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Cuadernillo de Psicoeducación sobre Trastorno de Pánico

Este es el relato de Carlos, de 29 años de edad, que describe el padecer de una persona afectada

por Trastorno de Pánico con Agorafobia:

“De manera súbita y totalmente inesperada, me sentí atacado por una sensación de falta de aire,

palpitaciones, opresión en el pecho, un nudo en la garganta y un sudor frío recorrió todo mi

cuerpo. Aterrorizado, pensé que iba a desmayarme, a perder el control o quizás morir. El ataque

duró unos cuantos minutos, que me parecieron un siglo. Fui a un servicio de guardia, suponiendo

que sufría un ataque al corazón. Me hicieron varios exámenes clínicos y estudios de todo tipo

pero no descubrieron nada anormal. Los días siguientes volví a tener nuevas crisis y mi miedo era

cada vez mayor. Comencé a sentirme inseguro, ansioso por lo que me podría pasar y totalmente

desamparado ante la posibilidad de sufrir un nuevo ataque. Dejé de hacer las actividades que

hasta ese momento consideraba normales, me volví dependiente de mis familiares para

desplazarme, quienes para peor, no creían que lo mío fuera una enfermedad. Me prescribieron

algunos tranquilizantes, que atenuaron algo lo que me pasaba pero no solucionaron mi grave

problema...”

¿Qué son los ataques y el trastorno de pánico y cuáles son sus causas?

El trastorno de pánico es una enfermedad muy común que afecta a una de cada treinta personas, o

sea, alrededor de un millón de personas en nuestro país. Su origen tiene una base neurobiológica y

genética, influyendo también otros factores como el aprendizaje infantil y el estrés acumulado en

los meses previos a su aparición. Se inicia generalmente entre los 20 y 30 años de edad.

Prácticamente, se ha comprobado que el 3% de la población general tiene el sistema de alarma del

cerebro hipersensible, por lo cual el umbral para que se dispare la respuesta de alarma es más bajo.

Por ello, en algún momento de su vida la respuesta se gatilla sola, espontáneamente, sin motivo

aparente, es decir, que sin que existan condiciones de peligro real en el exterior, la alarma interior

se activa en forma de falsa alarma. Se produce entonces una respuesta similar a la que habría en

caso de una amenaza verdadera y es lo que constituye el ataque de pánico. Tanto el estrés físico,

producido, por ejemplo, por accidentes, cirugías o ciertas enfermedades, como el estrés mental,

causado por frustraciones, desgracias o pérdidas emocionales, suelen ser antecedentes frecuentes a

la aparición de una primera crisis de pánico. Circunstancias reiteradas de estrés van estimulando

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crónicamente al sistema nervioso simpático. Quienes están por sufrir un trastorno de pánico (TP)

presentan una vulnerabilidad particular que los hace generar falsas alarmas, debido a la existencia

de un conjunto de factores que sumados, llegan a producir el pánico. Hay una predisposición

familiar a padecer el TP, que en parte es hereditaria y por otra parte tiene que ver con el

aprendizaje de los modelos parentales a lo largo de la infancia. También pueden ser factores

desencadenantes el estrés acumulado en los meses anteriores a las primeras crisis, (casamiento,

divorcio, embarazos, nacimientos de hijos, muerte de algún ser querido, dificultades económicas y

en algunos casos consumo de drogas estimulantes o panicógenas). Lo habitual es que la persona

suponga que su primera crisis ha ocurrido sin un factor desencadenante, dado que la relación entre

el primer ataque y estos factores no es directa o inmediata. La primera crisis, generalmente, tiene

lugar cuando los hechos ya han pasado, está todo en calma aparente y por lo tanto es necesario

explorar qué ha sucedido en la vida en los meses anteriores.

En el pánico, la reacción física es similar a la que ocurre en una respuesta de alarma ante un

peligro real, con la diferencia de que en este caso, es gatillada en ausencia de una amenaza

concreta.

Actualmente puede lograrse la recuperación de este trastorno en la mayoría de los casos,

integrando la psicoeducación con una farmacoterapia específica y recursos psicosociales, como la

terapia cognitiva-conductual.

¿Qué consecuencias tienen las crisis de pánico en quien las sufre?

Los seres humanos estamos constantemente tratando de evaluar y comprender qué ocurre a

nuestro alrededor y en el mundo. Cuando no encontramos explicación a un hecho, para

tranquilizarnos, siempre intentamos darle un significado o rotularlo. Cuando ignoramos qué es lo

que nos pasa, tendemos a permanecer hiperalertas y a interpretar las sensaciones de nuestro cuerpo

como indicadoras de una enfermedad o de pérdida del funcionamiento normal. El panicoso espera,

con mucho temor, la manifestación de algún desastre personal, siente que se va a morir, desmayar,

descontrolar o enloquecer, dado que el ataque es realmente dramático y no le encuentra una

explicación valedera a su aparición. Es entonces cuando el afectado comienza a generar

pensamientos e interpretaciones negativas o catastróficas. El componente comportamental se

manifiesta en cambios en su conducta habitual . Cuando las crisis tienden a repetirse una y otra

vez, el enfermo deja de ser el que era antes, no tiene descanso, se vuelve asustadizo, pierde su

