NUEVAS TENDENCIAS EN EL SEGUIMIENTO DE LA … · VALORES DE REFERENCIA CONCLUSIÓN: Hacer un perfil...

M. C. Garrido Sánchez

F.E.A. Obstetricia y Ginecología

M. L. Liberal Vinagre

M.I.R. Obstetricia y Ginecología

NUEVAS TENDENCIAS EN EL SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓNH. NUESTRA SEÑORA del PRADO (TALAVERA DE LA REINA)

INTRODUCCIÓN:

- Seguimiento racional de la embarazada.

- OBJETIVOS:

- Consulta preconcepcional.

1) Prevenir, identificar y / o tratar las anomalías maternas o fetales.

2) Educar.3) Soporte psicológico adecuado.

INTRODUCCIÓN (II):

-1ª visita :

*Anamnesis.

*Exploración:

*Exploraciones complementarias.

- Control clínico:

General.

Citología

Factores de riesgo trombótico.

Exploración obstétrica.

Analítica

Ecografía (3D 4D)

NST

1º trimestre (8-13 sem) 2º trimestre (24-28 sem)

3º trimestre (32-36 sem)

Hg completo.Grupo y RhCoombs indirecto.O´sullivan si procede.Screening 1º trimestreUrocultivoSerologías:-Lues-Toxoplasmosis.-VIH-VHC-HBsAg

Hg completoCoombs indirecto si procede.O´sullivan.Screening del 2º trimestre.Toxoplasmosis.

Hg completoPruebas de coagulación.Coombs indirecto si procede.O´sullivan si procede.Cultivo vaginal (35-37sem)VIHHBsAgToxoplasmosis.

1º trimestre (8-12 sem) 2º trimestre (18-20 sem)

3º trimestre (34-36 sem)

Datar gestaciónTN (12 sem)Hueso nasal (12 sem)

Cribaje de malformaciones fetales

Control de crecimiento fetal

INTRODUCCIÓN (II):

-1ª visita :

*Anamnesis.

*Exploración:


- Control clínico:

General.

Citología



Analítica

Ecografía

NST

- SEGO 2009: No antes de 40 s

- Vall d´Hebron 2008 : 39 s

- Cochrane 2010: NST rutinario previo al parto no afecta a la mortalidad ni a la morbilidad perinatal, tampoco a la incidencia de intervenciones o de inducciones del parto. Concluyen que no hay ninguna evidencia para indicar un NST en gestaciones de bajo riesgo, ya que no se ha comprobado su eficacia clínica. Sería opcional a partir de la semana 40.

-AMNIOSCOPIA: cuando NST no es posible (a término).

INTRODUCCIÓN (II):

-1ª visita :

*Anamnesis.

*Exploración:


-Calendario:

- Control clínico:

<36 sem 36-41 sem 41-42 sem Sem 42

Cada 4 sem Cada 2 sem NST dos veces/ sem Inducción del parto

General.

Citología



Analítica

Ecografía

NST

NUEVAS TENDENCIAS EN EL SEGUIMIENTO DE

LA GESTACIÓN

Actuaciones dudosas (AP)

Relajación en actuaciones aceptadas

Actuaciones +/-novedosas y en estudio

- Determinación de FERRITINA en 1º T

- Perfil tiroideo en 1º T

- Toxoplasmosis.

- Profilaxis anti-D anteparto

- Ecografía 3D y 4D

-Screening de cromosomopatías en 1º T

- Screening precoz de preeclampsia

AVANCES EN EL SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO






- Toxoplasmosis.



LA GESTACIÓN




DETERMINACIÓN de FERRITINA en 1º T

- Criterios anemia.

- Repercusión obstétrica:* bajo peso * prematuridad* mortalidad perinatal (Hb< 8,5gr/dl)

-SEGO (2008) recomienda únicamente hemograma, (no ferritina, no sideremia, no saturación de transferrina).

