Política de ConfidencialidadPolítica de Confidencialidad

Consideramos confidencialidad toda la información recibida por nosotros, así como cualquiercomunicación escrita o verbal subsiguiente entre nuestras organizaciones.

De la misma manera, solicitamos que la documentación e información quenosotros proveamos sea tratada de la misma manera. Agradeceremos quepersonas ajenas a este proceso, no tengan acceso a nuestro material y que lainformación presentada, sea compartida única y exclusivamente con el personalque dentro de su organización necesite conocerla.

Información Importante

Es primordial mencionar que, esta presentaciónrecopila las principales características del contratode seguros los cuales, se enfoca en las condicionesparticulares.

La información del contrato es brindada a cadaasegurado, no obstante, el objetivo de estapresentación es dar asesoría y apoyo en lautilización. Contemplando que, el contratoprevalece a esta.

Seguro de Vida

Seguro de Vida

COBERTURA BASICA: $10. 000

En caso de fallecimiento por cualquier causa del asegurado titular, se indemniza la suma asegurada en el beneficio básico a los beneficiarios previamente designados.

GASTOS FUNERARIOS:

Previa presentación del Certificado de Defunción, se garantiza pago de la suma de US$2,000.00, este monto es deducido del monto principal.

ADELANTO DE CAPITAL POR ENFERMEDADES GRAVES:

El beneficio será el equivalente al 50% de la Cobertura por Muerte, aplicable al asegurado en la fecha en que se certificó que sufría una enfermedad terminal.

MUERTE POR DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTAL:

Se ofrece una suma adicional al seguro de vida básico en caso de muerte accidental y seprovee un monto determinado por la tabla que se muestra a continuación en caso dedesmembramiento o pérdida de la vista accidental.

Seguro de Vida

Tipo de Pérdida %

La vida 100%

Ambos brazos o ambas mano 100%

Ambas piernas o pies 100%

La vista de ambos ojos 100%

Una mano y la vista de un ojo 100%

Un pie y la vista de un ojo 100%

Un brazo o una mano junto con una pierna o un pie

100%

Un brazo o una pierna junto con la pérdida irreparable de la vista de un ojo

100%

Parálisis incurable que impida todo trabajo

100%

Un brazo 65%

Tabla de Muerte y Desmembramiento Accidental

Tipo de Pérdida %

Una pierna 65%

Pérdida irreparable del habla 50%

Sordera total e incurable de ambos oídos

50%

Una mano 50%

Un pie 50%

La vista de un ojo 50%

Dedo pulgar o índice de una mano 25%

Dedo de la mano 6%

Dedo gordo del pie 8%

Cualquier otro dedo del pie 4%

Seguro de Gastos Médicos

Conceptos Importantes

Deducible: Es la suma fija que debe pagar cada asegurado por año calendarioantes de que los gastos cubiertos sean pagados por la compañía.

Co-aseguro: Es el porcentaje de los gastos elegibles después de habercubierto el deducible que son responsabilidad del asegurado (el 20% departicipación).

Co-pago: Pago parcial asumido por el asegurado antes de recibir los beneficios yservicioscuando utiliza los proveedores registrados en la red.

Stop Loss: Máximo del co aseguro en gastos hospitalarios.

Características Generales

Cobertura Centroamérica

Máximo Anual Renovable por persona 15,000,000

Máximo Vitalicio para los cargos por servicios relacionados con el SIDA 2,000,000

Deducible año póliza (Máximo tres por familia) 40,000

Stop loss HospitalizaciónCentroamérica

1,600,000

Red de proveedores Mediexpress

Gastos ambulatoriosSe aplicará el coaseguro, co-pago y/o deducible según aplique

Participación del asegurado

Consulta Médica Ambulatoria (Médico General) Esta consulta solamente aplica en los centros médicos Blue Medical y Hospital Metropolitano

Co-pago 1,000

Consulta Ambulatoria (Médico General) En cualquier proveedor Co-pago 4,800

Consulta Ambulatoria (Médico General) en Clínica Humana Co-pago 0

Consulta Ambulatoria (Médico Especialista) En cualquier proveedor Co-pago 9,000

Servicio AMI-ADISA (Atención Médica Integral)

Servicio de atención médica integral al 100% en Hospital

Metropolitano para padecimientos definidos.

