Papilomatosis laríngea en el niño estudio de 16 casos · del adulto son benignos y que después...
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Eev. i\-fcd. Hosp. Nal. Niiíos. ¡)( 1)' 43-52. 1971
Papilomatosis laríngea en el niñoestudio de 16 casos
Dr. Hanns Niehaus ,"
INTRODUCCION
Dr. José F. DUoa '>',:'
En general se considera gue el papiloma laríngeo del niño, es llna tUIY¡O·
ración benigna posiblemente de origen viml (5), que se presenta" con mayor
frecuencia el1 d sexo m,1scul l lío, en forma difusa diseminada.
ConsideralYlosimportante el estudio y conocimiento de esta patología la.
ríngea, porclue sus sintoma\ (Iue se presentan generalmente después de los
dos ai'ío$ eje uhd (11), SOn suficientes para establecer el díagnóstico antes de
guc ararezcan compliclCíones secundarias, (jlIC incluso pueden llevar a la muerte
[JO[ asfiXIa (10).
ETIOLOGIA
A CODt il111 ación se COI; si,l.',nan 1as el i f ercncias macro y DllCrorc()picas delpapiloma laríngeo.
Es necesario señalar ~lue existe una m:lfcada diferencia entre el papiloma
laríngeo infantil y el papiloma laríngeo del ¡tdulto. Se ha aceptado 'jue el pri.
mero constituye una entidad anatomopatológica de origen viral, que por sus
cambios react ivos no puede ser considerada (011'10 llna verdadera neoplasia, míen..
tras que el del adulto, que al,gUl1os autores clenominan cpitelíoma papibr (2),
cvolucion¡l desde la fa~e benigna hasta la degeneración cancerosa jnfiltrante,
Cuyo grado de malignidad se determina por el examen histológico.
Se ha establecido macro y microscóplcamente, gue el papiloma infantil
tiene un estroma de repartición mús fina, en tante gue el papiloma dd adulto
ts de constitl1cit)ll más gruesa. a vec es hIalina. El papiloma infantil presenta
un esttom~ ahmdante, conjuntTval. en d cual se introducen desde la perifuia,
formaciones pap¡[arcs dc epicdio cilrncirico (lue dan Id impresión de una moda
lidad de reacci(ll1 de la mucesa, debido a un estímulo irntante o infeccioso casí
("') A~j,kntc ele Ct"rrinolarinj(plogí;L, Depal\<1n'ltllto de Cirugía. Hospital N~cionaJ
de N1ÍiO\ S;l[] J(\sé. CosL'. Rica.('" i:') Residente, Hos['!Lll:'-JHClOl1a! dc I\'j')(l;"
44 REVISTA l\JEDlCA DEL HOSP1TAl. NACIONAL DE NIÑOS
sienlpre desconocido. Por su parte el papiloma del adulto se presenta con unestroma más hialino y con mayor número de travecu1aciones.
Según lo consignado por BERENDl'S (2), BJ ORK & TEIR opinan queaunque el papiloma del adulto parezca benigno, se debe sospecHar si.:mpre ma·lignidad y KLEINSASSER considera que antes de los cincuenta años, los papilomasdel adulto son benignos y que después de esa edad, cada segundo papiloma e~
() degenera en maligno.
Como características dei papiloma infantil podemos anota[ que:
a) Es el tumor de la laringe más frecuente en el niño (3).
b) Se presenta por lo genera! después de los dos años de edad, de prekrencía entre los dos y los cuatro años.
c) No degenera en maligno, por 10 menos en la pre pubertad;
d) A diferencia del papiloma del adulto, se implanta en tráquea, bwnguios,boca, lengua y labios;
e) I~a aplicación de hormonas estrogénicas ar'arentemente apresura el cambio del papiloma infantil al tipo adulto, cuando la extirpación no hasido completa;
f) Tiende a desaparecer hacia la cdad púber, por lo cual se le asoci:l I!