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seguridad, trata de evitar las situaciones o lugares en los cuales ocurrieron los primeros ataques y

adonde se pueda sentir atrapado o desamparado. Comienza a consultar repetidamente a salas de

guardia y emergencias, va a cardiólogos o clínicos, buscando un reaseguro y para que le digan que

está pasando con su cuerpo. Tiene miedo a la soledad o al desamparo, en caso de que se repitan

sus crisis, cuyos motivos no alcanza a comprender. Empieza a pensar que el ataque debe ser una

señal de que algo anda muy mal dentro suyo: “¿qué pasa si tengo una crisis cardíaca y me

muero?”, “puedo enloquecer”, “puedo descontrolarme o desmayarme”. Es habitual que no se

anime a contarle a los demás lo que le ocurre, por temor a ser juzgado como loco y porque su

aspecto exterior no evidencia ningún cambio. Además, cuando consulta a un médico clínico,

muchas veces éste lo examina en detalle y le dice que “todo está normal”, “son sus nervios”, “es el

estrés”. Esto se debe, al desconocimiento que aún hay del tema en algunos profesionales y que,

afortunadamente, cada vez es menor.

¿Es el Trastorno de Pánico un problema físico o psicológico?

Hoy se considera que es un problema neurobiológico, que puede traer severas consecuencias

psicológicas, si no se lo trata. Hay factores estudiados en profundidad que señalan la existencia de

una tendencia familiar, tanto genético-hereditaria como debida a influencias del aprendizaje infantil.

También la respuesta terapéutica específica que se obtiene con ciertas medicaciones, ha demostrado

que el modelo biopsicosocial es el que mejor explica el trastorno. Los dos aspectos fundamentales en

la terapia del trastorno de pánico son: primero el bloqueo de las crisis y luego el aprendizaje del

paciente para afrontarlas sin temor, con lo cual disminuirá también su ansiedad anticipatoria. Al

recuperar la seguridad en sí mismo, reduce la evitación fóbica, o sea los síntomas agorafóbicos. La

medicación es un tratamiento de primera línea para bloquear las crisis y lo mejor es que el paciente

también aprenda habilidades cognitivas-conductuales para afrontarlas.

Los únicos tratamientos para el TP de efectividad comprobada, a través de rigurosos estudios

científicos y estadísticos, son la farmacoterapia específica y la terapia cognitiva-coconductual.

El considerar al pánico como un problema médico, originado en una vulnerabilidad genética o

neurobiológica, libera al paciente del estigma de ser un débil o un incapaz de superarlo por sí

mismo y lo exime de la culpa de ser el responsable de su enfermedad. Por otra parte, amplía su

aceptación y cumplimiento de las indicaciones médicas, al ubicarlo dentro del espectro de los

problemas médicos, como la úlcera péptica, la diabetes o la hipertensión arterial.

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Impedirle a un paciente con TP acceder a una medicación adecuada es como privar a un

hipertenso de su medicación específica, o no administrar un antiulceroso en presencia de una

úlcera péptica. Actualmente es tan descabellado como impedir a un asmático en crisis o a un

diabético tomar su medicación.

¿Desde cuando se habla de Trastorno de Pánico?

El Trastorno de Pánico es una categoría diagnóstica relativamente reciente. La descripción

fenomenológica surgió a partir de observaciones clínicas del psiquiatra norteamericano Donald

Klein (1964). Unos años después, en 1972, fue formalmente reconocido como entidad en EEUU,

por los Criterios Diagnósticos de Feighner. Este fue el antecedente para su inclusión formal en el

DSM-III, dispuesta por la APA (American Psychiatric Association) en 1980. El DSM-III es un

manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales elaborado por dicha entidad, que se va

actualizando aproximadamente cada 7 años. La última versión, actualmente vigente, es el DSM-

IV-TR, de 2001. En 1992, la OMS (Organización Mundial de la Salud) con sede en Ginebra,

incluyó este cuadro en su versión española, denominada CIE-10 (Clasificación Internacional de

Enfermedades, décima versión). En la misma se enfatiza que el nombre correcto para designar esta

entidad es pánico, dado que esta es la palabra que habitualmente mencionan los pacientes para

describir su dramático padecimiento.

¿Cómo es una crisis o ataque de pánico?

Describiremos a continuación, siguiendo los lineamientos del DSM-IV-TR, en que consiste una crisis

o ataque de pánico. Comprende la:

Aparición temporal y aislada de miedo o de malestar intensos acompañada de 4 ó más de

los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión

dentro de los primeros 10 minutos.

Los SINTOMAS de las CRISIS O ATAQUES DE PANICO son ordenados, según la frecuencia

estadística de aparición, de mayor a menor y además del miedo intenso o pánico, de la manera

siguiente:

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1. Palpitaciones o taquicardia

2. Sudoración

3. Temblores o sacudidas

4. Sensación de ahogo Síntomas fisiológicos

5. Sensación de atragantamiento o somáticos

6. Opresión o malestar torácico

7. Náuseas o molestias abdominales

8. Inestabilidad, mareo o sensación de desmayo

9. Desrealización o despersonalización

10. Miedo a volverse loco o descontrolarse Síntomas Cognitivos

11. Miedo a morir

12. Parestesias (hormigueos o entumecimientos)

13. Escalofríos o sofocaciones Síntomas fisiológicos o

somáticos

De los mencionados, como dijimos, debe haber 4 o más para que la crisis sea completa.

¿Por qué, al sufrir las primeras crisis de pánico, los afectados van aun servicio de

emergencia o a un médico clínico?