**Máximo reconocido por consulta médica: ¢30,000 (médico general) y ¢54,000 (médico especialista)

Para la utilización del servicio AMI-ADISA, es importante tomar encuentra que se cubren los diagnósticos indicados en el listado:

Incluyen para Diagnóstico: Medicina General Laboratorio Clínico MedicamentosRayos X Ultrasonidos

• Bronquitis• Cefalea/ Migraña • Conjuntivitis Aguda • Cuadro febril en menores de 10 años• Dermatitis • Descompensación Hipotiroidismo - Hipertiroidismo • Dislipidemia• Dolor abdominal Moderado / Severo • Enterocolitis/ Enfermedad diarreica aguda

moderada/severa con deshidratación• Esguinces de tobillo G1• Faringitis o Faringoamigdalitis bacteriana aguda• Hiperglicemia• Hipertensión arterial descompensada• Infección de tracto urinario rebelde a tratamiento• Lumbalgia post trauma• Protocolo para Cervicalgia post Trauma• Síndrome intestino irritable• Tos • Traumatismos moderados• Cervicalgia Mecánica o Postural• Contracturas musculares• Cuadro gripal común

• Descompensación de paciente Asmático• Descompensación simple Diabética• Dolor abdominal Leve• Dolor articular sin trauma• Esteatosis hepática• Enterocolitis/ Enfermedad diarreica aguda sin o con leve

deshidratación• Hemorroides• Hiperplasia prostática benigna• Infección de tracto urinario No complicada primera

consulta• Lumbalgia mecánica o postural• Pirosis / Gastritis• Rinitis• Sinusitis bacteriana• Traumatismos leves• Vaginitis

Listado para atención AMI-ADISA

Ejemplo Cobertura de Consulta

MODALIDAD 1 MODALIDAD 2 MODALIDAD 3

Consultas médicas en la red de proveedores por pago directo

Consultas médicas presentadas vía reembolso, en médicos dentro o fuera de la red, con autorización

previa

Consultas médicas presentadas vía reembolso, en médicos dentro o

fuera de la red de proveedores sin autorización previa

* Con proveedores afiliados a la red de Mediexpress Digital. *No requiere autorización previa. *El Asegurado cancela solamente el Co-Pago correspondiente, según proveedor. *No aplica deducible solo copago

*Con Proveedores afiliados o no a la red Mediexpress digital. *El asegurado realiza previa autorización *El asegurado cancela el 100% del servicio y solicita el reembolso ante la aseguradora. *No aplica deducible solo copago

* Con Proveedores afiliados o no a la red Mediexpress digital *El asegurado no realiza la autorización previa. *El asegurado cancela el 100% del servicio y solicita el reembolso ante la aseguradora. *SÍ aplica deducible y copago

máximo a cubrir por consulta máximo a cubrir por consulta máximo a cubrir por consultamédico general ¢30,000 médico general ¢30,000 médico general ¢30,000

médico especialista ¢54,000 médico especialista ¢54,000 médico especialista ¢54,000

Laboratorios 20%

Imagenología 20%

Medicamentos (aplica por pago directo en Fischel o Santa Lucía)(farmacias con Pre-autorizacion sin aplicar deducible Fischel, Santa Lucia, farmavalue, La Bomba, Farmacias Walmart y Farmacias Don Gerardo)

20%

Medicamentos sin preautorizar aplica al deducible 20%

Uso del Cuarto de Urgencias por AccidentesSe cubre al 100% las

primeras 24 horas R&A

Atención de Urgencias por enfermedad (enfermedades detalladas) 20%

Urgencias por enfermedad en hospital de padecimientos que no se encuentren

dentro del listado detallado en la póliza

Copago ₡30.000,00 + %

coaseguro

Gastos ambulatoriosSe aplicará el coaseguro, co-pago y/o deducible según aplique

Participación del asegurado

Ejemplo de Utilización Farmacias

VIA MEDIEXPRESS PREAUTORIZADO

Medicamentos ₡100.000

Rebajo deducible 0

Total ₡100.000

Co-aseguro 20% (mi participación)

