Presentacion Lyda Clinica Magdalena
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Interpretacion de Gases en el Interpretacion de Gases en el NeonatoNeonato
Terapeuta Respiratoria Lyda VélezTerapeuta Respiratoria Lyda Vélez
Clinica Magdalena Clinica Magdalena
GASES: QUE EVALUAMOS
Intercambio gaseoso a nivel pulmonar Oxigenación.
Ventilación y
Equilibrio acido-base
INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR
Aire ambientalPO2 = 149 mmHgPCO2 = 0 mmHg
PvO2 =40 mmHgPvCO2=60 mmHg
Sangre venosa
PaO2 = 90 mmHgPaCO2 = 40 mmHg
Sangre Arterial
GAS ALVEOLAR
pAO2=104 mmHg
pACO2=40 mmHG
OXIGENACION VENTILACION
Aire ambientalPO2 = 149 mmHgPCO2 = 0 mmHg
OXIGENACION
PARAMETROS: Presión Arterial de Oxígeno (PaO2). Diferencia Alveolo-Arteral. Indice Arterio-Alveolar. Indice oxigenatorio.
1. Presión arterial de oxígeno (PaO2)
Se obtiene directamente del AGA. Hipoxemia: disminución PaO2.
Absoluta: PaO2 < 50 mmHg.
Relativa: PaO2 nemor a la esperada para el FiO2 que recibe el neonato.
Hiperoxemia: PaO2 > de 100 mmHg.
OXIGENACION
PaO2 esperado = FiO2 x 5
2. Diferencia Alveolo-Arterial de Oxígeno (DA-a) Normalmente la PAO2 es mayor que la PaO2
gracias a eso se realiza el intercambio gaseoso. Se calcula mediante fórmula:
OXIGENACION
D(A-a) = PAO2 – PaO2
PaO2 se obtiene del AGA y la PAO2 se calcula por la fórmula:
PAO2 = FiO2 x (Pb – PH2O) – PaCO2/0.8
Pb = 760, pH2O = 47, PaCO2 se obtiene del AGA
OXIGENACION2.Diferencia Alveolo-Arterial de Oxígeno (DA-a) < 20 : Normal. 20 a 200 enfermedad pulmonar moderada. 200 a 400 Enfermedad pulmonar severa. > 600 por más de 8 horas: Mortalidad de 80%. > 250 insuficiencia respiratoria que requiere
ventilación mecánica.
3. Indice Arterio-alveolar (PaO2/PAO2)
Se obtiene de dividir la PaO2 entre la PAO2.
OXIGENACION
pAO2 = FiO2 x (Pb – PH2O) – PaCO2/0.8
PaO2 se obtiene del AGA PAO2 se calcula por la fórmula:
Indice Arterio-alveolar (PaO2/PAO2) Valor normal: 0.7 a 0.9. > 0.22: SDR leve > 0.1 < 0.22: SDR moderado < 0.1 SDR grave, mortalidad de 85%. < 0.22: Indicación de surfactante en EMH.
OXIGENACION
4. Indice Oxigenatorio (IO): Para pacientes en VM. Se calcula mediante la fórmula:
MAP: Presión media de la Vía aérea (VM). FiO2: Fracción inspirada de O2
PaO2: del AGA.
OXIGENACION
IO = MAP x FiO2 x 100 / PaO2
Indice Oxigenatorio (IO): Valor Normal: < 10. 15 a 30 SDR severa 30 a 40 falla del soporte ventilatorio. 25 a 40 Mortalidad del 80% > de 25: Oxido nítrico (HTPP). > de 40: ECMO.
OXIGENACION
VENTILACION
PARAMETROS: Presión arterial de Dioxido de Carbono
(PaCO2). Indice ventilatorio (IV).
1. Presión arterial de Dioxido de Carbono (PaCO2) Se obtiene directamente del AGA. Valor normal de 35 a 45 mmHg. < de 35: Hiperventilación. > de 45: Hipoventilación.
VENTILACION
VENTILACION2. Indice ventilatorio (IV): Se usa e pacientes con VM. Se obtiene mediante la siguiente fórmula:
Se usa sobre todo en hernia diafragmática. IV > 1000 mal pronótico.
IV = MAP x FR
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Parámetros a evaluar: pH PaCO2
BE HCO3
Todos estos valores se encuentran en el AGA.
CONCEPTOS GENERALES
TERMINOLOGIA:
1.- Hidrogenión (H+) = Protón: Átomo de hidrógenoque carece de un electrón.
