Opiáceos
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OPIÁCEOS MR2 Fiorella Rusca Jordán Servicio de Farmacodependencia y Conductas adictivas HNERM
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OPIÁCEOS
MR2 Fiorella Rusca Jordán
Servicio de Farmacodependencia y Conductas adictivas
HNERM
Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 2006
Introducción
Sustancias derivadas del opio y algunos productos de síntesis, que se acoplan a receptores (opioides) específicos del SNC.
Opioide: sustancia de origen endógeno o exógeno que se acoplan a dichos receptores.
Opiáceo: derivadas del opio, que son capaces de acoplarse a estos receptores.
Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 2006
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El opio es una resina de la adormidera (Papaver somniferum), contiene más de 20 alcaloides, dentro de los cuales el más representativo es la morfina, polvo cristalino e incoloro que en forma de sal resulta soluble en agua.
Lorenzo P, et al. Drogodependencias. 2009
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La codeína, alcaloide obtenido del opio, se usa como analgésico, antidiarreico y antitusígeno. Actualmente de poca relevancia en cuanto a la dependencia de opiáceos.
El tramadol es un derivado sintético de la codeína. Agonista mu, kappa y delta. Afinidad por los receptores es 10 veces menor que la de la morfina.
Su acción analgésica se debe además a la IRS y NA y a la unión de R alfa-2. Tiene buena absorción oral. Potencia analgésica similar a la de meperidina y es de los más utilizados para tto de dolor crónico.
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La heroína o diacetilmorfina, es un derivado semisintético de la morfina, más liposoluble y con mayor poder analgésico que ésta.
Es la que ha propiciado, por su consumo vía inhalatoria o parenteral, la actual problemática de adicción a los opiáceos en el mundo occidental.
No está claro su mecanismo de acción real. Podría ser una pro-droga que se transforma en el torrente sanguíneo en monoacetilmorfina y morfina, que serían las que atraviesan la BHE.
A partir de 1993, ha sufrido una gran revitalización como consecuencia del ensayo clínico multicéntrico que se ha realizado en Suiza con el fin de intentar delimitar su real utilidad como psicofármaco en los ttos de mantenimiento en pacientes heroinómanos refractarios.
Lorenzo P, et al. Drogodependencias. 2009
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Meperidina (Petidina) es un opiáceo sintético agonista de R mu, también de kappa.
Es 5 a 10 veces menos potente que la morfina e induce analgesia por menor tiempo. Efecto también espasmolítico por su acción atropínica.
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Fentanilo es un opiáceo sintético agonista de R mu con una potencia 80 a 100 veces superior a la morfina. Se utiliza en neuroleptoanalgesia (gte junto con un neuroléptico del droperidol) ya que tiene breve período de latencia (1-2 min) y mediana duración de efectos (20-50 min) cuando se adm por EV.
Si se adm IM, efectos se prolongan hasta 2 hr.
Patrón para el desarrollo de nuevas “drogas de diseño”.
Nueva forma farmacéutica de citrato de fentanilo, de absorción en mucosa oral con biodisponibilidad superior. También presentación en parche.
Dosis muy altas pueden provocar cuadro de “tórax en tabla” por una marcada rigidez de los músculos respiratorios.
Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 2006
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La metadona es un opiáceo sintético que tiene la ventaja de poder ser administrada vía oral y en forma de monodosis diaria, debido a su larga vida media. Se ha utilizado en ttos de desintoxicación, como en programas de mantenimiento en pacientes adictos a la heroína.
Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 2006
La buprenorfina es un opiáceo de síntesis, del que se describen efecto agonistas – antagonistas sobre el R opioide.
En los últimos años se ha popularizado su consumo, describiéndose cuadros de dependencia.
FDA en 1993 acepta su prescripción como tto de mantenimiento con agonistas opiáceos.
El LAAM (levo-alfa-acetil-metadol) es un opiáceo de síntesis similar a la metadona, que presenta una vida > 72 hr, lo que permite programas de mantenimiento en que van sólo 2 a 3 veces/sem al centro dispensador. En el 2000 fue retirado del mercado europeo por prolongación QT, si bien en EEUU aún se usa.
