PATOLOGÍA DEL TRACTO DIGESTIVO EN LA

GESTANTE

Dr. Marcelo J. MolinaClínica MédicaHtal. Diego E. Thompson

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS DEL EMBARAZO

Aumento de requerimientos nutricionales, incluidos vitaminas y minerales. Aumento o disminución del apetito, nauseas y vómitos relacionados con

niveles relativos de GCH. Salivación aumentada, disminución de pH, encías hipertróficas,

hiperhémicas y friables, por aumento de estrógenos sistémicos y deficiencia de vit. C.

Motilidad intestinal disminuida por aumento de progesterona que disminuye la motilina, con la aparición de constipación.

Aumento de HCl en el 1er trimestre, frecuentemente pH gástrico disminuido por efecto de gastrina. Aumento de producción de mucus gástrico.

Disminución del peristaltismo gástrico, vaciado lento, dilatación o relajación del cardias: RGE

El RGE prevalente en 3er trimestre por elevación del estómago, y disminución del tono del esfínter esofágico inferior, aumento de presión intragástrica, ondas esofágicas de menor velocidad y amplitud. Pirosis

Desplazamiento hacia arriba y lateralmente del delgado y colon, incluido el apéndice (flanco derecho). Hemorroides por constipación y elevada presión venosa por debajo del nivel uterino.

Hipotonía vesicular por inhibición de la cck por la progesterona. Éstasis biliar, mayor saturación de colesterol, con mayor incidencia de litiasis de colesterol.

Cierta colestasis, inhibición del transporte intraductal de ac.Biliares. Disminución relativa del flujo hepático (35%), disminución del clearence. Disminución del 20 % de proteínas plasmáticas (albúmina), aumento de FAL, aumento de alfa y beta globulinas, leve disminución de gama.

CAMBIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO.

PARÁMETROS NO MODIFICABLES Tamaño del hígado Flujo sanguíneo hepático Tasa de protrombina Bilirrubina sérica Lactodeshidrogenasa 5´nucleotidasa Transaminasas Ácidos biliares

CAMBIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO.

PARÁMETROS QUE DESCIENDEN Hemoglobina y hematocrito Albúmina sérica Proteínas totales Ferritina Gammaglutamiltranspeptidasa (GT)

CAMBIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO.

PARÁMETROS QUE AUMENTAN Volumen plasmático Volumen sanguíneo total Velocidad de sedimentación Fosfatasa alcalina Lípidos séricos α1-antitripsina Fibrinógeno Cobre y ceruloplasmina

HEPATOPATIA Y EMBARAZO

ES DIFÍCIL ESTABLECER LA FRECUENCIA DE PATOLOGÍA HEPÁTICA EN LA GESTACIÓN. LA INCIDENCIA ACTUAL ES DE UNA POR CADA 500-5000 EMBARAZOS.EL 75% DE LOS CASOS CORRESPONDEN A HEPATITIS VIRAL AGUDA O COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO

•Ante una paciente embarazada con prurito sin lesiones primarias, debemos descartar hepatopatías del embarazo.

•Debemos solicitar pruebas de laboratorio y una imagen hepatobiliar.

CLASIFICACIÓN DE HEPATOPATÍAS Y GESTACIÓN

1.1. Hepatopatías del embarazo: 1.1.1. Colestásis intrahepática del embarazo. 1.1.2. Hígado graso agudo del embarazo. 1.1.3. Preeclampsia/eclampsia. 1.2. Hepatopatías no exclusivas de la gestación: 1.2.1. Hepatitis viral aguda. A, B, C, Delta, Citomegalovirus, virus Ebstein-Barr.

HEPATOPATÍAS DE INICIO EN LA GESTACIÓN

2.1. Hepatitis Crónicas. 2.2. Cirrosis. 2.3. Neoplasias hepáticas: 2.3.1. Benignas. 2.3.2. Malignas. 2.4. Miscelánea: 2.4.1. Metabólicas: Porfirias, Enfermedad de Wilson, otras. 2.4.2. Infecciosas: Hidatidosis, otras.

HEPATOPATÍAS CRÓNICAS PREVIAS A LA GESTACIÓN

•La edad gestacional guía el diagnostico diferencial.

•Hiperémesis gravídica en primer trimestre.

•Colestásis en el segundo trimestre.

•Hígado graso y síndrome HELLP en el tercer trimestre.

•En cualquier momento, considerar hepatitis viral o tóxica, litiasis, neoplasia.

HEPATOPATÍA EN EL EMBARAZO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS

HEPATOPATÍAS PROPIAS DEL EMBARAZO.

HIGADO GRASO • Trans 100 a +1000.• BT muy alta.• ↑ GB, ↓ Plaq, CID.• Falla hepática con

alteración del QUICK.

• ↑ de GGT, 5NT y FAL acordes.

• Alta mortalidad maternofetal.

COLESTASIS • Trans 100-1000.• BT no > 6.• FAL x 4.• GGT casi normal.• Ac biliares x10-100.• Hemograma

normal.• Mal pronóstico

fetal: pretérmino, feto muerto, liquido meconial.