Como podemos apreciar, en el cuadro del pánico prevalecen los síntomas fisiológicos, somáticos o

neurovegetativos sobre los cognitivos, que se ubican en orden de frecuencia de aparición en los

lugares 9 al 11(en negrita), además de la sensación de miedo o terror intenso que domina el

cuadro. Este predominio de los síntomas fisiológicos o somáticos lleva al paciente a suponer que

sus síntomas clínicos son más de índole física, por lo que es habitual que concurra a un servicio de

emergencia, visite a un cardiólogo o a un clínico, con lo que inicia un largo peregrinar por

diferentes especialistas, hasta dar con el diagnóstico adecuado.

Si dividimos los síntomas posibles del pánico, según sus manifestaciones en los diferentes

sistemas del organismo, podemos clasificarlos en:

Cardiológicos Palpitaciones

Taquicardia

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Neurovegetativos Sudoración

Escalofríos

Sofocaciones

Respiratorios Disnea

Opresión o

Malestar torácico

Neurológicos Temblores o sacudidas

Inestabilidad o mareos

Digestivos Atragantamiento

Nauseas

Molestias abdominales

Mentales Miedo o malestar intenso

o psíquicos Miedo a descontrolarse

Miedo a volverse loco

Miedo a morir

Despersonalización

Desrealización

¿Cómo se clasifican las crisis de pánico?

Las crisis de pánico se clasifican en:

- Completas o típicas (si tienen 4 o más síntomas)

- Incompletas o de síntomas limitados (con menos de 4 síntomas).

En cuanto a las circunstancias determinantes de su aparición, se dividen en:

- Inesperadas o espontáneas. Son aquellas en las que no puede detectarse un factor causal y

ocurren típicamente al comienzo del TP. Pueden repetirse en cualquier momento de la

enfermedad.

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- Situacionales: Se desencadenan por la exposición a un estímulo atemorizante y aún por la

anticipación del mismo. Además de ocurrir en el TP con o sin agorafobia, pueden darse en la fobia

social y en el TEPT (Trastorno de Estrés Post Traumático)

- Más o menos relacionadas a situaciones determinadas. Ocurren a veces, al exponer a la

persona a estímulos potencialmente fobígenos, por ejemplo al viajar en avión o en subte, un

agorafóbico puede o no tener una crisis.

Las 4 PREGUNTAS CLAVES PARA HACER UN DIAGNOSTICO DE TP, son las

siguientes:

- ¿Tuvo Ud. episodios repentinos de palpitaciones, temblores, dolor u opresión en el pecho,

mareos o falta de aire, que duraron varios minutos, con un pico de intensidad y sin una causa

aparente?

- ¿Cuántos fueron?

- ¿Qué idea, preocupaciones o temores tiene acerca de los mismos?

- ¿Cambió en algo su vida desde que los tuvo, en el sentido de restringir o evitar ciertos

desplazamientos?

¿Cómo define el DSM-IV-TR (APA 2001) a la enfermedad o Trastorno de Pánico?

Para que exista un trastorno de pánico es necesaria la presencia de ataques de pánico recurrentes e

inesperados y que al menos una de las crisis haya estado continuada por uno (o más) de los

siguientes síntomas, durante un mes (o más):

- Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.

- Preocupación por las consecuencias o implicancias de la crisis.

- Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.

Los ataques de pánico no responden a los efectos fisiológicos de una sustancia o a una

enfermedad, no pueden explicarse mejor por otro trastorno mental y pueden ocurrir con o sin

agorafobia.

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¿Qué es la agorafobia?

La agorafobia (AGF) es una patología asociada, con altísima frecuencia, al pánico y que se

desarrolla como consecuencia del mismo, en la mayoría de los casos. Anteriormente, se la definía

como el miedo a los espacios abiertos, de ahí su nombre, pues agora era la plaza o mercado de las

ciudades griegas. Hoy se la define como: el miedo a sentirse solo, desamparado, sin escape e

imposibilitado de recibir asistencia en caso de tener una crisis de pánico. Se la define también

como el miedo a encontrarse en lugares o situaciones en los cuales no esté disponible una ayuda,

en el supuesto de tener un ataque o en las circunstancias en que el escape resulte dificultoso,

debido a restricciones físicas o sociales. Por lo tanto, el agorafóbico tiende a evitar alejarse de los

lugares que considera seguros, como por ejemplo su hogar, aunque en algunos casos graves

tampoco puede quedarse solo en casa. Si se aleja, es probable que necesite de la compañía de

alguien que considera protector. Muchas personas evitan el lugar donde ocurrió su primera crisis

de pánico. En estos casos, el temor a ese lugar o a alguna actividad ocurre por condicionamiento

(una experiencia aterrorizante como el pánico se asocia a un evento neutral, por ejemplo, viajar en

bus y a partir de entonces se evita este medio de transporte). Posteriormente, el temor suele

generalizarse a otros medios de transporte, los medios y lugares usualmente más temidos son

aquellos de los que resulta más difícil escapar, en caso de sentirse mal o de tener una crisis, tales

como: subterráneo, tren, barco, ferry, avión, puentes, túneles, autopistas, teatros, estadios,

shoppings. El enfermo suele preferir aquellos vehículos en los que pueda controlar o modificar el

trayecto (automóvil propio, taxi, motocicleta, etc.) o lugares de fácil salida para poder acceder

más fácilmente a un lugar seguro, si se descompone.