problemas metabólicos hormonales;
g) Es más frecucnte en el sexo masculino;
h) Se localiza en cualql'ier parte de la mucosa laríngea, generalmente en
el borde libre y partt anteriO[ de las cuerdas vocales, así como en lasreglOnes supra y sub glóticas;
i) El dia,gl1cJstico diferencial se debe hacer con los tumores benignQs de lalaringe, el más común de los cuales es el pólipo simple. Los fibromas,angiomas, hamartromas, lipomas y tumores malignos, son poco frecuen
tes en el niño. Cuerpos extraños, procesos agudos y crónicos de la laringe, malformaciones congénitas de la misma.
Los síntomas se presentan generalmente entre Jos dos y los cuatro años
de edad, correspondiendo a la fase tardía, lo que algunos autores suramencanos(1) denominan "síndrome asffxtico del papiloma".
La evolución progresiva dc los síntomas se presenta así:
a) Niño apa[entemente s~.no, que ha enronquecido en forma progresiva ysin causa evidente, hasta presentar una ronguera crónica, de intensidadvariable pe[Q permanente;
b) En períodos más avanzados se presentan dificultad al hablar, tos y dis
fonías, hasta llegar a la afonía total;
i":!P.HAl'S .5 CU.oA: PAPlr.OMATOSIS I.ARíNGLi\ 45
c) Posteriormente a los trastornos de la voz, ~c presenta la dificultad respiratoria tipo disnea, primero poco matcada y luego más importante.Todo el cuadro clínico es permanente y progreSIVO, aunque cortado porepisodios agudos de tipo espasmódico, producidos por un esfuerzo acausa de una emoción, llanto, etc. Los accesos de tos Wn frecuentes.
d) Disnea clásica con estriciof ins O expiratorio, tos, sofocación, retracción estemal, iO,¡;urgitación del sistema \~enoso cervical, cianosis.
e) Cuadro d,lsico ele asCjxia por obstrucción laríngea casi total, debido alcrecimiento abundante y proliferativo de las masas papilomatosas
MATERIAL Y METODOS
El presente estudio comprende 16 casos de pacientes portadores de papIlomatosis laríngea, atendidos en el Hospital Nacional de Niños entre los años1964 y 1970.
La . distribución pOf sexo muestra predominio del femenino sobre el
masculino: 10 mnjcres y 6 hombres, al contrario de lo que sostiene la opinióngeneral.
En el Cuadro 1 aparece la distribución por edad.
C1~ADHO 1
Edadailos .No. Cas(¡~
Total ¡(; J00,0
.Menos de
Dc a -} l 6,2
De :'> -¡ ! 2 '75, ()
Dc a 13 3 \ 8,11
El mayor núl11erc de C;lWS, doce, corresponde a las edades entre 3 y -7 años.
En el Cuadro 2 se allota la distribución pOf lugar de procedencia, correspondiendo a San José, Puntarenas y Alajuela, las cifras más altas: 4, -1 Y 3, respecti'Vamen te.
46 l<.EVISTA MEDICA DEL HOSJ'lTAL NAC!OKAL DE N1ÑOS
CCADRo 2
Lugar
Tol:ll
PRCVI:t-JCIA DE SAN TOSE
Cantón de:ASCl'1íPóez ZeledónSant'a AnaTibás
PROVINCIA DE PUNTARENAS
Clntón Jt:CentralBuenos Aire:;
Esparta
PROVINCIA DE ALAJL:ELA
Cantón de:Cent!',,!GreciaOrotina
PROVINCIA DE HERFDTA
ClIltón de:Sama DomingoSan Rafad
PROVINCIA DE Gl:ANACASn:
Cantón dr:::
LibfriaNicoya
REPUBLJCA DE NJCARAGCI\
No, Casos
4
2
1
1
l1
1
2
2
1l'
1
IOO,O
25,0
18,75
12,50
12,50
6,25
En el Cuadre 3 se muestra la distribución segun el número de iúgresosy dtas de estancia.
