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LE NEVROSI

ASPETTI CLINICI E NOSOGRAFICI

da Serretti A., modificato

NEVROSI

DISTURBO

origine psicogena

cronico o ricorrente

senza base organica dimostrabile

con sintomi vari riconducibili all’ansia

consapevolezza del proprio disagio psichico

conservato l’esame di realtà

comportamento sociale è relativamente adeguato.

"Un disturbo psichico senza causa organica i cui

sintomi sono interpretati dalla psicanalisi come

espressione simbolica di un conflitto che ha le sue

radici nella storia del soggetto e che costituisce un

compromesso tra il desiderio e la difesa ".

U. Galimberti, 1992

“affezione funzionale, cioè senza

infiammazione della struttura, con

una sede organica precisa",

(W.Cullen, 1777)

Anna Göldi

† 1782

riabilitata il 20 Agosto 2008

Pinel (1787):

assenza di ogni

substrato organico

riscontrabile

Charcot (1870):

natura esclusivamente

psicologica

Il concetto e la definizione di nevrosi hanno avuto

uno sviluppo nel tempo, accompagnando

l'evolversi della psichiatria, prima, e della

psicanalisi in un secondo tempo

ASPETTI CLINICI

Caratteristiche comuni :

• un rendimento sociale e lavorativo inferiore alle reali capacità dell'individuo ed al suo

livello intellettivo

• sofferenza spesso sterile

• tendenza a reagire in termini inadeguati ed improduttivi

• abbondanza di contenuti mentali conflittuali e contrastanti

• scarsa consapevolezza delle finalità del proprio comportamento e dei propri disturbi

• difficoltà ad amare e sintonizzarsi col prossimo

• sentimenti prevalenti di incompletezza, insicurezza, sfiducia, inferiorità, vergogna, colpa

• irresolutezza, propositi inappropriati, decisioni contraddittorie, improvvise, parziali

• esagerata mobilità emotiva

• senso di disagio interiore, malessere di vivere, tensione tra desideri e proibizioni, una

esistenza sentita come insoddisfacente ed incompleta

ASPETTI CLINICI

1. SINDROMI ANSIOSE

2. SINDROMI ASTENICHE

3. SINDROMI FOBICHE

4. SINDROMI OSSESSIVE

5. SINDROMI ISTERICHE

6. SINDROMI DEPRESSIVE

TRAUMAEsperienza di particolare gravità che compromette il

senso di stabilità e continuità fisica o psichica di una

persona

LA RISPOSTA AL TRAUMA

ogni persona reagisce in modo differente

la risposta individuale dipende da:

• tipo di evento stressante

• caratteristiche di personalità

• modalità individuali di reagire allo stress

• supporto e risorse sociali

DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI

La risposta al trauma comporta sintomi e emozionali e

comportamentali:

che comportano un grave disagio, superiore a

quanto atteso

e/o

una significativa alterazione del funzionamento

sociale, lavorativo o scolastico


possono manifestarsi (30-35%):

• Disturbo dell’Adattamento

• Disturbo psicotico breve

• Disturbo post-traumatico da Stress

Possono insorgere disturbi in altre

aree: emozioni, umore, sessualità,

alimentazione, sensibilità, motricità


• Disturbo dell’Adattamento

• Disturbo psicotico breve

• Disturbo post-traumatico da Stress

• I fattori stressanti possono indurre il disturbo in funzione di:

• Gravità

• Quantità

• Durata

• Reversibilità

• Contesto personale (età, personalità, relazioni,

supporto socio-relazionale…)

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

• con UMORE DEPRESSO

• con ANSIA

• con ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA

• con ANSIA E UMORE DEPRESSO misti

• con ALTERAZIONE dell’EMOTIVITA’ e

della CONDOTTA misti


• con UMORE DEPRESSO

Umore depresso

Tristezza

Disperazione


• con ANSIA

Palpitazioni

Tremori

Agitazione


• con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA

Violazione dei diritti altrui e delle norme

- Assenze da scuola

- Vandalismo

- Guida pericolosa

- Rissosità


• E’ più comune negli adolescenti ma si può

manifestare in tutte le età

• Il rapporto F/M è 2:1

• Fattori precipitanti più frequenti:

