ESTATINAS 2014

Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU

Osakidetza inaki.lekuonagoya@osakidetza.net

ESTATINAS 2014

TITULARES

1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C 2.-Estatinas y Riñón 3.-Eficacia y Seguridad 4.-Propiedades adicionales de las estatinas 5.-Miscelánea

Pacientes > 21años sin IC (NYHA II-IV) ó ERC(diálisis). Valorar FRCV y medir LDL-c

Calcular riesgo 10 años Calcular riesgo 10 años Estatinas alta intensidad

Si el riesgo < 7.5% estatina moderada intensidad Si el riesgo ≥ 7.5% alta intensidad

Si el riesgo ≥7.5% moderada- alta intensidad

Enfermedad aterosclerótica

clínica LDL-c≥190 mg/dL

Estatinas alta intensidad

Estatinas alta intensidad

DM 1/2, edad 40-75 años LDL-c 70-189 mg/dL

No DM 40-75 años y LDL-c 70-189 mg/dL

N Engl J Med 370;3 nejm.org january 16, 2014 Modificado de

AHA/ACC GUIDELINES

ESTATINAS: ALTA-MODERADA-BAJA INTENSIDAD

Stone NJ et al JACC 2013

Reducción LDL-c ≥ 50% Reducción LDL-c 30-50% Reducción LDL-c < 30%

Ponen el foco en las estatinas y abandonan los objetivos de LDL-c, aunque también señalan la necesidad de reducirlo al menos en un 50%

LA ESTATINA ES LA CLAVE

GUÍAS PREVENCIÓN ESC/EAS 2012

Nivel de Riesgo Cardiovascular Objetivo

cLDL Clase

Nivel de Evidencia

Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecida

Diabetes tipo 1 y LOD Diabetes tipo 2 más FRCV y/o Lesión órgano diana Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m2)

Score >10%

< 70 mg/dl o ≥ 50%

I A

Riesgo CV alto Factores simples de riesgo marcadamente elevados

como dislipemia familiar o hipertensión grave. Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD.

Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m2) Score 5-10%

< 100 mg/dl I A

Riesgo CV moderado Score 1-5%

< 115 mg/dl I A

Riesgo CV bajo Score <1%

NA

Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77

Señalan objetivos de LDL-c en función del riesgo e insisten en la reducción del 50%

NIVELES DE LDL-C y EVENTOS CARDIOVASCULARES

Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014

Relación lineal entre el descenso de LDL-c y la reducción % de ECV

ARGUMENTOS CONTRA OBJETIVOS DE LDL-C ó No HDL-C

No existen RCTs que demuestren que: Que titulando el tratamiento para alcanzar objetivos de LDL-c se reduzca el RCV No se conoce cuales son esos objetivos Se desconoce la magnitud de la reducción de riesgo en función del objetivo alcanzado Se desconoce la cifra de efectos adversos relacionada con el empleo de tratamientos combinados para alcanzar objetivos Los fármacos no estatina no han demostrado reducir los eventos CV

GUÍAS ACC/AHA 2013

Medicina Basada en la Evidencia

El objetivo LDL-C es la clave Indican si respuesta apropiada estatinas Mejoran en teoría adherencia Motivan adherencia al estilo de vida Permite utilizar tratamiento combinado Indicaciones precisas y aplicables En línea con guías de Prevención, HTA, DM

Muchas indicaciones grado II y nivel C

Estatina es la clave Basadas en la evidencia Simplifica el tratamiento Favorecen discusión médico paciente Aspectos debatibles Todo basado en evidencia, epidemiología, fisiopatología, cultura médica obviada Cálculo del riesgo Grupo 4º(P1ª) Individualización del tratamiento(personalizado) Discrepancias otras Sociedades Científicas

GUÍAS ACC/AHA vs ESC/EAS

Posicionamiento y Recomendaciones

POSICIONAMIENTO del Comité Español Interdisciplinario de Prevención CV y la SEC

Rev Esp Cardiol. 2014;67(11):913–919

Estatinas de ALTA POTENCIA / Valorar interacciones/ Probabilidad de efectos adversos / Preferencias del paciente / SCA estatinas de alta potencia de forma precoz.

