PATOLOGIA VENOSA
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Dr. Alfredo A. Rascón Ramírez
Coordinador del Departamento de Cirugía
Venas del Miembro Inferior
Vena cava inferior
V. Iliaca común
V. Iliaca interna
V. Femoral común
V. Femoral profunda
V. Safena interna
V. Perforante de Hunter
V. Perforante de Dodd
V. Perforante de Boyd
V. poplitea
V. Safena externa
V. Tibial anterior
V. Tibial posterior
V. peronea
V. Perforante Cockett II
V. Perforante Cockett III
V. Perforante Cockett I
SISTEMA VENOSO PROFUNDO
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
SISTEMA VENOSO PERFORANTE
Arco Venoso dorsal
FLUJO VENOSO
90% Sistema venoso
profundo10%
Sistema venoso
superficial
Vena perforante
FLUJO VENOSO
Ley de Hagen-Poiseuille:
A) Proporcional al gradiente de presión y al diámetro de la vena
B) Inversamente proporcional a la longitud de la vena y a laviscosidad sanguínea
VARICE
Dilatación, elongación y tortuosidad de una vena
INSUFICIENCIA VENOSA
INCOMPETENCIA VALVULAR TROMBOSIS VENOSA
FUERZAS RESPONSABLES DEL RETORNO VENOSO
BOMBA DE LA PANTORRILLA
VALVULAS ANTIRREFLUJO
PRESIÓN INTRATORÁCICA
PULSACIONES ARTERIALES
BOMBA MUSCULAR
Retorno venosoBOMBA DE LA PANTORRILLA
El retorno venoso está asegurado desde abajo hacia arriba y de la superficie a la profundidad, impidiendo el
reflujo distal.
VALVULAS ANTIRREFLUJO
BOMBA RESPIRATORIA
Presión intratorácica (inspiración) = -5 a -7 mm Hg
PRESIÓN INTRATORÁCICA
PULSACIÓN DE LAS ARTERIAS
PERIVENOSAS
La pulsación de las arterias perivenosas(aquellas que están
acompañadas por una o dos venas contenidas en una vaina común)
acelera el flujo venoso por compresión
extrínseca en el sentido permitido por el sistema
valvular.
SISTEMA CIRCULATORIO
FACTORES QUE DIFICULTAN EL RETORNO VENOSO
• Fuerza de la gravedad: determinada por la presiónhidrostática en el ortostatismo.
• Aumento de la presión intraabdominal y torácica:determina un aumento de la presión que se transmitedistalmente.
• Viscosidad sanguínea: disminuye la velocidad de retorno.
• Vis a fronte: resistencia al flujo que opone el circuitocorazón-venas. Es una fuerza que resulta a la vez de factorestorácicos, abdominales y cardíacos.
Aumento de la Presionintraluminal venosa
INCOMPETENCIA DEL APARATO VALVULARMorfológicamente se observa delgadez, enrollamiento, y
acortamiento de la cúpula valvular.
Aumenta retornovenoso
Estasis venosa
LESION DE LA PARED CAPILAR(DILATACION)
Favorecida por cambios estructurales: delgadez, hipertrofia compensatoria de las
células musculares lisas, fibrosis de la intima, y degeneración del tejido elástico.
Paso de LIQUIDOS y PROTEINAS al intersticio
EDEMA y HEMORRAGIA
HIPERPIGMENTACION Hemosiderinapresente en la sangre que sale y se acumula)
