NEUROIMATGE

Malalties del Sistema Nerviós 18/10/2010Dr. Mercader Jose Luis Bauza Quetglas

NEUROIMATGE

Les proves fonamentals per a l’estudi del sistema nerviós són les següents:

- TC i TC - PET

- RM estructural y funcional. Espectroscòpia cerebral. RM-PET.

- Angiografia cerebral y dels troncs supraaòrtics.

- Ultrasons.

- SPECT i PET.

De totes les proves anteriors, la TC i la RM són les més utilitzades, ja que són útils en

pràcticament tots els temes mèdics que afectin al SN. Les indicacions clíniques generals de la

TC i la RM encefàliques són:

- AVC isquèmic (el 50% dels casos a les 48 hores no es veu cap signe característic en la

TC. Quant tenim una clínica d’ictus i a la TC no es vegi res anormal ens indicarà que es

tracta d’una isquèmia).

- AVC hemorràgic.

- Tumors cerebrals.

- Traumatismes craneoencefàlics.

- Malformacions encefàliques.

- Hidrocefàlies.

- Patologia infecciosa e inflamatòria. Abcesos cerebrals.

Els casos en que el primer examen que s’ha de realitzar és una TC són els següents:

- Hemorràgia subaracnoidal. També es pot veure amb la RM, però la TC és molt millor.

- Fase aguda dels hematomes intracraneals. Actualment és més útil la RM.

- Ictus cerebral agut. Si a les primeres 48 hores la TC surt normal es tractarà d’un infart

isquèmic. Per contra, si s’observa una zona hiperdensa (blanca), amb una zona

hipodensa que l’envolta (corresponent a edema) i un important efecte de massa es

tractarà d’un infart hemorràgic. Amb el temps l’infart hemorràgic disminueix la seva

intensitat i és més difícil de diferenciar de l’infart isquèmic.

- Traumatisme craneoencefàlic agut. Inicialment és molt més útil la TC, però a mesura

que passen els dies, estarà indicada la RM.

- Lesions calcificades.

- Quant la RM està contraindicada o no es pot realitzar.

1


Hemorràgia subaracnoidal (HSA). Es tracta d’una hemorràgia

localitzada a l’espai subaracnoidal. La sang es barreja amb el líquid

cefaloraquidi generant una intensitat de color gris intermitja.

Ictus hemorràgic o hematoma. Apareix com una zona hiperintensa

i típicament s’acompanya de contaminació ventricular, es a dir,

l’extravasació de sang en els ventricles. Si no es duu a terme un

control adequat, es produeixen hemorràgies massives en els

ganglis basals.

Ictus isquèmic.

Hematoma epidural. Té una forma biconvexa. El sagnat es produeix en l’arteria meníngia mitja entre les làmines interna i externa de la duramadre.

*L’hematoma subdural es produeix per un sagnat d’origen venós entre l’ aracnoides i la duramadre. Té una morfologia concavoconvexa.

2

LCRSang


Les calcificacions es veuen amb millor detall en el TAC.

Situacions en les que està indicat usar la RM en el sistema nerviós:

- Infarts lacunars i malaltia cerebral de petit vas. En general, la RM és més útil que el

TAC en les lesions inferiors a 1 cm.

- Esclerosi múltiple.

- Siringomièlia. Es tracta d’una cavitat enmig de la medul·la espinal que s’omple de LCR.

- Tumors intraraquidis i intramedul·lars.

- Medul·la espinal en general.

Les indicacions generals de la RM són: cervell i medul·la espinal.

Infart lacunar a la protuberància.

FLAIR o fluid attenuated inversion recovery. Aquest tipus de

seqüència mostra en hiposenyal el LCR (negre) com si fos

un T1. En canvi, la patologia es veu en hipersenyal (blanc)

com si es tractes d’un T2. És molt útil per a la detecció

d’infarts lacunars i plaques d’esclerosi múltiple.

3


Esclerosi múltiple. S’observen imatges en hipersenyal

rodones o ovalades localitzades al voltant dels ventricles. Es

diferencia de l’infart lacunar per la clínica i per l’edat de

presentació.

