MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN ADULTOS

TEMA 6. MODIFICACIÓN DE CONDUCTAS Y ASPECTOS INTRODUCTORIOS.

La modificación de conducta en sus orígenes, se definía en función de las teorías que la sustentaban. Lo primero de lo que se partió fue de la disciplina del Aprendizaje. Por tanto las primeras definiciones eran puramente teóricas. A partir de los años 70, la mdc comienza a basarse en otras teorías que no son del aprendizaje y las definiciones por tanto comienzan a ampliarse y a también a basarse más en aspectos metodológicos que de la propia teoría que lo sustenta. Finalmente aparecen lo que se llaman las definiciones mixtas, en las que se mezclan los aspectos metodológicos y teóricos. La desventaja de este tipo de definiciones es que son demasiado flexibles.

Características de las mdc.

Otras características añadidas son:

1) La unidad de análisis es la conducta observable y medible. Dentro de los medible está lo que se conoce como el triple sistema de respuesta (las 3 modalidades de Rs), el cual hace referencia a Rs: motora-conductual, fisiológica y cognitiva.

2) Todos los trastornos o problemas relacionados se adquiere, mantienen y modifican mediante los mismos mecanismos de aprendizaje, que el aprendizaje de conductas “normales”. De esto modo, de la misma forma que aprendes una fobia, aprendes la contrafobia.

3) Se basa fundamentalmente en los modelos de la psicología del aprendizaje y los derivados de la psicología científica para explicar, predecir y tratar la Cd.

4) Evaluación y el tratamiento están son estrechamente interdependientes. La evaluación no es solo al inicio, si no que se evalúa también el proceso y los resultados. La evaluación se hace en términos de:

5) El objetivo básico de la modificaicón es el de la eliminación y sustitución de la Cd desadaptada por otras adaptadas. Siempre hay que intervenir sobre el triple sistema de Rs. 6) Aquí y ahora, es decir, se centra en los determinantes que mantienen la Cd en el momento actual. No se rechaza todo lo que tiene que ver con la historia de aprendizaje, pero tiene un papel secundario.

7) Utiliza la metodología experimental tanto la evaluación, diseño del tratamiento y evaluación de resultados.

a) Eficacia Cumplimiento de objetivos.b) Efectividad Que se generalice el aprendizaje a contextos clínicos reales c) Eficiencia Coste beneficio para el paciente y para la sociedad.

1) Siempre fomenta la capacidad de autocontrol (siempre busca la autonomía de la persona y que la persona participe en el tratamiento de forma activa).

2) La terapia es individualizada y adaptada a las características específicas de la persona.

3) Es activa en el sentido de que se le da mucha importancia a las tareas asignadas fuera de las sesiones. Estas tareas son esenciales para el cambio.

4) Es gradual, incrementando de forma progresiva los recursos del paciente. A medida que las va incorporando a su repertorio, se va avanzando.

1. ENFOQUES CONCEPTUALES

Ha habido 4 enfoques básicos o tradicionales:

a) Análisis conductual aplicado (Skinner 1953)

b) Neoconductismo mediacional

c) Teoría del aprendizaje social

d)Modificación conducta cognitiva

1) OE es la Cd externa/manifiesta y las relaciones funcionales de ésta con los estímulos del medio, es decir, determinada por factores ambientales rechazando las cogniciones como factor explicativo.

2) Enfoque metodológico experimental: Su objetivo es demostrar que el cambio producido se debe al tratamiento, es decir, si la CD cambia al modificar las consecuencias se valida.

3) Técnicas: De aumento y reducción de CD, autocontrol, biofeedback, condicionamiento encubierto (a nivel de imaginación)

1) Modelo: Heredero del CC de Pavlov, Hull, Guthrie y Mowrer, y de los trabajo de Wolpe. Dicho enfoque considera que la génesis y mantenimiento de las CD, se encuentra variables mediacionales o constructos hipotéticos. De esta manera se trabaja con dichas VV mediacionales. MODELO: E-O-R.

2) Técnicas: Desensibilización Sistemática, exposición con prevención de R´s y técnicas aversivas (no se usan están últimas).

1) Basado en el aprendizaje observacional de Bandura trata de integrar las leyes del condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y los procesos cognitivos.

2) Determinismo recíproco: Dicho principio considera que al igual que el ambiente influye en el sujeto, este también lo hace sobre el mismo. Considerando a sujeto como un ente activo en su actividad. A ello se le añade elementos mediacionales como la autoeficacia, expectativas positivos y autocontrol.

3) Técnicas: Modelado, técnicas de autocontrol (autocontrol entendido como la capacidad de dirigir nuestra actividad) entrenamiento en habilidades sociales y en asertividad.

