NeumonNeumoníía Asociada a a Asociada a VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánicanica

PREVENCIPREVENCIÓÓNN

Dr. Mario Calvo ArellanoDr. Mario Calvo Arellano

13 de junio de 200913 de junio de 2009

¿Qué le ocurre a este estudiante?

PlanPlan

AnAnáálisis intervencilisis intervencióón por intervencin por intervencióón.n.

PosiciPosicióón n semisentadosemisentado

No hay estudios nuevos que comparen No hay estudios nuevos que comparen este tema, por lo que la recomendacieste tema, por lo que la recomendacióón no n no ha variado.ha variado.NeumonNeumoníía sospechada cla sospechada clíínicamente 8% nicamente 8% vsvs 34%.34%.NeumonNeumoníía con confirmacia con confirmacióón n microbiolmicrobiolóógica 5% gica 5% vsvs 23%.23%.RCT 45RCT 45°° vsvs 1010°°, NAVM 6,5% , NAVM 6,5% vsvs 10,7%, 10,7%, pero real (28,1pero real (28,1°° vsvs 22,722,7°°))

Drakulovic. Lancet. 1999 Nov 27;354(9193):1851-8.van Nieuwenhoven CA. Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):396-402.

Profilaxis AntibiProfilaxis Antibióóticatica

Profilaxis antibiProfilaxis antibióótica ttica tóópica pica vsvs controlcontrol

Cochrane BIREME

Profilaxis tProfilaxis tóópica+sistpica+sistéémica mica vsvs controlcontrol

Profilaxis tProfilaxis tóópica+sistpica+sistéémica mica vsvs controlcontrol

Según aleatorización

TamaTamañño del efectoo del efecto

1 infecci1 infeccióón cada 21 tratados.n cada 21 tratados.

1 muerte cada 5 tratados.1 muerte cada 5 tratados.

Sistema aspiraciSistema aspiracióón abierto n abierto vsvs cerradocerrado

Cochrane 2006

Sistema aspiraciSistema aspiracióón abierto n abierto vsvs cerradocerrado

Cochrane 2006, mortalidad

AspiraciAspiracióón n subglsubglóóticatica

AspiraciAspiracióón n subglsubglóóticatica

5 RCT, s5 RCT, sóólo 2 bien lo 2 bien randomizadosrandomizados..

1 estudio en 1 estudio en cardiocirugcardiocirugííaa producproducíía a heterogeneidad.heterogeneidad.

La neumonLa neumoníía disminuya disminuyóó en 43% con en 43% con aspiraciaspiracióón n subglsubglóóticatica..

Se Se ahorrarianahorrarian 3535 d3535 dóólares por caso de lares por caso de neumonneumoníía.a.

Dezfulian C. American Journal of Medicine 2005;118(1) :11-18.

Profilaxis HDAProfilaxis HDA

Consenso anterior.Consenso anterior.

RanitidinaRanitidina mmáás efectivo que s efectivo que sucralfatosucralfato..

No mayor incidencia de No mayor incidencia de neumonianeumonia..

PPIsPPIs tendrtendríían eficacia similar an eficacia similar (Jung R. (Jung R. Ann Ann PharmacotherPharmacother. 2002 Dec;36(12):1929. 2002 Dec;36(12):1929--37. Abstract)37. Abstract)

Profilaxis HDAProfilaxis HDAPPIsPPIs

Spirt MJ. Crit. Care Nurse, February 1, 2006; 26(1): 18 - 28.

… pero mayor colonización.

La intubaciLa intubacióón n orotraquealorotraqueal vsvsnasotraquelnasotraquel

La intubaciLa intubacióón aumenta en 6 a 21% el n aumenta en 6 a 21% el riesgo de Neumonriesgo de Neumoníía.a.

El riesgo aumentarEl riesgo aumentaríía 1% por da 1% por díía de VM.a de VM.

No obstante, no se ha encontrado No obstante, no se ha encontrado influencia de la vinfluencia de la víía de intubacia de intubacióón.n.

HumidificaciHumidificacióónn

HumidificaciHumidificacióónn

Humidificadores higroscHumidificadores higroscóópicos son picos son similares en riesgo de NAVM que similares en riesgo de NAVM que cascadas.cascadas.

Similar eficacia de 1 Similar eficacia de 1 vsvs 7 d7 díías.as.

Cambiar el humidificador cada 5 o 7 dCambiar el humidificador cada 5 o 7 díías, as, o si presenta dao si presenta dañño.o.

Tomachot. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):232-7.

Cambio de circuitosCambio de circuitos

Consenso anterior, mConsenso anterior, múúltiples estudios ltiples estudios comparando 48 horas comparando 48 horas vsvs 7 d7 díías.as.

Actualmente cambiar solamente si Actualmente cambiar solamente si presentan dapresentan dañño.o.

