Pankrea��s - Diagnos�k Yaklaşım

Pankrea��s ekzokrin pankreas dokusunun yangısal bir patolojisidir. Akut ve kronik pankrea�-�s olark 2 formda seyreder. Akut pankrea��s genellikle asiner hücrelerin nötrofilik yangı ile karakterize iken, kronik pankrea��s lenfosi�k yangı, fibrosis, asiner hücrelerin atrofisi ile karakterizedir.

Akut Pankrea��sA) Akut nekro�zan pankrea��s (Yağ nekrozu)

B) Akut suppura�f pankrea��s

Pankrea��sin oluşumuna neden olan e�yolojik veriler değişkenlik göstermekle birlikte, birçok vakada idiopa�k olarak seyreder.

Yorkshire Terriers, Cocker Spaniels, Dachshunds, Poodles, sled dog ırkları gene�k olarak duyarlıdır.

Kolinesteraz inhibitörleri, kalsiyum, potasyum bromid, fenobarbital, l-asparaginase, östro-jen, salisilat, aza�oprin, �yazid diüre�kler, furosemide, vinca alkaloidleri, sulfonamidler, tetrasiklinler, non-streoidal an�inflamatuvar ilaçlar

Kronik pankrea��s kedilerde daha yaygındır ve son döneme kadar sinsi seyreder

• Hepa�k lipidozis• Diabetes mellitus• İnflamatuvar barsak hastalığı ile yakın ilişki bulunmaktadır

Kronik Pankrea��s ile;

• Köpeklerde trigliserid düzeyi 500 mg/dl üzerine çıkmsı pankrea�k riskini ar�rır.• Hiperadrenokor�sizm• Kedilerde yüksekten düşme sendromu, genel anestezi işemi, endotoksemi• Hipotansiyon• Pankreas kanalında total veya parsiyal obstruksiyon• Obezite• Abdominal yağ nekrozu• Endokrinopa�ler (Diabetes Mellitus, Hiperadrenokor�sisim, Hipotroidism)• Babesia canis• Leishmania infeksiyonu• Kedilerde; Toxoplasma gondii, Amphimerus pseudofelineus, FIP, Feline herpes virus-1, Calicivirus,• İlaçlar

Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRKUludağ Ünv. Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

25ELKDiagnostic

Köpeklerde abdominal sancı daha belirgindir.

• Non spesifik�r• Anoreksi, hipersalivasyon (özellikle kedilerde)• Kusma, diare

Klinik Bulgular

• Abdominal ağrı• Bazı hastalarda sarılık, respiratorik, kanama bozuklukları, dehidrasyon, hipotermi• Şiddetli akut pankrea��sde yüksek ateş, taşipne, taşikardi, sistemik yangısal yanıt sendromu belir�leri

görülebilir.

• Kardiovasküler şok• DIC• Pulmoner tromboembolizm

Akut pankrea��sli birçok hayvanda;

Çoklu organ yetmezliği oluşabilir.•

Akut Pankrae��s

• Kilo kaybı• Polifaji• Yağlı dışkı -ishal

Kronik Pankrea��sKlinik bulgular daha subklinik ve genellikle ve non spesifik seyir gösterir. Bazen hastalık önemli bir belir� göstermediğinden uzun yıllar tanısı konulamayabilir. Asiner hücrelerin atrofisi ve fibozis şekillendiğinde;

• Kaprofaji• Yaygın metarismus• Mukozalarda solgunluk

• Nötrofilik lokositozis, bazen lökopeni - nötropeni• DIC varsa trombositopeni,• HCT genellikle akut pankrea��sde yüksek, Kronikde düşük veya normal olabilir

Laboratuvar BulgularıRu�n hematoloji ve biyokimyasal değerlendirmeler spesifik sonuçlar sunmayabilir. Bu bulgular Akut ve kronik pankrea��sin ayrımında fayda sağlamayabilir.

• Hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi • • Safra kanallarının obstrüksiyonu ile ilişkili pankrea�tlerde artan serum ALP ve GGT düzeyi• Sekonder renal yetmezlik ve hipovolemi sonucu artan BUN ve krea�nin düzeyi• • İşemi ve pankrea�k toksik yapıların karaciğer paranşimde oluşturduğu yıkımlama sonucu artan serum

ALT, AST düzeyleri ( kedilerde daha belirgindir)• Yükselen kateşelominler ve glukogana bağlı hiperglisemi (Kronik formda beta ücrelerinin yıkımlanması -

insulin yetersizliği)• Vaskulit veya efüzyona bağlı olarak hipoalbunemi• Yağ asitleri ile kalsiyum şelasyonuna bağlı hipokalsemi• Kronik pankrea��sin son döneminde intrins�k faktör yetersizliğine bağlı serum kobalamin düzeyinde azalma

Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRKUludağ Ünv. Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

26ELKDiagnostic

Pankrea��sli hastalarda mutlaka insulin rezistansı araş�rılmalıdır.

Pankrea��sin laboratuvar tanısında çok sık kullanılan lipaz ve amilaz sınırlı bilgiler verir. Serum lipaz, renal yetmezlik, glomerulanefrit, karaciğer hastalıkları, intes�nal hastalıklar, ısı stresi, glukokor�koit uygulamalarında yükselebilir. Benzer şekilde serum amilaz değeri de non pank-rea��k birçok patolojide yükselebilir. Bununla birlikte Lipazın 1,2-o-dilauryl-racglycro-3-guteric asit ester katalaz ölçümü duyarlılığı son derece yüksek�r. Akut pankrea��sde Cut-off değeri 26IU/L ve diagnos�s�k sensivitesi %100, kronik pankrea��sde %48’dir. Bu test felin pankrea�k lipaz ve canin pankrea�k lipaz enzimi kadar değerlidir.

Köpekler için; Spesifik Pankra�k Lipaz Yorumlanması

200 ng/ml den düşük

200-400 ng/ml

400 ng/ml ve üzeri

Normal

Şüpheli

Pozi�f

Kediler için; Spesifik Pankrea�k Lipaz Yorumlanması

3.5 ng/ml den düşük

3.5-5.3 ng/ml

5.3 ng/ml ve üzeri

Normal

Şüpheli

Pozi�f

Türe spesifik felin ve canin pankrea�k lipaz ölçümü serum lipaz ve amilaz ha�a Serum felin tripsin-Like immunoreak�vite (fTLI) ölçümünden çok daha duyarlı sonuçlar verir. Serum felin ve canin tripsin-Like immunoreak�vite (fTLI) ölçümü düşük duyarlılığa sahip�r.

Canin ve felin pankrea�k lipaz ölçümü pankrea��sde ak�f kompanant yoksa düşük olarak ölçülebilir.

Serum tripsin like immunoreak�vite tes� türe spesifik bir tes�r. Dolaşımdaki tripsinojen ve tripsini belirler. Akut ve kronik pankrea�t tanısından ziyade ekzokrin pankreas yetmezliğinin belirlenmesinde daha önemlidir.

Histopataloji en duyarlı tanı yöntemidir. Bununla birlikte, bazı olgularda lezyonların mul�fokal dağılımı nedeniyle histopatolojinin nega�f olmasına neden olabilir. Ayrıca histopatoloji için yapılan biyopsi pankrea��s riskini ar�rabilir.

Abdomial radyografi ve ultrason; serozal detayların kaybı ve kitle tespit edilmesinde faydalı olabilir. Ultrasonda hipoekoik pankreas, hiperekoik mezenter ve abdominal efüzyon görülebilir.

• Endosanografi• CT• Magne�k resonans kolongiopankreografi

Diğer Yardımcı Diagnos�c Yaklaşımlar

Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRKUludağ Ünv. Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

27ELKDiagnostic

KEDİ VE KÖPEKLERDE PANKREAS HASTALIKLARI

PROF. DR. MEHMET ÇAĞRI KARAKURUM

EKZOKRİN PANKREASA GENEL BAKIŞ

Pankreasın hem endokrin hemde ekzokrin fonksiyonlarıvardır.

Ekzokrin pankreas, pankreasasiner hücreleri ve proksimalduodenum içine açılan bir kanalsisteminden oluşur.

KÜÇÜK HAYVANLARDA PANKREATİT

Pankreatit, hem köpeklerde hem de kedilerde en yaygın ekzokrinpankreas hastalığıdır.

