Manejo anestesico de pacientes con enfermedades respiratorias

Manejo anestesico de pacientes con enfermedades respiratoriasDr. Ricardo SperattiPost-Grado de Anestesiologia y Reanimacion FCM-UNA

Patologias pulmonaresObstructivas:Asma EPOC (Bronquitis crnica, enfisema)Bronquiectasias Fibrosis Quistica Bronquiolitos

Restrictivas Parenquimatosas:Sarcoidosis Fibrosis Pulmonar Idioptica NeumoconiosisEnfermedad Insterticial Inducida por Frmacos o Radiacin

Patologias pulmonaresRestrictivas Extraparenquimatosas Neuromusculares Debilidad / Parlisis Diafragmtica Miastenia Gravis Sx de Guillain / Barr Distrofias Musculares Lesiones de la Columna Cervical Pared Torcica CifoescoliosisObesidadEspondilitis AnquilosanteCaracteristicas de patologias pulmonaresObstructivas resistencia de las vas respiratorias de los volmenes espiratorios forzados Hiperinflacin pulmonar y torcica en el trabajo respiratorio Cambios en la retraccin elstica

Restrictivas Distensibilidad ( de la rigidez pulmonar) Generalizada en los volmenes pulmonares Alteracin de la difusin de gasesAnormalidad en la funcin de la va area pequea sin obstruccin generalizada del flujo areoAlteraciones en el intercambio gaseoso Hipertensin pulmonar

Pruevas funcion pulmonaresNormal o aumento si hay atrapa. de gasC.P.T.Normal o aumento si hay atrapa. de gasC.F.RNormalFEF 25-75%NormalFEV1/CVFNormal o LigeroFEV1Normal o LigeroC.V.FObstruccinAl flujo respiratorioDescenso proporcional en todos los volumenes pulmonaresDefinicinEnfermedad ObstructivaEnfermedadRestrictivaValoresEvaluacion previa del pacienteLos pacientes con enfermedad pulmonar tienen altas chances de desarrollar complicaciones perioperativas.

Para minimizar stas, los pacientes deben ser identificados en el preoperatorio y optimizar su funcion pulmonar.

Principal causa de complicaciones es no reconocer pacientes de alto riesgo

Factores de riesgo pulmonar Enf Pulmonar Preexistente (disnea) Sitio Quirrgico Tabaquismo. Obesidad. Edad > 60 aos. Anestesia General prolongada (>3 horas). Clasificacin del Asa.

Sitio qx: abdominal superior y torax disminuyen crf hasta 70% maximo en el primer dia postoperatoio y puede durar hasta 7 dias7ASMADesorden inflamatorio crnico de las vas areasObstruccin reversible

Inflamacin crnica y edema

Aumento de secrecin

Asma es un desorden inflamatorio crnico de las vas areas, en el cual muchas de las clulas y elementos celulares juegan un rol. La inflamacin crnica es asociada con hipersensibilidad de la va area que nos da episodios recurrentes de sibilancias, dificultad para respirar, chillido de pecho, y tos, particularmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios son asociados con una amplia pero variable obstruccin del flujo areo del pulmn que puede ser reversible con o sin tratamiento. Entre los ataques hay ausencia de sntomas Los ataques agudos son desencadenados por causas alrgicas como: polen, polvo; irritantes: cigarrillo, polucin, frio e infecciones respiratorias.

8Epidemiologa 300 millones de personas6.7% de la poblacinRiesgo perioperatorio de mortalidad y morbilidad

Broncoespasmo en 1.7%

Lesin neurolgica Muerte

Desencadenantes

Severidad del asma

Tratamiento del asmaB agonistas, metilxantinas, glucocorticoides, anticolinergicos, bloqueadores de leucotrienos y agentes estabilizadores de celulas cebadas.Los B agonistas son los de mayor utilidad, producen broncodilatacion por medio de la actividad B2 agonista, actuando sobre el musculo liso bronquial.

