PATOLOGIA ANEXIAL BENIGNA

Santiago Fresno Alba

Ginecólogo HSPA

PATOLOGIA ANEXIAL BENIGNA

1. PATOLOGIA OVARICA.

1.a: Diagnóstico inespecifico o general.

- Criterios IOTA ( consenso internacional).

- Clasificación GI-RADS.

2.b:Diagnóstico Patología específica.

2. PATOLOGIA TUBARICA.

Hallazgo de masa pélvica por imagen:

• 1)Diagnostico positivo: descripción morfológica del tumor ovárico.

• 2)Diagnostico de organicidad: descartar quistes funcionales.

• 3)Diagnostico del tipo de tumor: D/D masa ovárica vs masa extraovárica.

• 4)Diagnostico de malignidad: busqueda de cualquier signo de malignidad.

Generalidades Morfología Ecográfica

• Ausencia componentes sólidos e irregularidad sugiere Benignidad.

• Sugieren malignidad:

- Tumores sólidos.

- Irregularidad.

- Hiperecogenidad.

- elementos del tumor: tabiques gruesos, áreas sólidas, proyecciones papilares, Señal Dopplerdentro del tumor…

PATOLOGIA ANEXIAL BENIGNA

“ Los Tumores más frecuentes durante la edad reproductiva son los funcionales “

1. ciclos anovulatorios: Quiste FolícularPersistente y Folículo luteinazado no roto ( LUF).

2. ciclos ovulatorios: Cuerpo lúteo hemorrágico.

1. a: FORMACIONES FOLICULARES PERSISTENTES:

- > incidencia años posteriores a menarquia y en perimenopausia.

- Ausencia pico LH y Ovulación quiste unilocular que crece sin romperse y sin originar signos de Luteinización.

- Pueden llegar a superar los 30 mm.

1. a: FORMACIONES FOLICULARES PERSISTENTES:

- D/D principalmente Quiste de paraovario:

1.b: FOLICULO LUTEINIZADO NO ROTO ( LUF)

• Ausencia Ruptura folicular falten signos de Ovulación como líquido libre y la persistneciadel folículo dominante.

• Posteriormente aparecen signos de luteinización: engrosamiento irregular de la pared y aparición de ecos en su interior debido a los tractos de fibrina -> aspecto HOJALDRADO TIPICO.

1.b: FOLICULO LUTEINIZADO NO ROTO Ecos difusos y trabeculaciones finas en

su interior y pared gruesa.

1.c: CUERPO LUTEO HEMORRAGICO.

• Imagen típica: telaraña.

• Los Coágulos pueden dar imágenes raras.

• Estudio Doppler útil para diferenciar coágulos (-) de componentes sólidos (+).

• Ante la dudaSeguimiento ecográfico.

• Suelen resolverse espontámente en 8-12 sem.

1.c: CUERPO LUTEO HEMORRAGICO.

• Patrón ecográfico puede variar según el tiempo de evolución.

• Generalmente: masa ecorrefrigente y una imagen en “Corona periférica o Corona de fuego” al estudio Doppler color.

2.Teratomas Quísticos maduros ( Quistes Dermoides)

• Tumores germinales más frecuentes.

• Hallazgo causal en mujeres en edad fértil.

• Sólo el 2 % degenera.

• Las posibles complicaciones pueden justificar su extirpación: crecimiento, torsión y rotura con peritonitis química.

2.Teratomas Quísticos maduros ( Quistes Dermoides)

• Contienen elementos maduros de las 3 capas embrionarias: neuroectodermo, mesodermo y endodermo.

• Patrón ecográfico variable: núcleo fuertemente refrigente con sobra acústica posterior ( papila de Rockitnaski), cono de sombra ( sebo sólido), niveles grasa-líquido y ecos lineales.

3. ENDOMETRIOSIS:

• 3 Hallazgos ecográficos:

1. Quiste ovárico o Endometrioma ( + frec).

2. Placa o nódulo endometriosico ( > 5-10 mm).

3. Sindrome adherencial ( secundario a los implantes endometriales superficiales).

3.1. Endometriomas:

• Imagen tipica: “vidrio delustrado”

• Uni o bilaterales ( 40%).

• Unico o Múltiples.

• Calcificaciones pared.

• Doppler color (-).

• Ausencia de Papilas.

• Refuerzo acústico post

( aumentar Ganancia).

3.1. Endometriomas:

• Truco: aumentar ganacia para ver Refuerzo acústico posterior ( sólo endometriomastípicos 70 %):

3.1. Endometriomas:

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

“Sobre todo Endometriomas atípicos o complejos “.

• Teratomas

• Fibrotecomas.

• Cistoadenomas.

• Ca Ovario.

• Abseco tuboovarico.

• Quiste hemorrágico.

3.2. Nódulos endometriosicos:

• Morfología: nódulo redeondeado de bordes irregulares o placa sólida mal delimitada.

• Cuando son pequeños < 5 mm : implantes ( serosa peritoneal).

• Su morfologia puede variar segúl localización: 1. Ligamentos uterosacros ( nódulo irregular entre ellos ).2. Entre útero y Recto ( “ reloj de arena”).3. Tabique Recto vaginal: Gran nódulo, orginado en Douglas o Recto que se extiende caudalmente.4. Intestinal ( sobre todo Recto-Sigma): nódulo

hipoecoico fijo detrás del cérvix.5. Vesical ( 2%): nódulo hipo o iso ecoico en pared.

…

3.3. Adherencias :

- Signos Ecográficos sugestivos de adherencias y endometriosis superficial:

• Ovarios alejados de su sitio habitual y con dolor a la movilización.

• Ovarios adheridos al útero o entre ellos ( “kissing” ) o al Douglas ( “bloqueado”).