1) Fundamento: Considera la cognición la explicación y modificación del comportamiento.

2) Técnicas 1) Restructuración Cognitiva

2) Técnicas de manejo de situaciones: Inoculación de estrés (Meichembaum) 3) Técnicas Resolución Problemas

1) Terapia racional-emotiva-conductual (Ellis)

2) Terapia Cognitiva (Beck)

3) Entrenamiento en autoinstrucciones (Meichembaum)

1) Entrenamiento en solución de problemas D’Zurilla y Goldfried.2) E. en solución de problemas interpersonales de Spivak y Shure

Nuevas Orientaciones

El análisis de la Cd clínica surge como reacción al cognitivismo. Aquí no se trata de cambiar la forma-contenido, si no de la funcionalidad de dichas cogniciones, es decir, la forma que yo tengo de relacionarme con esas cogniciones. Dentro de ella encontramos:

1) Psicoterapia analítica funcional: Resalta el uso de la relación terapeuta-paciente como oportunidad de aprendizaje que surge en la sesión terapéutica. Se centra en el análisis funcional de la Cd verbal que aparece en la sesión. Durante el desarrollo de la terapia se dan oportunidades para reforzar y modelar conductas. ¿Por qué? Se supone que lo que ocurre en la sesión, es un reflejo de lo que ocurre en la realidad. Por tanto si se modifica el lenguaje y la relación terapeuta-paciente se podrá extrapolar. Las intervenciones que realiza el terapeuta se dan exclusivamente en el contexto de la terapia.

2) Terapia de aceptación y compromiso: El objetivo sería ayudar a distanciarse y tomar otras perspectivas con respecto a su problema. Para ello se distingue entre situaciones donde el cambio es posible/deseable de aquellas en las que la mejor medida es la aceptación psicológica, es decir, experimentar esas emociones, recuerdos, sensaciones corporales o pensamientos sin hacer un juicio negativo y sin evitarlo. En general cosiste en no evitar ni controlar los elementos que forman parte de la contingencia. Pero no solo la situación física, sino también emociones, pensamientos etc. La terapia tiene 6 fases:

a) Desesperanza creativa: El objetivo es eliminar los repertorios de evitación. Se tiende a cortar las Cd de evitación.

b) El control es el problema y no la solución: Es decir, que el paciente vea-experimente que el intento de control es lo que genera el problema.

c) Construyendo la aceptación: Consiste en desmantelar las funciones del lenguaje y su relación con las emociones del cliente. En realidad es, tomar distancia

d) El yo como contexto y no como contenido: El objetivo es construir el yo como el centro desde el que actuar y diferenciarlo de las emociones pensamientos y recuerdos. El yo es como el contexto y nuestros pensamientos emociones y sensaciones son los contenidos del yo. Si yo empiezo a identificarme con alguno de esos contenidos es donde aparecen los problemas.

e) Valorar: Analizar los valores del cliente y a partir de ahí tomar una dirección propia.

d) Estar dispuesto y el compromiso: Comprometerse con aquellos valores cosas que el cliente quiere hacer y tomar la dirección que has decidido en “el valorar”.

3) Terapia de conducta dialéctica (Linehan): El objetivo es aprender a modular (es decir, pudiendo convivir con las emociones sin necesidad de actuar) las emocionalidad extrema, reduciendo las conductas desadaptativa dependientes del estado de ánimo y aprender a validar sus propias experiencias, emociones, pensamientos y comportamientos. (muy útil con el Trastorno Limite Personalidad).

4) Mindfulness o atención plena: Consiste en centrarse en el momento presente de un modo activo, intentando no interferir ni valorar como se siente o se percibe en cada momento, de forma que aceptas las emociones, sensaciones y pensamientos sin intentar evitarlos o controlarlos para que se regulen de acuerdo con sus propios sistemas naturales de autorregulación. El objetivo es estar abierto a la propia actividad y esto permite obtener datos para su posterior evaluación. Al estar abierto, se potencia la flexibilidad y la variabilidad del comportamiento.

TEMA 7 “EL PROCESO DE INTERVENCIÓN TERAPEÚTICO

Consta de 2 fases: la evaluación y el tratamiento y ambas están integradas entre sí, es decir dependen la una de la otra. La evaluación conductual es continua, y en función de esta se va modificando la intervención.

Evaluación conductual Hay distintos ejes, momentos y tareas en este proceso de evaluación conductual, llevados a cabo mediante la metodología científica. El objetivo sería planificar el tratamiento. Los 3 ejes simultáneos de actividad son: el análisis descriptivo y funcional, el diagnóstico y la formulación clínica del caso.

