OSTEOCONDRITIS• Fragmento de grandes

proporciones de osteocondritis disecante

• Vista microscópica de osteocondritis disecante

ESTHER COVA MEDINA

La Osteocondritis también conocidas como osteocondrosis o epifisitis, constituyen trastornos a nivel de las epífisis o placas de crecimiento de los huesos largos. Puede estar localizada en una sola epífisis o puede haber varias placas de crecimiento afectadas simultánea o sucesivamente. De causa desconocida suelen asociarse también a déficit de la vascularización local por traumatismos o infecciones. En ocasiones presenta un cuadro tan característico que algunas epifisitis se consideran entidades clínicas específicas, constituyen el ejemplo más frecuente presentado en los niños que acuden a consulta la enfermedad de :

• OSGOOD SCHLATTER Y • LA ENFERMEDAD DE LEGG CALVE PERTHES.

OSTEOCONDRITIS

OSTEOCONDRITIS DISECANTE

• Enfermedad caracterizada por el desprendimiento parcial o total de un fragmento osteocondral de una epífisis de presión. una reacción inflamatoria que afectaba al hueso y cartílago y que posteriormente pasaba por fase de necrosis; por esto le puso el término de “osteocondritis” para referirse a la inflamación del hueso subcondral y “disecante” para recalcar su tendencia a la separación.

ETIOLOGÍA y PATOGENIA

Se han propuesto varias teorías pero ninguna se acepta como cierta:

• 1) Los factores hereditarios parecen factores bastante importantes

• porque:• - Hay familias con predisposición a padecer esta enfermedad.• - Se ha observado asociada con otras)• 2) Isquemia: consistente en la interrupción del aporte vascular a

un área del hueso subcondral y la consiguiente necrosis.

ETIOLOGÍA y PATOGENIA3) El traumatismo juega un papel importante en la causa de la osteocondritis, microtraumatismos repetidos con compromiso vascular localizado. Con el tiempo se presenta aflojamiento osteocondral con posibilidad de separación de un fragmento. Cualquiera que sea la causa, los osteocitos mueren, pero el cartílago articular que cubre al hueso, nutrido por el líquido sinovial, sigue vivo. El crecimiento de tejido de granulación en el lecho del fragmento diseca al fragmento necrótico y lo aisla. Si el cartílago articular permanece indemne suele acabar por curarse. Si se produce un traumatismo, se puede fracturar el cartílago y desprenderse el fragmento convirtiéndose en un cuerpo libre intraarticular osteocartilaginoso llamado “ratón articular”.

CLÍNICA

• Es enfermedad más frecuente en chicos que en chicas en razón 2:1 y que se puede afectar por igual el miembro izquierdo que el derecho, siendo relativamente frecuente la afectación bilateral que se ha cifrado hasta un 30% de los casos.

• Smillie (1960) distingue dos formas clínicas, una la que afecta a los niños y adolescentes y otra a los adultos. Esta clasificación está en función de que aún permanezcan

• abiertos los cartílagos de crecimiento y en función de ello variará el pronóstico.

• Las localizaciones más frecuentes son el cóndilo femoral medial, rótula, cóndilo radial, epífisis femoral y astrágalo.

CLÍNICA

• Los enfermos desarrollan dolor poco localizado y derrames intermitentes. Cuando se desprende un fragmento pueden surgir síntomas de atrapamiento y dolor, habitualmente en la cara lateral del cóndilo femoral interno.

CLÍNICA

• Cuando la lesión se localiza en el cóndilo medial cerca de la fosa intercondal aplicar el test de Wilson aparece dolor. Esta prueba consiste en realizar la ligera flexión de la rodilla con rotación interna forzada de la pierna, aparece dolor al presionar el ligamento cruzado anterior sobre la zona afecta.

LA EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA

• La radiografía suele ser diagnóstica; la fragmentación, el líquido circundante y la integridad del cartílago articular ayudan a establecer la gravedad de la lesión.

• se caracteriza por la aparición de una línea radiolúcida que rodea un segmento óseo más o menos denso. En las radiografías no es posible determinar si el cartílago está o no intacto.

• Tampoco en la Tomografía Axial Computarizada.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA

• Según estas exploraciones se clasifican en cuatro estadios o grados:

• Grado I. Lesión visible en las radiografías como área de compresión del hueso subcondral

• Grado II. Fragmento osteocondral parcialmente desinsectado

• Grado III. Fragmento completamente desinsectado pero que permanece en el cráter

• Grado IV. Fragmento completamente desinsectado con desplazamiento fuera del lecho (cuerpo libre)

PRONÓSTICO

• Aunque pueda pensarse no es una enfermedad totalmente benigna. En el tipo juvenil, una gran proporción de casos evolucionan hacia la curación al tener las fisis abiertas y mayor posibilidad de remodelamiento.