Esclerosi múltiple. Neuritis òptica. Es possible que la primera

manifestació de l’esclerosi múltiple sigui la neuritis òptica, que

s’observa a la RM com una asimetria en els nervis òptics. El

nervi més brillant és el patològic.

Esclerosi múltiple. Les lesions rodones característiques de

l’esclerosi múltiple també es poden veure en Dp, localitzades

al centre o als cordons posteriors de la medul·la.

Tumor intramedul·lar. Astrocitoma. El tumor eixampla la

medul·la esborrant l’espai subaracnoïdal. Això pot provocar

hemorràgies.

El T2 és la millor seqüència per a veure les compressions de

l’espai subaracnoïdal.

4


Neurinoma juxtamedul·lar. És un tumor intraraquidi, però no

intramedul·lar. La RM és molt millor que el TAC per a

observar les compressions raquídies produïdes per aquest

tipus de tumors.

Infart cerebral isquèmic (T1). La RM és millor que el TAC per

que mostra l’infart a partir de les 3—7 hores, molt abans de

les 48 hores que necessita el TAC. A la RM s’observa una

imatge que arriba fins a la calota òssia i que adopta una forma

determinada segons la distribució de l’artèria afectada. Amb el

T1 les imatges patològiques es veuen en negre.

Infart cerebral isquèmic (T2). Mateixa imatge que l’anterior.

Amb el T2 les imatges patològiques es veuen en blanc.

Hemorràgia (T1). Els 3-4 primers dies és millor el TAC per a

veure una hemorràgia. A partir del 4t dia la hemoglobina es

transforma en metahemoglobina. Això fa que el T1 s’escurci i

que per tant observem una regió amb hipersenyal que pot

perdurar fins a 6-12 mesos.

5


Hemorràgia (T2). Amb el T2 tant la isquèmia com

l’hemorràgia es veuen en hipersenyal. Sabem que es tracta

d’una hemorràgia per que podem observar una línea en

hiposenyal que envolta a la regió patològica. Aquesta línea

es manté hipointensa en totes les seqüències i es produeix

com a conseqüència de la degradació de l’hemoglobina.

Indicacions generals de la RM raquimedul·lar:

- Tumors vertebrals metastàtics o primitius.

- Hèrnies discals cervicals, dorsals i lumbosacres.

- Qualsevol mielopatia o afectació intraraquídia.

- Altres lesions, traumatismes, infeccions ...

Metàstasis òssies (T1) Metàstasis òssies (T2)

*Nota: la medul·la es veu hipointensa en T1 i heperintensa en T2.

En les metàstasis òssies es molt freqüent que es produeixin fractures. Quant s’observa una

fractura amb curvatura a l’arc posterior, podrem dir amb molta seguretat que es tracta d’una

fractura maligne. En canvi, quant la fractura es troba a l’arc anterior direm que és una fractura

benigne, no relacionada amb el procés metastàtic.

6


Imatge ECO – planar.

La imatge ECO – planar és un tipus de prova que permet obtenir dades funcionals i

estructurals. Existeixen diferents tipus: difusió, difusió – tensor cerebrals, perfusió cerebral i

mapes d’activació cerebral.

Les imatges d’ECO – planar tenen una menor resolució, però a la vegada necessiten menys

temps d’adquisició.

Difusió cerebral. És una seqüència que estudia el pas de

molècules d’H2O des del centre cap a la perifèria quant s’aplica

un camp magnètic. Quant hi ha una lesió és dificulta aquest pas.

Infart. Que per conveni és de color blanc en la difusió cerebral.

Una medició quantitativa de la difusió és el coeficient de difusió aparent (ADC). L’ADC pot ser

generat per informació obtinguda en les imatges de difusió o es poden crear mapes ADC per

facilitar la seva interpretació. És possible que les imatges de difusió i els mapes d’ADC no

coincideixin totalment.

Amb la difusió tensor i la tractografia podem

obtenir imatges de les vies nervioses i valorar el

seu gruix i integritat. Les imatges normals

apareixen molt brillants, mentre que les imatges

patològiques apareixen amb menor intensitat. A

més aquest sistema permet saber la direcció de

les fibres:

- Esquerra – dreta: en color vermell.