¿Qué se evita en la agorafobia?

Lugares o Situaciones Actividades temidas

Supermercados Manejar o viajar en auto

Centros de Compras Usar medios de transporte

Muchedumbres Caminar o alejarse de su casa

Cines, teatros Estar solo en su casa

Puentes, túneles Esperar en filas

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Ascensores Estar en espacios abiertos

Lugares desconocidos Ejercicios

Aviones y barcos Relajación o inactividad

Mudarse o cambiar de trabajo Discutir o poner límites

Fiestas o reuniones Quedarse encerrado

¿Cuáles son las conductas u objetos de reaseguro de la persona que padece agorafobia?

Buscar un acompañante considerado seguro.

Llevar, en caso de salir:

- Medicamentos,

- Botella de agua o soda,

- Números telefónicos y direcciones de servicios médicos de emergencia,

- Ropas especiales, fetiches o mascotas

Manejar por el carril de la derecha, para poder detenerse o desviarse

Saber donde están la salida y los baños

Sentarse cerca de la salida

Tener una zona segura o de confianza, que no es conveniente trasponer.

¿Cuáles son los temores típicos del agorafóbico?

Tener una crisis de pánico y sufrir sus consecuencias

Sentirse acalorado, sofocado o asfixiado

Perder el control, sentirse fuera de sí o enloquecer

Mostrar signos de ansiedad o parecer tonto

Desmayarse o sentirse débil

Según el psicólogo David Barlow, con quien coincidimos por nuestra experiencia clínica, la

agorafobia está presente en un 95% de los TP diagnosticados.

¿Cómo se determina la severidad de la Agorafobia?

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La agorafobia puede clasificarse, según su severidad, en:

Leve: El sujeto presenta algún tipo de evitación o resistencia a las situaciones que le producen

malestar, llevando una vida relativamente normal. Por ejemplo, puede ir al trabajo o de compras

sin compañía si es necesario, aunque por lo general evita desplazarse solo.

Moderada: La evitación da lugar a un tipo de vida bastante restringida. El individuo es capaz de

salir solo de su casa, pero no puede desplazarse más allá de algunos kilómetros sin compañía.

Grave: La evitación obliga a estar casi por completo dentro de casa, o hace al individuo incapaz

de quedarse solo en su hogar o de salir, si no es acompañado.

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¿Cuáles son las causas biológicas de un ataque de pánico?

La respuesta a este interrogante permanece aún incompleta, sin embargo algunas claves

comienzan a develarse y quizás en los próximos años podamos dar una contestación definitiva.

Hay diferentes estructuras hiperreactivas, una de ellas es el locus ceruleus, un pequeño centro

nervioso ubicado en la protuberancia o cerebro medio, que controla más de la mitad de las

neuronas noradrenérgicas del sistema nervioso central (SNC). Este centro se relaciona con la

alarma y con la mayor parte de la noradrenalina liberada al SNC. Una parte del sistema nervioso

es el sistema nervioso vegetativo, que a su vez se divide en dos: una vinculada con la alarma, que

es el simpático y la otra, con el estado basal y las condiciones de calma o reposo, que es el

parasimpático. La respuesta parasimpática tiende a volver al organismo a sus condiciones de

reposo o basales, enlentece el corazón y la respiración, disminuye la tensión arterial y relaja los

músculos, con lo que desciende el consumo de oxígeno, dando un sentido de tranquilidad y calma

a la mente.

Algunas técnicas conductuales, como la respiración diafragmática o abdominal, pueden estimular

al sistema parasimpático y contrarrestar los efectos activadores de la adrenalina. Se sabe

actualmente que en el cerebro hay unos 200 neurotransmisores, entre ellos los más estudiados son

la noradrenalina, la serotonina y el GABA (ácido aminobutírico), todos ellos de especial

relevancia en el problema del pánico y de la ansiedad en general. Los antidepresivos que bloquean

las crisis de pánico incrementan, inicialmente, los niveles efectivos de noradrenalina y de

serotonina, en diferentes proporciones y modulan la actividad de estos neurotransmisores.

Recordemos que, una crisis de pánico es una reacción física normal que ocurre en un momento

inadecuado y sin un motivo aparente, dando lugar a una crisis espontánea o falsa alarma. La hipótesis

médica más relevante con respecto a esta enfermedad es que el sistema de alarma cerebral de las

personas que lo padecen está hipersensible produciendo descargas de noradrenalina y de adrenalina

que llevan a las crisis de pánico o alarmas sin motivo.

Los antidepresivos más modernos, como los ISRSs, no afectan a la noradrenalina directamente,

pero aumentan selectivamente la serotonina en el cerebro y modulan así los sistemas de

neurotransmisión, con el mismo efecto que los anteriores y mayor especificidad. También algunas

benzodiacepinas son muy beneficiosas para acabar con las crisis de pánico. Actúan activando el

sistema inhibitorio denominado GABA-benzodiacepínico.

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¿Cuál es la frecuencia del TP en la población?

El trastorno de pánico es un problema universal, es decir que se encuentra presente en todas las

culturas, razas y niveles socioeconómicos, sin embargo es posible encontrar algunas diferencias

culturales que pueden influir levemente en su presentación. Se estima que 1 de cada 10 personas

tiene una crisis de pánico aislada a lo largo de su vida, sin que la misma vuelva a repetirse.