Hem akut hem de kronik pankreatit subklinik, hafif ve belirsizklinik bulgularla ilişkili veya şiddetli, pankreas nekrozu vesistemik komplikasyonlarla ilişkili olabilir. Böylece ikisi arasındabir ayrım klinik olarak çok az önem taşımaktadır.

ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ

• Köpek ve kedilerde pankreatitvakalarının çoğu idiyopatiktir.

Olağandışı madde yeme eğilimi

Trafik kazaları

HipertrigliseridemiHiperadrenokortizm

Yüksekten düşme

sendromu

ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ

Köpeklerde, Babesia canis veya Leishmaniaenfeksiyonu ile pankreatit bildirilmiştir.

Kedilerde Toksoplazma gondii, Amphimeruspseudofelineus ve kedi enfeksiyöz peritonit,pankreatit için önemli kabul edilmektedir.

Aynı zamanda çoğu ilaç pankreatitinpotansiyel nedenleri olarak görülmelidir.

Kolinesteraz inhibitörleri, kalsiyum,potasyum bromür, fenobarbital, l-asparaginaz, östrojen, salisilatlar,azatioprin, tiazid diüretikler ve vincaalkaloidleri önde gelen ilaçlardandır.

ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ

Pankreas sıvısının salgılanması, pankreatitin ilk aşamalarında azalır.

Bunu zymogen granüllerinin ve lizozomların birlikte lokalizasyonu izler vetripsinojenin birlikte lokalize organellerde tripsin'e aktivasyonuna yol açar.

Tripsin, sırayla, daha fazla tripsinojen ve ayrıca başka zimojenleri aktive eder.

Erken aktive edilmiş sindirim enzimleri, pankreas ödemi, kanama, iltihaplanma,nekroz ve peripankreatik yağ nekrozu ile ekzokrin pankreasın lokal hasarına nedenolur.

ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ

Takip eden inflamatuar süreç, lökosit göçüne ve sitokin üretimine yol açar.

Aktif enzimler ve daha da önemlisi, sitokinler kan dolaşımına katılır ve yaygınlaşmışenflamasyon, Dissemine intravasküler koagülasyon, dissemine lipodistrofi,pankreatik ensefalopati, hipotansiyon, böbrek yetmezliği, pulmoner yetmezlik,miyokardit, hatta çoklu organ yetmezliği gibi uzak komplikasyonlara yolaçabilmektedir.

KLİNİK BULGULAR

Anoreksiya %91

Zayıflık %79

Dehidrasyon %46

Kusma %90

Karın ağrısı%58

İshal %33

KLİNİK BULGULARAnoreksiya%87

Uyuşukluk%81

Hipotermi%46

Karın ağrısı%19

Dehidrasyon %54

Kilo kaybı%47

Kusma %46

Sarılık %37

Ateş%19

TANIKusma ve karın ağrısı ile birlikte bir diyet bozukluğu

öyküsü köpeklerde pankreatit düşündürebilir, fakatbirçok kedide spesifik olmayan klinik bulgulargözlenir.

Radyografik bulgular tanı açısından önemlidir.

Abdominal ultrasonografi de pankreasın genişlemesi,pankreas çevresinde sıvı birikmesi, ekojenite değişiklikleri(yani, pankreas nekrozu gösteren ekojenikliğin azalması,pankreas çevresinde peripankreatik yağ nekrozu gösterenekojenite artışı, pankreas fibrozu düşündüren ekojenite artışıpankreatit için düşündürücüdür.

Ayrıca, abdominal ultrasonografinin duyarlılığı, yüksekoranda hekime bağımlıdır.

TANI

Serum lipaz ve amilaz aktivitesinin klinik yararlılığı köpeklerde ve kedilerdesınırlıdır.

Hem köpeklerde hem de kedilerde, serum pankreas lipaz immünoreaktivite (PLI)konsantrasyonu ekzokrin pankreas fonksiyonu için oldukça spesifiktir ve aynızamanda mevcut pankreatit için en hassas tanı testidir (duyarlılık>% 80).

Hastalığın tanısı için tek test kullanılmamalı ve tüm klinik bulgular en uygun tanıyaulaşmak için birlikte kullanılmalıdır.

Pankreas sitolojisi veya histopatolojisinde, ince iğne aspirasyonu güvenlidir ve asinerhücreleri ve enflamatuar hücreleri göstererek pankreatit teşhisi için önemlidir.