OBJETIVOS

Proponen como objetivos colesterol no HDL, LDL colesterol y Apo B 50-70% SCA, USA presentan S. Metabólico

Jacobson TA, et al Journal of Clinical Lipidology 2014;8:473–88

LAS GUÍAS MÁS RECIENTES ¡AMPLÍAN OBJETIVOS¡

J Am Coll Cardiol 2014;64:485–94

¿LDL CUANTO MÁS BAJO MEJOR?

METANÁLISIS 8 ESTUDIOS ALEATORIZADOS 38.153 PACIENTES, PERFIL LIPÍDICO AL INGRESO Y AL AÑO

NIVELES DE LDL-C EN TRATADOS CON ESTATINAS Y RIESGO DE EVENTOS

J Am Coll Cardiol 2014;64:485–94

Las reducciones de LDL, colesterol no-HDL y apoB producidas por estatinas presentan una gran variabilidad interindividual.

Más del 40% no alcanzan niveles ≤ 70 mg/dL Los que alcanzan los niveles de LDL más bajos tienen menor riesgo de eventos CV

En términos de reducción del riesgo existe una clara relación entre el nivel de LDL-c alcanzado y el riesgo de eventos cardiovasculares al año que se incrementa desde : 4.4% LDL-C < 50 mg/dl (11% de la población estudiada) 10.9% LDL-C 50 and <70 mg/dl 16% LDL-C 70 and <100mg/dl 34.4% LDL-C ≥ 190 mg/dl

h t t p : / / d x . d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 6 / j . j a c c . 2 0 1 4 . 0 5 . 0 2 0

LDL-C CUANTO MÁS BAJO MEJOR

EN APERIENCIA SI

TITULARES

1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C 2.-Estatinas y Riñón 3.-Eficacia y Seguridad: 4.-Propiedades adicionales de las estatinas 5.-Miscelánea

La respuesta es SÍ

¿SE BENEFICIAN LOS PACIENTES EN DIÁLISIS DEL TRATAMIENTO CON ESTATINAS?

Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Johnson DW, Perkovic V, Nigwekar SU, Hegbrant J, Strippoli GFM

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9

Las estatinas no aportan nada en pacientes en diálisis

La respuesta es NO

¿SE BENEFICIAN DE LAS ESTATINAS LOS PACIENTES TRASPLANTADOS DE RINÓN?

Statins may reduce cardiovascular events in kidney transplant recipients, although treatment effects are imprecise. Statin treatment has uncertain effects on overall mortality, stroke, kidney function, and toxicity outcomes in kidney transplant recipients. Additional studies would improve our confidence in the treatment benefits and harms of statins on

cardiovascular events in this clinical setting.

Probablemente SI, con incertidumbre

Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1

La respuesta es que no hay respuesta

15.1%

6.7%

J Am Coll Cardiol 2014;63:71–9

ROSUVASTATINA utilizada en pacientes con SCA manejados con una estrategia invasiva precoz , estatina-naïve, puede prevenir la nefropatía por contraste y mejorar los resultados clínicos a corto plazo.

¿PREVIENEN ESTATINAS LA NEFROPATÍA POR CONTRASTE?

252 p Rosuvastatina 40/20

J Am Coll Cardiol 2014;63:62–70 También en DM con ERC con bajas dosis de rosuvastatina

1.500 p Rosuvastatina 10 1.500 p Rosuvastatina 10

¿PREVIENEN ESTATINAS LA NEFROPATÍA POR CONTRASTE?

Am J Cardiol 2014;114:541e548

La administración de estatinas preprocedimiento reduce el daño renal agudo inducido por contraste, independiente del uso de Acetilcisteina /Hidratación

LOS METANÁLISIS CONFIRMAN ESTA ASEVERACIÓN

TITULARES

1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C 2.-Estatinas y Riñón 3.-Eficacia y Seguridad 4.-Propiedades adicionales de las estatinas 5.-Miscelánea

Journal of Clinical Lipidology (2014) 8, S17–S29

El tratamiento con estatinas aumenta el riesgo de diabetes de nuevo diagnóstico

LAS ESTATINAS AUMENTAN EL RIESGO DE DIABETES

Kevin C. Maki, PhD, FNLA*, Paul M Ridker, MD, MPH, W. Virgil Brown, MD, FNLA, Scott M. Grundy, MD, PhD, FNLA, Naveed Sattar, MD, PhD

Journal of Clinical Lipidology (2014) 8, S17–S29

A mayor número de factores de riesgo de desarrollar diabetes mayor probabilidad de que ésta se desarrolle

DIABETES DE NUEVO DIAGNÓSTICO SI pero…..