ULCERA
Reflujovenoso
Fibrosis y obst. LinfaticaCELULITIS INDURADA Persistencia
Alteracion aporte
sanguineo
ENFERMEDAD VENOSA PERIFERICA
FACTORES ETIOLOGICOS PRIMARIAS
FACTORES ETIOLOGICOS SECUNDARIAS
1. Tumores intrapélvicos
2. Invasión neoplásica de las venas profundas
3. Fístulas Arteriovenosas: no desaparecen con laelevación del miembro
1. Congénitas: Son pequeñas y múltiples, no seevidencia soplos o thrill, hay cambios tróficos
2. Adquiridas: Son grandes y únicas, se acompaña desoplo y thrill.
4. Tromboflebitis (várices postflebíticas o post-trombóticas)
C linical (0,1,2,3,4,5,6) a, s(1-3)
E tiology ( p, s, c )
A natomic S(1-5), D(1-11), P(1-2)
P athohysiologic (r, o, or )
CLASIFICACION CLINICA
C.E.A.PVenas Profundas (Ad)
1. Vena cava Inferior2. Iliaca Común3. Iliaca Interna4. Iliaca externa5.Pélvica: gonadal, ligamento ancho, etc. 6. Femoral Común7. Femoral profunda8. Femoral Superficial9. Poplitea10.Crural: tibial anterior , tibial posterior, peroneal 11.Muscular: gastrocnemius, soleus, etc.
Venas Superficiales (As)
1.Telangiectasias o venas reticulares2.Safena Mayor – por encima de la rodilla3.Safena Mayor – por debajo de la rodilla4.Safena Menor5.No safena
Venas Perforantes
1.Muslo 2.Pantorrilla
*0: asintomático.1: con síntomas, no precisa medidas de compresión.2: trabajar 8 horas sólo con medidas de compresión.3: incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión
Niveles de Limitación
C : 0
E :
A :
P :
C : 1 a
E : p
A : s1
P : r
VENAS RETICULARES
C : 2 s3
E : p
A : s3,d10
P : r
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
VENAS VARICOSAS
C : 3 s2
E : s
A : s3,d8
P : ro
EDEMA
C : 4 s2
E : p
A : s4,d9
P : r
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
CAMBIOS CUTANEOS:HIPERPIGMENTACION, ECZEMA,
LIPODERMATOESCLEROSIS
C : 5 s1
E : p
A : s2,3,d6
P : r
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
ULCERA VENOSA CICATRIZADA
C : 6 s3
E : p
A : s3,d8,9
P : r
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
ULCERA VENOSA ACTIVA
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
EXAMEN FISICO
EVALUACION CLINICA
INTERROGATORIO
- Maniobra de Trendelemburg valora la
insuficiencia valvular del cayado de las safenas
interna y externa
-Maniobra de Perthes, investiga la
permeabilidad del sistema venoso profundo
-Maniobra de Schwartz explora la
competencia valvular del sistema superficial
PRUEBA DE BRODIE-TRENDELEMBURG
Se eleva el miembro inferior y se coloca un torniquete en la raíz delmuslo, luego se le pide al paciente que se pare; dura 30 segundos.
- Nulo: Las venas se llenan lentamente en más de 30 segs.
-Positiva: El llenado es rápido desde el cayado descendente alretirar torniquete = Insuficiencia del cayado
- Negativa: Llenado antes de los 30 seg. pero no se modifica alsoltar compresión = Insuficiencia de la perforantes
- Doble positivo: Llenado antes de los 30 seg. y se modifica alsoltar compresión = Insuficiencias de perforantes y del cayado
Prueba de Brodie-Trendelemburg
Prueba Positiva Prueba Negativa
Prueba doblementepositiva
PRUEBA DE PERTHES
Tolerancia a la marcha con venda elástica.
Con la pierna elevada, se realiza vendaje hasta la raíz delmuslo y se ordena a caminar al paciente. La intolerancia alvendaje (dolor) sugiere obstrucción venosa profunda.
PRUEBA DE SCHWARTZ
Signo de la oleada: Evalúa el estado
valvular superficial, tiene valor solo si es
positiva.
Al percutir con los dedos de la mano se
transmite una onda de sangre. Si las
válvulas superficiales son competentes
se transmitirá sólo en sentido
ascendente, si lo hace en sentido
descendente es patológico.