""JERACS 6 UUOA: PAPILOMATOSlS lARINGEA
CUADRO 3
D.il!1'¡;ÓJ!(::ón dr} ¿"-[(:lerdo (011 eL nJÍJiU;FI) de h?gr(JI).1
)' d/,~u de [!JI/llá"
~--_._--,----~-,---
47
Días de ('stanci al\Lhima 1vIínima
No No,
Ingresos Casos
(,
2 ')
3 :2
4 2
R
Días J"estancia
831. j 53
S9'¡ Mí(,3
E~tJl\e¡,1
Promedio
13,8
230,614,553,063.0
311.036
42
42
2
Sei~ de los pacientes fueron internados 1 sola vez, CInco tuvieron 2
I11gresos, dos casos tuvieron 3, otros dos casos tuvieron 4 y un caso tuvo ochoingresos,
En el Cuadro 4 se presentan los síntomas principales,
CUADRO 4
SíIJI01!laJ !JJúzcif!aÍf.<
Sínton1¡1
AfoníaDisne'lEstridorTiroDisfoniaCianmisTosfiebreFasclcs adeno!Gta
No, Caso,
8
8755
'"21
La afonía, la distonía y el estridor, estuvieron presentes en el SO ')i delos caso.),
En el Cuadre S están cotlsil!nados los reingreso> por recidiva.
(:LADRO 5
I?Ji!Jg!frOJ po; recidll:!
Tiempo en lneSe:~ i':o, Casoo
~~-----
A Iü~ 3 ¡j
A lo, 5 1
A les (] 2
A los -; 1
A los 9 2
A los 12 1
A Jos 24 1
Sin reIngreso 4
(abe menCionar qUé' la mayotia de los reingresos se produjeron despué,
de cinco mese,_
48 REVISTA MFDJCA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIf'lOS
RESULTADOS
El reporte de: la biopsia fue posi tiva en 105 16 casos, correspondiendo a
la papilomatosis laríngea el 1, J9 ~/(; en un total de 1. 343 tumoraciones benignas
de pacientes que ingresaron al Hospital Nacional de Niños entre 1964 y 1970,índice aIto si se toma en cuenta que esta enfermedad es relativamente rara.
Al contrario de 10 que se consigna en la literatura, el mayor número deCasos correspondió al sexo femenino.
En cuanto a edad, observamos que la mayor frecuencia se registra en
niños entre los 3 y los 7 aóos; después de los 7 años se aprecia disminución en
la incidencia del padecimiento. Ninguno de o;'estros pacientes era menor de
1 afio (Cuadro 1).
I..a distribución por re~jdcncia no aportÓ ningún dato de interés.
En cuanto a reingresos, se anota que 6 pacientes reingresaron una vez
y 5 de ellos, d-:)s veces. El promedio de estancia vari.Ó de. 13,8 a 23~\6 días.
U n paciente reingresó ocho \·eCes y su estancia fue de 63 días. Vale la pena
destacar, que la esta.ncia de i..m paciente COn dos hospltalizaciones, fue de 1.036
días, debido a complicaciones posteriores a la traqueotomía y al crecimiento
incontrolable de los papilomas.
COMENTARIOS SOBRE DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO
De acuerdo 011 nuestro criterio, el diagnóstico se fundamenta en:
a) Historia Clínica del pacien te
b) Examen Clínico: 1) laringoscopía indirecta
2) laringoscopía directa
c) Estudios Radiológicos
d) Biopsia o examen .mICroscópico.
Para nosotros, la expluración clínica y el exanlen microscoplCo constituyen
la base de! diagnóstico, para lo que también tienen valor las radiografías AP
y lateral del cuello, profundas y tomadas en inspiración y expiración.
