DR. ANGEL SOLÍS VEGA

CASOCASO CLÍ NI COCLÍ NI CO

Femenino de 28 años, sin antecedentes de

importancia.

Acude al médico por su primer visita de control del

embarazo.

Refiere que su esposo es un gran fumador, y

pregunta si eso puede influir sobre el desarrollo

adecuado de su hijo.

Hay una relación entre el tabaquismo y productos de bajo peso al nacer (Martin y Braken, 1982). Con resultados de 4186 embarazadas entrevistadas, investigándose antecedentes ginecoobstétricos, características demográficas, métodos anticonceptivos, historia clínica, y exposición a otros factores de riesgo.

Se definió el tabaquismo pasivo, como la exposición de la embarazada al humo expedido por un fumador (no ella) durante un periodo mínimo de dos horas diarias.

• La información sobre el resultado del embarazo se obtuvo subsecuentemente de los expedientes clínicos respectivos.

• Cuando el peso del producto al nacer fue menor a 2500 grs se consideró como peso bajo.

• Se obtuvo la información deseada en 3858 productos únicos, de los cuales 3610 nacieron a término.

• En 2473 de estos últimos, la madre no fumó activamente durante el embarazo.

853 estuvieron expuestas pasivamente al humo del

tabaco y 1620 no lo estuvieron.

El porcentaje de productos con bajo peso al nacer fue

de 2.34 en el primer grupo y 0.86 en el segundo.

¿se puede afirmar que existe asociación entre

tabaquismo pasivo y bajo peso al nacer?, de se así ¿es

ésta una asociación causal?

DEFI NI CI ÓNDEFI NI CI ÓN ASOCIACIÓN.- DEPENDENCIA ESTADÍSTICA QUE

EXISTE ENTRE DOS O MÁS FACTORES, DONDE LA OCURRENCIA DE UN FACTOR AUMENTA O DISMINUYE A MEDIDA QUE VARÍA EL OTRO.

EJEMPLO – LA FRECUENCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL AUMENTA A MEDIDA QUE AUMENTA LA EDAD DE LA POBLACIÓN

LA PRESENCIA DE ASOCIACIÓN NO IMPLICA NECESARIAMENTE CAUSALIDAD.

• UNA ASOCIACIÓN CAUSAL (RELACIÓN CAUSA-EFECTO) SE MANIFIESTA CUANDO EL CAMBIO EN LA FRECUENCIA O INTENSIDAD DE LA EXPOSICIÓN ES SEGUIDA POR UN CAMBIO EN LA FRECUENCIA O INTENSIDAD DEL EFECTO.

EJEMPLOS DE ASOCIACIÓN CAUSAL:d)LA EXPOSICIÓN AL BACILO DE KOCH Y EL

DESARROLLO SUBSECUENTE DE TUBERCULOSIS .e)LA ADMINISTRACIÓN DE PENICILINA SEGUIDA DE

LA CURACIÓN DE UNA FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCCICA

LAS CAUSAS PUEDEN SER DE DOS TIPOS, NECESARIAS Y SUFICIENTES.

NECESARIAS – FACTORES INDISPENSABLES PARA

EL DESARROLLO DE EFECTOS, AQUELLOS SIN

LOS CUALES LOS EFECTOS NUNCA PODRÍAN

APARECER.

• EN AUSENCIA DEL BACILO DE KOCH NO PUEDE

HABER TUBERCULOSIS.

• SUFICIENTES – AQUELLOS FACTORES QUE EN CONJUNTO SIEMPRE CULMINAN CON EL DESARROLLO DEL EFECTO (INCLUYE LA CAUSA NECESARIA).

• UNA PERSONA EXPUESTA AL BK CON BUENOS HABITOS HIGIENICO DIETÉTICOS ES DIFICIL ENFERMAR DE TUBERCULOSIS.

• UN SUJETE QUE VIVE EN HACINAMIENTO, MALNUTRICIÓN, TIENE ALTA PROBABILIDAD DE PRESENTAR LA ENFERMEDAD.

EL BACILO DE KOCH ES LA CAUSA NECESARIA, AUNADO A LA DESNUTRICIÓN, HACINAMIENTO Y COMPROMISO INMUNITARIO.

AL SUPRIMIR LA CAUSA, EL EFECTO SE ERRADICA

AL ELIMINAR UN FACTOR DE RIESGO,EL EFECTO DISMINUYE EN FRECUENCIA.

C A U S A L I D A D C A U S A L I D A D

Ant e c e de nt e s

Siglo XVII Teoría miasmática (Sydenham y Lancisi).-

emanaciones fétidas del suelo y aguas impuras son

la causa de la enfermedad.

Lambert Quetelet (1796-1874).- Estudio cuantitativo

de los fenómenos sociales y “Sanitary Public Health

Movement”: estudios cuantitativos de la

enfermedad y de la mortalidad.

