Miomatosis uterina

MIOMATOSIS UTERINA

Benjamín Martínez Pozo

CONCEPTO

Tumores benignos que se originan en células musculares y que contienen además tejido fibroso y son sensibles a estrogenos a quienes deben su desarrollo.

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INTRODUCCIÓN

Tumor benigno más frecuente del aparato genital femenino.

Tumor estrógeno-dependiente que se originan del músculo liso uterino

Presentan diferentes tamaños; únicos o más frecuente múltiples.

INTRODUCCIÓN

Incidencia:- 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva- En autopsias en el 50% de los úteros.

Más frecuentes en 3ª y 4ª década de la vida (90% se diagnóstica entre los 35- 54 á)

Muy raros antes de los 20 años, excepcionales antes de la pubertad.

ETIOLOGÍA

No se conoce Teorías:A) Origen de una sola célula neoplásica

dentro del músculo liso del miometrioB) Factores géneticos quizás predisponen a

los leiomiomas.C) Además efecto sinergico de elevación de

la hormona de crecimiento GH o el láctogeno placentario humano HPL más estradiol.

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ETIOLOGÍA

D) Nidos de células embrionarias persistentes E) La célula de origen procede del músculo liso de

vasos sanguíneos

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ETIOLOGÍA Cada leiomioma se origina de un miocito.

Defectos en los cromosomas 6, 7, 12 y 14.

PERO LA PRINCIPAL ETIOLOGÍA ES:

HORMONAL

Schorge. (2009). Williams GINECOLOGÍA. Mc Graw Hill.

SON TUMORES SENSIBLES A ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA

Por lo tanto son más comunes en:

Años reproductivos

✓X XSchorge. (2009). Williams GINECOLOGÍA. Mc Graw Hill.

Factores de riesgo

EDAD Y PARIDAD: El riesgo de miomas

aumenta con la menarca temprana.

El riesgo disminuye de 70 a 90% en postmenopáusicas.

Entre mayor paridad menor riesgo de leiomiomas.

Durante la edad fértil el riesgo aumenta con la edad.

Ruiz, M. E. (2009). Miomatosis uterina. An Med (Mex) , 54, 232-233.

ETNICIDAD:

Son más comunes en mujeres de raza negra (3-9

veces más frecuente).

Crecimiento más acelerado.

ANTICONCEPTIVOS ORALES y

TERAPIA DE REEMPLAZO

HORMONAL:

• Parecen no tener una relación definitiva.


FACTORES HORMONALES ENDÓGENOS:

Menarca temprana (10 años) aumenta el riesgo.

Miomas poco numerosos y de menor tamaño en mujeres postmenopáusicas por niveles de estrógenos bajos.

PESO:

La obesidad incrementa el riesgo de leiomiomas por la conversión de andrógenos a estrógenos débiles.

IMC > 30



DIETA:

Poca evidencia.

Carnes rojas y jamón incrementan incidencia, vegetales lo disminuyen.

EJERCICIO:

Los atletas tienen 40% menos riesgo que mujeres sedentarias.

HISTORIA FAMILIAR:

Los familiares de primer grado de pacientes con miomas tienen 2.5 veces más riesgo.

TABAQUISMO:

El tabaquismo disminuye el riesgo de miomas.

Disminución de la conversión de andrógenos a estrona, secundaria a inhibición de la aromatasa por la nicotina.


ETIOPATOGENIA DEL MIOMA

ETIOPATOLOGENIA DEL MIOMA

Factores Involucrados:

Esteroides Ováricos- Estrógenos- Progesterona

Factores de Crecimiento

ESTEROIDES OVÁRICOS: Estrógenos:

- Interviene activamente en el tamaño de los miomas- > N° de receptores para estrógeno que en miometrio

Progesterona- Interviene en el tamaño de los miomas- Rol mitógeno casi el 50% de los miomas presentan un actividad mitótica en la fase luteínica del ciclo

FACTORES DE CRECIMIENTO Factor de crecimiento epidérmico (EGF):

- Actividad mitógena sobre endometrio.- Producción de EGF parece ser uno de los mecanismos a través del cual la progesterona estimula la actividad mitótica en los leiomiomas.

Factor de crecimiento insulínico efecto mitógeno

Hormona del Crecimiento (R para GH en miomas)

FISIOPATOLOGÍA

1. Los miomas son sensibles a estrógenos:

a) Crecen durante los años de la procreación

b) Remiten después de la menopausia

c) Crecen durante el embarazo

d) Se reducen con analogos de la GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas)

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FISIOPATOLOGÍA

2. Los miomas tienen:a) Mayor cantidad de receptores

de estrógenos b) Fijan 20% más de estradiol

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FISIOPATOLOGÍA

3. No se ha comprobado que crezcan con los anticonceptivos orales

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ANATOMÍA PATOLÓGICA

HISTOLOGÍA DEL LEIOMIOMA: Origen: miometrio, a partir de un solo clon de

células de músculo liso (cél musc lisas inmaduras) Disposición: haces arremolinados Escaso tejido conectivo laxo, pobre en vasos.