El diagnóstico de ingreso, en cinco de Jos casos flle laringitis crónica,
en tres disfon ía en tstudio y en otros tres poliposis laríngea. Sólo en cinco
se consignó }¡¡ papilomatosis como impresión diagnóstica al momento de inter
nar a los pacientes.
Es indiscutible que el establecim.iento del diagnóstico en la etapa pri
mana de la enfermedad, es decir cuando el paciente presenta problemas leves,
(jue pueden ser desde cambio~ de la voz hasta dificultades respiratorias de estridor
y disnea poco acentuada, tiene gran importancia en la prognosis y tratamiento.
De ahí (jue consideremos necesario hacer una evaluación detallada del paciente
en esta primera etalJa y anteponer al sindrome asfíxtico del pa}1iloma, que
corresponde a la fase tardía, 10 que nosotros denominamos "síndrome de las
cinco S", característico. de la primera fase y que in~erpretamos COmO la sintoma
tología sospechvia de la sofocación secundaria seria.
En nUéstrO criterio, como regla general el tratamiento del papiloma
infantil dcbe ser qu irúrgico. Sin embargo aJgun;~ autores opinan ("1) (jue
NlEHAUS ¿ L'LLOA: PAPILOI\lATOSIS lARíNGEA 49
en 111110S mayores de cuatro afias, a quicnes el crecimiento del papiloma no baya
producido dificultad respiratoria y que tengan posibilidad de Fácil acceso a una
clínica especializada, se pnede esperar hasta los siete años> edad a la gue 00
sólo se inicia la involución natural del papiloma, sino que el lumen laríngeo essuficientemente amplio con10 para que no haya riesgo de asfixia. A esto agrega
ríamos nosotros, un examen éndoscópico minucioso, para determinar el estado
general de las cuerdas \'ocal::,s r la importancia de la invasión papilomatosa.
Por otra parte consideramos que la expulsión espont:tnea del papiloma
es poco frecuente, ya que no la hemos observado en ningún caso.
Ciertos autores recomiendan una terapia a base de magnesio, antibióti
cos, etc. (7, 9), cuyos resultados nos parecen dudosos.
Tampoco estamos de 8cuerdo con la aplicación de esclerosantes, que pro
ponen algunos autores (5), por el peligro de que su uso repetido produzca
estenosis Jaringea.
No recomendamos la radioterapia, porgue en general las tumoraciones de
este tipo son resistentes y la laringe en proceso de crecimiento, pa;ticularmentc
sensible, por lo que puede ser lesionada fácilmente (8). En cuanto'a la roent
genterapia, puede provocar a veces congestión de las papilas y necrosis de los
cartílagos, lo cual produce po~terio.rmente una obstrucción severa de la laringe.
El tratamiento inadecuado puede dej ar cicatrices, qne ignalmente ocasionan este'
oosis de la laringe y disfonías irreversibles.
Sí considcmmos gue en ciertos casos pueden ser importantes, el bucn
estado general del paciente y la administración de vitamina A.
De acnerdo con nuestra experiencia. personal, el tratamiento de elección
es el CjllÍrúrgico, extirpando los papilomas bajo anestesia general y por vía
endoscópica, con pinzas cortantes de CHAVAl.lER Jil.CKSON de 20 cm., diseñadas
especialmente para este propósito. En esta intervención tiene un papel funda
mental la anestesia, ya LILle ésta debe ser ptofunda y total el relajamiento ele
las cuerdas vocales, para gue sea posible determinar claramente los puntos de
inserción de los papilomas y proceder a su extirpaci6n en las mejores condicio
nes en cuanto a visibilidad.
Posteriormente se debe realizar llna broncoscopía, para descartar la posi·
bilidad de crecimiento de papilomas en otras zonas bajas, tráquea o broncluios.