2.- Ácido: Es un donante de protones (hidrogeniones) Ácido Clorhídrico: HCl.
Ácido Carbónico: H2CO3.
CONCEPTOS GENERALES
3.- Base (álcali): Es un aceptor de protones. LasBases fijan H+ y disminuyen su concentración.
H+ + BASE (H-Base) + H+
Ión Hidroxilo: OH-.Amoniaco: NH4
Bicarbonato: HCO3-
CONCEPTOS GENERALES
4.- Amortiguador o Tampón: Sustancias que dismi-nuyen las variaciones en la concentración de H+ de una solución, al añadirle un ácido o una base.
Cuando una solución tiene un tampón, hay que añadirle mayor cantidad de ácido o base para producir cambio en la concentración de H+.
CONCEPTOS GENERALES
5.- pH: Representa la concentración de hidrogeniones libres [H[H++].].
Se expresa como logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones libres [H+]:[H+]:
pH = pH = - Log [H+]- Log [H+]
CONCEPTOS GENERALES
La [H+] en el LEC es de 45 a 35 nEq/LpH: 7.35 a 7.45
La cantidad de H+ que contiene el organismo esenorme, pero la mayoría de ello están neutralizadospor amortiguadores y por la tanto no están libres.
pH = 7.4 = [H+] = 40 nEq/L
CONCEPTOS GENERALESEl metabolismo normal genera H+ en forma de ácidos volátiles y fijos.1.- Ácidos volátiles: Principalmente ácido carbónico.
H2CO3 CO2
El CO2 es excretado por los pulmones
CONCEPTOS GENERALES2.- Ácidos fijos: Se genera H+ como:
-Ácido sulfúrico-Ácidos fosfórico -Cetoácidos y -Ácido láctico
Estos son amortiguados por el HCO3
- del LEC y eliminados por el riñón.
AmonioAc. titulables
REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
AMORTIGUADORES-BUFFERS
AMORTIGUADORES EXTRACELULARES: Constituyen laprimera línea de defensa que titula con rapidez la añadidura deácidos o bases fuertes:1.- Bicarbonato-ácido carbónico (HCO3-H2CO3).2.- Proteínas séricas.
AMORTIGUADORES INTRACELULARES: Requieren variashoras para llegar a su capacidad máxima:1.- Proteínas intracelulares.2.- Fosfatos.3.- Hemoglobina.
AMORTIGUADORES DEL LECDepende primordialmente del sistema bicarbonato y ácido carbónico: HCO3-H2CO3. Los H+ que entran al plasma son amortiguados en gran parte por el HCO3 que forma una sal neutra y H2CO3.
H+A- + Na+HCO3- NaA + H2CO3
El H2CO3 es un ácido débil, con un coeficiente de solubilidadbastante bajo y entra en equilibrio con el CO2 disuelto:
HA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 COCO22 + H + H22OO
AMORTIGUADORES DEL LECLos amortiguadores impiden que se produzcan grandescambios en la concentración de H+ libres y en el pH.
El efecto amortiguador se ha conseguido a expensas dedisminuir la concentración del HCO3 y aumentar el CO2.
HCOHCO33 y y COCO22
HA + HA + NaHCO3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 CO2 + H+ H22OO
AMORTIGUADORES DEL LECAl añadir H+ (ácidosis metabólica), esta ecuación se desvía hacia la derecha formando abundante CO2 y H2O. El CO2
se elimina por los pulmones (hiperventilación)
HA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 COCO2 2 + H+ H22OO
[H+][H+]
PULMONES(hiperventilación)
AMORTIGUADORES DEL LEC
Cuando hay acidosis metabólica y administramos HCO3, esta ecuación se desvía hacia la derecha formandoabundante CO2 y H2O. El CO2 tiene que ser eliminadopor los pulmones.
HA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 COCO2 2 + H+ H22OO
PULMONES
NaHCO3
AMORTIGUADORES DEL LECCuando la función pulmonar no es adecuada se acumula CO2
y la ecuación se desvía a la izquierda generando acumulaciónde hidrogeniones y disminución del pH: Acidosis
HA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 CO2 + H2OCO2 + H2OHA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 CO2 + H2OCO2 + H2O
[H+][H+] pH
PULMONES
Se inicia cuando los amortiguadores no son suficientes para prevenir los cambios de pH.
Pueden ser:
1.- RESPIRATORIA: Pulmón.