Diferentes estudios epidemiológicos indican que la prevalencia (porcentaje de personas afectadas)

de por vida del trastorno de pánico con o sin agorafobia en la población general, oscila entre el 2 y

el 5%. Esto significa que 1 de cada 30 personas padece la enfermedad, con lo que habría un millón

de afectados en la Argentina, donde aún hoy constituye una enfermedad subdiagnosticada y por

consiguiente, mal tratada. La edad típica de comienzo del trastorno de pánico es entre los 25 y los

30 años, y 3 de cada 4 afectados son mujeres. La evolución y las complicaciones son muy

variables, pero tiende a ser una enfermedad de curso fluctuante y crónico. Existen amplias

evidencias de que este trastorno tiene una tendencia familiar, en la que influyen tanto factores

genéticos como de aprendizaje.

Según nuestro criterio, consideramos que existe una mayor prevalencia del trastorno de pánico al

fin del milenio porque:

- Por un lado, hay una creciente conciencia pública y profesional acerca de la existencia de esta

enfermedad, que hasta hace poco tiempo quedaba sin diagnosticar

- Y por el otro, las condiciones actuales de vida y de estrés ambiental, crean situaciones más

desfavorables en relación a décadas pasadas, las cuales pueden actuar como desencadenantes

mediatos. Las presiones socioeconómicas se han incrementado y ciertos factores, como la

inseguridad, la sobreocupación, la incertidumbre laboral, el desempleo o la violencia urbana,

para citar algunos, se suman hoy a las exigencias cotidianas a las cuales el individuo se ve

sometido.

¿Cuál es la edad de inicio promedio del TP?

Habitualmente, comienza en la tercera década de la vida, entre los 20 y los 30 años o en la adultez

temprana, una época que implica en nuestra cultura la transición, separación e independización, y en

la cual se tienen que asumir las responsabilidades de un adulto. La edad habitual de comienzo oscila

entre los 25 y 30 años. La mayoría de los pacientes que concurren a la consulta, han efectuado ya

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varios exámenes físicos, han visitado a diferentes especialistas y han realizado también estudios de

laboratorio y exámenes complementarios.

Entre el inicio de la enfermedad y llegar a un diagnóstico adecuado transcurren generalmente

algunos años, intervalo que ha ido disminuyendo en los últimos tiempos debido al mayor

conocimiento y la difusión pública de la enfermedad. Aún hoy, numerosas personas afectadas

consultan a los centros especializados después de haber autodetectado su enfermedad, al comparar

sus síntomas con los que los medios difunden al tratar este tema (notas en periódicos, revistas,

entrevistas radiales o televisivas, etc.)

¿Por qué el TP afecta más a la mujer que al hombre?

La causa por la que el TP afecta mayoritariamente a las mujeres, aún no ha sido determinada.

Podría deberse a una mayor vulnerabilidad genética en este sexo o a las fluctuaciones hormonales

que se dan a lo largo del ciclo menstrual, que producen síntomas, sobre todo, en el premenstruo,

por activación del sistema nervioso simpático.

Por otra parte, los hombres son mucho más renuentes a reconocer que padecen de agorafobia o

pánico, porque temen ser considerados débiles o "poco hombres" por su familia o allegados. Es así

que tienden a ocultar su padecimiento, a pesar de que actualmente se sabe que el mismo posee

indudablemente una base biológica y de predisposición genética.

¿Cuál es el grado de disfunción o incapacidad debido a esta enfermedad?

Puede variar ampliamente, desde causar una alteración leve en la vida normal, hasta producir una

invalidez casi total que impide al enfermo trabajar y desempeñarse en cualquier ámbito,

confinándolo en su casa, como ocurre en la agorafobia severa. Muchos afectados pierden sus

trabajos o deben ser reubicados en tareas que requieran poco desplazamiento, mientras que otros,

deben dejar sus estudios al no poder concurrir regularmente a clases y abandonar o restringir

considerablemente sus actividades deportivas y sociales. En definitiva, se transforman en

verdaderos discapacitados psíquicos, restringidos por un muro invisible que cierra cada vez más el

ámbito de sus posibilidades de vida autónoma.

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¿Cómo se explica la relación entre el pánico y la agorafobia?

En los diferentes Trastornos de Ansiedad, se pone en juego un proceso complejo, en el que

interactúan tres sistemas de respuesta: el fisiológico, el cognitivo y el conductual, en un modelo

tripartito descrito por Lang (1971) y Rachman (1976). Estos tres sistemas suelen interactuar de

manera disfuncional, generando un círculo vicioso, que es necesario romper con intervenciones de

diferente índole, para lograr un tratamiento efectivo. A distintos niveles, el tratamiento debe ir

modificando las respuestas fisiológicas, las estructuras cognitivas defectuosas y las conductas

disfuncionales. Un programa terapéutico debe incluir ante todo, un enfoque educativo para que el

paciente y sus allegados comprendan la importancia de este círculo vicioso de la enfermedad.

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Mecanismos (-) de la Crisis de Pánico y Agorafobia (Modificado de Lang 1979)

VULNERABILIDAD + ESTIMULO INTERNO

INDIVIDUAL SITUACIONAL

AREA FISIOLOGICA A. CONDUCTUAL A. SUBJETIVA

Palpitaciones Escapar a un Pensamientos

Opresión en el pecho lugar seguro. negativos.

