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Control de la infección nosocomial: bacterias multirresistentes, una realidad
presente y perspectivas de futuro.
IX Congreso de SAEIMálaga, 2007
Epidemiología general de microorganismos multirresistentesMedidas de control genéricas
Jesús Rodríguez BañoUnidad Clínica de Enfermedades Infecciosas
Hospital Universitario Virgen Macarena
Nueva bacteria resistente
Mutaciones
XX
Aparición de la resistencia a los antimicrobianos
Bacteria sensible
Campaña de prevención de la resistencia a los antimicrobianos en los servicios de salud
Bacteria resistente
Transferencia de genes de resistencia
Campaña CDC (www.cdc.gov)
Conceptos
Resistencia– Primaria
• Se adquiere un microorganismo resistente
– Secundaria• Se adquiere un microorganismo sensible,
pero éste desarrolla resistencia en el curso de un tratamiento
Conceptos
Resistencia– Constitutiva
• Se expresa en condiciones habituales
– Inducible• No se expresa a menos que se den una
serie de condiciones
Conceptos
Selección
Selección de cepas resistentes a los antimicrobianos
Campaña de prevención de la resistencia a los antimicrobianos en los servicios de salud
Cepas resistentesraras
xx
Cepas resistentespredominantes
xxxx
xx
xx
xx
Exposición aantimicrobianos
Campaña CDC (www.cdc.gov)Fenómeno de heterorresistencia
Conceptos Diseminación de resistencia
– Clonal– Mecanismos genéticos móviles
• Diseminación de un plásmido, integrón, etc entre diferentes clones/especies
– Sin relación genética Factores favorecedores
– Características intrínsecas de los pacientes– Procedimientos invasivos– Uso de antibióticos– Falta de personal– Presión de colonización
Baquero et al. Lancet Infect Dis 2002; 2: 591-2
Baquero et al. Lancet Infect Dis 2002; 2: 591-2
Fuentes o reservorios de microorganismos hospitalarios
Transmisión
Vehículos
Reservorios de microorganismos multirresistentes hospitalarios
Personas– Pacientes infectados
• Del propio centro• Procedentes de otros centros
– Pacientes o sanitarios colonizados Reservorios inanimados (ambientales)
– Superficies– Reservorios húmedos
SARM ERV EcBLEE
KpBLEE
Pae Abau Smalto
Clonal
Reservorio pacientes
Ocasional
Reservorio ambiental
Uso antibióticos
Pacientes colonizados como reservorioALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTE:
SARM ERV A. baumannii K. pneumoniae BLEE
Los pacientes ingresados son el reservorio más importante de algunos microorganismos multiR
Infección Mucho más frecuente: colonización
asintomática (piel, tracto digestivo, faringe, aparato respiratorio)
Sanitarios colonizados como reservorioALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTE:
SARM
SARM ERV EcBLEE
KpBLEE
Pae Abau Smalto
Clonal
Reservorio pacientes
Reservorio ambiental
Uso antibióticos
Reservorios “secos” (superficies, etc)– CGP: SARM, ERV– A. baumannii– Ojo a microorganismos no esperados...
Reservorios “húmedos” (soluciones, sumideros, etc)– BGN, particularmente, P. aeruginosa, S:
maltophilia
Transmisión de microorganismos multiR
Contacto– Directa
• Objetos contaminados• Sanitarios colonizados
– Indirecta• Vehículo: sanitarios (transmisión cruzada)
Gotas Excepcionalmente otras
Los sanitarios somos los vehículos más importantes para transmisión de microorganismos en el hospital
Colonización transitoria de nuestras manos y guantes tras contactar con– Pacientes colonizados (TRANSMISION
CRUZADA)– Superficies y objetos colonizados
Importancia del uso de antibióticos
Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54
Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54
A. Desarrollo de resistencias durante el tratamiento (resistencia secundaria)
Transmisión de la bacteria resistente
Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54
B. El tratamiento antimicrobiano elimina las bacterias sensibles
Reducción de la posibilidad de transmisión de bacterias sensibles
Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54
C. El tratamiento antimicrobiano elimina la flora normal
Aumenta la susceptibilidad a la colonización por bacterias exógenas, potencialmente resistentes, por eliminación de la flora “competidora”
Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54
D. En pacientes ya colonizados por bacterias resistentes, el tratamiento antimicrobiano elimina la flora normal
Aumenta la densidad de colonización por las bacterias resistentes al eliminarse la flora competidora
Aumenta la probabilidad de transmisión
SARM ERV EcBLEE
KpBLEE
Pae Abau Smalto
Clonal
Reservorio pacientes
Reservorio ambiental
Uso antibióticos
¿Qué antibióticos?
SARM: quinolonas, cefalosporinas ERV: cefalosporinas, vancomicina K. pneumoniae BLEE: cefalosporinas 3ª A. baumannii: quinolonas,
carbapenemas S. maltophilia: carbapenemas,
cefalosporinas, quinolonas
Diseminación clonal
Concepto evolutivo de la resistencia
S R
R
R
R
R
R
S
AzarNecesidad: presión del medio
Fitness
La clonalidad implica...
Transmisión entre pacientes (en general, transmisión cruzada)
y/ó
Fuente/reservorio común (sanitario, ambiental)
La ausencia de clonalidad implica...
Múltiples reservorios Entrada frecuente de casos del
exterior Selección por uso de antibióticos
¿Clonalidad?
Relación témporo-espacial– A veces difícil de demostrar exige obtener
información epidemiológica adecuada de CADA caso
Similitud de antibiotipos, etc– Sólo orientativo (grandes limitaciones)
Estudio molecular (REFERENCIA)– Electroforesis en campo pulsante– Otras
SARM ERV EcBLEE
KpBLEE
Pae Abau Smalto
Clonal Sólo ocasio-nalment
e
Mixto Mixto (endemi
a)
Reservorio pacientes
Reservorio ambiental
Uso antibióticos
SARM ERV EcBLEE
KpBLEE
Pae Abau Smalto
Clonal Sólo ocasio-nalment
e
Mixto Mixto (endemi
a)
Reservorio pacientes
Reservorio ambiental
Uso antibióticos
Medidas de control basadas en la epidemiología
Reservorio– Pacientes cultivos de cribaje– Ambiental limpieza (en algunos casos, cultivos
ambientales) Transmisión
– Clonal higiene de manos, precauciones de contacto reservorio ambiental??
– Policlonal• Mismo mecanismo de R transmisión de plásmidos/integrones
precauciones de contacto?• Distintos mecanismos uso de antibióticos?
Factores favorecedores– Uso de antibióticos
Evidencia– Fuerte base racional– Múltiples estudios observacionales
En general, una medida aislada no es suficiente– Fracaso de estudios aleatorizados que evalúan
una sola medida Es necesario aplicar un conjunto de
medidas (branch) aplicadas a la epidemiología concreta del microorganismo en ese centro
Higiene de manos
Antes y después de todo contacto con pacientes y objetos relacionados
Solución alcohólica salvo si manos manchadas jabón antiséptico (o jabón no antiséptico seguido de solución alcohólica)
Uso correcto de guantes
Precauciones de contacto
Habitación individual o cohorte Bata, guantes Retirarlos antes de salir de la
habitación Objetos móviles asignación
individual o desinfección tras su uso Medidas en servicios diagnósticos o
terapeúticos
Limpieza ambiental
Limpieza diaria de la habitación Limpieza terminal al alta o traslado Limpieza-desinfección de objetos
móviles