Varios subtipos histológicos (celulares, atípicos, epiteloides, mixoides, con túbulos, Lipoleiomiomas)

MACROSCOPÍA: Masas de forma redondeadas, consistencia dura

Únicos o más habitualmente múltiples

Bien delimitados; no encapsulados (pseudocápsula)

Color blanco grisáceo; aspecto arremolinado característico.

Tamaño muy variable

Ubicación: - Mayoría se localizan en el miometrio. - 1-2% en el cuello (miomas cervicales) - Rara vez en ligamentos (m.intraligamentarios)

ANATOMÍA PATOLÓGICA:MACROSCOPICAMENTE• Redondos, blanco aperlado.• 6 – 7 tumores.• Rodeados de tejido conjuntivo.

HISTOPATOLOGICAMENTE• Células de músculo liso alargadas.• Haces en ángulos rectos.

Son tumores expuestos a la hipoperfusión e isquemia.

Schorge. (2009). Williams GINECOLOGÍA. Mc Graw Hill.

CLASIFICACIÓN:

Miomas subserosos (10 a 15%): por debajo de la serosa del útero, crecimiento hacia la cavidad abdominal.

Miomas intramurales (60 a 70%) : en el espesor del miometrio

CLASIFICACIÓN:

Miomas submucosos (15 a 25%): Lesiones más sintomáticas; se originan en la pared miometrial y protruyen hacia la cavidad endometrial.

Mioma subserosos

Mioma del cuello uterino o pólipo

Mioma Submucosos

Mioma intramurales

CAMBIOS DEGENERATIVOS Si crece en exceso en proporción a su irrigación, pueden

sufrir procesos de degeneración:

Degeneración Hialina (65%): El tejido pierde el patrón típico; presenta un aspecto homogéneo y consistencia blanda al ser sustituidas las células musculares lisas por tejido conjuntivo.

CAMBIOS DEGENERATIVOS

Degeneración mixomatosa 15% Degeneración grasa: poco frecuente. En estadios

avanzados de degeneración hialina.

Degeneración quística: 4% Las zonas hialinizadas se licúan, formandose cavidades de líquido

Degeneración por calcificación (4-10%): más comúnmente en las mujeres de edad avanzada (menopáusicas)

Cambios degenerativos

CAMBIOS DEGENERATIVOS Necrosis:

- por déficit de aporte sanguíneo o por una infección extensa - suele aparecer sobre otros tipos de degeneraciones.

Una forma típica de necrosis es la degeneración roja:

- ocurre cuando crece rápidamente - infarto muscular agudo que causa dolor severo e irritación peritoneal localizada.- Frecuente durante el 2° trimestre del embarazo.

CAMBIOS DEGENERATIVOS Degeneración maligna o sarcomatosa:

Excepcional.

Incidencia de 0.1 a 0.5%.

Debe sospecharse :

- Crecimiento post menopausia.

- Crecimiento muy rápido.

CAMBIOS SECUNDARIOS

1. Hialinización 2. Licuefacción3. Calcificación4. Hemorragia5. Grasa6. Inflamación

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS


Formas Asintomáticas 50-80% de los casos

- Como hallazgos al examen físico o imagenología


Formas sintomáticas:

Dolor: por torsión, dilatación cervical (mioma parido), degeneración, etc.

Hemorragia uterina anormal

Síntomas compresivos

Alteración de la reproducción

Aumento volumen abdominal

Sangrado excesivo Anemia Implantación defectuosa del

embrión Abortos recurrentes Partos prematuros RCIU Molestias en la pelvis

LOS MIOMAS UTERINOS PUEDEN CAUSAR….

Bulun, S. E. (2013). Uterine Fibroids. N ENG J MED , 1344.

FORMAS SINTOMÁTICAS: Alteración de flujos rojos:

- Metrorragia o Hipermenorrea, dado por:

Aumento de la superficie uterina (> a 200 cm).

Disminución de la contractilidad uterina.

Erosiones endometriales en miomas.

Metrorragias asociadas a hiperplasias endometriales

Impedimento mecánico para vasoconstricción

FORMAS SINTOMÁTICAS:

Síntomas compresivos:

Polaquiuria, Urgencia miccional.

Micción dificultosa.

Constipación

Alteraciones a la reproducción:• Causa de infertilidad ?

- Distorsión de la cavidad.

- Alteraciones endometriales.

- Oclusión tubaria.

- No está clara la relación causa-efecto.

- La tasa de embarazos tras la cirugía es similar a las mujeres no tratadas.