MÉTODOS PARA LA EVALUACIÓN DEL SISTEMA VENOSO
1. Métodos de laboratorio vascular no invasivos:UltrasonografíasMétodos pletismográficos
2. Métodos radiológicos: Flebografía
3. Medición de la presión venosa ambulatoria
4. Métodos Radioisotópicos Fibrinógeno radiactivoVenocentelleografía
5. Otros: Angiotomografía, RMN
METODOS DE DIAGNOSTICO
Eco-Doppler
( Duplex Venoso )
DUPLEX ( ECO-DOPPLER ) VENOSO
Díametros luminales y parietales de las venas
Grado de Compresibilidad de las venas
Ecogenicidad
Dirección y velocidad del flujo sanguíneo
Motilidad y coaptación de las valvas
Presencia de trombos
VENA FEMORAL COMUN
TROMBOSIS VENOSA
VENA SAFENA TROMBOSADA
EXPLORACIÓN DE REFLUJO:
- Paciente en posición erecta pierna en estudio sin soportar el peso
- Se colocan manguitos neumáticos de presión de tamaño adecuadoalrededor del muslo, pantorrilla y porción anterior del pie.
- Se coloca transductor de ultrasonido sobre segmento venoso que se estáestudiando en posición proximal al manguito.
- Se insufla el manguito hasta una Presión estandarizada por 3 segs y sedesinfla con rapidez.
- 95 % de válvulas se llenan antes de 0.5 segs REFLUJO > 0.5 segs
DOPPLER COLOR:
Para el Dx de Insuficiencia VenosaSensibilidad: 100%Especificidad: 62 – 83% Se evalúa severidad de la Insuficiencia Venosa en forma semicuantitativa
según:1) La intensidad de color relacionado al volumen sanguíneo:
- a mayor intensidad mayor volumen.1) Tonos de colores:
- cuanto más claro > velocidad (virando del rojo al amarillo)- altas velocidades y flujo turbulentos: la presencia de mosaico de colores.
2) La duración y penetración del reflujo dentro de la VSI: - a mayor duración y penetración, mayor insuficiencia.
INDICACIONES:1. Diagnóstico de TVP fundamentalmente por
encima de la rodilla. 2. Detectar competencia de válvulas venosas
profundas.3. Reflujo venoso superficial4. Estudio de perforantes insuficientes.
INSUFICIENCIA PERFORANTE
Normalmente las venas perforantes no se ven. Si se ven están dilatadas.
Dilatación > a los 4 mm son válvulas insuficientes
1. "Strain gauge“: 2. Determina variaciones de volumen por cambios de resistencia de una
banda de goma que se ha vuelto conductora introduciéndole mercurio o galio, colocada alrededor de la pierna.
3.Fotopletismografía: Determina los cambios de la cantidad de sangre en las capas superficiales de
la dermis, midiendo la reflexión de la luz infrarroja a ese nivel.
4. Neumopletismografía: Determina los cambios de volumen del miembro, mediante variaciones en un
manguito neumático colocado alrededor de la pierna
2. Por impedanciaCambios de volumen PERO porvariaciones en el paso de la corrienteeléctrica determinada por electrodoscolocados en la pierna.
Métodos Pletismográficos
Aplicación:
evaluación morfológica de los sistemas venosos de los miembros inferiores.
- Se basa en el estudio radiológico convencional por medio de lainyección de contraste yodado en el sistema venoso de losmiembros inferiores.
Flebografía
TRATAMIENTO
NO QUIRURGICO
MEDIDAS HIGIENICAS
VENOTONICOS
TERAPIA COMPRESIVA
ESCLEROTERAPIA
Reducción de peso en caso de obesidad.
Evitar periodos prolongados en bipedestación o sedestación.
Uso de calzado ancho y cómodo. Evitar el empleo de tacones.