Se aplica luego una :lustancia cautcritaJlte, casi siempre Podofilina (4)
Y por último Se lavan muy b:<;n las zonas supra y sub glóticas con suero salino,
pam extraer la sangre y pequeñas partículas de papiloma quc puedan haber
quedado rezagadas, a fin de evitar la implantación en el tracto respiratorio.
Es indispensable además, vigilar estrechamente al enfermo en las prime
faS doce horas del post operatorio, por el peligro inmediato de que se presente
edema de la glotis,En todos nuestros casos se usó cámara de oxígeno, compresor y abun
dante humedad. M,imismo se les administraron por vía sistémica, antibióticos
de amplio espectro y cortÍCocs teroides. En las ocasiones en gue fue necesaria la
traqueotomía, se trató de retirar la cánula lo más pronto posible. El tiempo
cjlürúrgico varió de cinco minutos a una hora y treinta y ónco minutos. El
tielllpo máximo de anestesia, fue de una hora y cincuenta minutos',
50 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAl ¡""AClONAr. DE VIÑOS
Entre las cornplicaciopcs, el motivo principal de preocupación es eledema de la glotis.
Dos de nuestros casos presentaron para cardio respiratorio y en uno
se reportó enfisema y neumotórax post traqueotomía.
Se agotaron esfuerzos para evitar la trallueotomía, practicíndola sólo
en 2 casos que prcsent;¡ban peligro de asfixia a su ingreso al HospitaL . A tre."
de los pacientes se les había hecho la traqueotomía en oLras instituciones.
Nuestro mterés en eVitar la traqueotomía, obedece a que estos paciente:
se transforman con mucha facilidad en portadores crónicos de la cánula, debido
a <}ue la función de la laringe se vuelve perezosa, como consecuencia de la ato
nicid"d de los músculos y las inflamaciones frecuentes 110 permiten qur. la
herida cicatrice, lo que hace tIlle sea lnu)' difícil retirarla.
l~n nuestro concepto, las únicas indicaciones pn:cisils para la realizaciór¡
ele la tn'gucoto!l1ía Jan;
a) cuando ¡\O sea posible controlar el crecimiento de los Dapilomas, sobre
todo en Jos niños de poca edad
b) cuando ('] enfermo llega al Hospital en inminente peligro por asfixia
c) en los casos en que, pOI "ivir muy lejos, ne sea posible el control regu];:¡(
RESUMEN
Se realizó uf) estudio completo de la papilomatosis en el 111no, desta.
cando las diferencias principales entre el papiloma infantil y el del adulto.
Ninguno de nuestros casos era menor de un año de edad y la experiencia
demostró <lile en general, su condición mejoró después de los 7 años.
En cinco de los dieciséis casos incluidos en este estudio, el diagnósti
co fue correcto; en tres se cr<.)'ó gue se trataba de una poliposis laríngea y en el
resto no se sospechó siquiera el padecimiento.
n examen clínico, COi; laringoseopía indirecta y directa y el estudio lTIl
croscópico, son fundamentales para establecer el diagnóstico. También son úti
les pafa este objeto, las radiografías profundas AP y lateral del cuello.
El resultado de la biopsia fue positivo en todos los casos.
E! plazo más carla a que se presentó la recidiva, fUe de 3 meses y el más
largo dos años.
Existe la posibilidad de regresión total del cuadro, cn cuatro casos que
llO reLl1gresaron.
En dos casos hubo complicación anestésica. En ambos .se trató de paro
rcspiratorio, lluC en uno {ue irreversible debido a la mala condición del pa
ciente.
En quincc pacientes se anotó como condición de salida "Mejorado".
Uno falleció.
Es importante establecer el diagnóstico en ]a etapa inicial de la en·
fermedad, antes de que se presenten problemas serios de asfixia A ese pri-
met período corresponde lo gue hemos denominado "Síndrome de las 5 S".
,,,"'IEHAU5 .:; UlIQ,1: PAPILOMATOSIS LARíNGEA
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