1) El análisis descriptivo Consiste en describir la o las Cd problema del paciente y cuales son las variables presentes en dicha situación. Para ello, una vez que disponemos de una lista de problemas se procede a una descripción detallada de cada problema. Se usan dos procedimientos:

Estos 3 sistemas de Rs se retroalimentan entre sí, es decir, la reacción fisiológica retroalimenta el cognitivo y esto el motor….etc. Por tanto dado que se retroalimentan, cuando trabajo el plano conductual o cognitivo estamos produciendo cambios en los otros sistemas de Rs.

2) El diagnóstico Consiste en una actividad clasificatoria y descriptiva. Así mismo, guarda una interdependencia con el eje descriptivo. De esta forma, los criterios diagnósticos dirigen la recogida de información en la entrevista y la descripción me ayuda a ir orientándome en el diagnóstico posible. Evidentemente el diagnóstico guía para la selección de tratamientos psicológicos. ¡¡ Hay estudios sobre eficacia de tratamientos, pero ojo, hay algunos que aunque en la experimentación son eficaces, luego en la práctica no funcionan!!

a) Análisis de secuencia: Lo que se pretende es describir como aparece un problema, que variables influyen y en qué orden.

b) Descripción de tipo topográfico: Consiste en identificar las Cd problemas en los 3 sistemas de respuesta, es decir a nivel motor (se define como todo lo que la persona hace y son Rs visibles y observables por los demás), cognitivo y fisiológico. Al mismo tiempo identificar los parámetros de intensidad, frecuencia y duración de las mismas. Pasemos a comentarlas:∆) Respuestas motoras

β) En Rs cognitivas se incluyen: Pensamientos, imágines, opiniones, creencias decisiones y sentimientos. Y a diferencia de las Rs motoras no son directamente observables.

Θ) Las Rs fisiológicos: Son RS del organismo que van dirigidas a regular el equilibrio interno del organismo, es decir la homeostasis. En su mayoría son NO OBSERVABLES, aunque las hay observables también. Hace referencia por tanto a las sensaciones del sujeto, que en su mayoría son INTERNAS.

1) Actos motores (fumar, comer, morderse las uñas).2) Conducta no verbal (asentir, sonreír, gestos…etc.)3) Cd verbal : Se incluye la emisión de palabras independientemente del contenido. (Ej. Trabajar la taquilalia en un bipolar). ¡¡Las más importantes en los trastornos mediados por la ansiedad son las de CD evitación-escape!!

3) Análisis funcional Cosiste en identificar las variables antecedentes y consecuentes (internas y externas) que tienen una relación funcional con la Cd problemática, y en establecer las relaciones entre esas variables y dicha Cd. Por tanto, según esta definición, el análisis topográfico estaría incluido dentro del análisis funcional:

a) Antecedentes: Acontecimientos que ocurren inmediatamente antes de la emisión de las Cd problema y que guardan una relación funcional con el problema. Ej. El pensar en salir a la calle en un agorafóbicos puede ser antecedente de un ataque de ansiedad:

b) Variables organísmicas: Factores, variables, cualidades que media entre los estímulos antecedentes y la Cd en el TSR (triple se sistema de respuesta). Ej. Sexo de la persona, nivel educativo, la capacidad de autocontrol etc. No son Ni antecedentes Ni consecuentes. Dentro de éstas hay:

c) Estímulos consecuentes: Acontecimientos que ocurren inmediatamente después de la aparición de la conducta problema (en los TSR) y que inciden sobre el problema haciendo que éste se mantenga. Son los mantenedores de la conducta, ya que actúan como reforzadores o a veces como castigo también. Pueden ser Externos (por ejemplo un familiar de TOC al contagio que le preste atención) o internos (La disminución de la ansiedad en cualquier trastorno de ansiedad que lleva a cabo evitación- escape).

El análisis funcional se hace para cada una de las conductas problemas y nos permite conocer la etiología y mantenedores de la conducta. Si por el contrario integramos todas las conductas problemas en un único modelo explicativo lo que estamos realizando No es análisis funcional sino la formulación clínica del caso (dentro de él se pueden usar una o más categorías diagnósticas), se denomina Sistema de hipotesis . Es decir, esto sería la integración de todos los análisis funcionales del caso.

Interno: Si se define como una sensación, pensamiento o algo que hace el sujeto. Por ejemplo una agorafóbico “estar en una cola” seria interno, ya que es conducta motora del sujeto. Externa: Si se define como algo que está fuera

a) Determinantes biológicos: Dentro de este tenemos los anteriores (seria factores hereditarios, factores prenatales y perinatales (falta de oxígeno en el parto) que provocan cambios irreversibles en el organismo, sobre todo en el SNC) y los actuales (enfermedades transitorias o crónicas, efectos colaterales de la ingesta de alguna medicación…etc.)

b) Repertorio conductual: Son patrones habituales de comportamiento que suelen usarse en situaciones problemáticas. Por ejemplo el locus de control o las reacciones de evitación o escape.

c) Historia de aprendizaje: Hace referencia a los modelos de aprendizaje vicario (como se comporta la madre ante por ejemplo tener fiebre) que ha tenido la persona y que han provocado en él un uso de estrategia inadecuadas.