Realizar ejercicios que impliquen la flexión de los tobillos
Medidas higiénicas
Elevar los pies sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos varias veces al día
Dormir con la pies de la cama elevados : 15 cm.
Evitar el calor.
Escina – Castaño de Indias ( Vasotón* Venostasin*)
Rutósido ( Venoruton F* )
Diosmina (Daflon 500* Venacur*)
Tribenósido ( Glyvenol*)
Dobesilato ( Doxium 500*)
Hidrosmina (Venosmil*)
Ruscus aculeatus ( Cyclo 3*)
Flunarizina (Dinegal* Fluzina*)
Pycnogenol ( Lacoryl*)
Antiedemas ( Flavonoides)
Diuréticos
Venotónicos
Antiflogísticos
Fibrinolíticos
Efecto Terapéutico de los Venotónicos
Aumentan actividad de la noradrenalina parietal
Incrementan la resistencia capilar
Reducen la hiperpermeabilidad
Mejoran el drenaje linfático
Antagonizan el efecto de sustancias vasoactivas
TERAPIA DE COMPRESION*
INELASTICA
ELASTICA
Valorar Indice Tobillo-Brazo :( > 0,9 )
Medias de Compresión
Bota de Unna
Vendas de gasa impregnadas con óxido
de cinc y loción de calamina, en una
base de glicerina
COMPRESION mmHG Indicaciones
BAJA 10 -15 Profilácticas
MEDIANA 15 - 20 Terapéuticas
FIRME 20 - 30 PostQx -Terapéuticas
EXTRA-FIRME 30 -40 PostQx - Terapéuticas
MEDIAS DE COMPRESION ELASTICAS
ESCLEROTERAPIA
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
Sol. Salina Hipertónica : 20%
Sol hipertónica Glucosa/Salina,
Polidocanol
Oleato de Etanolamina 0,5% - 5%
0.5%-3% sodium tetradecyl sulphate (STS)
QUIMICA
ESCLEROTERAPIA
COMPLICACIONESSERIAS
Alergia al EsclerosanteUlceracionesTVP
COMPLICACIONES FRECUENTES
Manchas o PigmentaciónCoágulosDolor temporalIncremento de Red Capilar
¨El tratamiento esclerosante en la práctica clínica moderna está limitado al tratamiento de lasvenas varicosas recurrentes posteriores a la cirugía, y a las venas filiformes o microvarices.Sería importante comparar la cirugía versus el tratamiento esclerosante¨
Conclusiones Revisión Cochrane
ESCLEROTERAPIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CONDICIÓN OPCIÓN QUIRÚRGICA
Insuficiencia de Cayado Safeno-Femoral
Safenectomía Mayor
Insuficiencia de Venas Perforantes
Ligadura de paquetes venosos
Insuficiencia de Cayado Safeno-Femoral y Perforantes
Safenectomía Mayor + Ligadura de paquetes venosos
SAFENECTOMÍA CLÁSICA
Objetivos:
•Prevenir flebitis, tromboflebitis y eventos tromboembólicos
•Prevenir las úlceras varicosas
•Evitar posibles hemorragias por roturas varicosas
•Disminuir las molestias
•Mejora estética
SAFENECTOMÍA CLÁSICA
INCISIÓN INGUINAL
DISECCIÓN DEL CAYADO SAFENO-FEMORAL
LIGADURA DE VENAS COLATERALES
SAFENECTOMÍA CLÁSICA
INCISIÓN A NIVEL MALEOLAR
LIGADURA DISTAL DE VENA SAFENA MAYOR
INTRODUCCIÓN DEL FLEBOTOMO A NIVEL DE
SAFENA MALEOLAR
SAFENECTOMÍA CLÁSICA
EXTRACCIÓN DE VENA SAFENA MAYOR DESDE LA INCISIÓN MALEOLAR A LA
INGUINAL
SE COLOCAN VENDAS ELASTICAS, LAS CUALES SE
MANTIENE POR 1 – 2 SEMANAS