- Baix –dalt: en color verd.

- Davant – darrera: en color blau.

7


La perfusió cerebral és una altra tècnica que es pot realitzar de forma paral·lela a la difusió.

Consisteix en la injecció intravenosa de gadolini per veure la irrigació del cervell.

Quan arriba el gadolini al cervell es produeix una

baixada de senyal. Com més profunda és aquesta

baixada més vascularitzat està el cervell. Serveix

també per comparar tumors amb el teixit sà. Això

permet diferenciar entre tumors malignes o tumors

benignes.

El temps de trànsit mig és el temps que passa des de que el gadolini arriba fins que marxa del

cervell. Aquest pot augmentar quant hi ha una lesió arterial com un ictus o un tumor.

També és possible realitzar comparacions entre perfusió i difusió cerebral. La diferència entre

la perfusió i la difusió alterades permet determinar la quantitat de teixit que es pot “salvar”

realitzant un tractament fibrinolític. Serà en els casos amb unes imatges de perfusió > a les

imatges de la difusió on estarà indicat realitzar el tractament fibrinolític.

La combinació de la tècnica de la perfusió amb la TC permet obtenir, a més, informació

anatòmica.

RM funcional per activació

La RM funcional per activació és una tècnica que permet determinar canvis en la irrigació de les

diferents àrees cerebrals quant passen del repòs a l’activitat. La seva utilitat principal és per a

determinar el pronòstic d’un tumor: quant un tumor infiltri l’àrea motora tindrà un mal pronòstic,

mentre que si només la desplaça sense infiltrar-la, el pronòstic serà millor.

També es pot utilitzar per a confirmar la presència d’un deteriorament cognitiu, ja que es

produeix una disminució de l’activació en el lòbul frontal de la zona afectada i un augment de

l’activació de la zona contralateral. Finalment també té una gran utilitat en els camps de la

psiquiatria i la psicologia.

Activació de les vies òptiques.

8


Espectroscòpia per RM

L’espectroscòpia per RM és una tècnica que permet l’anàlisi en viu, no agressiu d’una part del

cervell. Dura de 7 a 12 minuts. Amb la realització de la prova s’obté una corba. Com més

punxeguda i mantinguda és la corba més preservada es troba la integritat neuronal.

- Mioinositol: augmenta molt amb l’alzheimer.

- Colina: augmenta molt amb la presència d’un

tumor. Com més maligne és el tumor més

augmenta.

- Creatina: és un reflex del metabolisme

energètic. És la més constant.

- N – acetilaspartat.

- Àcid làctic: apareix quant hi ha un metabolisme

Patològic, ja sigui per un tumor, un infart ...

En el cas d’un tumor maligne, com un linfoma, es produeix un augment de la colina, una

disminució del N – acetilaspartat i l’aparició de l’àcid làctic.

Benigne: Maligne:

–Apareix el mioinositol. –Disminueix el mioinositol.

–Apareix l’àcid làctic.

Aquesta tècnica també permet realitzar el diagnòstic de l’Alzheimer:

Mioinositol / N-acetilaspartat > 0,52

9


La espectroscòpia multivòxel és una espectroscòpia que engloba tots els vòxels del cervell. Té

menys detall que l’univòxel. És per això que primer realitzarem un multivòxel i després un

univòxel a la zona patològica.

Quant estam estudiant un tumor mitjançant la tècnica de l’espectroscòpia multivòxel podem

observar si la zona perilesional es troba afectada. En cas de que els minivòxels fora del punt

tumoral estiguin sans, la supervivència serà bona, en canvi, si els minivòxels fora del punt

tumoral són patològics, el pronòstic serà pitjor i haurem d’utilitzar radioteràpia i quimioteràpia.

La tècnica de l’espectroscòpia també ens permet realitzar un mapa de colina, que és molt útil

en la cirurgia, per sabre com s’ha de treure la biòpsia per a l’anatomia patològica.

10

NEUROIMATGE

Documents

Transcript of NEUROIMATGE