Sudoración Paralizarse Temor o +miedo

Temblores Pedir ayuda “voy a desmayarme”

Tensión muscular “voy a perder el control”

“es terrible, me puedo morir”

INTERPRETACION

CATASTROFICA

SINTOMAS

CIRCULO

VICIOSO

REACCIONES

FISIOLOGICAS CONDUCTUALES SUBJETIVAS

Palpitaciones Evitación Mayor negatividad

Hormigueos Restricción de Aprensión

Palidez movimientos y Pérdida de confianza

Sudor frío actividades y autoestima

Dolor de estómago laborales, Frustración

Cólicos intestinales sociales, etc. Preocupación

"miedo al miedo"

"No puedo dominarlo"

"Es más fuerte que yo"

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En este esquema, quienes sufren la enfermedad, pueden ver fielmente reflejado cómo se inició

(parte superior), cómo fue progresando y agravándose su trastorno (recorrer el cuadro en el

sentido de la agujas del reloj). El objetivo a lograr, con las diversas intervenciones terapéuticas, es

cortar este círculo vicioso, operando a diferentes niveles e impidiendo su perpetuación.

¿Cómo evoluciona el afectado por TP, a medida que pasa el tiempo?

El Trastorno de Pánico puede evolucionar de muy diversas maneras. En algunos casos, se evidencia

una remisión o desaparición espontánea de los síntomas por un período prolongado, con una

reaparición luego de varios años. Esta es usualmente precedida por una época de intenso estrés o de

pérdidas significativas. Algunos pacientes pueden llegar a tener muchas crisis de pánico y sentirse

limitados por su ansiedad anticipatoria o por la aparición repentina de una agorafobia, otros suelen

presentar crisis de síntomas limitados, en los que los mismos son menos intensos o variados. Estas

crisis suelen alternarse con crisis completas y son igualmente incapacitantes por la ansiedad que

generan. Los que desconocen aún su diagnóstico, tienden a automedicarse o recurren a la ingesta de

alcohol para aliviar su ansiedad, otros insisten en continuar con una medicación insuficiente y

prescripta incorrectamente, que no logra controlar la enfermedad, creándose así problemas

adicionales. Ciertos enfermos de pánico desarrollan una hipocondriasis, es decir, un temor exagerado

y persistente a estar padeciendo una enfermedad grave, focalizando sus temores selectivamente en

algunos síntomas, generalmente los de la esfera cardíaca o neurológica.

Si la enfermedad no es tratada, su curso habitualmente es persistente o crónico, presentando períodos

de exacerbación, remisión y fluctuaciones, tanto en la intensidad como en la gravedad de los

síntomas.

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EVOLUCION DEL TRASTORNO DE PANICO

(Katon)

Una minoría de afectados pueden presentar síntomas severos y continuos, otros tienden a tener

crisis de pánico repetidas, aunque sufren de menores consecuencias psicológicas. En muchos

enfermos, algunas escasas crisis generan una notoria incapacidad y limitación psicológica, es

decir, que pasan a estar dominados por temores persistentes a padecer un próximo ataque (miedo

al miedo o ansiedad anticipatoria), con la consecuente evitación fóbica o restricción en la

movilidad autónoma.

¿Qué consecuencias posibles tiene el TP no tratado?

Estudios clínicos y poblacionales demuestran que el TP está asociado con:

- Una disminución en la calidad de vida proporcional a la severidad de los síntomas;

- Una disfunción sustancial en el desempeño de roles (de pareja, familia, trabajo, etc.);

- Un incremento importante del uso de los servicios de salud, antes de ser diagnosticado

correctamente;

- Una utilización innecesaria e inapropiada de estudios o servicios complementarios de costo

elevado, que podrían evitarse con una detección precoz de la enfermedad.

CP inicial o Varias crisis

- Aumento de los ataques en frecuencia.

- Desarrollo de la agorafobia

- Surge la ansiedad anticipatoria y el comportamiento de evitación.

- Consultas médicas reiteradas

- Agorafobia - Aumento de la

dependencia - Cambios

dramáticos en el sistema familiar

- Desarrollo de somatizaciones

crónicas

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Tratamiento

¿Cómo se trata el trastorno de pánico?

La gran mayoría de los pacientes con trastorno de pánico pueden ser tratados en forma

ambulatoria. El manejo psiquiátrico es la base del tratamiento. De todas maneras, una evaluación

médica y psiquiátrica general deberán preceder al tratamiento, para determinar si existen

condiciones médicas generales potenciales o inducidas por sustancias que puedan estar causando

los síntomas, que compliquen el tratamiento o requieran de una intervención específica.

Diferentes medicamentos específicos, como los ISRSs, y la psicoterapia, en particular la terapia

cognitiva-conductual enfocada en el pánico, han demostrado ser tratamientos efectivos para la

enfermedad. La elección del tipo de tratamiento dependerá de una evaluación individualizada que

haga el médico tratante acerca de la eficacia, los beneficios, y los riesgos de cada modalidad y de

las preferencias personales del paciente, así como de los costos de cada uno.

¿En qué consiste la farmacoterapia del pánico?

Se basa en la administración racional de diferentes clases de fármacos específicos, entre los cuales

los considerados actualmente de primera elección son los ISRSs o Inhibidores Selectivos de la

Recaptación de Serotonina, por presentar el perfil más favorable de eficacia y menores efectos

adversos..