B2 agonistas1 5h30 60m++InhMetaproterenol1 4h15 60m+InhIsoetarina-20 m0SC0.3mg SCAdrenalina1 4h5 15m0InhIsoproterenol4 6h30-60m+++VO - Inh2.5mg+Sol 0.9% 3ccAlbuterol+6 h30-120m+++SC-EV-Inh0.3-0.4mgTerbutalinaDuracEfct MaxSelectiv B2Via de adm DosisAgonistas Beta2 MetilxantinasProducen broncodilatacion por inhibir la fosfodiesterasa, se utlizan en paciente con sintomatologia nocturnaLa teofilina se usa como broncodilatador en forma oral, y su forma hidrosoluble la aminofilina. Efectos colaterales: cefalea, nauseas, vmitos, palpitaciones, taquiarritmias y convulsiones. Nivel txico: >20mcg/ml. Nivel terapeutico: 10-20mcg/ml

PacienteDosis de cargaDosis de mantenimientoNo recibiendo teofilina VO5-6mg/kg/hora en 20min0.5-1.0mg/Kg/h EV2-4mg/Kg VONios0.9mg/Kg/hAncianos, Enf Hept,ICC0.45mg/Kg/hFumadoresHasta 0.8mg/Kg/hTratamiento del asmaLos glucocorticoides se utilizan para el ataque agudo como para el cronico por sus efectos antiinflamatorios y estabilizantes de membrana.

Hidrocortisona o metilprednisolona se usan EV en ataque agudo grave seguidos por dosis de prednisona via oral en dosis decreciente.

EsteroidesIM-EV-VO0.6-7.2mg/diaDexametasonaIM-EV-VO0.8-16mg/dosisBetametasonaIM-EV-SC4-100mg/diaTriamcinolonaVO5 60mg/diaPrednisonaIM-EV4-250ng/dosisMetilprednisolonaIM-EV100-500mg/dosHidrocortisonaVO25-300mg/diaCortisonaESTEROIDES INHALADOSPoseen los beneficios de los esteroides con el mnimo de absorcin sistemica. Principal efecto colateral: candidiasis bucofaringea. Dosis usual: 1 inhalaciones de 2 4 veces/dia. La mayoria de las presentaciones viene de 42mcg/dosis.

BECLOMETASONA BUDESONIDA TRIAMCINOLONAAnticolinergicosLos anticolinergicos por su accion antimuscarinica producen broncodilatacion y pueden bloquear broncostriccion refleja

ATROPINA BROMURO DE IPRATROPIO: 0.5MG/dosis (nebulizacin) BROMURO DE OXITROPIO

Pre quirrgico pacientes asmaticos Evaluacin ClnicaMejor tratamiento del broncoespasmo es la prevencion

Test DiagnsticosConfirman una impresin clnica de severidad.

Adicionan poco a la estimacin del riesgo clnico.

Dos objetivos que justifican su uso:Identificacin del riesgo quirrgico vs beneficio.

Identificaciar pacientes de muy alto riesgo QUE PERMITA administrar un manejo perioperatorio agresivo.

Test DiagnsticosEspirmetria.

Rx Torx.

Gases Arteriales.

PicoFlujo.

Cuando pedir una espirometria?Paciente con EPOC o asma si la evaluacin clnica no puede determinar:

Estado basal.Obstruccin al flujo de aire es adecuadamente reducida.

Disnea o intolerancia al ejercicio que permanece inexplicada despus de evaluacin clnica.

No deben ser usados para denegar una ciruga.Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians..Ann Intern Med. 2006 .En este caso puede el diagnostico diferencial incluir enfermedad cardiaca o desacondicionamiento.

22EspirmetriaPatrn Obstructivo

FVC normal. FEV1 disminuido. FEV1/FVC disminuido.Pico flujo espiratorio

Curva Flujo - VolumenPrincipal utilidad en el paciente AsmticoRango normal 80 a 100% en descansoGases ArterialesNo identifica pacientes de alto riesgo que no hayan sido identificados por otros factores de riesgo clnico.

No indicados para estratificar el riesgo de complicaciones.Preoperative evaluation of pulmonary function: Validity, indications, and benefits. Am Rev Respir Dis 1979; 119:293.

Alta tasa de complicaciones con PaCO2 >45 mmHg.Revaloracin de la indicacin quirrgica.Agresiva preparacin preoperatoria25Rx TorxAnormalidades en los Rayos x incrementan con la edad.Poca capacidad de valorar pacientes saludables.

Recomendacin:Enfermedades cardiacas, pulmonares o mediastinicas.

Mayor de 50 aos en procedimientos de alto riesgo (abdominal superior, artico, esofgico y torcico). Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Can J Anaesth 2003 Nov;40(11):1022-7

Manejo perioperatorioCirugia Electiva

Resolucin completa agudizaciones recientesDescartar toda infeccin de VAContinuar medicacin hasta la cirugaInterrumpir el cigarrilloCorticoides en pacientes (moderados para >)Rinitis alrgica (antihistaminico hasta la cx)

Manejo pre-operatorioCirugia de Urgencia

Tratamiento intensivoOxigeno 2 de accin rpidaEsteroide Brindar confort

Expert Panel Report 3 (EPR-3). Guidelines for the diagnosis and management of asthmasummary report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: S94138General vs RegionalManipulacin de va areaAsegurar va areaCapacidad broncodilatadora de halogenados

Mortalidad 3.1%

No manipulacin de va areaBloqueo alto T6Bloqueo muscular Manipulacin de peritoneoRiesgo de broncoespasmo

Mortalidad 2.1%

Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57i65High thoracic epidural anesthesia does not alter airway resistance and attenuates the response to an inhalational provocation test in patients with bronchial hyperreactivity.