HEPATOPATÍA EN EL EMBARAZOSe presentan en 2a. mitad y puerperio

TRATAMIENTO DE COLESTASIS GRAVÍDICA

• Ac. ursodesoxicólico: aumenta el flujo biliar. 300 mg c/8 hs.

• Mejora el prurito y las alteraciones bioquímicas, sin efectos adversos en la madre ni el feto.

• Parto temprano, a las 38 semanas.• Si la colestasis y/o el prurito son

severos, considerar el parto a las 36 semanas o cuando se haya alcanzado madurez fetal.

INTERMEDIO

REFLUJO GASTROESOFAGICO

Reflujo gastroesofágico en 27 % de población general.

35 % 2do trimestre, 70 % en el ultimo mes. No se indican compuestos de Al. por

constipación, Mg. puede reducir el crecimiento IU.

Los compuestos de Ca. útiles en HTA, estreñimiento, anemia, bajo peso y esqueleto fetal.

Durante el embarazo, el tratamiento médico del reflujo deberá balancearse para aliviar los síntomas maternos de pirosis, mientras se protege al feto en desarrollo.

QUE TRATAMIENTOS PARA LA PIROSIS Y ERGE SON SEGUROS DURANTE EL EMBARAZO?

QUE TRATAMIENTOS PARA LA PIROSIS Y ERGE SON SEGUROS DURANTE EL EMBARAZO?

Paso 1: Modificaciones de le dieta y estilo de vida. Paso 2: Los antiácidos son probablemente seguros. El bicarbonato

de sodio puede causar una condición conocida como alcalosis metabólica y debe evitarse durante el embarazo.Los antiácidos que contienen magnesio pueden interferir con las contracciones uterinas durante el trabajo de parto y deben evitarse durante el tercer trimestre del embarazo.

Paso 3: El sucralfato tiene un buen récord de seguridad y buenos resultados en pacientes embarazadas.Los bloqueadores ácidos pueden probablemente ser administrados con seguridad, pero requieren la supervisión medica.

Paso 4: Otros tratamientos médicos deben usarse solo cuando los beneficios de la medicina para la madre es menor que el riesgo para el feto en desarrollo.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Colitis Ulcerosa

•Efecto de la CU sobre el embarazo:

1. Los datos son discordantes habiéndose documentado una tasa de recién nacidos sanos semejante a la población general

2. En otros estudios se ha objetivado una mayor frecuencia de partos pretérmino o nacidos de bajo peso pero no mayor incidencia de anomalías congénitas o nacidos muertos.

Aparición de la enfermedad entre los 20 y 40 años, 5% en transmisión hereditaria.

El embarazo no aumenta el riesgo si la enfermedad no se encuentra activa.

Pueden presentar brotes en el 1er. trimestre y posparto Si la enfermedad se encuentra activa antes del embarazo, 1/3

empeora con este. Pueden aparecer abortos espontáneos y partos prematuros, no hay mayor riesgo de malformaciones congénitas.

Si la paciente tiene ileostomia, no contraindica el parto vaginal, en caso de fístulas se aconseja la cesárea.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

•Pruebas diagnósticas CU: La sigmoidoscopía es una técnica diagnóstica segura durante el embarazo. Aunque la colonoscopía también parece segura no se recomienda por existir menor experiencia al respecto.

MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA

Toda mujer embarazada con enfermedad inflamatoria intestinal debe seguir un control estricto con su médico comunicándole, lo antes posible, su estado de gestación para valorar los fármacos que está tomando.

En general, se recomienda el tratamiento médico de la enfermedad durante el embarazo ya que si se retiran los fármacos utilizados para mantener la remisión, la enfermedad podría empeorar.

Los brotes de la enfermedad durante el embarazo deben, en principio, tratarse de la misma forma que en pacientes no embarazadas

La mayoría de los fármacos usados para tratar la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn se pueden usar durante el embarazo si es necesario, a excepción del metrotexate que puede producir malformaciones en el feto.

Además, durante el embarazo, se debe mantener un buen equilibrio dietético. En aquellos casos en los que exista un déficit nutritivo se puede recurrir a terapias de soporte nutricional .

•Fármacos durante el embarazo y lactancia:CU1. Sulfasalazina y 5-ASA son seguros durante el embarazo y la lactancia

2. No se aconseja el uso de metronidazol (no en el 1er. Trimestre) ni ciprofloxacina durante el embarazo o la lactancia .

3. Uso de corticoesteroides: aunque hay cierto riesgo de malformaciones congénitas tipo paladar hendido cuando se administra durante el primer trimestre, posibilidad de insuficiencia suprarrenal neonatal o bajo peso al nacer , otros estudios han demostrado su inocuidad. Por todo ello se consideran bajo las mismas indicaciones que en mujeres no embarazadas. Mujeres lactando pueden recibir 80 mg de prednisolona sin problemas para el lactante, sobre todo cuando espacian la lactancia respecto a la toma de esteroides en unas horas.