TEMA 7. TECNICAS DE EXPOSICIÓN

Se trata de un espectro fundamental, pues están presentes en cualquier tratamiento. A ello se debe a que en todo el espectro ansioso, la experimentación de la ansiedad es fundamental, e impedir la evitación. Lo cual genera recursos que nos ayuda a afrontar dichas situaciones.

Aparecidas con posterioridad a la Desensibilización Sistemática. Se han configurado como las más eficaces, en concreto la exposición en vivo para aquellas trastornos basados en escape/evitación. A pesar de ello presentan aun el problema de la generalización, es decir, extender la habituación no solo a las situaciones entrenadas, sino a las imprevistas.

Consideraciones básicas

PROCEDIMIENTO Consta de cuatro pasos (muy importante). El primero sería decirle al paciente como se va a hacer el tratamiento, no el contenido, sino la forma. En segundo lugar, se planifica con el paciente la exposición en vivo. Después, la persona tiene que realizar las tareas, esto es primordial. Y por último, se registra el desarrollo de la tarea, tanto antes como después de enfrentarse a la tarea (dificultades, estrategias ha empleadas para enfrentarse, etc.):

1º) Explicación al paciente: Hay que hacer hincapié en que es la evitación es el mantenedor del trastorno, y que sólo se puede superar con la exposición regular. Por otro lado se le explica la forma en que se va a llevar a cabo la exposición. Es decir, exposición gradual a estímulos acordados que actualmente evita. Tendrán que permanecer en la tarea unos minutos hasta que logre controlar la ansiedad. Además, a medida que la percepción de control aumente, se irán incluyendo tareas más difíciles. También hay que hacer hincapié en lo importante de que la tarea se repita tantas veces como sea necesario para controlar la ansiedad (regularidad).

1) Impedir que la evitación o el escape se conviertan en señal de seguridad; la clave es impedir que se asocien a un periodo libre de ansiedad, más que impedir la evitación o el escape en sí mismos. 2) La exposición en vivo fundamentalmente interrumpe las conductas de evitación pero además cuando uno se expone también se enfrenta a los síntomas fisiológicos y a los síntomas cognitivos, generando recursos cognitivos. 3) El éxito es el autocontrol de la ansiedad en la propia situación. Que la persona sea capaz de controlarse en la propia situación, mediante la práctica regular y distintas tareas o situaciones con un grado de dificultad creciente. La duración de la tarea debe ser de un tiempo suficiente, considerable, de al menos 2 ó 3 minutos, que permita al paciente sentir la ansiedad y controlarla, sin recurrir al escape de la situación.

Condiciones previas para poder aplicar la exposición:

-Establecer una alianza terapéutica sólida, la persona tiene que confiar en mí. Es algo básico.-La toma de consciencia por parte del paciente en cuanto a su responsabilidad en el tratamiento. Nadie puede superar los miedos de nadie. -Más que el propio terapeuta, en los primeros momentos se implica una persona cercana al paciente. En las tareas iniciales normalmente contamos con un co-terapeuta que acompaña a la persona.

2º) Planificación de la exposición en vivo: Paciente y terapeuta acuerdan el cómo se va a exponer al estimulo. Esto es importante, ya que lo desconocido crea incertidumbre, así si está todo muy claro, tranquiliza.

Para ello se elabora una lista de situaciones que la persona evita o le provoca ansiedad, a la cual se estable una conducta objetivo, es decir, aquellas conductas que no puede realizar y quiere realizar tras el tratamiento (propuesta por el paciente y aclarada por el profesional). Luego se ordena en función del grado de dificultad, (cuando hay un TOC, además de las situaciones, se ordenan la urgencia de compulsión). A continuación, se determinan en tareas concretas (presencia de un acompañante, frecuencia/duración).Se establece por último, que el desarrollo de las tareas ha de irla registrando en un autoregistro donde se incluyen dudas, observaciones para aclarar en la siguiente sesión.

3º) Realización de las tareas prescritas: Normalmente se alienta al paciente a que se exponga al Ed durante una hora diaria, de no ser así como mínimo días alternos o media hora diaria. Y esto debe de ser así hasta que disminuya un 50% aproximadamente. Por último, en el momento de la realización de la tareas (antes, durante y después), puede usar cualquier técnica de afrontamiento: autoinstrucciones positivas, distracción temporal breve (un Ed. que distraiga la atención para que puede exponerse, como puede ser ponerse música) , respiración lenta (muy importante en el antes, por el tema de la incertidumbre). Lo importante, es que use lo que sea para que se enfrente, (teniendo gran importancia al inicio).