2.- METABOLICA: Riñón.
Son más lentos pero más eficaces.
COMPENSACION
La compensación respiratoria, secundaria a un trastorno metabólico se inicia en el plazo de minutos y es completa en 12 a 24 horas.
La compensacion metabólica secundario a un problema respiratorio, ocurre con mayor lentitud, se inicia en el plazo de horas y requiere de 2 a 5 días para ser completa.
COMPENSACION
RESPUESTA DE COMPENSACION
Ac. Metabólica
Ac. Respiratoria
Alc. Metabólica
Alc. Respiratoria
HCO3
DISTURBIO
Pulmón: pCO2
PRIMARIO COMPENSATORIO
HCO3
Riñón: HCO3pCO2
pCO2 Riñón: HCO3
Pulmón: pCO2
RESPUESTA DE COMPENSACION
Ac. Metabólica
Ac. Respiratoria
Alc. Metabólica
Alc. Respiratoria
DISTURBIO
1 mEq/L HCO3 ---- 1 a 1.5 mmHg pCO2
1 mEq/L HCO3 ---- 0.5 a 1 mmHg pCO2
MAGNITUD DE LA COMPENSACION
10 mmHg pCO2 ----- 1 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 4 mEq/L HCO3
10 mmHg pCO2 ----- 1-3 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 2-5 mEq/L HCO3
Aguda:<12-24 hCrónica: 3-5 días
Aguda: < 12 hCrónica: 1-2 días
Los mecanismos compensatorios no llegan a normalizar el pH, el problema primario es el que predomina en el pH
COMPENSACION
CORRECCION
1.- La corrección del un pH anormal hasta convertirse en otro
normal, ocurre cuando se corrige el proceso patológico subya-
cente que esta causando el trastorno ácido básico primario.
2.- El riñón intenta corregir los trastornos metabólicos, y el
pulmón intenta corregir los trastornos respiratorios, pero ningu-
no de los 2 logra su objetivo por completo.
RELACIONES CLINICAS DELESTADO ACIDO BASE
Los 3 principales elementos del equilibrio A-B son:
1.- pH: Determinado por la [H[H++].].
2.- Pa CO2: Que está regulado por la ventilación
pulmonar.
3.- [HCO3] en plasma: Amortiguador primario LEC
y regulado por el riñón.
En la ecuación de Henderson-Hesselbalch modi- ficada (por Kassier y Bleich) se ve claramente la utilidad de estos 3 parámetros.
[H+] = 24 + [H+] = 24 + PaPaCOCO22
HCOHCO33
RELACIONES CLINICAS DELESTADO ACIDO BASE
pH =pH = HCOHCO33
pCOpCO22
pCO2 ------- [H+]------ [H+]------ pH pH Acidosis Acidosis
pCO2 ------- [H+]------ [H+]------ pH pH Alcalosis Alcalosis
HCO3 ------ [H+]------ [H+]------ pH pH Alcalosis Alcalosis
HCO3 ------ [H+]------ [H+]------ pH pH Acidosis Acidosis
Pero como el pH es el log negativo, la expresiónqueda simplificada.
RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO ACIDO BASE
ACIDOSIS ALCALOSIS
7.35 – 7.45
CO2
Pulmón
HCO3
Riñón
pH = HCO3
CO2
VALORES NORMALES EN EL RN
pH 7.35 – 7.45 7.25 – 7.35 7.25 – 7.35
pCO2 35 – 45 40 – 50 40 – 50
pO2 50 – 70 35 – 50 35 – 50
HCO3 20 – 24 18 – 24 18 – 24
SatHbO2 92 – 96 70 – 75 70 – 75
SANGRE ARTERIAL CAPILAR VENOSA
RANGO NORMAL DE LOS VALORES AGA PARA RNT Y RNPT
PaO2
mmHg
PaCO2
mmHg pH
HCO3
mEq/L
BE
RNT 60-80 35-45 7.35 a 7.45 24-26 +- 3.0
RNpT
30-36s.
60-80 35-45 7.30 a 7.35 22-25 +- 3.0
RNpT
< 30s
45-60 38-50 7.27 a 7.32 19-22 +- 4.0
Parámetro < 28 sem EG
28 a 40 sem EG
RNT con HTPP
RNT con DBP
PaO2 45 a 65 50 a 70 80 a 120 60 a 80
PaCO2 40 a 50 40 a 60 20 a 40 45 a 70
pH > 7.25 > 7.25 7.5 a 7.6 7.35 a 7.45
VALORES OBJETIVO DE LOS GASES SANGUINEOS
ACIDOSIS METABOLICALa disminución del HCO3 es debido a:
1.- Pérdida de HCO3 (renal o digestiva):
Anión Gap normal (aumento Cl: hiperclorémica).
