MODELOS DE CAUSALIDADPROF. DR. LUIS MARTNEZ OLIVACURSO EPIDEMIOLOGA CLNICA2014UNIVERSIDAD MAYOR

EPIDEMIOLOGA DEFINICIONEl estudio de la ocurrencia y distribucin de los estados o eventos relacionados con la salud en poblaciones especficas, incluyendo el estudio de sus determinantes, y la aplicacin de este conocimiento para el control de los problemas de salud.Miquel Porta (editor): A Dictionary of Epidemiology 5 Edicin Oxford University Press U.S.A. 2008

LA LEY DE LA CAUSALIDAD ES UNA RELIQUIA DEL TIEMPO PASADO, QUE SOBREVIVE AL IGUAL QUE LA MONARQUA, PORQUE SE SUPONE ERRNEAMENTE QUE NO CAUSA DAO.

SIR BERTRAND RUSSEL

El panorama del mtodo cientfico que presenta la filosofa moderna es muy diferente al de las concepcionestradicionales. Pas el ideal cientfico que conoce la verdad absoluta, por el contrario, los conocimientos sobre la naturaleza son ms como dados que ruedan ; y estn controlados por las leyes de la probabilidad, no por la causalidad; y el cientfico se parece ms a un jugador de apuestas que a un profeta.

HANS REINCHENBACH

No quisiera verme forzado a abandonar la causalidad estricta sin defenderla con ms fuerza con que lo he hecho hasta ahora.Me parece intolerable la idea que un electrn pueda escoger por su propia voluntad, no solo el momento de saltar, sino tambin su direccin.En ese caso me metera a zapatero remendn, o a empleado de una casa de apuestas en lugar de fsico.

LA BSQUEDA DE LA CAUSA EN MEDICINA En medicina clnica no es posible demostrar relaciones causales ms all de toda duda, porque la comprensin de las relaciones se basa en evidencias empricas, y es posible, por lo menos tericamente, que nuevas pruebas cambien el conocimientoR. Fletcher. Epidemiologa clnica 4 Ed.

EVOLUCIN DEL CONCEPTO DE CAUSALIDADCONCEPTO ARISTOTLICO: Causa material. Causaformal. Causa eficiente. Causa final.

CONCEPTO MGICO-RELIGIOSO

CONCEPTO RACIONALISTA

CONCEPTO EMPRISTA

CONCEPTO PROBABILSTICO

CORRELATO DE LA INFERENCIA CAUSAL EN MEDICINATeora mgico-religiosas: Miasmas o castigos de los dioses. Malaria. Cementerios. Cadveres insepultos y epidemias.

Revolucin microbiolgica: Monocausalidad lineal y causa necesaria. Postulados de Koch-Henle

Aparicin de las E.C.N.T: Multicausalidad en red. Probabilstico (factores de riesgo)

Emergencia de problemas de salud mental. De la explicacin causal al elusivo comprender los procesos.

El retorno a la monocausalidad, con las potencialidades del conocimiento del genoma humano? Opinin personal Dr. L. Martnez Oliva

CLASIFICACIN DE LAS CAUSAS EN SITUACIONES CLNICAS

INTERACCIN DE MLTIPLES CAUSASINTERACCIN BIOLGICA: Sinergia y Antagonismo

INTERACCIN ESTADSTICA: Combinacin de variables de un modelo matemtico que aade fuerza al modelo explicativo, pero, no es un fenmeno observable.

MODIFICACIN DEL EFECTO: Cuando la fuerza de la asociacin entre dos variables es diferente segn el nivel de una tercera.

TEORAS EN FILOSOFA DE LA CIENCIA SOBRE LA NOCIN DE CAUSA Y CAUSALIDADINDUCTIVISMO (F. BACON)

HIPOTTICO-DEDUCTIVO (K. POPPER)

CONSENSUALISMO (T. KUHN)

BAYESIANISMO(T. BAYES; J. PEARL)

FUNDAMENTOS INDUCTIVOS Y DEDUCTIVOS DE LA INFERENCIA CAUSALLGICA INDUCTIVA OBSERVACIN1+ .... + OBSERVACIN n EXPLICACIN

LGICA DEDUCTIVAEXPLICACIN [TEORA + CONDICIONES INICIALES PREDICCIN]

TEST

OBSERVACIN

LA LGICA DEDUCTIVA DE LA INFERENCIA CAUSALEXPLICACIN ATEORAA + CONDICIONES INICIALES PREDICCIN AOBSEEXPLICACIN BTESTRVTEORIAB + CONDICIONES INICIALES PREDICCIN BACION

MODELOS EPIDEMIOLGICOSY ESTADSTICOS DE CAUSALIDADUNICAUSAL DETERMINISTA. trada ecolgica de Gordon