Adolescenti: problemi scolastici, rifiuto da parte dei

genitori, divorzio dei genitori

Adulti: problemi coniugali, divorzio, trasferimento in

un nuovo ambiente, problemi finanziari


• TRATTAMENTO

Talvolta regressione spontanea quando il fattore

stressante è reversibile e limitato nel tempo

Psicoterapia: di gruppo, individuale, famigliare

Farmacoterapia: antidepressivi, ansiolitici (solo

per brevi periodi e in combinazione con psicoterapia)


• PROGNOSI

In genere remissione veloce con un buon

trattamento.

Negli adolescenti, un disturbo

dell’adattamento può precedere lo

sviluppo di disturbi dell’umore o disturbi

correlati all’uso di sostanze


• REAZIONI PATOLOGICHE ALLO STRESS:

– DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

• Con UMORE DEPRESSO

• Con ANSIA

• Con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA

• FORME MISTE

– DISTURBO PSICOTICO BREVE

Qualche sintomo psicotico (spesso paranoia)

Confusione mentale e disturbi della memoria

Instabilità dell’umore e stranezze comportamentali

IN SINTESI…

• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:

– DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

• EVENTO TRAUMATICO DI GRANDE PORTATA

• L’EVENTO VIENE RIPETUTAMENTE RIVISSUTO

• EVITAMENTO E DIMINUITO COINVOLGIMENTO

• AUMENTO DELL’AROUSAL

IN SINTESI…

DISTURBI D’ANSIA

1) DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO

1.1 CON AGORAFOBIA

1.2 SENZA AGORAFOBIA

2) DISTURBI FOBICI

2.1 AGORAFOBIA SENZA ATTACCHI DI PANICO

2.2 FOBIA SPECIFICA

2.3 FOBIA SOCIALE

DISTURBI D’ANSIA

3) DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO

4) DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

5) DISTURBO ACUTO DA STRESS

6) DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

7) DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE

MEDICA GENERALE

8) DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE

9) DISTURBO D’ANSIA NON SPECIFICATO

ANSIA

• Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a

condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di

un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo

stimolo scatenante

• Reazione emotiva comune a tutti (ansia fisiologica)

• Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico,

fobie, ossessioni e compulsioni

• – “Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare

a pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori

casa; già mi immaginavo una disgrazia”.

• –“Quando sono interrogato a scuola non riesco

mai ad essere lucido come quando faccio un

compito scritto. Avverto un’emozione interiore che

talvolta mi confonde”

• – “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto

nell’attesa e non vedo l’ora di poter iniziare

quell’attività”

dal Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Malattie fisiche che possono simulare l’ansia

• Eccessivo uso di caffeina

• Malattie endocrine (tiroide, paratiroidi,

surreni)

• Ipoglicemia

• Astinenza da alcool o droghe

• Malattie cardio-vascolari

Disturbo di panico (DP)

• Crisi di ansia acute caratterizzate da:

– Sintomi psicologici

– Sintomi somatici

– Aspetti comportamentali

• Condotte di evitamento

• Spesso associati ad agorafobia

• Ansia anticipatoria

DP

Diagnosi

• Ricorrenti episodi di panico, inaspettati, senza specifici stimoli

• Preoccupazione riguardante il ripetersi altri attacchi

• Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli attacchi (perdita del controllo, paura di “impazzire”)

• Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi

Fobie Specifiche (isolate)

• Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno stimolo specifico

– Animali

– Procedure mediche

– Eventi atmosferici

– Luoghi

– Situazioni sociali

• Condotte di evitamento

AgorafobiaDiagnosi

• Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è impossibile trovare aiuto

• Paura di situazioni specifiche, quali– Trovarsi soli in casa

– Trovarsi nella folla

– Trovarsi sui trasporti pubblici

– Trovarsi su ponti, ascensori

• Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, di prova una grave ansia

• Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale)