4. Aunque teratogénicos, parece razonable continuar la administración de azatioprina o 6-mercaptopurina durante el embarazo de mujeres que no pueden ser tratadas con otros fármacos ; en varones se aconseja retirarlos 3 meses antes de la concepción si es posible. No se aconseja la lactancia en dichas mujeres.

5. Puede utilizarse ciclosporina durante el embarazo por su bajo riesgo de teratogenicidad, bajo peso gestacional o parto prematuro.

6. Pacientes que reciben metrotexate (hombres y mujeres) deben retirarlo al menos 3 meses antes de la concepción

7. No se aconseja el uso de antidiarreicos tipo loperamida o difenoxilato durante el embarazo o la lactancia.

FÁRMACOS EN EL EMBARAZOSeguridad embarazo Lactancia Observaciones

Sulfasalacina SI SI Tomar acido fólico

Mesalacina SI SI Dosis hasta 2 g/día

Corticoides SI SI Mejor prednisolona

Azatioprina No hay evidencia de más malformaciones congénitas

NO Se necesitan más estudios sobre la seguridad en el embarazo. Retirarla durante el embarazo aumenta el riesgo de padecer un brote.

Ciclosporina No hay evidencia de más malformaciones congénitas

NO Sólo en caso de brotes severos que no responden a corticoides para evitar la cirugía

Metrotexate NO NO Debe evitarse desde tres meses antes y durante el embarazo

Antibióticos Metronidazol:SICiprofloxacina:NO

NO

Anticuerposanti-TNF NO NO No hay suficientes datos para conocer los efectos en el feto

APARATO DIGESTIVO

Desde el punto de vista digestivo 3 son las patologías más frecuentes: náuseas y/o vómitos, pirosis vs. dispepsia y estreñimiento

VOMITOS:

- Los riesgos del tratamiento son inferiores a las alteraciones hidroelectrolíticas que se pueden generar. Nauseas 80-90%, Vómitos 50%.

Como elección se recomienda la doxilamina pero también serán válidas la metoclopramida, meclozina y dimenhidrinato

ESTREÑIMIENTO: - Habitual por los cambios fisiológicos, que se

producen durante la gestación, 25 al 40%. Intentar medidas no farmacológicas. Si es necesario emplear metilcelulosa o plantago ovata

Están contraindicados el aceite de ricino porque favorece contracciones uterinas.

Desaconsejados : enemas salinos, parafínicos o detergentes ni estimuladores de la motilidad intestinal

PIROSIS: - De nuevo intentar controlar con medidas no

farmacológicas

3 grupos : antiácidos, antihistamínicos H2 e inhibidores de la bomba de protones

- Antiácidos como primera elección intentando evitarlos en el primer trimestre. No bicarbonato sódico por retención hídrica

- Misoprostol contraindicado por hemorragias y aborto

- Antihistamínicos H2 son seguros durante embarazo y lactancia. Inhibidores de bomba de protones han demostrado efecto teratogénico en animales ( intentar evitarlos)(esomeprazol y lanzoprazol clase B)

GRUPO PRINCIPIO ACTVO EMBARAZO LACTANCIA

ANTIEMETICOS DOXILAMINA

METOCLOPRAMIDA

DIMENHIDRINATO, MECLOZINA

CISAPRIDA

A-B

B

B

C

B

B

B*

B

LAXANTES PLANTAGO OVATA

LACTULOSA

METILCELULOSA

LACTITOL

B

B

B

C

B*

B

¿?

¿?

ANTIACIDOS HIDROXIDO DE ALUMINIO, MAGNESIO

ALMAGATO, MAGALDRATO, SUCRALFATO

B

B

¿?

A-B

ANTIHISTAMINICOS H2

RANITIDINA, FAMOTIDINA, CIMETIDINA B B

INHIBIDORES DELA BOMBA DE PROTONES

OMEPRAZOL

PANTOPRAZOL, LANSOPRAZOL, RABEPRAZOL

C

B

B

B

OTROS MISOPROSTOL X C

Keller J et al. (2008) The spectrum and treatment of gastrointestinal disorders during pregnancyNat Clin Pract Gastroenterol Hepatol doi:10.1038/ncpgasthep1197

Table 2 Liver diseases unique to pregnancy

Keller J et al. (2008) The spectrum and treatment of gastrointestinal disorders during pregnancyNat Clin Pract Gastroenterol Hepatol doi:10.1038/ncpgasthep1197

Figure 2 Therapeutic options for the treatment of nausea and vomiting during pregnancy

Keller J et al. (2008) The spectrum and treatment of gastrointestinal disorders during pregnancyNat Clin Pract Gastroenterol Hepatol doi:10.1038/ncpgasthep1197

Figure 1 Therapeutic options for the treatment of reflux symptoms during pregnancy

Keller J et al. (2008) The spectrum and treatment of gastrointestinal disorders during pregnancyNat Clin Pract Gastroenterol Hepatol doi:10.1038/ncpgasthep1197

Table 1 Safety of drugs that are not commonly used to treat IBD

PATOLOGÍA DE APARATO DIGESTIVO Y EMBARAZO

PREGUNTAS ?

Gracias por su Atención.