ANESTESIA EN EL PACIENTE GERIATRICO

Viejo; paciente mayor de 65 años en países desarrollados y 60 en los en vía de desarrollo

Esperanza de vida 75 años Estos se correlaciona con la creciente proporción

de pacientes sometidos a cirugía. El envejecimiento está influenciado por

situaciones, tanto mórbidas como no mórbidas, susceptibles de complicar el acto anestésico.

implica un declinar sostenido de las funciones homeostásicas

La valoración de la reserva funcional en los ancianos se ha convertido en la piedra angular de todo plan anestésico y es el marcador pronóstico de morbilidad, mortalidad.

La reserva funcional se puede definir : diferencia entre los niveles basales de función de un órgano y los niveles máximos que se puedan alcanzar como consecuencia del estrés quirúrgico.

Cambios en órganos y en la reservafuncional

De catecolaminas: dopamina, acetilcolina alteración en la velocidad de liberación, recaptación.

disminución del flujo sanguíneo cerebral y del consumo metabólico de oxígeno. Esto se traduce en la presencia más frecuente de delirium o síndrome confusional agudo posoperatorio.

la atrofia neurógena y a la pérdida de fibras periféricas, afectan la conducción axonal y respuesta de los receptores beta-adrenérgicos y colinérgicos periféricos.

Al estar comprometido el SN autonomo

-disminución en la capacidad de mantener la presión arterial al levantarse (ortostatismo)

-atenuación de la respuesta a los barorreceptores carotídeos

-disminución de la respuesta cardiaca a la hipoxia y a la hipercapnia

La disminución de los receptores beta explica la falta de respuesta cronotrópica frente al estrés y la hipovolemia

Cuando se requiere incrementar el gasto cardiaco, en situaciones de estrés, el corazón anciano lo hace a expensas del volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo, más que de la frecuencia cardiaca.

la distensión de las cámaras cardiacas, por incremento súbito del retorno venoso o excesiva restitución de volumen, puede originar disfunción sistólica y edema pulmonar.

Función pulmonar.

la edad per se solamente es un factor de riesgo menor de disfunción pulmonar.

Otras circunstancias importantes son EPOC, tabaquismo, obesidad, cirugía torácica y la cirugía abdominal alta.

Aumento de la rigidez de la pared del tórax, lo cual afecta la reserva funcional y la capacidad de los músculos respiratorios, por pérdida de fuerza y de elasticidad.

en el cierre de las vías aéreas

pequeñaspor

disminución de

elasticidad

Nos aumenta

la capacidad residual

funcional

Se refleja en

atrapamiento de aire

La capacidad vital disminuye

20 ml poraño desde los 30

El FEV1 hay pérdida del número de alvéolos y fibrosis que

afectan la difusión gaseosa, así como deterioro de la función mucociliar y del reflejo de la tos

complicaciones pulmonares importantes como atelectasias y neumonía.

la respuesta ventilatoria a la hipercapnia es menor, por tanto mas fec acidosis resp. Por tanto el anciano fácilmente entra en una falla respiratoria aguda.

La disminución de la inmunidad celular contribuye a la reactivación de la infección latente que contribuyen a la incidencia mas alta de bacteremia y neumonía y por supuesto a la mortalidad asociada a ellas.

Sistema renal.

se pierde una parte de la masa renal y se afecta de modo casi lineal la tasa de filtración glomerular.

El flujo sanguíneo renal disminuye 1% por año desde los 20 años, lo que significa que a los 70 años es solamente la mitad debido a atrofia parenquimatosa y pérdida de tejido cortical.

susceptibilidad para desarrollar deshidratación, debido a la alteración en el mecanismo de la sed,

Debido a la pérdida de la sensibilidad del eje hipotálamo-hipófisis-riñón se disminuye la capacidad de resorción de fármacos y solutos, el agua libre no se retenga y no se concentre que pueden llevar a insuficiencia renal aguda.

Farmacológicos

Pérdida de la masa muscular y del agua corporal total

Aumento del porcentaje de grasa corporal. Reducción del 20-30% en el volumen

sanguíneo.

Factores de riesgo

un índice ASA alto (ASA III, IV, o V) cirugía de urgencia o procedimientos extensos

toraco-abdominales, o vasculares mayores coexistencia de ciertas enfermedades (cardiacas,

pulmonares, renales o diabetes mellitus) capacidad funcional igual o menor a 4 MET Cirugías de más de dos horas.

son más vulnerables a la desaturación Respecto a la elección de la técnica anestésica,

no se ha demostrado que una sea mejor que otra en ambos procedimientos puede presentar

disfunción cognitiva posoperatoria en todo caso, evitar la hipotensión, la

hipotermia, la hipovolemiao la anemia

prevención decomplicaciones

cada MET que se logre de incremento en la capacidad al ejercicio se asocia con 12% de mejoría en la supervivencia y cada MET de incremento en la carga alcanzada en el ejercicio se asocia con 18% de reducción de eventos cardiacos

se ha recomendado el uso de betabloqueadores como protectores miocárdicos, especialmente para pacientes con enfermedad coronaria conocida o en aquéllos de riesgo intermedio y alto para cirugías de riesgo alto

Para prevenir los trastornos cognitivos (delirium y disfunción cognitiva), se ha recomendado, entre otros, evitar el uso de anticolinérgicos (especialmente, atropina) y benzodiazepinas

Caso clinico

Masculino de 60ª de edad Dx adenocarcinoma de próstata Cx realizada prostatectomia Antecedentes: HAS de 5ª de evolucion en

tratamiento con enalapril cada 12hras. Tabaquismo a razón de 10gr dia durante 20ª Sobrepeso.

Peso: 72k

Talla1.65cm

Predictores de via area dificil: mallampati III, patil II, BHDII, traquea anterior.

Cardiologia indica goldman II

Tecnica anestesica AGB Induccion midazolam 1mg, fentanil 300mcg,

propofol 120mg, vecuronio 8mg.

Cormack I se intuba al 1er intento con guia.

Parametros del ventilador: asisto control VT 500ml, FR11-16X` FIO2 93% I:E 1:2, PEEP5 CMH2O.

Se mantiene con fentanil 600mcg fraccionados, o2 2l min al 100%, sevorane de 1,5 a 2,5 vol%, vecuronio 4mg fraccionados.

Transanestesico: signos promedio 70/40 a 150/90mmhg, requiere de 3 bolos de efedrina a los cuales responde. Fc 40 a80x´, se administra atropina 600mcg por presentar bradicardia respondiendo. Etco2 31-45mmhg Temp 35,5 a 36º .

Perfusion: ingresos totales 4500cc Sangrado 1500cc, uresis 0.4ml-k-hra. BHT650cc+

Adyuvantes: metoclopramida10mg. Tradol 100mg ondasentron 4mg, paracetamol 1gr, metamizol2gr.

Tiempo quiurgico 5hras Tiempo anestesico 6hras Posicion trendelembur

Posterior a la emersión el paciente presenta conjutivas quemoticas, palidez de tegumentos y mucosas, deterioro cognitivo, caracterizado con bradilalia y bradipsiquia, a lo cual recupera posterior a 2hras.