Fobia Sociale

Diagnosi

• Estrema, persistente paura delle situazioni sociali

• L’esposizione provoca estrema ansia

• La paura è riconosciuta come eccessiva e irragionevole

• Evitamento delle situazioni

• Ansia anticipatoria

Ossessioni e compulsioni

Ossessioni

• Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti e intrusivi, che causano ansia o disagio marcati

• Il contenuto di queste idee è spesso spiacevole, terrificante

• La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni

• La persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero)

• Comportamenti ripetitivi (per es.,

lavarsi le mani, riordinare,

controllare), o azioni mentali (per es.,

pregare, contare, ripetere parole

mentalmente) che la persona si sente

obbligata a mettere in atto in risposta

ad un’ossessione, o secondo regole

che devono essere applicate

rigidamente

• I comportamenti o le azioni mentali compulsivi non sono collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure sono chiaramente eccessivi

Compulsioni

A. Esposizione ad un evento traumatico

B. L’evento viene rivissuto in modo persistente

C. Evitamento di stimoli che possano ricordare

l’evento e attenuazione della reattività generale

D. Aumentata reattività (arousal)

Disturbo post-traumatico da stress

Fattori di vulnerabilità:

• Esperienza «traumatica» in età evolutiva

• Inadeguato sistema di supporto

• Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche

Ansia generalizzata

• Ansia generalizzata: stato d’ansia persistente che si

caratterizza per un’attesa apprensiva, eccessiva ed

irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate

circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di

eventi negativi

• Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che non concede il riposo)

• Tensione muscolare, tremori, impossibilità di rimanere “fermi”

• Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, dolore epigastrico)

Gestione del paziente ansioso

• Rassicurazione, ma contenitiva, senza assecondare

molteplici richieste da parte del paziente

• Farmaci: antidepressivi, sedativi

• Psicoterapia

Gestione dei problemi comportamentali

– trattare l’eventuale disturbo psichiatrico

– ridurre gli stress ambientali

– applicare modificazione dei comportamenti

in collaborazione con esperti di tecniche

comportamentali e di ritardo mentale.

Disturbi Somatoformi

Processo diagnostico

• Il paziente chiede aiuto per

sintomi (soggettivi)

• Il medico cerca segni

(oggettivi) di malattia

• Formulazione della

diagnosi

• Piano di trattamento

I problemi nascono quando il

medico non riesce a trovare

riscontri oggettivi ai sintomi del

paziente

In questi casi si parla di sintomi medici inspiegabili

o più comunemente di sintomi funzionali

Classificazione sintomi medici non spiegabili sul

piano organico

Sindromi somatiche

funzionali

Disturbi

somatoformi

Componente somatica

dei disturbi psichiatrici

Sindromi somatiche funzionali

nelle diverse specialistiche

Cefalea tensionale

Dolore toracico atipico

Dispepsia

Sindrome dell’intestino irritabile

Dolore cronico pelvico

Fibromialgia

Sindromi sistemiche: fatica cronica, sensibilità chimica multipla

Eziopatogenesi – Modello BioPsicoSociale

Fattori biologici Fattori psicologici

Fattori sociali

EZIOLOGIA

Disturbi somatoformi

Fattori sociali

• Basso livello sociale

• Sintomi psicologici inaccettabili (segno di debolezza o di pazzia)

• Somatic ticket (Goldberg): privilegio dei sintomi fisici su quelli psicologici da parte del MMG

• Eccessiva medicalizzazione della società: maggiori informazioni sulle malattie, procedure mediche ansiogene (screening)

EZIOLOGIA

Disturbi Somatoformi: Isteria

Andre Brouillet, Charcot alla Salpetriere, 1887

L’Isteria oggi

Isteria

Disturbi

dissociativi


(dist. di somatizzazione,

dist. di conversione)

Disturbi di

personalità

(tipo istrionico)

1. Disturbo di somatizzazione

2. Disturbo somatoforme indifferenziato

3. Disturbo algico

4. Ipocondria

5. Disturbo di conversione

6. Disturbo da dimorfismo corporeo

Disturbi somatoformi- malattie fisiche per le quali però non sono dimostrabili reperti

organici o meccanismi fisiopatogenetici conosciuti

- i sintomi sono causa di una significativa compromissione del

livello di adattamento sociale, lavorativo e familiare.