• Desaparición interfase entre órganos vecinos.

• Retroversion fija y dolorosa.

• Hidro o Hematosálpinx asociado.

4. Fibromas, Tecomas y Fibrotecomas:

• Tumores sólidos benignos, redondeados u ovalados, de contorno liso y ecogenicidadsimilar el miometrio.

• Patrón ecográfico del Fibroma es similar al mioma pediculado.

• Tecomas y Fibrotecomas presentan contorno más lobulado y ecogenicidad más irregular.

5.Cistoadenomas serosos y mucinosos:

1. C. Seroso: Formación Quística más frec.Ovario

Benignos ( 20%), Borderline( 30%) y Malignos (50%).

Más frec. Postmenopáusicas.

2. C.Mucinoso: la mayoría T. Gigantes de ovario. Benignos(75%), Borderline ( 15%) y Malignos ( 10%).

Más frec. 30-60 años.

5.Cistoadenomas serosos y mucinosos:

• Carácterísticas similares ( algunos autores).

• Otros ( Fleischer y Buy) describen diferencias:

- C.Seroso: masa quística, de ecogenicidadHomogénea, pared fina y regular, uni o bilocular.

- C. Mucinoso: quiste MULTILOCULAR que continelíquido de DIFERENTE ecogenicidad.

6.Quistes Paraováricos:

• Origen: Mesotelial ( Mesotelio Lig. Ancho) o Restos Mullerianos ( paramesonéfricos) como la Hidátide de Morgagni.

• Localización entre Trompa y Ovario.

• Pden Malignizar: s.t si miden más 5 cm y proyecciones papilares ( + T. Borderline).

7.Pseudoquistes Peritoneales:

• Colecciones líquidas entre adherencias, producidas tras procesos inflamatorios de la cavidad peritoneal o intervenciones.

• Imagen típica: complejos multiloculares septados.

8. TORSION ANEXIAL:

• Ovario, Trompas o ambos -> Dolor variable.

• Produce varios grados de oclusión arterial, venosa y linfática Congestión y edema -> infartos hemorrágicos.

• Anejo Normal ( Ovario Redondeado y de > tamaño) o Patológico ( Pliegues o septos dentro del Quiste o Hidrosalpinx).

• Hallazgos Doppler según grados torsión.

ANATOMIA ECOGRAFICA DE LA TROMPA

• Longitud media 8-10 cm y diámetro 5-8 mm cuya luz no es mesurable.

• 4 segmentos: 1. Corto: intersticial, 2. Istmico, 3. Ampular y 4. Distal Infundibular o Fímbrico.

• LA TROMPA NORMAL NO SUELE VERSE, salvo la porción intersticial gracias a que puede verse endometrio ecogénico invaginando dentro de la región cornual del útero. SI SE VISUALIZA EN CIRCUSTANCIAS FISIOLOGICAS O PATOLOGICAS QUE CURSAN CON LIQUIDO LIBRE.

9. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA:

• Concepto: infección polimicrobianaascendente, muy inespecífica: endometritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovárico y pelvi-peritonitis.

• Diagnóstico y tratamiento precoz muy importante para evitar complicaciones: infertilidad, embarazos ectópicos, dolor pélvico cronico…

• Sintomatología muy variada….

9. EPI- 3 FASES:

• 1. Hiperemia o salpingitis leve/incial: FNs US por no visualización tubárica. Es frec líquido libre Douglas y Ovarios grandes con patronfolicular prominente.

• 2. Salpingitis franca: piosalpinx por obstrucción tubárica distal ( traducción ecográfica característica).

• 3. Absceso tuboovárico: conglomerado característico.

9. SALPINGITIS FRANCA: • Rasgos ecográficos mas característicos:

-1. Estructura quística alargada llena de líquido.

-2. Presencia de Septos incompletos.

-3. Pliegues endotubáricos engrosados ( corte axial: “ Collar de Cuentas o Rueda de carro”).

9. ABSCESO TUBO-OVARICO: • 20 % carecen Signos de Infección aguda.• Fisiolopatología: acumulación continua de material

purulento a nivel tubárico acaba afectando las estructuras vecinas

• Imagen típica: Conglomerado denso de trompa dilatada y tortuosa que abraza al ovario, de bordes irregulares, que puede presentar niveles de líquido o gas ( signo muy específico- sólo 22-38 % casos).

9. HIDROSALPINX: • Concepto: Secuela del Piosalpinx, una a vez resuelto el

proceso agudo, la trompa continua dilatada y tortuosa, pero el líquido que distiende la luz es seroroso, libre de gérmenes.- También: Complicación esterilización quirúrgica.

• Imagen típica: imagen tubular, anecoica, con pliegues de flexion y signo del collar de perlas…pero puede tener la PARED delgada o GRUESA ( mejor pronóstico para conseguir embarazo tras microcirugía, aunque actualmente la presencia de hidrosalpinx es indicación de Salpinguectomía laparoscópica).

9. RENTABILIDAD ECOGRAFICA :

• La Sensiblidad Datos ecográficos es muy variable y sólo será alta en casos de EPI con clínica florida: 1. Trompa engrosada ( VPP) rellena o no.

2. Absceso tuboovárico ( VPP).

3. Líquido libre.

4. Ovarios de aspecto poliquístico.

• Ante una sospecha clínica razonable, aunque sea pequeña, de EPI se debe inciar tratamiento si la ecografía es positiva para estas imágenes.

Conclusión :

• Ante el hallazgo de una masa anexial: una buena exploración ecográfica, asociada a la historia clínica de la paciente, nos permite excluir malignidad con un elevado VPN y así evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias en la gran mayoría de los casos.