₡20.000

Cobertura al 80% ₡80.000

VIA REEMBOLSO PREAUTORIZADO

Medicamentos ₡100.000

Rebajo deducible 0

Total ₡100.000

Co-aseguro 20% (mi participación)

₡20.000

Cobertura al 80% ₡80.000

FUERA DE RED SIN PREAUTORIZAR

Medicamentos ₡100.000

Rebajo deducible ₡40.000

Total ₡60.000

Co-aseguro 20% (mi participación)

₡12.000

Reembolso al 80% ₡48000

Condiciones Médicas Catalogadas Como Emergencia

• Intoxicación aguda• Cólico nefroureteral• Trombosis• Vómito y/o diarreas• Convulsiones• Reacción alérgica aguda• Retención aguda de orina• Cuerpo extraño en ojos, nariz, garganta

y oídos• Infarto del miocardio• Deshidratación• Episodio neurológico agudo• Estados de choque (Shock) de

cualquier orden, coma,• Escroto agudo• Insuficiencia respiratoria aguda• Crisis hipertensiva

• mordedura de animales• Accidente cerebro vascular• Dolor precordial (primeras 12 horas)• Dolor abdominal agudo• Fiebre alta continua en menores de 5

años• crisis asmática, pérdida de

conocimiento u Obnubilación• Cólico biliar• Esguinces, • Quemaduras• Fracturas• Luxaciones• Heridas cortantes, corto punzan-tes,

contusas y por arma de fuego• Hemorragias,

Gastos HospitalariosSe aplicará el coaseguro, co-pago y/o deducible según aplique

Participación del asegurado

Cuarto normal (Centroamérica)20%

Monto Máximo ¢300,000

Cuarto de Cuidados Intensivos (Centroamérica)20%

Monto Máximo ¢645,000

Honorarios médicos 20%

Visita Médica Intrahospitalaria de Especialista (Máx. 1 visita diaria por especialidad)

20%Monto Máximo 75,000

Visita Médica Intrahospitalaria de Especialista en Unidad de Cuidados Intensivos (Máx. 1 visita diaria, sin límite en el número de días)

20%Monto Máximo 150,000

Servicios Hospitalarios Misceláneos 20%

Beneficio MaternidadCobertura al 80%, después de aplicar deducible- por reembolso

Límite de cobertura

Gastos Prenatales ¢750,000

Periodo de espera para el parto 10 meses

Se incluye 9 consultas, 2 ultrasonidos, 2 monitoreos, medicinas, laboratorios, vitaminas.

Beneficios flexibles les ofrece la oportunidad de cambiar el beneficio de Maternidad con

una de las siguientes alternativas, sin ningún costo adicional:

Límite de cobertura

Nutrición 4 consultas al año por pago directo en proveedores de red o por reembolso sin deducible otros proveedores.

4 consultas ¢22000 Copago ¢4000

Dermatología (en red o por reembolso sin deducible, adicional al beneficio de dermatología que la póliza tiene)

₡200 000 al 80-20%

Óptico (por reembolso sin deducible, adicionales al beneficio óptico que

₡50 000 al 100%

El Asegurado puede elegir uno de estos 4 beneficios para utilizar durante el año: Maternidad, Nutrición, Dermatología u Óptico. (deberá permanecer en el plan elegido durante todo el año de vigencia de la póliza, en caso de que no seleccione ningún plan sustituto, quedará asegurado en el plan con maternidad),**Solo se puede cambiar en el periodo establecido por la aseguradora**.