En ocasiones se ofrece una guía de ayuda a la exposición como un apoyo en su ejercicio cuyas ideas principales

a) A más miedo más frecuencia de exposición

b) La clave del éxito: Es la exposición regular, prolongada y en dificultad creciente.

c) Estrategias para potenciarla exposición:

d) Subestimar logros: No debe subestimar los logros, ya que favorece la evitación, de esta manera, el profesional debe “vender la moto constantemente”.

“NEUROSIS ES EL TRASTORNO DONDE NO SE ESTÁ DONDE TIENE QUE ESTAR. LOS ANSIOSOS EN EL FUTURO Y LOS DEPRESIVOS EN EL PASADO”

4º. Registro del desarrollo de la tarea: Fecha, hora, tarea, ansiedad sujetiva, estrategias, incidencias,etc.

1) Planificar actividades: Es importante que la persona en su exposición no haya contratiempo ni prisas.

2) Durante la exposición: Es recomendable usar técnicas de respiración, sobre todo antes (ansiedad anticipatoria). Y exponerse lo suficiente hasta autocontrol de la ansiedad.

3) Control del tratamiento: El sujeto tiene el control de la situación y puede disminuir el estimulo o parar la exposición en cualquier momento que no pueda autocontrolarse, pero debe rápidamente volverá enfrentarse.

A PARTIR DE LA SEGUNDA SESIÓN

ASPECTOS QUE AUMENTAN LA EFICACIA:

Factores que predice el éxito de la exposición:

a) Antes del tratamiento

b) Durante

c) Después: El abandono regular de las tareas (las personas se va confiando y deja de exponerse) y el aislamiento social (como un agorafóbico, o un fóbico social).

1) Exposición larga y poco intervalo entre ensayos , aumenta la habituación. Pero la sobreexposición cuando el miedo ha desaparecido no mejora los resultados.

2) El ritmo de aproximación de los Ed temidos depende de la disposición del paciente, el tiempo disponible y la tasa de habituación. De esta manera un ritmo muy fuerte, no está atento a lo que está ocurriendo, es decir, no es capaz de experimentarlo “andando”, y demasiado lento puede desmotivar, por ello debe ser tan rápido, como pueda tolerar.

Necesitamos de un grado de activación y buen nivel de atención de la tarea. La eficacia disminuye si hay disociación (bloqueo emocional) o una distracción (escape cognitivo) o recurrir a elementos contrafóbico/amuleto.

3) La diminución de atención puede tener lugar por una desmotivación o alcohol/ansiolítico.

4) Significación de conductas de escape durante y después de la exposición: Conductas de escape de breve de duración, deben de ir seguida de una reexposición. Pues no puede asociar la situación se escape/evitación como momento libre de ansiedad

5) Potenciación de la exposición: En contadas ocasiones se eliminan todos los síntomas, por ello existen potenciadores cuando el paciente puede no saber muy bien que hacer, se bloquea), como el modelado a través de videos de personas superándolo, para motivar. También hacer explicito a los progresos aumentan la eficacia. O el entrenamiento en respiración también es útil cuando la persona es hiperventilante.

6. Reestructuración cognitiva: La presencia de imágenes o pensamiento ante un reacción ansioso requiere estas técnicas. Aumentan la eficacia porque facilita la motivación para enfrentarse, durante la exposición permite observar las prescripciones cognitiva, y por último el cambio cognitivo le previene de recaída, gracias a ese contenido rescatable.

1) Las conductas de evitación estén claramente definidas. Si la persona no sabe muy bien lo que teme, cómo y cuándo, mejor pronostico. Como por ejemplo un TAG.2) Estado de ánimo normal: Si una persona está en un estado deprimido, no funciona, habría que elevarle ese ánimo.3) Seguir las prescripciones terapéuticas.4) Sin efecto del alcohol o de ansiolítico. (al inicio no son tan importan)

1) Cumplimiento de las instrucciones.2) Implicación atencional a las tareas de exposición.3) La exposición funciona en las primeras sesiones (es el mejor indicador).