Monitorizacin Tensin arterial, frecuencia cardiaca, Sat O2, EKG

Monitoria de ventilacin mecnica:

VolumenPresin Relacin inspiracin - espiracin Onda ciclo respiratorioOnda de capnografa

Anestesia general Hidrocortisona 100 mg iv cada 8 horas

Manejo ansiedad

Dexmedetomidina

Atropina o glicopirrolato (ketamina o secreciones)

Guler G, Akin A, Tosun Z, Eskitascoglu E, Mizrak A, Boyaci A. Single-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes during extubation. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 108891Broncoespasmo inducido por:Laringoscopia Intubacin traquealSuccin en va areaAumento del tono vagal por manipulacin visceralLiberadores de histaminaPropofol limita la resistencia de la va area

31Induccin Propopofol

Ketamina

Opioides

Sevorane

Rieschke P, LaFleur BJ, Janicki PK. Effects of EDTA- and sulfitecontaining formulations of propofol on respiratory system resistance after tracheal intubation in smokers. Anesthesiology 2003; 98: 3238Sato T, Matsuki A, Zsigmond EK, Rabito SF. Ketamine relaxes airway smooth muscle contracted by endothelin. Anesth Analg 1997; 84: 9006Relajantes neuromusculares La causa mas comn de alergias en quirfano

Intubacin rpida

Liberadores de histamina

Tiempo de accin y dosis

Hepner DL, Castells MC. Anaphylaxis during the perioperative period. Anesth Analg 2003; 97: 138195

Va areaTOT causa obstruccin reversible de la va area Adecuada profundidad anestesica

Kim ES, Bishop MJ. Endotracheal intubation, but not laryngeal mask airway insertion, produces reversible bronchoconstriction. Anesthesiology 1999; 90: 3914Mantenimiento

Parametros Ventilatorios de PrevencinFR 8 a 10 por min.

VT menor a 8 ml/kg.

I: E 1:3 o 1:4

Aire humidificado y a temperatura normal

Strategies in the patient with compromised respiratory function. Best Pract Res Clin Anaest. 2004 Broncoespasmo intraoperatorioElevacin de presin inspiratoria maxima

Fase espiratoria prolongada

Disminucin de mvtos del trax

Sibilancias

Ausencia de ruido respiratorios

Algoritmo manejo broncoespamoMANEJO DE EMERGENCIAFiO2 100 % .

Cese del estimulo/ quirrgico.

Profundice el nivel anestsico.

Excluya inadecuada posicin del tubo.

Revise obstruccin del tubo.

Medicamentos.SI NO MEJORAEdema pulmonar.Neumotrax.Aspiracin.Anafilaxia.Halogenados.Lidocaina.Corticoesteroides.Sulfato de magnesio.Heliox- OxigenoKetamina38Broncoespasmo intraoperatorio

39Despertar

Thorax 2010;65:A32-A33i:10.1136/thx.2010.150938.19 Hazizaj A, Hatija A. Bronchospasm caused by neostigmine. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 85640Post-operatorio Ingresar en Unidad de Cuidados Postoperatorios Monitorizacin Signos vitales Oxigenoterapia Soporte ventilatorio (si es necesario) Fisioterapia respiratoria Aspiracion y drenaje de secreciones Tratar el dolor postoperatorio

EPOCEnfermedad pulmonar mas comn en la practica anestesica.Aumenta con la edadTiene fuerte relacin con el tabaquismo y predominio masculino.Se clasifica en:Bronquitis crnicaEnfisemaEPOCPuntos claves en la evaluacionExamen clnico e interrogatorio

Dejar de fumar

Tratar el broncoespasmo

Identificar y erradicar la infeccin bacteriana

Educar al paciente

Disfuncion del vd

Tratamiento EPOCTratamiento de SostenSuspension de tabaquismoAdministracion de B2 agonistas, glucocorticoides e Ipatropio.Antibioticos de amplio espectroOxigeno complementario a bajo flujo para evitar la elevacin de la PaCO2Fisioterapia respiratoriaSi hay cor pulmonare, se utilizaran diurticos para controlar el edema perifericoTatar la DCP (Alb