MULTI CAUSAL. red o telaraa causal de B. Hill

PROBABILSTICO. tablas de contingencia y grficos de correlacin de K. Pearson

DETERMINISTA MODIFICADO. Complejo o torta causal de K. Rothman

GerstmanTRADA ECOLGICA

MODELO MULTIFACTORIAL EN EL DESARROLLO DE LA TUBERCULOSIS

AGENTEMEDIO AMBIENTEMESONERO RESERVORIO BK NIVEL DE ATENCIN VIDA MEDICA SELECCIN FACTORES NATURAL BIOLGICOSINFECCIN ENFERMOSBOVINA BACILIFEROSHACINAMIENTO DESNUTRICIN HERENCIA LACTANTES EMBARAZADAS ADOLESCENTESLECHE CRUDA VACUNA B.C.G.PRIMOINFECCIN ACTIVACIN DE LINFOCITOS T EXTENSIN LESIONAL TRATAMIENTO

MUERTE RECUPERACIN

MODELO MULTIFACTORIAL CANCER DE MAMAFACTORES SOCIALES-ESTADO CIVIL-ALTO NIV.S.E.FACT. REPROD.NIVELES HORM. REP.TEJ.MAMARIOCA. MAMAGRASA DIETAANT. FAMIL./GENET.ENF. BENIG. MAMA-MENARQ. PRECOZ-PRIMER EMB. DE TRMINO TARDO-MENOPAUSIA TARDA A.C.O.?RADIACIN

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ESTUDIOS DE PERODOS MLTIPLES O DE TENDENCIA TEMPORALEXPLORATORIOSConsisten en medir exclusivamente las variaciones eventuales del efecto a nivel de una unidad territorial determinada, a travs del tiempo (tendencia). Se obtiene un perfil temporal y pueden hacerse proyecciones.

Ejemplo: Proyecciones de tasas de mortalidad ajustadas por edad, para la dcada 2000-2010. Objetivos Sanitarios Nacionales. (MINSAL Chile)Un tipo especial son los denominados Estudios de Efecto Cohorte.

ESTUDIOS DE PERODOS MLTIPLES O DE TENDENCIA TEMPORALANALITICOSEstudio de la asociacin entre el cambio de prevalencia o nivel promedio de la exposicin en el tiempo y el cambio en la tasa de una enfermedad, en un rea geogrfica determinada.La asociacin puede expresarse grficamente o por un modelamiento estadstico matemtico.

Se debe ser especialmente cuidadosos en la interpretacin de eventuales relaciones, las que pueden deberse co- variables no controladas o cuando el perodo estudiado es extenso, a cambios en definiciones o mtodos de registro o medicin.

MODELO PROBABILSTICO DE LA INFERENCIA CAUSALCORRELACIN Y TABLAS DE CONTINGENCIA. (KARL PEARSON 1881)

PROBABILITY RAISING. A CAUSA B SI Y SLO SI P (B/si A) > P (B/no A)A causa B si y solo si la Probabilidad de que ocurra B dado que est presente A es mayor que la Probabilidad de que ocurra B si no est presente ALAS CRTICAS AL MODELO SON:a) SIMETRA: La expresin anterior es cierta tambin para: P (A/B) > P (A/no B) b) CORRELACIONES ESPREAS: Una tercera variable C que puede provocar la asociacin entre A y B

MODELO DETERMINISTA MODIFICADO KENETH ROTHMAN

CONCEPTOS CENTRALES EN EL MODELO DE K. ROTHMANPerspectiva determinista

1. Causa es un evento, condicin o caracterstica previa, que es necesaria para que ocurra una enfermedad en el momento que ella ha ocurrido. 2. La causa de una enfermedad precede al evento enfermedad y que en su ausencia la enfermedad NO hubiese ocurrido de ninguna manera.3. Causa suficiente, es un mecanismo causal completo y puede definirse como el conjunto mnimo de causas componentes que inevitablemente produce la enfermedad.4. Mnimo significa que todas los componentes de la causa suficiente son necesarios.5. Una enfermedad puede tener mltiples causas suficientes.

El crculo representa una causa suficiente que puede provocar una enfermedad X.

Si todos los componentes estn presentes, entonces la enfermedad ocurre. A y B representan causas componentes.

Para que esta causa suficiente sea efectiva, tanto A como B deben estar presentes.

{U} representa los factores desconocidos que tambin deben estar presentes para que esta causa suficiente pueda actuar.

TIPOS DE CAUSAS EN MODELO DE ROTHMANCAUSA NECESARIA: Cuando siempre tiene que estar presente para que se produzca el efecto.

CAUSA SUFICIENTE: Una constelacin de causas necesarias y contribuyentes que al estar presentes inevitablemente se produce la enfermedad.

CAUSA CONTRIBUYENTE: Necesaria solo en algunos casos.

Una enfermedad puede tener mltiples causas suficientes

MODELO DE CAUSA MNIMA SUFICIENTE CAUSA SUFICIENTE COMPONENTES DE LAS CAUSAS SUFICIENTES VAS DE CAUSAS SUFICIENTES

CAUSA MNIMA SUFICIENTEENTRE LAS CAUSAS SUFICIENTES, ROTHMAN DISTINGUE AQUELLAS QUE SON MNIMAS, EN EL SENTIDO QUE SI BORRAMOS ALGUNO DE DE LOS TRMINOS QUE FORMAN EL COMPLEJO, LO QUE QUEDA NO ES SUFICIENTE.