VARIANTES DE TÉNICAS DE EXPOSICIÓN

1) Exposición con prevención de respuesta Es la exposición a lo temido pero bloqueando rigurosa y progresivamente cualquier maniobra de evitación ya sea externa o cognitiva, (ej: un ritualizador de lavarse se acuerda que cada vez vaya demorando más la CD de lavarse las manos. Otro ejemplo al nivel cognitivo un hipocondriaco que vaya demorando los pensamiento comprobatorios). Existen 4 variantes:

a) Exposición en vivo o en imaginación: La investigación en vivo es superior, y necesita ser programado. Y siempre que se pueda aplicar en vivo, lo suyo es empezar por ahí. En imaginación se usa para motivar al paciente para que al final se enfrente (para empezar), o que no sea posible exponerse (miedo a volar por ejemplo).

b) Exposición en grupo: Son grupos de sujetos con una misma patología, por ejemplo agorafóbicos. Los mejores resultados se dan con un grupo cohesionado, así mismo el contacto post tratamiento favorece la constancia en la exposición. No obstante aunque las tareas son evaluadas y programadas en grupo, la exposición es individual. Muy indicado si vive solo y/o tiene pocas habilidades sociales ya que los compañeros pueden hacer de cooterapeuta, muy valiosos por su experiencia con el trastorno. Por otro lado el grupo, sirve de motivador, al ver a otros avanzando. Y por último, hay que tener precaución con un fóbico social para introducirlo, ya que puede abandonar el grupo.

c) Autoexposición: Es de las más importante, ya que las personas fóbicas suelen ser muy dependientes, y si la inclusión del terapeuta es decisiva para el avance puede hacer que se detenga los avances al seguir solo. De esta manera, cuanto menos presente esté el terapeuta en la exposición mejor, porque evita dependencia, y los avances se los autoatribuyen, y no al terapeuta, siendo más permanente los resultados. Necesita de ciertos requisitos:

a) Establecer metas realistas (cosas que pueda conseguir)b) Identificar conductas problemáticasc) Práctica regulard) Evaluación de la reducción de su nivel de ansiedad. Debe ser inmediato, motiva y ayuda a identificar nuevos problemas.e) Planificación contratiempos que pueden encontrarse. (Recordar imprevistos de las palomas).

Esta variante es mucho más potente que guiada con un terapeuta, siempre que el cooterapeuta lo acompañe las primeras veces. Su papel es motivar al paciente, y ayudarle a estructurar las sesiones de exposición. Al inicio el objetivo es que reanude su vida laboral o social, igualmente el gran peligro es que conforme va ganando autonomía se confíe y deje de exponerse.

¡¡ En investigación no está claro la efectividad de la jerarquización, pero si motiva para que comience a exponerse!!

d) Exposición a través de nuevas tecnologías: Consiste en generar ambientes tridimensionales en los cuales los pacientes pueden interactuar en tiempo real. No obstante, el requisito es un sistema de salida y entrada desde los más inmersivos (CAVE),a los menos (con monitores). La gran desventaja es que no está estandarizado, usándose solo en investigación.

La gran ventaja es que permite un gran control estimular) no estímulos inesperada, sin esperar a que ocurra), y por último es más intimido. Por el contra, no sustituye la exposición real (le sigue dando ansiedad la situación real), es muy caro, hay personas que le cuesta meterse en dicha realidad, y por último hay técnica de sugestión o imaginativa que suelen ser muy potentes y no habiendo trabajos que la comparen.

VARIANTES DE OTRAS TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN (INUNDACIÓN)

El objetivo es el mismo, la exposición, pero desde el primer momento se le expone a nivel máximo, y su meta es controlar la ansiedad durante esa exposición, por ello debe estar expuesto mucho tiempo (entre 30 y 60 min). Y solo se usa, cuando hay mucha urgencia y/o quiere el paciente (Ej. tener que hacerse una resonancia). Los pasos: (ver el “último viaje”)

1) Explicación de la técnica2) Planificación de las sesiones: Se elige una/s sesiones , se redacta un texto con el contenido exacto de cada situación. Y se acuerda estar en la situación expuesto dejando piense y sienta lo que quiera.3) Presentación de la escena4) Práctica entre sesiones

Ámbito de aplicación:

a) Trastornos de ansiedad: En los trastornos FÓBICO la exposición en vivo es lo mejor para la conductas de evitación. Para los AGORAFÓBICOS las técnicas conductuales se combina con métodos cognitivos para prevenir ataques de pánico y anticipatoria. Por último, en FOBIA SOCIAL, se añade técnicas de habilidades sociales, así mismo debido a lo imprevista de las situaciones sociales tiene dificultades solo la exposición. En el TOC, la exposición con prevención de respuesta es la más eficaz (exponerse y demorar la compulsión). En ataques de pánicos cuando se ha avanzado en el tratamiento se expone a los síntomas a los síntomas que temen (por ejemplo pedirle que hiperventile, o que de vuelta para marearse, la desrealización/despersonalización quedándose fijamente al espejo para producirlo).

b) Alcoholismo y adicciones: La exposición con prevención de respuesta solo se usa cuando está muy avanzado el tratamiento, y trata de exponerlo a estímulos reales, para que tenga una vida normalizada. Al inicio se usa control de estimulo.

c) Bulimia: Se le expone a los alimentos que teme, y se previene el atracón y la purga. (Prevención de respuesta también)

TEMA 8 TÉCNICA DE REESTRUCTURACIÓN COGNITIVO

Son dos técnicas, provenientes del ámbito del psicoanálisis, aparecen al mismo tiempo, y las diferencias son de matiz, en la base teórica (es la clave para diferenciar). Ambas se coinciden en no dar respuestas sino en el cuestionamiento constante sobre sus esquemas.

