nuevas caídas, que lo hacen más dependiente. !

❖ Evitar alcohol y tabaco, ya que interfieren en el metabolismo del calcio!

❖ Medidas de seguridad ambiental: creación de un entorno físico, incluyendo casas, calles y centros, que reduzca al mínimo los riesgos de lesiones por caídas y otras causas.

Bibliografía❖ Osteoporosis - Temas de Medicina Interna- Pontificia

Universidad Católica de Chile.(http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/pdf/Osteoporosis.pdf)!

❖ Nutrición Clínica y Dietoterapia. Liliana Rotoda y María Eugenia Castro. Argentina: Médica Panamericana.!

❖ Diet, nutrition and the prevention of osteoporosis A. Prentice, Public Health Nutrition 7(1A), 227-243.!

❖ Osteoporosis: the role of micronutrients . Jeri W Nieves. The American Journal of Clinical Nutrition. 2005, 1232s-9s.

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