- INDICACIONES:- anemia microcítica que no mejora a pesar de 3 sem

de tratamiento - anemia normocítica.

Criterios CDC Criterios OMS

1º y 3º T Hb<11gr/dl

2º T Hb< 10,5 gr/dl

Hb < 11gr/dl

DietaSuplementación

CONCLUSIÓN:No hay evidencia suficiente para indicar

una determinación de ferritina como cribado de anemias en el 1ºT

PERFIL TIROIDEO DURANTE EL 1º T

-SEGO (2004)

- Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.

- Sociedad Americana de Tiroides.

- Sociedad Americana de Endocrinología.

-Tratamiento previo por hipertiroidismo.

-Irradiación cervical a altas dosis.

-Tiroiditis post-parto previa.

-Sospecha de hipopituitarismo.

-Bocio.

-Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.

-DMID.

-Antecedentes personales de endocrinopatía o enfermedad autoinmune.


Repercusión obstétrica:- PEG.- DPPNI- Parto preterminal.- Déficit del desarrollo motor y cognitivo del

recién nacido.- RPBF.- Malformaciones.- Malos resultados perinatales.

No indicación durante el embarazo

Sí en la consulta preconcepcional


- No sólo TSH, T3 libre y T4 libre.

- Hipotiroidismo subclínico

- Coste- efectividad:(Thung, S. F.; Funai, E. F., and Grobman, W. A. The cost-effectiveness of universal screening in pregnancy for

subclinical hypothyroidism. Am J Obstet Gynecol. 2009 Mar; 200(3):267.e1-7.)

15% CI límite o bajo (<85)

tratamiento 10- 5% CI <85

Incidencia0,25 %


-Es más coste efectivo hacer screening que no hacerlo, si no se desean efectos adversos en CI. (Dosiou, C.; Sanders, G. D.; Araki, S. S., and Crapo, L. M. Screening pregnant women for autoimmune thyroid disease: a cost-effectiveness

analysis. Eur J Endocrinol. 2008 Jun; 158(6):841-51.)

- Incidencia España:

-9,4% (H. Gral de Cies, Vigo) (Garcia-Mayor, R. V.; Cordido, F.; Valle-Inclan, F.; Lage, M.; Tome, M. A., and Casanueva, F. F. Prevalence of pregnancy and postpartum thyroid dysfunction in a homogeneous population of

Spain. Gynecol Endocrinol. 1999 Aug; 13(4):279-87.)

-10 % (Peris Roig, B.; Calvo Rigual, F.; Tenias Burillo, J. M.; Merchante Alfaro, A.; Presencia Rubio, G., and Miralles Dolz, F. [Iodine deficiency and

pregnancy. Current situation]. Endocrinol Nutr. 2009 Jan; 56(1):9-12)

-5-15% (H. Universitario Miguel Servet, Zaragoza)(Bocos-Terraz, J. P.; Izquierdo-Alvarez, S.; Bancalero-Flores, J. L.; Alvarez-Lahuerta, R.; Aznar-Sauca, A.; Real-Lopez, E.; Ibanez-Marco, R.; Bocanegra-Garcia, V., and Rivera-Sanchez, G. Thyroid hormones according to gestational age in pregnant Spanish women. BMC Res Notes. 2009; 2:237.)

SI CRIBADOVALORES DE REFERENCIA

CONCLUSIÓN:Hacer un perfil tiroideo en 1ºT

es coste-efectivo en nuestra población







- Toxoplasmosis.



LA GESTACIÓN




SCREENING UNIVERSAL DE TOXOPLASMOSIS

- Incidencia y repercusión

(5% seroconversión, 4% afectación fetal)

-Tratamiento poco eficaz.

- Riesgo en el diagnóstico.

REVISIÓN LITERATURA

* Problema de salud pública en países donde el cribado no está estandarizado (0’5% de toxoplasmosis congénita).

* Screening + educación sanitaria = toxoplasmosis congénita

* Cochrane 2008 y 2009

¿Es eficaz hacer screening universal?