DABCGABFIZFCI II III

CRITERIOS DE CAUSALIDADSir Bradford HillSECUENCIA TEMPORAL: la causa debe preceder al efecto.FUERZA DE LA ASOCIACIN: magnitud del RR, OR y RAGRADIENTE DOSIS RESPUESTA: a mayor exposicin mayor incidencia.CONSISTENCIA O REPLICACIN: resultados epidemiolgicos similares en diferentes poblaciones.PLAUSIBILIDAD BIOLGICA : relacin con otro tipo de investigacin no epidemiolgica (fisiologa, bioqumica, etc) EVIDENCIA EXPERIMENTAL: Diseos experimentales han probado la relacin causal.CESACIN: Si no es posible un experimento, al retirar la causa desaparece el efecto.ESPECIFICIDAD?: Una causa provoca un solo efecto.ANALOGA?

IMPLICANCIAS DEL MODELO DE K. ROTHMAN Y LOS CRITERIOS DE CAUSALIDAD DE B.HILLMULTICAUSALIDAD: cada mecanismo causal involucra la accin conjunta de mltiples causas componentes (fractura de cadera, lo ambiental y lo gentico)

FUERZA DE LA ASOCIACIN: La fuerza aparente de una causa est determinada por la prevalencia relativa de los otros componentes de la causa suficiente. (cigarrillo, gas radn y ca. pulmn) (diferencia caso individual y lo poblacional)

INTERACCIN ENTRE CAUSAS: La interaccin biolgica entre dos factores es, en principio, dependiente de la prevalencia relativa de otros. (Factores de riesgos para una ECV)

PROPORCIN ATRIBUIBLE A UNA CAUSA ESPECFICA: La falacia de la sumatoria 100 del riesgo atribuible. (cncer laringe y tabaco + alcohol)

TASAS HIPOTTICAS POR 10.000 PERSONAS-AO DE CANCER DE LARIGE DE ACUERDO A LA CONDICIN DE FUMADOR Y BEBEDOR DE OHEntre los casos que beben y fuman cul es el RA al efecto del tabaco si estas personas no fumaran? 12-3 = 9 o 75%

Entre estas mismas personas cul es el RA al efecto del alcohol? 12-4 = 8 o 67%

Se puede atribuir que 75% de los casos se deben al tabaco y 67% atribuibles al alcohol en aquellos que se exponen a ambos factores?

NO BEBEDORBEBEDORNO FUMADOR13FUMADOR412

ETAPAS EN LA EVOLUCIN DE LA EPIDEMIOLOGA MODERNA Y LOS DSS MODIFICADO DE M.SUSSER y E. SUSSER. AM. JOUR.PUB. HEALTH 86:674-677; 1996.*

ETAPASPARADIGMAPROCESO ANALTICOENFOQUEPREVENTIVOESTADSTICASANITARIAMIASMTICODEMOSTRACIN DE BROTES EPIDMICOSSANEAMIENTO BSICOENFERMEDADESINFECCIOSASMICROBIOLGICORECONOCIMIENTO Y AISLAMIENTO DEL AGENTEVACUNAS, CUARENTENA Y ANTIBITICOSENFERMEDADESCRNICASCAJA NEGRA:EXPOSICIN EFECTODETERMINACIN DE FACTORES DE RIESGO Y RIESGO RELATIVOCONTROL DE FACTO-RES DE RIESGO POR MODIFICACIN ESTILOS DE VIDAECO-EPIDEMIO-LOGA(EMERGENTE)CAJAS CHINAS:RELACIONES DENTRO Y ENTRE ESTRUCTURAS JERRQUICASANLISIS DE DETERMINANTES Y EFECTOS EN DIVERSOS NIVELES DE ORGANIZACIN, CONTEXTOS SOCIALES Y BASE BIOLGICACONTROL DE DETERMINANTES E INTERVENCIN EN MECANISMOS NTIMOS DE PATOGNESIS

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PASOS PRCTICOS PARA ESTABLECER CAUSALIDAD EPIDEMIOLGICACONTROL SESGOS DE SELECCIN. Utilizacin de mtodos aleatorios.CONTROL SESGOS DE CONFUSIN. Restriccin, Matching, Ajustes de tasas, etc.CONTROL SEGOS INFORMACIN. Observaciones en ciego, doble ciego, etc.

PASOS PRCTICOS PARA ESTABLECER CAUSALIDAD EPIDEMIOLGICACUANTIFICACIN DE LA PROBABILIDAD DE ERROR POR AZAR. Empleo de anlisis estadsticos, usos de lmites de confianza.

APRECIACIN CRTICA DEL DEL DISEO EMPLEADO.Prevalencia Caso-control Cohorte concurrente, Cohorte histrica Ensayo clnico (EC)no controladoE. C. controlado no aleatorizadoEC controlado aleatorizadoRevisin sistemtica o Metanlisis

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GRACIASPreguntas?Observaciones?

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