• En el adulto con fisis cerradas la evolución puede ser hacia el desprendimiento por la prolongación de la fase de necrosis.

• Cuando no hay signos de disección el pronóstico es mucho más favorable al igual que cuando el fragmento es pequeño y no se afectan áreas de carga. En los miembros superiores, es menos frecuente pero hay mayor posibilidad de generar cuerpos libres.

TRATAMIENTO

• utilizar depende del estadio en el que se encuentre el fragmento y de que el paciente sea joven o adulto.

• Cuando el cartílago está indemne total o parcialmente (Estadios I y II), el objetivo debe ser evitar su desprendimiento. Para ello hay que limitar temporalmente las actividades deportivas e incluso la descarga temporal del miembro. No parece que la inmovilización enyesada de mejores resultados. No deben realizarse perforaciones en este estadio ya que además de no acelerar la curación aumenta las posibilidades de desprendimiento.

TRATAMIENTO

• Cuando el fragmento está desprendido (Estadios III y IV), si es pequeño y el cartílago está alterado o se trata de un cuerpo libre, puede realizarse la extirpación del fragmento y el curetaje del lecho para facilitar la neoformación de un tejido fibrocartilaginoso.

• Si el fragmento es grande debe fijarse con injertos o bien materiales reabsorbibles de poliglicósidos. Cuando el defecto es grande, localizado en zona

• de carga y el cartílago está muy deteriorado se puede recurrir a cubrir la zona con autoinjertos osteocartilaginosos obtenidos de zonas de no carga (técnica de la mosaicoplastia).

TRATAMIENTO

• En la evaluación del tratamiento, la edad influye de manera decisiva. En pacientes con esqueleto inmaduro hay más posibilidades de cicatrización con resolución de la osteocondritis disecante. Sin embargo, en enfermos con esqueleto maduro hay menos probabilidades de cicatrización, de modo que el pronóstico es menos favorable. En estos casos puede estar indicada la cirugía.

OSTEOCONDRITIS DISECANTE DEL TOBILLO

Esta lesión se puede conocer con el nombre de fractura de astrágalo. Una lesión no tan común como otras, pero muy compleja y con un post-operatorio muy largo e invalidante.El astrágalo es un hueso corto, parte del tarso, en el pie.

Consta de seis caras articulares. Se relaciona con la tibia, el peroné, el calcáneo y el escafoides. Está situado en la primera fila del tarso, vulgarmente se le llama taba.

CUADRO CLÍNICO

• Existen dos formas de presentación clínicas de esta entidad:

• trauma agudo por inversión del tobillo. • y dolor o inestabilidad persistente que no

responde al tratamiento conservador.

CUADRO CLÍNICO

• El síntoma fundamental es el dolor localizado a nivel de la región afectada y acompañado de episodios de inflamación, además el paciente puede referir bloqueo e inestabilidad de la articulación del tobillo.

CUADRO CLÍNICO

• Al examen físico en pacientes con lesiones posteromediales se encuentra dolor a la palpación, especialmente con el tobillo en dorsiflexión en el área posterior al maléolo medial. Cuando la afección es anterolateral se encuentra dolor lateral a la palpación con el tobillo en flexión plantar, la crepitación se detecta en movimientos activos o pasivos de la articulación, además puede detectarse hiperlaxitud asociada.

CUADRO CLÍNICO• Radiografía simple: el examen radiológico simple incluye

proyecciones en vista anteroposterior, • lateral y • de mortaja. • Las lesiones posteromediales son mejor observadas en

posición de flexión plantar, • mientras que las anterolaterales en posición de

dorsiflexión del tobillo. Siempre deben ser realizadas radiografías del tobillo anterolateral para detectar lesiones asintomáticas que pueden encontrarse de un 10 a un 25 % según plantea Stone.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

• TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)

• LA RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN)

• RADIOGRAFÍA SIMPLE: ANTEROPOSTERIOR, LATERAL Y DE MORTAJA.

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TRATAMIENTO•

El objetivo del tratamiento es permitir el relleno del defecto cartilaginoso y evitar de esta manera los cambios degenerativos precoces

• Esta modalidad de tratamiento consiste en la aplicación de un enyesado tipo bota con la suspensión del apoyo que puede durar un período de cuatro a seis meses, después de lo cual está indicado el tratamiento quirúrgico.La intervención quirúrgica está indicada en los pacientes con lesiones del estadio anterior con persistencia de los síntomas, las lesiones en estadio III laterales y todas las del estadio IV.