Bununla birlikte, inflamatuar hücrelerin eksikliği pankreatit olmadığını kanıtlamaz,çünkü inflamatuar infiltrat oldukça lokalize olabilir.

TEDAVİ

Şiddetli pankreatit tedavisinin temel dayanağı, sıvı tedavisi, sıkı takip ve sistemik komplikasyonları önlemek için erken müdahale ile destekleyici bakımdır.

Antibiyotikler rutin olarak kullanılmamalıdır.

Erken beslenme desteği, ciddi pankreatitlihayvanlarda başarılı tedavinin önemli bir bileşeni olarak kabul edilir. Enteralbeslenme desteği parenteral beslenmeden üstün kabul edilir.

TEDAVİEğer hayvanda kusma var ise; Maropitant

(NK1 antagonisti), Ondansetron veyadolasetron (HT3 antagonistleri) gibi birentiemetik kullanılabilir. Metoklopramidtercih edilmemelidir.

Karın ağrısının mevcut olduğu varsayılmalı veaksine kanıt bulunana kadar tedaviedilmelidir. Meperidin, butorfanol veyabuprenorfin kullanılabilir. Eğer hayvandaşiddetli ağrı var ise fentanil veya metadongibi bir opioidin sabit oranlı bir infüzyonutercih edilebilir.

TEDAVİKöpeklerde, oldukça düşük yağlı diyet ile beslemek tedavi

başarısı için çok önemlidir. Kedilerde orta derecede yağkısıtlı bir diyet önerilir.

Hayvanlar tedaviye cevap vermezse, prednizon (köpekler),prednisolon (köpekler ve kediler) veya siklosporin (köpeklerveya kediler) kullanılabilir.

Kronik pankreatitli köpeklerde ve kedilerde glukokortikoidveya siklosporin kullanımı önerilmemelidir.

Hafif vakalarda prognoz iyidir, ancak ağır pankreatitvakalarında prognoz kötüdür.

Hipotermi, asidoz, hipokalsemi ve tek veya çoklu organyetmezliği gibi sistemik komplikasyonlar hastalığınprognozunu etkilemektedir.

KÜÇÜK HAYVANLARDA EKZOKRİNPANKREAS YETMEZLİĞİ

Ekzokrin pankreas yetmezliği (EPI), pankreasın ekzokrin kısmı tarafından sindirimenzimlerinin yetersiz sentezi ve salgılanmasından kaynaklanan bir sendromdur.

EPİ, hem köpeklerde hem de kedilerde pankreatitten daha az yaygındır, ancak heriki türdeki ikinci en yaygın ekzokrin pankreas bozukluğudur.

ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ

Pankreas asiner atrofisi

Pankreas kanalının tıkanmasına neden olan pankreas veya ekstrapankreatik kitlelerdir.

KLİNİK BULGULAR

Ekzokrin pankreas yetmezliği olan köpekler ve kediler genellikle orta yaşlı ilayaşlıdır ve herhangi bir cins olabilir.

Polifaji Kilo kaybı İshal Kusma Anoreksiya

TANI

Köpeklerde ≥ 2.5 mcg/L veya kedilerde ≥ 8.0 mcg/L serum tripsinbenzeri immünoreaktivite (TLI) konsantrasyonu için tanısaldır.

Köpeklerde fekal elastazı tanı için önemlidir.

TEDAVİEkzokrin pankreas yetmezliği olan köpeklerin ve

kedilerin çoğu, pankreas enzimleri takviye edilerekbaşarıyla tedavi edilebilir.

Pankreas enzimi takviyeleri bazen oral kanamalarasebep olabilmektedir.

Pankreatik enzim takviyesi hemen hemen tümhayvanlarda klinik bulguları azaltsa da, özellikleyağların besin emilimi normalleşmez.

TEDAVİ

Enzim takviyesi tek başına klinik bulguların tamamen çözülmesine yol açmayabilir;kobalamin eksikliği olası bir neden olarak düşünülmelidir.

Ayrıca, kobalamin eksikliği Ekzokrin pankreas yetmezliği olan köpeklerin birçalışmada kötü sonuç için tek bağımsız risk faktörü olduğu bildirilmiştir.

Hayvanlarda serum kobalamin ve folik asit konsantrasyonları rutin olarakdeğerlendirilmelidir.