Ant e c e de nt e s

Edwin Chadwick (1800-1890).- Movimiento

sanitarista, efectos nocivos de la pobreza y teoría

miasmatica causa de la enfermedad.

William Farr (1807-1883): Mortalidad en los mineros:

una selección de informes y escritos.

John Snow (1813-1858): “Sobre el modo de

transmisión del cólera” y “El cólera cerca del Golden

Square”

C AU S ALID ADC AU S ALID AD

CAUSAS DE LAS ENFERMEDADES:

AMBIENTE AGENTE HUESPED

AMBI ENTE

Factores Extrínsecos Físico: geografía y clima Biológico: Poblaciones

Humanas, flora y fauna. Ambiente

socioeconómico: Ocupación, Urbanización y desarrollo económico y desastres

AGENTEAGENTE

Factores etiológicos:

Elementos nutritivos: excesos y deficiencias

Agentes químicos: tóxicos (monóxido de carbono y productos químicos), alergenos (drogas y medicamentos).

Agente físicos: radiaciones ionizantes y accidentes.

Agentes infecciosos: bacterias, hongos virus y parásitos.

TEORI A CONTAGI UM VI VUM

Especificidad de las enfermedades y de las causas

Existencia de microorganismos microscópicos

Practicas asociadas En la Biblia: aislamiento

de personas con enfermedades contagiosas.

Edad Media: aislamiento de leprosos

Siglo XIV: cuarentena de barcos que tenían personas enfermas.

Post ul ados Henl e-Koch

1. El agente debe estar presente en cada caso de la enfermedad bajo las condiciones apropiadas.

2. El agente no debe aparecer de manera fortuita o saprofita

3. El agente debe ser aislado del cuerpo en un cultivo puro o inducir la enfermedad en un animal susceptible.

Model o uni causal det ermi ni st a

Una constante única y perfectamente predecible conexión entre dos factores el X y el Y

CAUSA

EFECTO

Li mi t aci ones del model o uni causal

No toma en cuenta la etiología multifactorial de la enfermedad

Un mismo agente puede producir muchos efectos

Un mismo efecto puede ser debido a la actuación de varios determinantes.

HUESPEDHUESPED

Lo forman un grupo de factores denominados intrínsecos que influyen sobre la exposición, la susceptibilidad o la respuesta de los agentes

Otros atributos del huésped: edad, sexo, condiciones fisiológicas, enfermedades preexistentes, comportamiento humano (higiene personal, alimentación, etc)

Tri angul o epi demi ol ógi co

Un cambio en cualquiera de los componentes alterara un equilibrio existente para aumentar o disminuir la frecuencia de la enfermedad. Pueden ser considerados como causas o determinantes de la enfermedad.

Medio ambienteAmbiente

Agente Huésped

Car ac t e r í s t i c as de l as Car ac t e r í s t i c as de l ase nf e rmedade se nf e rmedade s

No afectan a todas las edades, ni a ambos sexos por igual.

La distribución geográfica no es homogénea

Algunas enfermedades presentan variaciones en su frecuencia a lo largo del tiempo.

Model o mul t i causal det ermi ni st a

Presenta múltiples causas para una misma enfermedad

Causa directa o indirecta.

Existen dos tipos de variables en este modelo

Variable dependiente o resultado y

Variable independiente o causa

PARA CONCLUIR QUE DOS O MÁS FACTORES ESTÁN CAUSALMENTE RELACIONADOS SE REQUIERE DEMOSTRAR QUE LA ASOCIALCIÓN ENTRE ESTOS FACTORES ES VÁLIDA Y CAUSAL.

UNA ASOCIACIÓN REAL O VERDADERA ES UNA ASOCIACIÓN VÁLIDA. ESTA VALIDEZ CONLLEVA UN EFECTO MÍNIMO DELÑ AZAR (error aleatorio) O SESGO (error sistemático) O AMBOS.

AZARAZAR

El papel del azar en el hallazgo de una asociación

puede ponderarse al aplicar una prueba de

significancia estadística (ji cuadrada, Fisher) y

expresarse en función del resultado.

Un valor p igual o menor que 0.05 es

estadísticamente significativo, y traduce una

probabilidad atribuible al azar de 5% o menos.

SESGO

La presencia de sesgo puede distorsionar la información de una asociación. Pueda aparecer una asociación que no existe, la vuelva mayor de lo que es en realidad o volverla menor.

Destacan los sesgos de selección, medición o confusión.

Sesgo de Selección: sucede cuando los individuos seleccionados difieren en características importantes de la población de origen ( a quién se pretende extrapolar los hallazgos).

Sesgo de Medición: uso de criterios diferentes de medición de los grupos estudiados, durante esta etapa, así como diferentes criterios de recolección o interpretación.

Sesgo de Confusión: donde la asociación entre dos factores puede verse afectada por la coexistencia de otros factores.

En una asociación causal, el factor de confusión ha de estar asociado tanto, a la exposición como al efecto.