DSM - IV Trastornos por consumo de opiáceos F11.2x Dependencia de opiáceos F11.1 Abuso de opiáceos
Trastornos inducidos por opiáceos F11.00 Intoxicación por opiáceos F11.04 Intoxicación por opiáceos, con alteraciones perceptivas F11.3 Abstinencia de opiáceos F11.03 Delirium por intoxicación por opiáceos F11.51 Trastorno psicótico inducido por opiáceos, con ideas delirantes Especificar si: De inicio durante la intoxicación F11.52 Trastorno psicótico inducido por opiáceos, con alucinaciones Especificar si: De inicio durante la intoxicación F11.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por opiáceos Especificar si: De inicio durante la intoxicación F11.8 Trastorno sexual inducido por opiáceos Especificar si: De inicio durante la intoxicación F11.8 Trastorno del sueño inducido por opiáceos Especificar si: De inicio durante la intoxicación/De inicio durante la abstinencia F11.9 Trastorno relacionado con opiáceos no especificado
APA. DSM-IV. 1994
INTOXICACIÓN AGUDA
F11.00 Intoxicación por opiáceos
Presencia de cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotoras, alteración de la capacidad de juicio o deterioro de la actividad social y laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos (Criterios A y B).
La intoxicación se acompaña de constricción pupilar (a no ser que se produzca una sobredosis grave, con la consecuente anoxia y dilatación pupilar) y uno o más de los siguientes signos: somnolencia (cabezadas) o incluso coma, lenguaje farfullante, disartria y disminución de la memoria y de la atención (Criterio C). Los sujetos con intoxicación por opiáceos pueden presentar falta de atención a su entorno, hasta el punto de ignorar acontecimientos potencialmente peligrosos.
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D).
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INTOXICACIÓN AGUDA La importancia de las alteraciones comportamentales y psicológicas resultantes
del consumo de opiáceos depende de las dosis y de las características del sujeto (p. ej., tolerancia, grado de absorción, cronicidad del consumo).
Los síntomas de la intoxicación por opiáceos se prolongan habitualmente durante unas horas, de acuerdo con el tiempo de vida media de la mayoría de los opiáceos. La intoxicación grave por una sobredosis de opiáceos puede conducir al coma, depresión respiratoria, midriasis e incluso a la muerte.
F11.04 Intoxicación por opiáceos, con alteraciones perceptivas. Este diagnóstico puede realizarse cuando los criterios coinciden con
intoxicación por opiáceos y aparecen en ausencia de delirium, alucinaciones con juicio de realidad intacto o ilusiones auditivas, visuales o táctiles.
Juicio de realidad intacto quiere decir que la persona es consciente de que las alucinaciones están producidas por la sustancia y no son la representación de una realidad externa.
Cuando las alucinaciones aparecen sin juicio de realidad intacto, debe considerarse el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias, con alucinaciones.
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ABUSO DE OPIÁCEOS
F11.1 Abuso de opiáceos
Pueden derivarse problemas legales por acciones cometidas por un individuo mientras está intoxicado por opiáceos o por el hecho de obtener las drogas por vías ilegales.
Las personas que abusan de opiáceos suelen consumir estas drogas mucho menos que los que presentan dependencia y no desarrollan tolerancia ni abstinencia relevantes.
Cuando el consumo de opiáceos se acompaña de tolerancia, abstinencia o comportamiento impulsivo, debe considerarse el diagnóstico de dependencia de opiáceos.
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DEPENDENCIA DE OPIÁCEOS F11.2x Dependencia de opiáceos Muchos sujetos con dependencia de opiáceos presentan niveles altos de
tolerancia y experimentan abstinencia al interrumpir bruscamente el consumo de opiáceos.
La dependencia de opiáceos incluye signos y síntomas que reflejan la compulsiva y prolongada autoadministración de opiáceos consumidos con finalidades no médicas, o, si hay una enfermedad médica que requiere tratamiento con opiáceos, éstos se utilizan a dosis mayores de las requeridas para aliviar el dolor.
Los sujetos con dependencia de opiáceos tienden a presentar patrones compulsivos en el consumo de la droga y toda su actividad está dirigida hacia su obtención y administración.