The Lancet Diabetes & Endocrinology 2014 doi:10.1016/S2213-8587(14)70173-1

¿ EL RIESGO DE ENFERMEDAD MICROVASCULAR EN DIABÉTICOS de NUEVO DIAGNOSTICO ESTÁ

INCREMENTADA?

Registro danés población >40 años de casos incidentes de DM 2 entre el año 96-2009. Se seleccionan de forma aleatoria 15 679 individuos de la base de datos que usaban estatinas de forma regular hasta el diagnóstico de diabetes (usuarios de estatinas) y se machean en proporción 3:1 con 47 037 individuos que no utilizaron nunca estatinas antes del diagnóstico (no usuarios de estatinas).

During 215 725 person-years of follow-up, 2866 patients developed diabetic retinopathy, 1406 developed diabetic neuropathy, 1248 developed diabetic nephropathy, and 2392 developed gangrene of the foot. Compared with non-statin users, statin users had a lower cumulative incidence of diabetic retinopathy (hazard ratio 0·60, 95% CI 0·54—0·66; p<0·0001), diabetic neuropathy (0·66, 0·57—0·75; p<0·0001), and gangrene of the foot (0·88, 0·80—0·97; p=0·010), but not diabetic nephropathy (0·97, 0·85—1·10; p=0·62). These results were similar after adjusting for the competing risk of death, after matching for a propensity score, after adjusting for visits to a family doctor, and by stratification on covariates. The corresponding multivariable adjusted hazard ratio for risk of diabetes in the total population was 1·17 (95% CI 1·14—1·21; p<0·0001).

EL uso de estatinas antes del diagnóstico de DM no se asoció a un aumento del riesgo de enfermedad microvascular, incluso protegió en algunos tipos de daño microvascular

como la retinopatía, la neuropatía diabética y la gangrena del pie, no así la nefropatía

Ann Intern Med. 2013;158(7):526-534

Los efectos secundarios relacionados con la toma de estatinas son frecuentes y a menudo llevan a la discontinuación del tratamiento. Sin embargo la gran

mayoría de los que son recambiados toleran bien la estatina a largo plazo

ESTATINAS Y DISCONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO

Eur J Prev Cardiol. 2014 Apr;21(4):464-74

Solo una minoría de los síntomas comunicados con estatinas son debidos a éstas. Solo el desarrollo de diabetes es significativamente mayor

¿ESTAN RELACIONADOS LOS EFECTOS SECUNDARIOS CON LA ESTATINA?

DOS LECTURAS RECOMENDADAS PARA INTERESADOS

TITULARES

1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C 2.-Estatinas y Riñón 3.-Eficacia y Seguridad 4.-Propiedades adicionales de las estatinas 5.-Miscelánea

ESTATINAS COMO ANTICOAGULANTES

Circulation 2013;127:251-257

Inhibiendo síntesis de Factor Tisular, aumentando trombomodulina por inhibición de la geranylgeranylation de la vía Rho/Rho kinase y la actividad de (NF-kB)

Incrementando la expresión del factor Kruppel-like y la actividad de eNOS

Aumentando la fibrinolisis

Inhibiendo (oxLDL)–mediado por la activación del CD36 y del receptor Toll-like 4/6 (TLR4/6)

ESTATINAS COMO ANTIAGREGANTES

Circulation 2013;127:251-257

Inhibiendo NADPH oxidasa–que media la formación de isoprostanos

Modulando la fosfolipasa (PLA2)–que media la formación de tromboxano A2 (TXA2)

Regulando al alza la óxido nítrico sintasa (eNOs)

ATEROSCLEROSIS:MECANISMOS

J Am Coll Cardiol 2014;63:2491–502

DIFERENTES ACCIONES DE LAS ESTATINAS

J Am Coll Cardiol 2014;63:2491–502

Inflamación, Vías transcripcionales, Inmunidad, Citokinas y Moléculas de adhesión