Kollef 1995 Ann Intern Med, 2004 Lorente ICHE 2004.

Filtros bacterianosFiltros bacterianos

No ha habido datos que los apoyen y No ha habido datos que los apoyen y sigue no recomendsigue no recomendáándose su uso.ndose su uso.

BBúúsqueda colonizacisqueda colonizacióón SAMR sern SAMR seríía a úútil.til.

SAMRSAMR

TraqueostomTraqueostomííaa

No ha habido trabajos que demuestren No ha habido trabajos que demuestren mejormejoríía de lograr a de lograr weaningweaning, ni , ni complicaciones como la NAVM.complicaciones como la NAVM.

GastrostomGastrostomííaa vsvs NutriciNutricióón enteraln enteral

Lamentablemente no hay trabajos que Lamentablemente no hay trabajos que permitan ver con seguridad este punto.permitan ver con seguridad este punto.

NutriciNutricióón gn gáástrica strica vsvs postpilpostpilóóricarica

MetaMeta--ananáálisis 2003 encontrlisis 2003 encontróó que la que la úúnica nica ventaja de la alimentaciventaja de la alimentacióón gn gáástrica era strica era que se iniciaba antes.que se iniciaba antes.

MetaMeta--ananáálisis 11 estudios: Nutricilisis 11 estudios: Nutricióón n enteral disminuye infecciones (RR 0.77, enteral disminuye infecciones (RR 0.77, p<005).p<005).

No hay diferencia en la incidencia de No hay diferencia en la incidencia de neumonneumoníía con el dia con el diáámetro de los tubos.metro de los tubos.

MarikP E, ZalogaG P. Critical Care 2003;7(3) :R46-R51.

ÚÚnico nico outcomeoutcome con diferenciacon diferencia

Terapia intensiva con insulinaTerapia intensiva con insulina

Tubos impregnadosTubos impregnados

Kollef MH. JAMA. 2008;300(7):805-813

Higiene oralHigiene oral

Clorhexidina Clorhexidina vsvs placeboplacebo–– DisminuciDisminucióón neumonn neumoníía (RR 0,56), sin a (RR 0,56), sin

disminucidisminucióón en mortalidad.n en mortalidad.

Clorhexidina Clorhexidina vsvs povidonapovidona iodadaiodada: sin : sin diferencias.diferencias.

Higiene oralHigiene oralClorhexidina Clorhexidina vsvs placeboplacebo

Chan, BMJ 2007;334;889

Higiene oralHigiene oralClorhexidina Clorhexidina vsvs placeboplacebo

Chan, BMJ 2007;334;889

Clorhexidina Clorhexidina vsvs PovidonaPovidona

Panchabhai TS, CHEST 2009; 135:1150–1156

BundlesBundles

Un conjunto de medidas que cuando se Un conjunto de medidas que cuando se implementan juntas, se tienen mejores implementan juntas, se tienen mejores resultados que de implementarse en resultados que de implementarse en forma separada.forma separada.

Otros Otros BundlesBundles

Pronovost CVCGalpem CLICostello CLI

No olvidar también Hawthorne effect.

BundlesBundles

EvaluaciEvaluacióón al ingreso de enfermo.n al ingreso de enfermo.

BBúúsqueda nasal SAMR.squeda nasal SAMR.

Lavado mLavado máás aspirado cada 4 horas.s aspirado cada 4 horas.

Protocolo de Protocolo de weaningweaning con PS 5.con PS 5.

TraqueostomTraqueostomííaa al dal díía 12.a 12.

Elevar cama a 45Elevar cama a 45°°..

Profilaxis TVP y Profilaxis TVP y úúlceras.lceras.

Blamoun J, Am J Infect Control. 2009 Mar;37(2):172-5.

BundlesBundles

BundlesBundles

EjemploEjemplo

Incorporar Incorporar weaningweaning. Ahora sabemos . Ahora sabemos ququbaja la mortalidadbaja la mortalidad–– De 25,4% a 9,4%.De 25,4% a 9,4%.

Exceptuando 1, todos los estudios de Exceptuando 1, todos los estudios de weaningweaning han aportado mejorhan aportado mejoríía de a de mortalidad.mortalidad.

Manzano F, Crit Care Med 2008; 36:2225–2231.

¿Y qué pasa en esta resonancia?

CONCLUSICONCLUSIÓÓNN

Todas las acciones bien hechas toman Todas las acciones bien hechas toman tiempo y cansancio aunque sean mtiempo y cansancio aunque sean máás s econeconóómicas.micas.

Tenemos que aceptar que Tenemos que aceptar que ééstos esfuerzos stos esfuerzos caercaeráán en beneficio y satisfaccin en beneficio y satisfaccióón de n de otros.otros.