Las benzodiacepinas de alta potencia, como el clonazepam o alprazolam de liberación prolongada,

pueden ser utilizadas al comienzo o en situaciones en las cuales es crítico el control rápido de los

síntomas.

¿Cómo se determina la duración del tratamiento farmacológico?

El Consenso Internacional recomienda mantener el tratamiento, por lo menos durante un año e

intentar una prueba de discontinuación gradual después de 12-18 meses, si el paciente ha

experimentado una mejoría significativa o total. Muchos pacientes presentan recaídas algún

tiempo después de haber discontinuado el medicamento, sobre todo si este ha sido su único

tratamiento. En estos casos es conveniente volver a suministrar el fármaco antes prescripto, con lo

cual pueden volver a controlarse los síntomas.

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La presencia simultánea de otras enfermedades psiquiátricas o médicas generales o factores de

estrés psicosocial, así como de trastornos de personalidad o abuso de sustancias, pueden complicar

el tratamiento y disminuir la respuesta terapéutica.

¿Qué recomendaciones debo cumplir respecto de la medicación?

Ofrecemos a continuación una serie de pautas generales útiles para obtener mejores resultados con

el tratamiento farmacológico:

- Respetar las indicaciones y recomendaciones del médico tratante.

- No modificar ni saltear las dosis prescriptas sin su consentimiento.

- Comunicarle la aparición de posibles eventos adversos tan pronto como sea posible, para que

tome las medidas necesarias.

- Una vez que las crisis de pánico han desaparecido, no interrumpir el tratamiento por cuenta

propia, al pensar de manera equivocada que ya se logró la curación.

- Consultarle respecto a la evolución o mejoría, y a los plazos que estima deberán completarse

para llegar a obtener una mejoría o recuperación completas.

- Considerar con su médico la conveniencia o no de complementar en algún momento el

tratamiento farmacológico con una terapia cognitiva-conductutal.

¿En que consiste la Terapia Cognitiva Conductual o TCC?

La terapia cognitiva-conductual se basa en los principios y métodos siguientes:

1. Se focaliza en el comportamiento y en la cognición.

2. Está orientada hacia el presente.

3. Utiliza terapias a corto plazo.

4. Pone énfasis en la cuantificación, y se pueden medir los progresos obtenidos.

5. La relación terapeuta-paciente es de colaboración y el enfoque es didáctico.

6. Tiende a fomentar la independencia del paciente.

7. Está centrada en los síntomas y su resolución.

8. Rechaza el principio de sustitución de síntomas.

9. Pone acento en el cambio a lograrse.

En resumen, podemos caracterizar a la TCC como:

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- Un tratamiento basado en datos empíricos y en estudios científicos;

- Con una estrategia focalizada y orientada a una meta;

- En la que los síntomas son monitoreados sistemática y continuamente y

que usa técnicas claramente definidas.

El modelo cognitivo para el pánico con agorafobia pone un énfasis especial en las interpretaciones

equivocadas y catastróficas del paciente, acerca de la ansiedad que padece. Según este modelo,

los ataques de pánico iniciales pueden ser el resultado de una vulnerabilidad genético-biológica y

su desencadenante, un distrés. Dichos ataques, que suelen ser espontáneos e inesperados, son

interpretados por el enfermo como catastróficos “estoy teniendo un ataque cardíaco”, “me puedo

volver loco”. Como consecuencia de ello, el paciente está en constante hiperalerta, focaliza su

atención en sus signos y síntomas, que lo alarman aún más y le generan sentimientos de colapso.

En la medida en que centra su atención en los estímulos interoceptivos, sus sensaciones

fisiológicas normales son interpretadas como peligrosas o anormales. Cada vez que tiene

palpitaciones piensa que está a punto de sufrir un ataque cardíaco o un infarto de miocardio;

cuando transpira o está algo mareado, siente que está a punto de desmayarse.

¿Cuáles son los procedimientos y los componentes principales de la TCC?

Los Procedimientos de la TCC para el TP son:

- La Psicoeducación del paciente y su familia;

- La distribución de materiales de lectura o Biblioterapia;

- La identificación de los procesos cognitivos del paciente;

- El desafío a sus creencias irracionales;

- La realización de “experimentos” que modifiquen su conducte;

- La exposición o afrontamiento a situaciones ansiógenas;

- Asignación de tareas para el hogar;

- El desarrollo de habilidades para el manejo de la ansiedad

- La ejecución de prácticas repetidas con las nuevas habilidades

Las Técnicas de la TCC para el TP son los siguientes:

Monitoreo diario del pánico y ansiedad;

Reestructuración cognitiva:

Psicoeducación, del paciente y su familia;

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Detectar y desafiar sus interpretaciones catastróficas;

Exposición:

Interoceptiva (en vivo, generando sensaciones / síntomas);

A situaciones y lugares evitados por la agorafobia;

Entrenamiento en reducción de la ansiedad y el hiperalerta:

Relajación;

Entrenamiento respiratorio (corregir hiperventilación);

¿Qué es la exposición interoceptiva?

Existe una técnica denominada exposición interoceptiva, desarrollada en los años „80 por dos

psicólogos, los Dres. David Barlow y Michelle Craske, de E.E.U.U., que ha demostrado ser una de

las claves para el manejo del pánico por parte del paciente.