• Puede intervenirse por vía artroscópica y por artrotomía.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

• Existen una serie de técnicas quirúrgicas que pueden ser utilizadas tanto por vía artroscópica o por artrotomía:

• Perforaciones • Debridamiento • Injerto óseo

el fragmento estaba empezando asepararse, de manera que se aplicó tratamiento de

perforación y fijación interna con tornillosHerbert

LA ENFERMEDAD DE PANNER

• es una osteocondritis que trata de una alteración del núcleo de crecimiento detectada generalmente en menores de 10 años. La radiografía muestra áreas de fragmentación en el centro de crecimiento del epicóndilo por áreas yuxtapuestas de esclerosis y rarefacción. Afortunadamente, la enfermedad es limitada en la mayoría de los casos. Se recomienda reposo y, a veces, un corto período de inmovilización

LA ENFERMEDAD DE SEVER

• es una osteocondritis del calcáneo que se observa la mayoría de las veces en varones de 9 a 12 años después del ejercicio. Se presenta hipersensibilidad en la tuberosidad calcánea. Las radiografías pueden mostrar osificación irregular y esclerosis en la apófisis; el tratamiento consiste en antiinflamatorios.

LA ENFERMEDAD DE SEVER• . Clínicamente se manifiesta por dolor en el talón que dificulta su apoyo

en la marcha, aumenta con la actividad deportiva. El niño localiza el dolor a ambos lados del talón y/o en la planta.

• En la radiografía se observa fragmentación de la apófisis del calcáneo. Estos hallazgos radiológicos se pueden observar también en niños normales sin sintomatología clínica, por lo que hoy día se consideran variantes normales de la osificación.

• El dolor localizado en el talón se debe a la inflamación de la inserción de la fascia plantar o del tendón de Aquiles.

• La evolución es hacia la curación espontánea.

• El tratamiento es puramente sintomático. Cuando el dolor es evidente se aconseja limitar la actividad deportiva y antiinflamatorios. La colocación de una talonera relaja el tendón de Aquiles y la fascia plantar.

ENFERMEDAD DE KÖHLER

• Es la osteocondritis del escafoides tarsiano. Es una necrosis avascular más frecuente en los niños entre los 3-7 años. Tiene un claro predominio masculino.

• Clínicamente se caracteriza por un dolor, en general discreto, en la región escafoidea y la presencia de cojera. El niño para evitar la presión sobre el escafoides

• tiende a caminar apoyando el pie sobre su borde externo, lo que provoca una asimetría

• en la marcha. La afectación es a veces bilateral, aunque no siempre lo es la sintomatología.

ENFERMEDAD DE KÖHLER

• La evolución espontánea es hacia la curación, que ocurre en la totalidad de los casos. Estudios a largo plazo no han demostrado la existencia de incapacidad secundaria a esta patología.

• El tratamiento es sintomático. Para aliviar el dolor puede ser aconsejable la utilización de una plantilla semiblanda. Si el dolor fuese significativo puede inmovilizarse el pie durante 8 semanas con una férula.

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ENFERMEDAD DE FREIBERG

• Es la osteocondritis de la cabeza de los metatarsianos, en general se suele afectar la cabeza del 2º metatarsiano.

• Tiene un claro predominio en el sexo femenino y la edad de aparición suele situarse en plena adolescencia.

• Clínicamente se caracteriza por la aparición de dolor localizado en esa región, dolor que se incrementa con la actividad deportiva, fundamentalmente con el salto y la

• carrera, actividades en las que se incrementa la sobrecarga de esa región del pie.

• La palpación suele poner de manifiesto un engrosamiento a nivel de la cabeza del 2º metatarsiano, que es dolorosa a la presión, y con frecuencia hay una cierta limitación de la movilidad de la articulación metatarsofalángica.

ENFERMEDAD DE FREIBERG

• La radiografía puede ser normal en una primera fase, en estos momentos la gammagrafía pone de manifiesto un aumento de la captación.

• En fases más avanzadas se pueden observar irregularidades de la superficie articular y fragmentación del hueso.

• El tratamiento es sintomático. Reposo, inmovilización y/o utilización de ortesis metatársicas de descarga. La persistencia del dolor puede aconsejar la intervención quirúrgica.

OSTEOCONDRITIS DISECANTE DEL ASTRÁGALO

• se presenta especialmente a nivel de la rodilla, aunque puede• apreciarse también en el tobillo, localizándose en el astrágalo.• La lesión consiste en un trastorno, probablemente vascular, del

hueso subcondral que se separa y puede incluso llegar a desprenderse, constituyéndose en un cuerpo libr intraarticular. La osteocondritis suele localizarse en el lado interno del astrágalo.

• La etiopatogenia es incierta, a veces su origen es traumático, aunque la mayoría suceden espontáneamente y se debe a una necrosis avascular de tipo idiopático.

• Suele presentarse en la adolescencia.

