Favor llenar a bolígrafo.

ESCUELA DE TALENTO FUTSAL COQUIVACOAREGISTRO INTERNO DE JUGADORES

AUTORIZACIÓN Yo, (1) ______________________________________________________________________, mayor de edad, (2)

________________________ domiciliado en la ciudad de _____________________________, de estado civil (3)

____________________________, titular de la cédula de identidad N° __________________________, civilmente

Hábil, en mi carácter de (4) ________________________________________________, del joven o adolescente (5)

____________________________________________________, titular de la C.I, N°. _______________________,

nacido el (6) _____________________________________ y sobre quien ejerzo (7) __________________________,

por el presente documento DECLARO: que autorizo amplia y suficientemente a mi representado para que participe

como jugador, de condición AFICIONADO, en la nómina del CLUB (8) _______________________________,

en la Temporada _____en la Categoría SUB___ de los torneos de la LIGA COMUNITARIA de FUTSAL COQUIVACOA

AUTORIZACIÓN que otorgo en conformidad con los derechos garantizados a los adolescentes en la Ley

Orgánica Para la Protección del Niño y Adolescente (artículos 1,5, 63, 81,94,96, y 117) Orgánica Para la Protección

del Niño y Adolescente (artículos 1,5, 63, 81,94,96,y 117) En virtud de esta autorización admito que mi representado

solo a efectos de su participación en el referido Torneo quedará sujeto a las normativas de carácter deportivo y

disciplinaria que rige el mismo, quedando además obligado a su debido cumplimiento dentro de la dinámica

federativa, asumiendo las demás responsabilidades que se deriven de los actos que ejecute mi representado:

FIRMA AUTÓGRAFA HUELLA DACTILAR

   

REFRENDADA POR LA ESCUELA DE TALENTO FUTSAL COQUIVACOA: SECRETARIO GENERAL SELLO FECHA

     

    INSTRUCCIONES PARA RELLENAR ESTA PLANILLA   Esta solicitud debe llenarse a máquina o letra de molde sin enmendaduras   Escriba siempre dentro de los espacios. Las firmas tienen  que ser   autógrafas, no siendo válidas las estampadas por Medios mecánicos PEGAR FOTOCOPIA (1) Nombres y Apellidos completos   (2) Venezolano o Extranjero.   CEDULA DE IDENTIDAD LAMINADA (3) Soltero, casado, Viudo ó Divorciado (4) Padre, Madre (quien tenga representación legal) EL REPRESENTANTE (5) Nombres y Apellidos completos del Menor   (6) Día, Mes y Año     (7) Patria Potestad (en caso de padre o madre)   (8) Denominación exacta del Club