Los opiáceos son habitualmente adquiridos en el mercado ilegal pero también pueden obtenerse por prescripción médica, exagerando las dolencias o problemas, o a través de prescripciones simultáneas de varios médicos.
Los profesionales de la salud obtienen a menudo los opiáceos por autoprescripción o a través de recetas de otros pacientes o en la farmacia.
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DEPENDENCIA DE OPIÁCEOS Especificaciones 0 Remisión total temprana/remisión parcial temprana 0 Remisión total sostenida/remisión parcial sostenida 2 En terapéutica con agonistas 1 En entorno controlado 4 Leve/moderado/grave
Especificar si: Con dependencia fisiológica Sin dependencia fisiológica
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ABSTINENCIA DE OPIÁCEOS F11.3 Abstinencia de opiáceos La característica esencial de la abstinencia de opiáceos es la presencia
de un síndrome de abstinencia característico que se presenta tras la interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado de opiáceos (Criterio A1).
El síndrome de abstinencia también puede ser provocado por la administración de un antagonista opiáceo (p. ej., naloxona o naltrexona) tras un período de consumo de opiáceos (Criterio A2).
La abstinencia de opiáceos se caracteriza por un patrón de signos y síntomas contrarios a los efectos agonistas agudos. Los primeros de éstos son subjetivos y consisten en síntomas de ansiedad, inquietud y sensación de dolor que con frecuencia se localiza en la espalda y las piernas, acompañados de una necesidad irresistible de obtener opiáceos (craving) y un comportamiento de búsqueda de droga, además de irritabilidad y mayor sensibilidad al dolor.
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ABSTINENCIA DE OPIÁCEOS Debe haber tres o más de los siguientes síntomas para establecer el
diagnóstico de abstinencia de opiáceos: humor disfórico; náuseas o vómitos; dolores musculares; lagrimeo o rinorrea; midriasis, piloerección o aumento de la sudoración; diarrea; bostezos; fiebre, e insomnio (Criterio B).
La piloerección y la fiebre se asocian a la abstinencia grave, y no se observan con frecuencia en la práctica clínica, dado que los pacientes con dependencia de opiáceos suelen obtener las sustancias antes de que la abstinencia esté tan avanzada.
Estos síntomas de abstinencia de opiáceos deben provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C).
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D).
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ABSTINENCIA DE OPIÁCEOS En la mayoría de los sujetos que son dependientes de drogas de
acción corta como la heroína, los síntomas de abstinencia aparecen entre las 6 y las 24 horas después de la última dosis.
En el caso de drogas de acción más prolongada como la metadona o el LAAM (1-alfa-acetilmetadol), los síntomas pueden tardar 2-4 días en aparecer.
Los síntomas agudos de la abstinencia de opiáceos de acción corta como la heroína habitualmente alcanzan un máximo entre 1 y 3 días, remitiendo gradualmente en un período de 5-7 días.
Los síntomas de abstinencia menos aguda pueden prolongarse durante semanas o meses. Estos síntomas más crónicos incluyen ansiedad, disforia, anhedonia, insomnio y anhelo de droga (craving).
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Características descriptivas y trastornos mentales asociados La dependencia de opiáceos normalmente va asociada a una historia de delitos
relacionados con las drogas (p. ej., posesión o tráfico de drogas, falsificación, robo, estafa, latrocinio o posesión de objetos robados).
Entre los profesionales de la salud y otros sujetos con fácil acceso a sustancias controladas se encuentra con frecuencia un patrón de actividades ilegales distinto, relacionadas con los comités estatales de licencias o permisos, con el personal de los hospitales o con otros estamentos de la administración.
Independientemente del nivel socioeconómico, el divorcio, el paro laboral y las actividades laborales irregulares se suelen asociar a la dependencia de opiáceos.
Para muchos sujetos, el efecto que produce el primer consumo de un opiáceo es la disforia, más que la euforia. También puede provocar náuseas o vómitos.
Los individuos con dependencia de opiáceos están especialmente predispuestos a presentar síntomas depresivos de breve duración y episodios depresivos leves a moderados, que cumplen criterios de trastorno depresivo mayor, tanto en lo que concierne al tipo síntomas como a la duración.