¿Y repetirlo trimestralmente?

SCREENING UNIVERSAL DE TOXOPLASMOSIS

-Cochrane 2008

- Cochrane 2009

Es coste-efectivo, pero ninguno de los trabajos analizados cumple con los requisitos necesarios para incluirlo en el metanálisis.

La educación maternal es la intervención más eficiente y menos prejudicial para prevenir la toxoplasmosis congénita, aunque su efectividad no ha sido evaluada correctamente en los diferentes ensayos clínicos aleatorizados.

CONCLUSIÓN:Debemos continuar realizando un

seguimiento serológico a las pacientes seronegativas e insistiendo en las medidas higiénicas

PROFILAXIS ANTI-D ANTEPARTO:

-Baja incidencia de enfermedad hemolítica perinatal.

-Cochrane 2008: Es coste-efectiva 500UI en sem 28 y 34

(1,5% isoinminización sin profilaxis frente a 0,2% con profilaxis)

- Dosificación: discusión.

- La mayoría de los autores:

1500 UI en sem 28 = 500UI en sem 28 y 34

DOSIS ÚNICA

FUTURO:

- Genotipo del Rh fetal amplificando el ADN fetal presente en plasma materno.

CONCLUSIÓN:Debemos continuar indicando profilaxis

con anti-D preconcepcionalmente.Ninguna evidencia actual recomiendo lo contrario.







- Toxoplasmosis.






LA GESTACIÓN

SCREENING DE CROMOSOMOPATÍAS

- Cuando aumenta la edad materna, lo hacen las cromosomopatías.

- Cromosomopatías mujeres jóvenes > cromosomopatías mujeres mayores.

- Dx por edad:

- 100000 > 35 a

* 70´s 5 % partos >35 años

*2006 25% partos >35 años

•Detecta 1/3 de los casos

•Test invasivos

Edad +

TN +

βhCG libre +

PAPP-A

Dx 90%5% FP

Test invasivo

Cribado

Detecta 40 fetos (100%)

Perdemos 100 fetos sanos

Detecta 36 fetos (90- 95%)

Perdemos 25 fetos sanos

Dx 95% HN

SCREENING DE CROMOSOMOPATÍAS

-Aumentar la sensibilidad y especificidad.

-Mejor marcadores bioquímicos que ecográficos (hueso nasal).

- FUTURO:

- 1/10³- 10 células nucleadas en sangre materna son fetales.

- PCR cuantitativa.

-Inhibina A en 2º T

-Adam 12 en 1º T

7

SCREENING DE PREECLAMPSIA:

-Frecuente

- Cochranne 2008 “El doppler anormal de las arterias uterinas en 2ºT (20-24) es un predictor de preeclampsia (“notch”, IP, IR)”.

- Cribado durante el 1ºT doppler de arterias uterinas:

- Marcadores séricos:

- RIESGO ESPECÍFICO

2008, 3107 pacientes, IP arteria uterina 11-13+6 y 21-24+6(Pilalis, A.; Souka, A. P.; Antsaklis, P.; Daskalakis, G.; Papantoniou, N.; Mesogitis, S., and Antsaklis, A. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler and PAPP-A at 11-14 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Feb; 29(2):135-40.).

2009, 3010 pacientes, IP arteria uterina en 1º T (Melchiorre, K.; Leslie, K.; Prefumo, F.; Bhide, A., and Thilaganathan, B. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 May; 33(5):524-9.)

P1GF sFlt1

Inhibina A Activina A

PAPP-A PP-13

2010, 9149 casos (Poon, L. C.; Stratieva, V.;

Piras, S.; Piri, S., and Nicolaides, K. H. Hypertensive disorders in pregnancy: combined screening by uterine artery Doppler, blood pressure and serum PAPP-A at 11-13

weeks. Prenat Diagn. 2010 Mar; 30(3):216-23.)

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