J Am Coll Cardiol 2013;62:909–17

67 pacientes

Estatinas de ALTA POTENCIA reducen de forma rápida la inflamación

EL TRATAMIENTO CON ESTATINAS RESUELVE LA INFLAMACIÓN ARTERIAL CORONARIA

Diabetes Care. 2014 Sep 4. pii: DC_141121. [Epub ahead of print]

IMAGEN:ESTATINAS y ATEROSCLEROSIS CORONARIA

159 DM vs. 880 no DM

J Am Coll Cardiol Img 2014;-:-–- En prensa

Mujeres con enfermedad coronaria demuestran mayor regresión de ateroma coronario que hombres cuando son tratadas con estatinas de alta intensidad con cierta ventaja de rosuvastatina frente a atorvastatina

¿HAY DEPENDENCIA DEL GÉNERO?

Rosuvastatina a altas dosis durante 13 meses se asocia a regresión de la aterosclerosis coronaria en las arterias no relacionadas con el IAM

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu373 /2014

103 p STEMI

IMAGEN:ESTATINAS EN EL SCA

Am J Cardiol 2014;-:-e-)

Estatinas más potentes se asocian a hallazgos de placas menos vulnerables estudiadas con OTC

IMAGEN:ESTATINAS EN EL SCA

Todas las causas de mortalidad ajustada DIABÉTICOS NO DIABÉTICOS

1528 p. SCA sometidos a ICP en tratamiento con atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 20 mg

Tenzeris I, et al. Am J Cardiol 2014;113(7):1099-104

Centro único 1.528 p. mundo real PCI por SCA reducción significativa de todas las causas de mortalidad a corto plazo en pacientes tratados con estatinas de alta potencia

comparado con estatinas de baja ó no tratados con estatinas

ESTATINAS EN SCA: PRÁCTICA CLÍNICA

ESTATINAS PARA EL SCA

PONIENDO LAS COSAS EN SU SITIO

TITULARES

1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C 2.-Estatinas y Riñón 3.-Eficacia y Seguridad 4.-Propiedades adicionales de las estatinas 5.-Miscelánea

EAT: TEJIDO ADIPOSO EPICÁRDICO

J Am Coll Cardiol 2013;61:1956–61

En mujeres hiperlipémicas postmenopaúsicas el tratamiento con estatinas induce regresión EAT, que es más efectiva con estatinas de alta intensidad y

no parece dependiente del descenso de LDL-c

LA GRASA EPICÁRDICA SE RELACIONA CON EL RIESGO CORONARIO

J Am Coll Cardiol HF 2014;2:289–97

ESTATINAS EN INSUFICIENCIA CARDIACA

5.011 p > 60 años ICFED II-IV NYHA isquémico

INCIDENCIA ACUMULADA DE HOSPITALIZACIONES POR IC COMPARACIÓN DE RESULTADOS CON DIFERENTES MÉTODOS

76 Hospitalizaciones menos por 1.000 pacientes tratados durante 33 meses NO DISMINUYE la MUERTE CARDIOVASCULAR

J Sex Med 2014;11:1626–1635

Las estatinas mejoran la disfunción eréctil

ESTO SÍ QUE NO LO SABÍA

CONCLUSIONES 1.-Prevención Secundaria Se deben utilizar estatinas de alta intensidad persiguiendo objetivos de LDL-c ó reducir el LDL-c ≥ 50%

2.-Estatinas y Riñón Disminuyen riesgo CV en ERC Paso importante para tratar de prevenir la nefropatía por contraste

3.-Eficacia y Seguridad Estatinas eficaces y seguras. Individualizar el riesgo y hacer participar al paciente

4.-Propiedades adicionales de las estatinas Las estatinas de alta intensidad pueden detener la aterosclerosis y la pueden hacer incluso regresar Importantes efectos antitrombóticos, antinflamatorios e Inmunomoduladores

5.-Miscelánea Estatinas poco que aportar en Insuficiencia Cardiaca Útiles para disminuir la grasa epicárdica y reducir el riesgo coronario Mejoran la disfunción eréctil