1. Disturbo di somatizzazioneCLINICA

•Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si

manifestano lungo un periodo di numerosi anni, che conducono alla ricerca di

trattamento o portano a significative menomazioni del funzionamento sociale,

lavorativo

1) quattro sintomi dolorosi

2) due sintomi gastrointestinali

3) un sintomo sessuale

4) un sintomo pseudo-neurologico

• Dopo le opportune indagini i sintomi non

sono spiegabili con una condizione medica

conosciuta o come effetto di una sostanza

• Quando vi è una condizione medica

generale collegata, le lamentele fisiche o la

menomanzione sociale e lavorativa che ne

deriva risultano SPROPORZIONATE

• La maggioranza dei pazienti con forme che soddisfano icriteri del DSM ha una malattia cronica che loaccompagnerà per tutta la vita

• Alcuni casi migliorano ed hanno fasi di benessere

• Altri rimangono cronicamente molto disabili

• Fra coloro che presentano solo alcuni sintomi(multisomatoform disorder), molti migliorano dopo pochigiorni o settimane

DECORSO

CLINICA

2. Disturbo Somatoforme indifferenziato

CLINICA

•Una o più lamentele fisiche ( per es. stanchezza, perdita di appetito, problemi

gastro-intestinali o urinari)

•Dopo le opportune indagini i sintomi non sono spiegabili con una condizione

medica conosciuta o come effetto di una sostanza

•Quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la

menomazione sociale e lavorativa che ne deriva risultano SPROPORZIONATE

•La durata del disturbo è di almeno 6 mesi

3. Disturbo Algico

CLINICA

• Dolore ad uno più distretti di gravità tale da giustificare l’attenzione clinica(malessere o menomazione del funzionamento sociale o lavorativo).

Il dolore viene descritto in maniera imprecisa, vaga, con una difficile raccoltadell’anamnesi.

Può colpire diversi distretti: testa (cefalea, sindrome da disfunzionetemporomandibolare), torace (dolore toracico atipico), addome (dolore addominaledi origine psicologica, dolore pelvico cronico, prostatodinia)

• Qualche fattore psicologico ha un ruolo importante nell’esordio, gravità,esacerbazione o mantenimento del dolore

• Il sintomo o il deficit NON è intenzionalmente prodotto o simulato

Caso clinico

• Nadia, 40 anni, originaria dell’Europa dell’Est, sposata con un figlio, ha lavorato in un negozio di arredamenti ma da qualche anno ha smesso, inviata dal medico curante

• Anamnesi medica: linfoma trattata con successo, cistite da raggi

• Anamnesi psichiatrica negativa

• Ormai da alcuni anni, in seguito alle cure per il tumore, ha sviluppato una importante sintomatologia algica in sede addominale e lombare

• Appare polarizzata sul dolore che descrive in maniera indefinita (sede, qualità), quando sta male (praticamente 1 giorno su 2) non riesce ad alzarsi dal letto, sintomi ansiosi (ansia anticipatoria), recentemente è stata al mare con un amica ed è stata meglio

• Ha effettuato numerose visite presso specialisti urologi, neurologi, ortopedici, fisiatri con conseguenti esami non dirimenti e farmacoterapie inefficaci

• E’ presente abuso di analgesici (FANS, tramadolo) e di benzodiazepine, ha utilizzato in maniera discontinua praticamente tutti gli antidepressivi e qualche stabilizzatore

• Racconta angosciata del periodo successivo alla radioterapia (comparsa del dolore, incontinenza) e dei numerosi specialisti cui ha ricorso

• Conflitti con il marito ?

4. IpocondriaCLINICA

• La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere,

una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi somatici da

parte del soggetto, che causa disagio clinicamente significativo oppure

menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti

• La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione medica

• La convinzione di cui al Criterio A non

risulta di intensità delirante e non è limitata

a una preoccupazione circoscritta all’aspetto

fisico

• La durata dell’alterazione è di almeno 6

mesi.