**Periodo de espera de 6 meses para nuevos asegurados con respecto a el uso de los beneficios

Beneficios adicionalesCobertura al 80%, después de aplicar deducible- por reembolso

Límite de cobertura

Ambulancia Terrestre Local ¢50,000

Ambulancia Aérea Local ¢800,000

Procedimientos Quirúrgicos Artroscópicos y nasales ¢1,800,000

Rehabilitación, Terapias, Ortopedia y Traumatológica ¢250,000

Tratamientos Dermatológicos (Incluye Medicamentos) ¢250,000

Tratamientos de Alergias ¢ 200,000

Terceras morales impactadas ¢90,000

Consultas con Nutrición (Monto máximo por consulta C.22,000, copago ₡4.000)

3 consultas

Beneficios adicionalesCobertura al 80%, después de aplicar deducible- por reembolso

Límite de cobertura

Control Ginecológico Anual 1. Examen de Papanicolaou y Consulta una vez al año. Aseguradas Titulares y cónyuges dependientes. 2. Examen de Mamografía preventiva aplica a partir de los 40 años de edad. Asegurado Titular y Cónyuge.

80-20% de R&A

Control Urológico Anual Examen PSA en Sangre, una vez al año solo para asegurados titulares y cónyuges mayores de 40 años.

80-20% de R&A

Control niño sano (al cumplimiento de los 6 años máximo por año calendario) para consultas y vacunas según el esquema de vacunación del Ministerio de Salud

¢150,000

R&A: Costo Usual, Razonable y Acostumbrado en el Mercado

Beneficios adicionalesCobertura al 50%, después de aplicar deducible- por reembolso

Límite de cobertura

Beneficio de Psicología y/o Psiquiatría (límite único combinado para ambas especialidades)

$1000 al 50%

Beneficios adicionalesCobertura al 100%, sin aplicar deducible- por reembolso

Límite de cobertura

Chequeo oftalmológico (Asegurado Titular y Dependientes)Incluye chequeo y compra de lentes.

Máximo 3 personas del grupo familiar (incluyendo titular).Se debe enviar la factura, formulario y examen de la vista con la graduación respectiva.

50,000

Jornada de Screening para Asegurados Titulares (una vez al año). Se realiza una vez al año en las instalaciones de la empresa para todos los Asegurados Titulares

100%

**Periodo de espera de un año para nuevos asegurados con respecto a chequeos

Periodos de Espera

Condición Pre-existente: Cualquier condición o síntoma, lesión, enfermedad, presente almomento de tomar el seguro, incluyendo embarazo, sin tener en cuenta que elAsegurado tenia o no conocimiento de que tales síntomas pudieran estar relacionadoscon tal condición o enfermedad; o aquella condición que según la experiencia medicaindique que tal condición se inicio antes de la fecha efectiva del seguro.

Maternidad 10 meses para el

parto

Condiciones Preexistentes

6 meses

Períodos de Espera

• Colelitiasis

• Litiasis renal

• Masas o fibroadenomas en mama

• Quistes de ovario

• Displasia Cervical

• Miomas o fibromas uterinos

• Cáncer

• Diabetes

• Desviación septal

• Hipertrofia de cornetes

• Sinusitis Crónica

• Atopia

• Hipertensión Arterial

• Dislipidemias

• Hernias

• Disco

• Hiatal

• Inguinal

Algunas Pre-existencias

Principales Exclusiones

• Estudios y tratamientos para trastornos del sueño, alopecia genética, senil o nerviosa, síndrome atencional, trastornos del aprendizaje, hipercinesias o hiperactivismo, entre otros.

• Lesión o enfermedad causada a sí mismo intencionalmente, ya sea en estado de cordura o locura, mientras se encuentre bajo los efectos de embriaguez o de drogas ilícitas.

• Aquellos de cirugía estética o cirugía reconstructiva o sus complicaciones.

• Gastos por estudios y tratamientos para el uso de la hormona del crecimiento.

• Tratamientos de podiatría, aparatos de soporte para los pies, juanetes, callos o uñas encarnadas, excepto aquellas que demuestren carácter infeccioso.

• Epidemias declaradas por el Ministerio de Salud.

• Gastos correspondientes a vacunas, con excepción de los indicados en el Cuadro de Beneficios y cualquier gasto de un procedimiento, estudio o tratamiento considerado como experimental, investigativo o preventivo.

• Servicios o tratamientos relacionados con el cambio o modificación del género o sexo o reversión de los mismos.

• Gastos por tratamientos para la infertilidad o relacionados a la concepción por medios artificiales.

• Tratamiento y/o estudio de una enfermedad transmitida sexualmente.