Ekzokrin pankreas yetmezliği olan bazı kedilerde koagülopatiye yol açan K vitaminieksikliği bildirilmiştir.

Ekzokrin pankreas yetmezliği olan hayvanlar genellikle eşzamanlı ince bağırsakdysbiosis'lerine sahiptir ve antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyabilirler.

PROGNOZEkzokrin pankreas yetmezliği çoğu durumda geri dönüşü olmayan pankreas asiner

dokusunun kaybından kaynaklanır ve iyileşme nadirdir.

Bununla birlikte, uygun yönetim ve izleme ile bu hayvanlar genellikle hızlı bir şekildekilo alır, normal dışkı görülmeye başlar ve normal bir yaşam sürebilirler.

KÜÇÜK HAYVANLARDA PANKREAS NEOPLAZMALARI

Ekzokrin pankreasın neoplazileri primer veya sekonder olabilir ve benign veya malignolarak sınıflandırılabilir. Köpeklerde ve kedilerde çoğu ekzokrin pankreasneoplazileri sekonderdir.

Pankreas adenokarsinomu, köpeklerde ve kedilerde ekzokrin pankreasın en sıkgörülen primer neoplastik durumudur nadir görülür.

PATOGENEZ

Ekzokrin pankreasın benign neoplazmaları, kranial karın boşluğundaki organlarıntranspozisyonuna yol açabilir.

Ancak bu değişiklikler çoğu durumda subkliniktir ve tanı genellikle otopsi sırasında tesadüfibir bulgu olarak konulur.

Nadir durumlarda, neoplastik büyüme pankreas kanalını tıkayabilir ve kalan ekzokrinpankreasın ikincil atrofisine neden olabilir, bu da ekzokrin pankreas yetmezliğine yol açar.

Adenokarsinomlar, tümör kan kaynağını aşıyorsa tümör nekrozuna yol açabilir.

Tümör nekroz, pankreatitin klinik belirtilerine yol açabilen lokal inflamasyona neden olur.

Malign neoplazmalar, komşu veya uzak organlara da yayılabilir.

KLİNİK BULGULAR

Ekzokrin pankreas neoplazisi, köpek ve kedilerde nonspesifikbulgulara sahiptir ve birçok vaka hastalık süresince uzun süre subklinik şekilde seyreder.

Bazı hayvanlar pankreatit düşündüren klinik belirtiler gösterir. Safra kanalı tıkanıklığı gelişirse obstrüktif sarılık görülebilir.

Bazı pankreatik adenokarsinom vakalarında metastatiklezyonlarla ilgili klinik bulgular da bildirilmiştir ve topallık, kemik ağrısı veya dispne olarak ortaya çıkabilir.

Son olarak, pankreatik adenokarsinomlu kedilerde paraneoplastik alopesi bildirilmiştir.

TANI

Çeşitli spesifik olmayan bulgular vardır.

Çoğu durumda radyografik bulgular da spesifik değil, peritoneal efüzyon gösterenkraniyal karın bölgesinde kontrastın azalması, dalağın kaudal olarak transpozisyonuve pilorik bölgede gölgelenme anormal bulgular arasındadır.

Abdominal ultrasonografi genellikle pankreasın yakınında yumuşak bir doku kitlesigösterir, ancak birçok durumda pankreas dokusu ile kitlenin devam ettiği kesinolarak gösterilemez.

Birçok durumda, tanı diagnostik laparotomi veya nekropside koyulabilir.

TEDAVİ VE PROGNOZ

Pankreatik adenomlar iyi huyludur ve intraabdominal yer kaplayan lezyonun etkilerinden dolayıklinik bulgulara neden olmadıkça teorik olarak tedaviye ihtiyaç duymazlar.

Pankreas adenokarsinomlu hayvanlar genellikle hastalığın geç bir aşamasında bulunur ve tanıanında metastatik hastalık hem köpeklerde hem de kedilerde oldukça yaygındır. Metastaz içinortak yerler karaciğer, karın ve torasik lenf düğümleri, mezenter, bağırsaklar ve akciğerlerdir.

Hem kemoterapi hem de radyasyon çok az başarı göstermiştir.

Pankreatik adenokarsinomlu köpekler ve kediler için prognoz kötüdür.