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Características descriptivas y trastornos mentales asociados Estos síntomas reflejan un trastorno del estado de ánimo inducido por opiáceos
o la exacerbación de un trastorno depresivo primario previo.
Los períodos de depresión son especialmente frecuentes durante la intoxicación crónica, o pueden ir asociados al estrés psicosocial relacionado con la dependencia de opiáceos.
El insomnio es frecuente, especialmente durante la abstinencia.
El trastorno antisocial de la personalidad es mucho más frecuente en sujetos con dependencia de opiáceos que en la población general.
El trastorno por estrés postraumático también es más frecuente.
Una historia de trastorno disocial en la infancia o adolescencia parece ser un factor de riesgo relevante para la aparición de trastornos relacionados con sustancias, especialmente en el caso de la dependencia de opiáceos.
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Hallazgos de laboratorio
Las determinaciones de tóxicos en la orina son con frecuencia positivas para opiáceos en los sujetos con dependencia de opiáceos.
Los análisis de orina se mantienen positivos para la mayoría de los opiáceos durante 12-36 horas después de su administración.
Los opiáceos de vida media larga (p. ej., metadona o LAAM) pueden ser detectados en la orina al cabo de varios días. El fentanilo no es determinable en análisis de orina estándar, pero se detecta mediante procedimientos más específicos.
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Hallazgos de laboratorio
Es frecuente el hallazgo de laboratorio de la presencia de otras sustancias (p. ej., cocaína, marihuana, alcohol, anfetaminas, benzodiacepinas).
La detección de hepatitis suele ser positiva tanto para el antígeno de la hepatitis (que indica la presencia de una infección activa), como para el anticuerpo (que evidencia una infección antigua).
Es frecuente una alteración ligera de las pruebas de función hepática como resultado de una hepatitis o de una lesión tóxica del hígado causada por los contaminantes mezclados con los opiáceos que se han inyectado.
Se han observado cambios sutiles de los patrones de la secreción de cortisol y de la regulación de la temperatura corporal incluso 6 meses después de la desintoxicación de opiáceos.
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Exploración física y enfermedades médicas asociadas El uso agudo y crónico de opiáceos se asocia a una pérdida de las
secreciones, que dan lugar a nariz y boca secas, enlentecimiento de la actividad gastrointestinal y estreñimiento.
La agudeza visual puede disminuir como resultado de una constricción pupilar.
En sujetos que consumen opiáceos por vía intravenosa son frecuentes las venas esclerosadas y las marcas de las punciones en las zonas distales de las extremidades superiores. En ocasiones las venas se esclerosan de tal modo que se desarrolla un edema a su alrededor, y los sujetos cambian el lugar de punción a las venas de las piernas, cuello o ingles. Cuando no pueden usar estas venas, con frecuencia se inyectan directamente en el tejido subcutáneo («skin-popping»), provocando celulitis, abscesos y, después de la curación de las lesiones de la piel, cicatrices redondeadas.
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Exploración física y enfermedades médicas asociadas El tétanos es una consecuencia relativamente rara, pero muy
grave de la inyección de opiáceos.
Las infecciones también aparecen en otros órganos y comprenden endocarditis bacteriana, hepatitis e infección por VIH. La TBC es un problema particularmente serio entre los consumidores de drogas por vía intravenosa, especialmente en los adictos a la heroína.
La infección por el bacilo de la TBC suele ser asintomática y sólo se advierte por la presencia del test de tuberculina positivo. Sin embargo, se han encontrado muchos casos de tuberculosis activa, sobre todo en pacientes infectados por el VIH. Estos pacientes suelen padecer una nueva infección, pero también están predispuestos a presentar una reactivación de una infección previa debido a la alteración del sistema inmunitario.
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Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo Desde los años veinte, en EEUU, los miembros de grupos
minoritarios que viven en áreas económicamente marginales, han sido un grupo cuantitativamente importante dentro de los dependientes de opiáceos.
Sin embargo, a finales del siglo XIX y principios del siglo XX la dependencia de opiáceos era más frecuente en sujetos de raza blanca y de clase media.