1. Terapia racional emotiva-conductual (Ellis)1.1 Bases teóricasEllis parte de que todos tenemos ideas irracionales e ideas filosóficas (una forma de ver el mundo). Las cuales creamos, y mantenemos dogmáticamente. De esta forma cuanto mayor dogmatismo/rigidez mayor probabilidad de desarrollar trastornos psicológicos. Por lo que el problema surge de la forma de pensar, las ideas irracionales sobre si, los demás y el mundo. Así pues, surge como modelo explicativo ABC:

A (elementos activador) B (cadena de pensamiento, autoverbalizaciones) B (consecuencias conductual o emocional).

Cuando llegan a consulta, se hace referencia a A o C, nadie se hace responsable de B

1.2 Procedimiento

El principal objetivo es alterar el sistema de creencias, y generar una nueva filosofía de vida, es decir, se trabaja sobre B. Diferentes líneas de actuación (no secuenciales):

1º) Evaluación de los problemas, explicación del esquema y método terapéutico: Los problemas pueden ser externos (dependen de las situaciones ambientales), internos o primarios que son las perturbaciones emoción o CD. Derivados de los anteriores están los secundarios (se empieza a tratar por aquí), que son los síntomas ante la percepción de los primarios (Ej: la metapreocupación).

Se incide en la idea de que asuma que aunque el origen de las creencias este en experiencias tempranas desagradable, la causa de lo que te pasa, está en el “aquí y ahora” (metáfora del elefante) porque sigues usando las misma ideas. Así mismo, para superar esos esquemas se debe rebatir persistentemente sus creencia, por lo que no basta conocerlas (metáfora de la roca erosionada). Por último, se insiste en que el sujeto debe aceptarse a pesar de su problemas emocionales.

2º) Detención de las ideas irracionales y tomar consciencia de su papel en su trastorno: A través de un debate dialógico se buscan los pensamientos automáticos, imperativos y exigencias, que nos hacemos a nosotros, sobre el otros, y el mundo. Una vez encontradas, está preparado en enseñarle las principales manifestaciones de irracionalidad:

Posteriormente el paciente, en su vida cotidiana debe registrar los pensamientos irracionales en autoregistros, así como el papel que juega esos en las consecuencias emocionales negativas. Esto le permitir distinguir entre pensamiento irracional y racional.

3º) Debate y cambios de las ideas:

a) Cuestionar la veracidad: (pedir Paco los ejemplo de preguntas)

b) Reducción a los absurdo: Consiste en aceptar un premisa y llevarlo a un extremo, en el que se evidencia “los absurdo”. Ejemplo: “Nunca puedo decir que no”, si lo asumimos como cierto, le devolvemos “tírese usted por la ventana”.

c) Autoregistro o formularios de autoayuda (explicado arriba)

4) Aprendizaje de una nueva filosofía de vida: El objetivo es que las personas arraigue lo aprendido en los anteriores pasos, para ello debe fortalecer el habito. Para ello se diseña un programa que le exponga a tener ideas irracionales y debatirlas, y observar las consecuencias de las emociones.

1.3 Ámbitos de aplicación

2. Terapia cognitiva (Beck)2.1 Bases teóricasEl supuesto básico establece que la estructuración cognitiva de cualquier experiencia influye en los tres niveles de respuesta. Y esas reacciones hacen que se mantengan dichas interpretaciones. De esta manera los trastornos se producen por una alteración del procesamiento de la información (distorsiones cognitivas).

Tiene su origen en esquema básicos disfuncionales (ej “el mundo es peligroso”), lo cuales se activan ante un acontecimiento (en caso de los trastornos eje 1 han de ser estresante, mientras que otros trastornos simplemente cualquiera puede ser potencial), y dispara los pensamiento automáticos y las distorsiones cognitivas.

Los esquemas básicos son ideas, que tienen su origen en la infancia, y en función de ellos determinan qué situaciones son importantes y que elementos de la experiencia son relevantes.