Evidentemente, el temor inicial de muchos panicosos es el miedo a los síntomas fisiológicos o

neurovegetativos. Si uno evoca en su vida situaciones previas a la primera crisis de pánico, como

una difícil entrevista de trabajo o un examen final oral, recordará que pudo haber estado muy

ansioso, que su corazón palpitaba, que sus manos sudaban más de lo habitual, pero en esas

circunstancias no sufría de miedo provocado por estas sensaciones, aunque ellas ponían de

manifiesto su ansiedad. A partir de haber tenido una primera crisis de pánico, no sólo se sufre de

ansiedad, sino que se teme a la ansiedad en sí misma, es lo que se denomina el “miedo al miedo” o

“ansiedad anticipatoria”. Ese miedo intensifica y convoca la aparición de más sensaciones físicas.

Cuanto más se teme a las sensaciones fisiológicas del pánico, más atento e hipervigilante se va a

estar y tenderá a evaluar el funcionamiento normal del cuerpo; en otras palabras, se comenzará a

observar los cambios normales cardiorespiratorios o digestivos del organismo. Aún más, esas

sensaciones mínimas pueden facilitar la aparición del pánico, porque al estar hipersensibilizado,

cualquier percepción pequeña de algo anormal en el cuerpo, puede significar peligro. La mejor

manera para desafiar este punto de vista equivocado que aparece en quien sufre de pánico, es tener

experiencias correctivas, trabajando con la interocepción (la percepción acerca de los cambios

viscerales de su organismo).

En resumen, el trastorno de pánico, implica volverse extremadamente temeroso o fóbico acerca de

las propias sensaciones internas. A diferencia de otros temores fóbicos, no se puede escapar

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del propio cuerpo o de los síntomas que el mismo va generando, pero lo que sí puede hacer,

es cambiar el estado de alerta, aprensión y vigilancia desarrollado alrededor de los mismos.

La solución consiste en reaprender que las sensaciones viscerales y los síntomas de las crisis no

son peligrosos. Si el afectado puede mantener la atención en otras cosas externas y distraerse,

podrá minimizar o evitar estas sensaciones desagradables. En la exposición interoceptiva, el

trabajo consiste en convocar ex profeso a las sensaciones del pánico, para aprender a través de la

experiencia directa que son inofensivas. Al responder de manera diferente a estas sensaciones, las

mismas dejan de ser ansiógenas. Este trabajo respecto al pánico es equivalente a la exposición

graduada que se hace en la agorafobia con el afuera, o sea con los lugares o las situaciones

temidas. Respecto al pánico, es necesario desensibilizarse mediante un descondicionamiento

interoceptivo, para volver a ser quien era antes de sufrir la enfermedad; es decir, volver al estado

en el cual las sensaciones corporales internas no eran atemorizantes. Este tipo de práctica se llama

“exposición interoceptiva”, lo que significa literalmente exponerse uno mismo, directamente a las

propias sensaciones internas y provocarlas.

¿Cómo varía la evolución del TP en los diferentes pacientes?

Existen tres tipos de trastorno de pánico: el leve, el moderado y el severo. Los enfermos con

trastorno de pánico leve, sin agorafobia, pueden responder favorablemente a la terapia cognitiva-

conductual (TCC) como primera opción, aunque no alcanzan a representar, en nuestra casuística

clínica, más del 5% de los casos. Quienes tienen un trastorno de pánico moderado, requieren una

medicación de ataque y una terapia de mantenimiento, de una duración de un año como mínimo,

acompañada de TCC. En los casos más severos o en comorbilidad con otras enfermedades, el

tratamiento farmacológico debe ser más prolongado y complementado con una TCC, para obtener

mejores resultados. Se necesitarán aquí al menos dos años de terapia farmacológica, para luego

discontinuarla y determinar si la recuperación del paciente ha sido total. En el caso de sufrir una

recaída, se deberá proseguir con la medicación, con lo que se logra un rápido control de la

enfermedad, con las dosis terapéuticas usualmente empleadas en el mantenimiento. En todos los

casos, tanto la psicoeducación acerca de la enfermedad como el aprender a controlar los síntomas,

en caso de que estos aparezcan, resultan de importancia fundamental. Para esto último resulta

imprescindible producir un cambio cognitivo, que modifique las interpretaciones catastróficas del

paciente acerca de su padecer.

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¿En qué consiste la psicoeducación?

Muchos pacientes con trastorno de pánico creen que están sufriendo un problema físico como una

enfermedad cardíaca, pulmonar o gastrointestinal, dado que la mayor parte de los síntomas son

fisiológicos o somáticos.

Por otra parte, sus allegados con frecuencia insisten en que “no tiene nada” y usan como evidencia

el hecho de que extensas pruebas médicas y de laboratorio han dado resultados negativos. Bajo

estas circunstancias el paciente se desmoraliza y aisla mientras la familia se enoja o lo rechaza.

Es importante, por consiguiente, educar tanto a la familia como al paciente y enfatizar que el

trastorno de pánico es una enfermedad real que requiere de apoyo y tratamiento. La

psicoeducación se inicia explicándole al paciente que los ataques mismos no amenazan su vida y

hacerle comprender a la familia que las crisis resultan aterradoras para el paciente y que el

trastorno, si no es correctamente tratado, va a restringir severamente su vida y tenderá a

perpetuarse. También se les puede brindar una explicación somera de las causas del trastorno y de

las posibilidades actuales de tratamiento disponibles. Por consiguiente, es primordial que todos

obtengan una buena información del médico tratante, como primer paso hacia la recuperación.