Este hecho sugiere que las diferencias en el consumo de drogas reflejan su disponibilidad en la sociedad, así como de otros factores sociales.
Los profesionales sanitarios que tienen un fácil acceso a los opiáceos presentan un mayor riesgo de abuso y dependencia.
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Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo La edad avanzada parece asociada al descenso de la
prevalencia.
Esta tendencia de la dependencia a remitir se inicia generalmente a partir de los 40 años y se ha llamado «maturing out».
Sin embargo, muchas personas permanecen dependientes de opiáceos durante 10 años o más.
Los varones se afectan con más frecuencia, con una proporción varón a mujer de 3 o 4:1.
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Prevalencia
En un estudio comunitario realizado en EEUU en 1991, 6 % de la muestra nunca había tomado analgésicos con fines no médicos; 3,5% los había consumido en el último año; y 0,7% los había consumido en el último mes.
1,3 % había consumido heroína a lo largo de su vida y 0,2 % la había consumido en el último año (no se informó del uso en el último mes).
Puesto que el estudio investigaba más bien patrones de consumo que diagnósticos, no sabemos cuántos de los que consumían analgésicos o heroína cumplían el criterio de dependencia o abuso.
En un estudio comunitario realizado en EEUU entre 1980 y 1985 con criterios DSM-III, se encontró que un 0,7 % de la población adulta presentaba dependencia o abuso de opiáceos en algún momento de su vida.
Entre los que presentaban abuso o dependencia, un 18 % reconoció haber consumido en el último mes y un 42 % reconoció haber tenido algún problema con los opiáceos durante el último año.
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Curso La dependencia de opiáceos puede iniciarse a cualquier edad, pero los
problemas derivados de su consumo se observan habitualmente por primera vez al final de la segunda década o al principio de la tercera.
Una vez instaurada la dependencia, generalmente continúa durante muchos años, si bien son frecuentes breves períodos de abstinencia.
La recaída después de la abstinencia es frecuente, incluso después de muchos años de confinamiento. En el personal de servicio que inició la dependencia de opiáceos en Vietnam se observó una excepción al curso crónico típico de la dependencia.
Al regresar a Estados Unidos, menos del 10 % de quienes habían sido dependientes presentó recaídas, aunque se apreció una mayor incidencia de dependencia de alcohol o anfetaminas.
Se dispone de pocos datos referentes al curso del abuso de opiáceos.
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Patrón familiar
Las familias de individuos con dependencia de opiáceos están predispuestas a presentar con mayor frecuencia alteraciones psicopatológicas, especialmente un aumento de la incidencia de trastornos relacionados con otras sustancias y trastorno antisocial de la personalidad
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Diagnóstico diferencial
Los trastornos inducidos por opiáceos pueden estar caracterizados por síntomas (p. ej., estado de ánimo deprimido) que semejan trastornos mentales primarios (p. ej., distimia versus trastorno del estado de ánimo inducido por opiáceos, con características depresivas, de inicio durante la intoxicación).
Los opiáceos producen síntomas de trastorno mental con menor frecuencia que la mayoría de las otras drogas de abuso y, en algunas ocasiones, incluso reducen dichos síntomas.
En estos casos, los síntomas o trastornos mentales pueden aparecer al interrumpir el consumo de opiáceos.
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Diagnóstico diferencial
La intoxicación por alcohol y la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos pueden generar un cuadro clínico que se parece a la intoxicación por opiáceos. El diagnóstico de estas intoxicaciones habitualmente se realiza en base a la ausencia de constricción pupilar o a una falta de respuesta a la prueba de naloxona.
En ocasiones, la intoxicación se debe a opiáceos y alcohol u otros sedantes conjuntamente. En estos casos, la prueba de naloxona no revierte completamente todos los efectos sedantes.
La ansiedad y la inquietud asociadas a la abstinencia de opiáceos se parecen a los síntomas observados en la abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. Sin embargo, la abstinencia de opiáceos se acompaña también de rinorrea, lagrimeo y dilatación pupilar, ausentes en la abstinencia de sedantes.