CLINICA

• Clínicamente se manifiesta por dolor en el tobillo, edema y ocasionalmente rigidez

• y bloqueo articular cuando el fragmento óseo se ha desprendido.

• La radiografía puede ser diagnóstica, suele ser aconsejable una proyección AP, L

• y en mortaja.• El tratamiento dependerá del grado de la lesión, en los

grados I y II suele ser• suficiente la inmovilización, en los grados III y IV

probablemente haya que plantear el tratamiento quirúrgico.

OSTEOCONDROSIS DEL TUBÉRCULO TIBIAL ANTERIOR (ENFERMEDAD DE

OSGOOD-SCHLATTER)

• Es una alteración del desarrollo de la tuberosidad anterior de la tibia provocada por stress excesivo de tracción del tendón rotuliano sobre esta apófisis y por tanto de etiología microtraumática.

CLINICA

• Afecta a los adolescentes entre los 11 y 15 años de edad y se caracteriza por dolor espontáneo en dicha zona que calma con reposo y se acentúa con la actividad física.

TRATAMIENTO

• consiste en reposo y antiinflamatorios. Pocas veces es necesaria la inmovilización. La enfermedad, recuerdan los autores, tiene una evolución benigna y los síntomas ceden con la madurez del esqueleto. Sin embargo, este proceso suele requerir meses o años y es necesario limitar los factores agravantes.

ENFERMEDAD DE LEGG-CALVÉ- PERTHES

• es una necrosis de la cabeza del fémur de los niños. La causa es una alteración idiopática de la circulación.

• Fue descrita casi simultáneamente por tres médicos en 1909: Arthur Legg en Boston, Jacques Calvé en Francia y Georg Perthes en Alemania. Estos tres médicos usaban por primera vez los rayos X y lograron diferenciar esta enfermedad de la tuberculosis

EPIDEMIOLOGIA

• La causa exacta de la enfermedad no se conoce, pero existe un perfil del niño con Perthes, predomina en varones 4 a 1, que son delgados y muy activos, de menor tamaño que sus contemporáneos. El promedio de edad oscila entre cuatro y diez años. Sin embargo, un niño sin estas características puede tener la enfermedad. Se calcula que la enfermedad la sufren uno de cada diez mil niños. Es bilateral en el 15% de los casos.

ENFERMEDAD DE LEGG-CALVÉ- PERTHES

• Por alguna razón que los médicos desconocemos, en un momento dado deja de llegar suficiente sangre a la cabeza del fémur. Cuando esto ocurre, algunas partes del hueso mueren (a este hecho le llamamos necrosis) haciéndose más frágil y permitiendo el aplastamiento de la cabeza del fémur.

• A partir de este momento el hueso muerto es reabsorbido por el cuerpo y se inicia la llegada de nuevos vasos sanguíneos y más sangre a la cabeza del fémur. El hueso vuelve a reconstruirse en un proceso que puede tardar entre 3 y 4 años. Al final, la nueva cabeza del fémur estará formada por hueso duro y podrá tener una forma igual a la original (esférica y correcta) o quedar deformada (aplanada).

ENFERMEDAD DE LEGG-CALVÉ- PERTHES

• Normalmente esta enfermedad no está relacionada con caídas o golpes en la cadera, aunque sí es frecuente que los padres padezcan algún problema en las caderas o que los niños tomen medicación de corticoides por otras enfermedades, estén obesos o hayan tenido un periodo de crecimiento rápido (hayan hecho un estirón).

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CLíNICA

• El principal síntoma es dolor en la cadera. Pueden estar afectadas las dos caderas. El dolor puede aparecer primero en la rodilla. En las etapas iniciales no hay cambios radiológicos visibles. Cuando el paciente se sale del perfil típico es difícil el diagnóstico.

•   Lo más importante para hacer el diagnóstico de  la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes    es pensar en ella.

PRONóSTICO

• Depende de varios factores, la edad de aparición la menor de 6 años es un factor de buen pronostico, la edad de más de 9 es mal pronóstico. También la congruencia de la cabeza femoral con el acetábulo es un factor de severidad, mientras mayor congruencia menor severidad.

• En los casos severos puede aparecer artrosis de cadera en la edad adulta, que amerita el uso de una prótesis de cadera. Los casos leves evolucionan sin secuela.

TRATAMIENTO

• El tratamiento es uno de los más controvertidos de la ortopedia infantil. Depende de la severidad de la enfermedad, en los casos leves el tratamiento consiste en reposo en cama, uso de muletas, restricción de actividades deportivas. En los casos severos, en que hay deformidad de la cabeza femoral y extrusión de la misma, el tratamiento es quirúrgico, existen múltiples técnicas que permiten lograr la congruencia articular. Es el médico ortopedista quien debe decidir cual es el tratamiento más adecuado.