Presentació guies clíniques Intoxicació per fum · Asfixia tòxica: CO / CN. CO versus CN-Es...
Transcript of Presentació guies clíniques Intoxicació per fum · Asfixia tòxica: CO / CN. CO versus CN-Es...
Presentació guies clíniquesIntoxicació per fum
Dr. JR. AlonsoHospital Clínic de Barcelona
Sessió GiTAB 08 març 2011
Declaració de possiblesConflictes d’interessos
Pel que fa al document de consens:“El Dr. A.Dueñas-Laita ha recibido honorarios profesionales de una empresa de asesoría científica sobre hidroxicobalamina”.
Pel que fa a aquesta ponència:Un part del meu desenvolupament professional i de la meva tesi doctoral envers el CO va ser treballant a una Unitat de Teràpia Hiperbàrica.Relació laboral i científica fa uns 10anysCol·laboració actual al master de medicina subaquàtica i hiperbàrica UB
Importància
Risc d’incendis:Creixement urbàActivitats lleureSequera…
Disminució del risc:PrevencióDeteccióActivació codis emergènciaExtincióMaterials ignífugs
Problema relativament freqüent i potencialment greu.
Epidemiologia:EEUU 5000 morts/anyCatalunya: Multicatox →10/any?
Causa de mort:Inhalació fumCremades– Extensió– Complic pulmonars
FUM
Definició Fum:
“Aerosol format per partícules carbonoses sòlides disperses en el sí dels gasos, producte
d’una combustió”
Composició ?
Components:– Gasos– Partícules
Diccionari de la llengua catalana. Institut d’estudis catalans
Composició del fumCombustió completa:– No tòxics: CO2 , H2O– Tòxics: SO2 , NO2 …
Material que combustiona
Temperatura assolida durant la combustió
Oxígen ambiental
Components
Concentracions
Combustió incompleta:– CO, C, …
Síndrome per Inhalació de fum
Material que combustiona
Temperatura assolida a la combustió
Oxígen ambiental
• Components del fum:
• Presència / absència
• Concentracions
Proximitat
Duració exposició
S.I.F.
S.I.F.: Resum fisiopatològic1. Inhalació aire pobre en oxígen (FiO2<21%)
2. Inhalació de gasos amb toxicitat sistèmica (CO, CN).
3. Inhalació de gasos irritants: lesió bronquial i pulmonar
4. Lesions tèrmiques de l’aparell respiratori
5. Altres problemes associats al fum:1. Cremades2. Politraumatisme3. Ona expansiva
Intoxicació per Fum : ASFÍXIAEdema de glotis
Laringo+BroncoespasmeAtelectasi
ARDS
COHb
Hipoxèmia
Dèficit transport O2
CO Dèficit utilització O2
ANOXIA TISULAR
FiO2
CN-
Sutge
Gasosirritants
Tª
Causes de mortAsfixia: hipòxia hipòxica, CO / CNTraumàtica: cremades, politrauma
UCI: Distres respiratoriInfección respiratòria nosocomialAnòxia cerebral
Urgències: Distres respiratori
Sala conv: Anoxia cerebral
In situ
Hospital
Transport Asfixia obstructiva (edema glotis)Asfixia tòxica: CO / CN
CO versus CN-
Es molt freqüent una [CN-] mortal i baixa [CO], però és molt poc freqüent una [CO] mortal sense [CN-] mortal.
Baud FJ. N Eng J Med 1991; 325:1761
Probablement CN- és més tòxic que CO.La toxicitat del CO i del CN- es potencien.Un ambient pobre en O2 potencia els efectes tòxics del CO i del CN-.
ValoracióEXPLORACIONS
Nivells COHbNivells lactat
Valoración complicacionesGasometria:– grado de acidosis– PaO2 normal si no
complic
Analítica– Hemograma, BQ– CPK, cTnI
EKG: arritmia, alter ST.Rx tórax: ARDS, ...
Valoració clínica– Context epidemiol
Font probableMulti-víctima
– Clínica variable
Pulsioximetria– SaO2 NORMAL– SpCO
ValoracióEXPLORACIONS
Nivells COHbNivells lactat
Valoración complicacionesGasometria:– grado de acidosis– PaO2 normal si no
complic
Analítica– Hemograma, BQ– CPK, cTnI
EKG: arritmia, alter ST.Rx tórax: ARDS, ...
Valoració clínica– Context epidemiol
Font probableMulti-víctima
– Clínica variable
Pulsioximetria– SaO2 NORMAL– SpCO
Ttm Intox Fum: “highlights”
IOT si necessària, ha de ser precoçOxígen 100%– Monagan flux>15 l/min– IOT+VM: FiO2 1
Monitorització– Pulsi-CO-oximetria
Antídots: CO i CN.Altres tractaments
Dueñas et al. Emergencias 2010; 22:384-394
OXIGEN
Oxigenoterapia normobárica:
FiO2 1 (aprox)Flujo O2 min 15 l/minAprox 4 - 6 h.
Si IOT+VM, FiO2 1malgrat PaO2 normal.
Manteniu SEMPRE FiO2 1 o la més alta disponible:
“in situ”durant trasllat a l’hospitala l’hospital.
Mecanisme acció O2 :Competeix amb CO per l’Hb i metal-proteïnes.Millora oxigenació tissularCorregeix hipòxia de lescomplicacions:– broncoaspiració– Distres respiratori
Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning (review)Juurlink et al. Cochrane database systematic reviews 2005; issue 1(electronic) 2007 reprinted.
Scheinkestel et al
Weaver et al 3 3 60 <24 5.8 Yes
Medicina Basada en l’ Evidència:pero en quina evidència ?
Tractament del CNMetahemoglobinitzants
Ex.: Nitrit d’amil, nitrit sòdic, dimetilaminofenol.MecA/: MetHb + CN CianometaHbProbl: MetHb empitjora transport d’oxígen.
Donants de sofre:Ex.: Tiosulfat sòdicMecA/: Rodanasa facilita unió CN-S tiocianat.Probl: Procés enzimàtic (lent)
Fàrmacs amb Cobalt:Ex1: EDTA-Co2 PROBL: hTA, arítmies, convulsions, vòmits, …Ex2: HidroxicobalaminaMecA/: OHCbl + HCN CNCbl (cianocobalamina=VitB12) i s’elimina per orina (c
Evidència científica: OHCbl
Estudis observacionals retrospectius.Fortin et al. , Borron et al. : Intox fum d’incendis.Baud: Intoxicats per CN.
Millors supervivències.Seguretat administracíó hidroxicobalaminaMillor resposta a maniobres RCP.Millora hemodinàmica precoç.
CONCLUSIONSEl fum és un compost de partícules, Intoxicació per fum condueix a un sumatori de mecanismes asfíctics.La bona coordinació dels serveis d’emergències és primordial per a la supervivència dels intoxicats per fum.
La OHB pot millorar el pronòstic neurològic en el subgrup d’intoxicats per CO. Els problemes logístics inherents a aquesta teràpia dificulta gran manera conèixer una possible contribució a una millor supervivència.
Els ttms que poden millorar la supervivència en la intoxicació per fum d’incendis i per tant fonamentals en el pacient greu:
– La intubació precoç (si hi ha lesió tèrmica de la via aèria), i en general el suport vital bàsic i avançat.
– La oxigenoteràpia normobàrica FiO2 1 mantinguda durant tot el procés assistencial.
– L’administració precoç d’hidroxicobalamina si hi ha sospita d’intoxicació per cianhídric i/o el malalt està molt greu o en aturada CR.