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Diagnóstico diferencial
También se aprecian las pupilas dilatadas en la intoxicación por alucinógenos, intoxicación por anfetamina e intoxicación por cocaína.
Sin embargo, faltan otros signos o síntomas de la abstinencia de opiáceos como náuseas, vómitos, diarrea, retortijones, rinorrea o lagrimeo.
La intoxicación y la abstinencia de opiáceos se distinguen de otros trastornos inducidos por opiáceos (p. ej., trastorno del estado de ánimo inducido por opiáceos, de inicio durante la intoxicación en que en estos últimos trastornos los síntomas exceden de los que habitualmente se asocian a la intoxicación o abstinencia de opiáceos y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.
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Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 Los criterios diagnósticos de la CIE-10 y del DSM-IV
para la intoxicación por opiáceos son prácticamente iguales.
No obstante, la lista de síntomas de DSM-IV y CIE-10 para la abstinencia de opiáceos muestra algunas diferencias: la de la CIE-10 comprende el anhelo (craving), arcadas abdominales y taquicardia, pero no así fiebre ni estado de ánimo disfórico (que sí los incluye el DSM-IV).
Lorenzo P, et al. Drogodependencias. 2009
Tratamiento
Intoxicación aguda:- Soporte respiratorio- Soporte circulatorio- Tratamiento farmacológico específico: Naloxona (antagonista)
0.4-0.7 mg EV lento (en niños 0.01 mg/kg). Si hay rpta en 3-5 min repetir la dosis 60min después. Si no hay rpta en 3-5 min adm 2° dosis, si hay rpta, repetir la dosis 60 min después hasta un máx de 10mg. Si con 10mg no revierte, puede no tratarse de intoxicación opiácea.
- Si no existe rpta con 3° dosis debe sospecharse la asociación con BZD, adm 0.2mg flumacenilo EV en 15 seg.
Lorenzo P, et al. Drogodependencias. 2009
Tratamiento
Se deben vigilar posibles signos CV de rebote (hipertensión, taquicardia) o la precipitación de un síndrome de abstinencia en drogadictos.
Si aparecen convulsiones, deben administrarse BZD.
En ingestión oral, considerar uso de lavado gástrico cuando la ingestión ha ocurrido en los 60 min previos y es grave.
El carbón activado en dosis única es otra opción en la descontaminación GI en particular si la motilidad está reducida por el opioide ingerido.
La irrigación completa del intestino puede ser obligada en traficantes que tragan bolsas con opiáceos.
Lorenzo P, et al. Drogodependencias. 2009
Tratamiento
Dependencia: No hay una opción terapéutica definitiva. Opciones deben ser parte de un esquema
terapéutico global que incluya también apoyo psíquico para el paciente y su familia y que persiga su incorporación social.
Lorenzo P, et al. Drogodependencias. 2009
Tratamiento
3 enfoques diferentes:- Tratamientos sustitutivos con agonistas
opioides: fundamentalmente metadona.- Tratamiento con antagonistas: naltrexona- Tratamiento con agonistas parciales:
buprenorfina.
Lorenzo P, et al. Drogodependencias. 2009
Tratamiento
Criterios de inclusión en programa de mantenimiento con metadona:
- Heroinómanos con varios años de adicción- Pacientes con complicaciones orgánicas
graves- Heroinómanas embarazadas- Heroinómanos con trast psiquiátricos
Lorenzo P, et al. Drogodependencias. 2009
Tratamiento
Programas de reducción de daños:
- Centros de EMG social (de encuentro y acogida)
- Las unidades móviles- Oficinas de farmacia:
principales vías de distribución de jeringuillas
- Programas de intercambio de jeringuillas
- Salas de inyección segura o de venopunción (o narcosalas)
Lorenzo P, et al. Drogodependencias. 2009
Tratamiento
Síndrome de abstinencia: Debe desmitificarse su carácter de urgencia médica
grave. El tto puede llevarse a cabo ambulatoriamente o en
hospitalización según circunstancias del adicto, prefiriéndose la hospitalización.
2 tipos de tto: no sustitutivos (sintomáticos y con estimulantes alfa-2 presinápticos) y sustitutivos, con agonistas .
gracias