Caso clinico

• Lorenzo, 31 anni, impiegato in banca, fidanzato, numerose amicizie, sportivo (canoa), inviato dal medico curante in quanto molto preoccupato per l’insorgenza di fascicolazioni (insorte circa 1 anno prima)

• Anamnesi medica: HBV positivo

• Anamnesi psichiatrica negativa

• Teme di avere una grave malattia neurologica allo stadio iniziale, il curante ed alcuni neurologi che ha consultato non sono riusciti a rassicurarlo; ammette di aver passato un periodo stressante e che nelle ultime settimane, in una situazione più tranquilla, le fascicolazioni sono quasi scomparse

• E’ presente una moderata sintomatologia ansiosa, emergono altri problemi fisici: cefalea, affaticabilità, sostiene una riduzione dell’efficienza e delle sue prestazioni sportive, lamenta dolore alla base del pene (consulta urologi, andrologi, effettua esami ecografici, RM rachide lombare)

• Nei successivi incontri manifesta preoccupazioni circa l’epatite, è convinto che presto svilupperà un tumore, che gli sia precluso il formarsi una famiglia, vuole smettere di fare attività sportiva in quanto teme di contagiare altri, ecc.

CLINICA

• Può iniziare ad ogni età, spesso preceduto da storia di sintomi medici inspiegabili o lamentele somatiche di vario tipo

• Il disturbo tende ad essere persistente

DECORSO

CLINICA

5. Disturbo di conversione

CLINICA

•Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive,

che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale, che causa

disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale,

lavorativo, o altre aree importanti, o richiede attenzione medica.

•Qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit (l’esordio o

l’esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro

tipo di fattore stressante)

•Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato

•Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente

spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una

sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati.

Caso clinico

• Una casalinga di 46 anni, in buona salute fisica, fu inviata dallo psichiatra del marito per un consulto.

• Discutendo di alcuni conflitti coniugali, il marito aveva descritto “attacchi” di capogiro che sua moglie gli riferiva e che la lasciavano piuttosto inabile.

• Al consulto, la moglie descrisse di essere sopraffatta da sensazioni di estremo capogiro, accompagnate da leggera nausea, per 4 o 5 notti alla settimana. Durante questi attacchi, la stanza intorno a lei sembrava “scintillante”, ed aveva la sensazione di stare “galleggiando” e di essere incapace di mantenere l’equilibrio. Inspiegabilmente, gli attacchi quasi sempre si manifestavano verso le 4 del pomeriggio. Di solito doveva sdraiarsi su un divano e spesso non si sentiva meglio fino alle 7 o alle 8 della sera.

• La paziente descrisse suo marito come un tiranno, esigente e verbalmente aggressivo nei confronti suoi e dei loro quattro bambini. Ammise di avere terrore del suo arrivo a casa dal lavoro ogni giorno, sapendo che avrebbe commentato che la casa era in disordine e che la cena, se preparata, non era di suo gusto.

• Recentemente, dall’esordio dei suoi attacchi, quando era incapace di preparare la cena, lui e i quattro bambini andavano da McDonald o in pizzeria. Dopo di che, egli si distendeva a letto a guardare una partita alla televisione, e la loro conversazione era minima. Nonostante i loro guai, la paziente affermava di amare e di aver moltissimo bisogno di suo marito.

CLINICA

6. Disturbo da dismorfismo corporeo

CLINICA

•Preoccupazione per un SUPPOSTO DIFETTO nell’aspetto fisico

•Se è presente una piccola anomalia, l’importanza che la persona le dà è di gran

lunga eccessiva

•La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo

•La preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale

(l’insoddisfazione riguardante le misure e la forma del corpo dell’anoressia

nervosa)

Disturbi somatoformi Problematiche

• Malessere del paziente

• Cronicizzazione

• Disabilità elevata

• Abuso di farmaci

• Esami diagnostici inutili

• Interventi chirurgici inutili

• Elevato uso di risorse sanitarie

• Burn out degli operatori medici


• Cercare di stabilire una buona alleanza terapeutica

• Porsi obiettivi realistici: aiutare il paziente a convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti

• Informare i familiari più prossimi del piano di trattamento

TRATTAMENTO

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