2.- Consumo del HCO3: Aumento de la producción
de ácidos:
Anión Gap aumentado (adición de ácidos fuertes).
3.- Dilución rápida del LEC por infusión de
soluciones libres de este ión.
ANION GAP (Breña Aniónica)Es la diferencia entre los aniones y los cationesséricos no medidos.Nos ayuda a determinar la causa probable de la AM
–PROTEINAS (15 mEq/L - CALCIO (5 mEq/L)
–ACID. ORG. (5 mEq/L) - POTASIO (4,5 mEq/L)
–FOSFATOS (2 mEq/L) - MAGNESIO (1,5 mEq/L)
–SULFATOS (1 mEq/L)
AG = ANIONES NO MEDIDOS – CATIONES NO MEDIDOS
Medir los niveles séricos de sodio, cloro y bicarbonato
para calcular la magnitud del anion gap:
Na++(K+ +Ca2++Mg2+) = (HCO3- +Cl -)+(PO4+SO4 +Prot +Ac. Orgán)
Na+-(HCO3-+Cl -) = (PO4+SO4 +Prot+Ac. Orgán)-(K+ + Ca2+ + Mg2+)
Anión Gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)
ANION GAP (breña aniónica)
Anión gap o breña aniónica
ANION GAP EN EL RNANION GAP EN EL RN
A.G. = NaA.G. = Na++ - (Cl - (Cl-- + HCO3 + HCO3--) = 8 a 12 mEq/L) = 8 a 12 mEq/L
El valor del AG en el recién nacido es ligeramente diferente:
A.G. RN = 5 - 16 mEq/L
Clínicas Ped. NA. Vol. 2/1990. Pág..460
Cloherty.Manual of Neonatal CareFourh ED. 1997. Pág. 94.
CAUSAS FRECUENTES DE AM
AM CON AG AUMENTADO:1.- Acidosis láctica: Hipoxemia tisular por:
Hipotensión. Shock. Sepsis.
2.- Insuficiencia renal.3.- Ketoacidosis, acidosis orgánica: Errores congénitos del Met. de aminoácidos.4.- Ingestión de sustancia toxinas. Sobredosis de salicilatos. Metanol y etilenglicol
En estas entidades, el HCO3 disminuye porque es usado para
neutralizar a los ácidos endógenos sintetizados.
AM CON AG NORNAL:1.- Pérdida de HCO3: Diarrea: causa más frecuente en pediatría. Ileostomia.2.- Anastomosis ureterointestinal.3.- Acidosis tubular renal: Distal. Proximal.
4.- Dilucional: Hidratación rápida.
CAUSAS FRECUENTES DE AM
CUANDO CORREGIR LA AM
Se administra HCO3Na para corregir la AM cuando:
1.- pH < 7.25.
2.- BE > -10.
3.- PaCO2 < 30 mmHg
PRECAUCION AL CORREGIR LA AM
1.- Si en un paciente con AM, la concentración de
K+ es normal o baja, quiere decir que hay una
deficiencia de K+ corporal total.
2.- Si se corrige en estas circunstancias la AM,
entonces el potasio ingresará a la célula y
producirá una hipokalemia severa que amenaza
la vida del RN: Parálisis muscular respiratoria.
3.- Entonces antes de corregir la AM corregir la
hipokalemia.
CRITERIOS PARA VM: pH < 7.25. PaCO2 > 60 mmHg. PaO2 < 50 mmHG con FiO2 de 60%
* Hipercapnea permisiva
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Consecuencias Fisiologicas de la Acidosis
Alteran estado electrico de multiples proteinas.
Los sistemas enzimaticos fallan Hiperkalemia.Hipercloremia
Alteraciones estado de consciencia.Fallas en ritmo cardiaco.
Vasodilatacion Coronaria y Cerebral Vasoconstriccion Pulmonar.
Disminucion RVP. Depresion Miocardica
Consecuencias Fisiologicas de la Alcalosis
Tetania.Hipokalemia Hipocloremia
Vasoconstriccion Coronaria y Cerebral
Vasodilatacion Pulmonar Depresion Diafragmatica
Aumento RVP
Gracias