• Gastos relacionados al diagnóstico, tratamiento y corrección de la refracción visual.

Principales Exclusiones

Beneficio Dental

Beneficio aplicable al empleado y sus familiares dependientes elegibles (Por reembolso)

Límite de cobertura

Máximo Anual Renovable por Año Calendario Combinado. Aplicable a los tipos I, y II.

250,000

Deducible por Año Calendario x persona Asegurada para los Tipos I, II, III. (Máximo Deducible Agregado 3 por familia)

25,000

Tipo I Exámenes orales, profilaxis, aplicaciones de fluoruro, Rayos X, Pruebas de Laboratorios y otros exámenes para diagnósticos, sellantes.

80%No aplica Periodo de

EsperaTipo IISostenedores de espacio, tratamientos paliativo de emergencia, extracciones simples (rutinarias), extracciones quirúrgicas, cirugías oral, Alveolectomía, anestesia, inyecciones terapéuticas, restauración, endodoncia y periodontología.

80%Periodo de Espera de 3

meses

Procedimientos dentales se cubren bajo R&A: Costo Usual, Razonable y Acostumbrado en el Mercado

RED DE PROVEEDORES

www.adisa.cr

Es importante mencionar que, la misma es actualizada cada mes.

Consulta de la Red

RED DE PROVEEDORES

CONSULTAS MEDICAS

EXÁMENES DE LABORATORIO

• Verifique que el medico este afiliado

• Agende su cita. Confirme su cita a Adisa al numero 7111-1050

• No olvide llevar su carné.

• El medico deberá de completar el formulario solicitando los laboratorios

• Debe de agendar su cita en alguna de las sucursales de Laboratorios Echandi.

MediExpress Digital

MediExpress Digital

Si el monto del examen es igual o mayor a $150, o bien los exámenes que no se detallan en el cuadro, deberá de solicitar pre autorización enviando el formulario a autorizaciones@adisa.cr

Utilización de la Póliza

Pre-Autorización

• Hospitalizaciones médicas o quirúrgicas• Procedimientos ambulatorios médicos o quirúrgicos• Exámenes especiales y medicamentos de alto costo• Resonancias Magnéticas• Quimioterapia• Radioterapia• Terapias físicas, en todos los casos sin excepción

El formulario pueden enviarlo vía correo al buzón de medicalplan@unity.co.cr

Formulario de Pre-autorización

Para casos de cirugías programadas o parto cubierto se debe de presentar el detalle de los honorarios médicos y la

cotización del hospital

Completar por el asegurado

Completar por le medico tratante

Trámite para Indemnización

• Adjuntar formulario de reclamo completo por el asegurado y por el médico tratante.• Facturas originales, timbradas y desglosadas. (Se requiere el detalle de la factura)• Recetas médicas de laboratorios, ultrasonidos, medicamentos, exámenes especiales, etc.• Resultados de Biopsias, Tac, Resonancias o cualquier otro estudio especializado.• Tratamientos continuos: Se adjunta copia de la receta en donde detalla el periodo del

tratamiento, copia del formulario completo por el médico, formulario original completosolo por el asegurado y la factura original y desglosada. Se solicita que la receta seactualice cada 6 meses y los tratamientos se pagan por cada mes del gasto.

Completar información por el asegurado

Firma del asegurado y fecha

Formulario de Reclamación

Indicar tipo de utilización accidente, enfermedad, maternidad o medicina preventiva

Dr. Debe de incluir detalle

Firma , código, sello del médico tratante y fecha de atención.

IMPORTANTE:Horario de atención es de Lunes a Viernes de 8am a 5pm.

(506) 2582-9704

medicalplan@unity.co.cr

www.unity.co.cr Colectivo

Solicitudes de pre-autorizaciones.

Solicitudes de duplicados de carnet.

Consultas y trámites de reclamos.

Todo tipo de consultas relacionadas

a la cobertura y uso de la póliza.

Servicio al Cliente, Colectivos de Salud y Vida

Equipo de Cuenta

Correo Electrónico: paula.quiros@unity.co.crTeléfono Fijo: 2582-2020 ext:2135

Celular (506) 8497-3254

Ejecutiva de Cuenta