Los pensamientos automáticos, son de carácter negativo, reflejas (sin razonamiento previo), irracionales, “ciertas”/”validas” (para la persona le parecen), e involuntario (a la persona le cuesta detenerlas). En ocasiones la cadena de pensamiento aparece en forma de imágenes. Un ejemplo en la depresión son la triada cognitiva mi mismo (incopetencia o desgraciado), el mundo (nada del mundo es grato) y el futuro (el futuro no se puede modificar y si lo es es para mal desesperanza, es un indicador de suicido).

Distorsiones cognitiva son errores en el procesamiento de la información, y es el resultado de la activación de los esquemas básicos disfuncional. Su función es facilitar los sesgos a la hora de interpretar el mundo, y eso mantiene la validez de sus creencias negativas acercae de si, el mundo y el futuro.

Inferencia arbitraria, es extraer conclusiones sin evidencia empírica suficiente. Por otro lado, la abstracción selectiva implica seleccionar una parte de la realidad y conceptualizo algo. Y por último, la generalización excesiva, que en base a un evento generalizo a otros contextos. La maximización/minimización de un suceso o conducta (“he olvidado buscar a mi niño, soy una

mala madre”). Por otro lado, la personalización que implica atribuirse sucesos externos sin datos objetivos. Por último, el pensamiento absolutista o dicotómico (se suele usar sobre sí).

A la hora de la terapia se trabajan todos los aspectos, pero se empieza por lo más externo (pensamiento automáticas y distorsiones), porque trabajar por lo esquemas básicos es crea mucha resistencia, debido a que ataca a su identidad.

2.2 Procedimiento

El objetivo es identificar y modificar los procesos cognitivos. La estructura de los tratamientos, siempre son iguales: Revisión de las tareas mandadas en la semana anterior: Presentación de los problemas específicos y técnicas, y diseñar tareas para realizar. Sus fases:

1º Fase educativa: Sus objetivos es conocer su punto de vista, recoger información relevante y instruir en el modelo (es el paso fundamental, y se puede hacer a través de metáforas, la propia experiencia, dinámicas como la del secreto, etc.)Libro: “Dónde están las monedas”

2º Fase de entrenamiento: Consiste en capacitar a la sujeto a ser capaz de tomar consciencia de los pensamiento automáticos, para ello primera se describe la naturaleza de los pensamiento involuntarios, posteriormente se hace referencia a su responsabilidad en su emociones y por último de da un registro para que los registre, (se empieza por las primeras 4 casillas).

3º Aplicación

En la elección de técnicas, en pacientes depresivos se comienza con conductuales (son muy cognitivo rumiantes):

La terapia de Beck es mucho más estructurada, Ellis es más ecletico, usa más el humopr

1º Subfase: Examinar y someter a prueba la realidad de las imágenes y los pensamientos. Y su objetivo es tener un visión más realista del mundo (es decir, más fundamentada, y no aceptar sin cuestionar). Para ello se analiza las distorsiones y se basa en el custionamiento socrático ( preguntar)

2º Subfase: Una vez se empieza a detectar los pensamientos automáticos, comienza a vislumbrarse los esquemas básicos.

Programación de actividades: su objetivo es combatir la rumia, tener un argumento de mejorar su eficacia (“es como dar un oportunidad al movimiento”), y la motivación. Al inicio ha de estar muy estructurado, es valioso que sea gratificante pero no “sin ecuanon”, y por último se ofrece un feedback sobre su competencia, esfuerzos y capacidades. (Libro: “tratamiento psicológico de la depresión, Carmen Pastor).

Practica cognitiva (técnica conductual): Un paciente depresivo tiene mucha dificultad en la concentración, y todo se le hace “un mundo”. Consiste ensayar en imaginación una actividad detallada, y consiste en identificar obstáculos y resolverlos.

En cuanto a las técnicas cognitivas, el papel es provocar pensamientos alternativos, y consiste en un cuestionamient continuo:

Entrenamiento en observación y registro de cogniciones: En primer lugar tenemos que aclarar que es lo que tiene que observar, es decir, pensamientos (no sentimientos, ni sensaciones, ni situaciones,ect.). Así como la relación con afecto y conducta. Una vez esto se debe resgistrar.

“Cogniciones son pensamientos o imágenes de valoracioens subjetivas de una situación”, y uno no es consciente. Y la tarea del terapeuta, es hacerle explicitos esas cogniciones. Y por ello se registra, para no hablar en abstracto , sino pensamientos concretos registrados de una situación concreta.

Técnicas de reatribución: Se usa para la autocritica, y consiste en analizar en las situaciones y especificar exactamente (revisar los hechos, mostrar distintos criterios se responsabilidad con otras personas) que parte de responsabilidad tiene, es decir, lo normal es que se carguen con toda la responsabilidad.

Técnicas de interpretación de alternativas:

2.3 Ámbitos de aplicación