Formas sintomáticas:

LEIOMIOMA Y EMBARAZO

Asociación: 0,1- 4% Evolución: - 20% de volumen

- 80% no se modifican Los que crecen, reducen su volumen durante el

puerperio

LEIOMIOMA Y EMBARAZO EFECTO DEL MIOMA SOBRE EMBARAZO:

1° Mitad del Embarazo.- Aborto Tardío

2° Mitad del Embarazo.- RCIU

- Distocia de Presentación

Parto y Puerperio.

- Inercia uterina y hemorragia

- Aumenta riesgo de infección puerperal.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica.

Examen físico.

Imageneología.

IMÁGENES

Ultrasonido: de elección

- se observan como defectos ecodensos; provocan una sombra distal. identifica miomas, número, tamaño, localización; excluye o confirma embarazo conjunto y descubre otras masas pelvicas

IMÁGENES

Resonancia nuclear magnética

Muy costosa, es más exacta para predecir las características histológicas de un tumor.

Útil en casos de dificultades diagnósticas, pero no es necesaria en el manejo rutinario de los miomas.

DIAGNÓSTICO

Laparoscopía: en caso de dudas; diferenciará un mioma pediculado de una masa anexial sólida y facilitará la posibilidad de extirpar pequeños miomas.

Histerosalpingografía e Histeroscopía

EXÁMENES

1. Por exploración bimanual del útero: Contorno uterino distorcionado por una o varias masas exteriores lisas

2. Rx: detecta masas y calcificaciones

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EXAMENES

4. HISTEROSALPINGOGRAFÍA

5. UROGRAFÍA INTRAVENOSA

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EXÁMENES ESPECIALES

HISTEROSCOPIA:en los m. Submucosos

LAPAROSCOPIA: en los m.subserosos

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LABORATORIO

Biometría hemática Examen general de orina Valoración de eritropoyetina renal: por

compresión ureteral y presión retrogradade éstas.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cualquier masa pelvica (Tumor ovárico Absceso tubo.ovarico Endometriosis y/o Adenomiosis Hiperplasia endometrial Pólipos Adherencias a útero de epiplón e intestino Embarazo más útero miomatoso

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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Conforme a:

Edad, paridad, estado del embarazo, deseos de embarazos futuros, salud y síntomas de la paciente, tamaño del tumor, localización, estado de la preservación de los miomas y medidas de urgencias.

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TRATAMIENTO

En casos asintomáticos vigilancia ecográfica (c/ 6-12m)

Casos síntomaticos fundamentalmente quirúrgico- Sin embargo, en ciertos casos se puede y

debe adoptar una actitud conservadora

TRATAMIENTO CONDUCTA EXPECTANTE

Leiomiomas pequeños y asintomáticos- Cuando diagnóstico es seguro y permanecen asintomáticos, debiendo salir de dicha actitud expectante si crece o se hace sintomático.

La proximidad de la menopausia para miomas pequeños y asintomáticos.

Durante la gestación

TRATAMIENTO MÉDICO Persigue dos objetivos:

a) Alivio de los síntomas (menorragias)b) Reducción del tamaño del tumor.

No se ha descrito completa regresión del tumor

Importancia tanto en tratamiento

sintomático como adyuvante en la cirugía.

TRATAMIENTO MÉDICO

AINEs. Perimenstruales:

• Reducen 30% del volumen de sangrado.

• Efectivos contra dismenorrea (+- 30%)

• Ácido mefenámico: 500mg. c/8 hrs.

TRATAMIENTO MÉDICO

Análogos GN RH

Desde 1983. Clínicamente semeja la menopausia. Provoca la reducción de los miomas (35%-65%) y

amenorrea Cese Tto lleva a la rápida recuperación de tamaño

previo de la vascularización tumoral la pérdida por

hemorragia intraoperatoria

goserelina (3.6 mg/día), buserelina (3.75 mg/día), triptorelina, leuprorelina, etc.

TRATAMIENTO MÉDICO Análogos GN RH

Pero el hecho de su efecto transitorio, sus efectos osteoporóticos por hipoestrogenismo hacen que los análogos GN RH se utilicen por corto tiempo

Indicaciones:- Como coadyuvantes a la cirugía.- En casos en que la paciente rechace o haya contraindicaciones a la cirugía- En edad próxima a la menopausia, se pueden utilizar los análogos GNRH, asociados a la TRH (evita osteoporosis)

TRATAMIENTO MÉDICO

Antagonistas de la Progesterona

Mifepristone: RU 486 (Antiprogesterona) dosis 25-50 mg/día

Recientes trabajos demuestran del volumen del mioma (1 año tto de tamaño 49%)

No está dilucidado cuál es el mecanismo de acción

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicaciones de Cirugía:AnemiaTamaño > a 12 a 14 semanasSíntomas compresivosDolor crónico con dismenorrea graveDolor agudo (torción de pedículo) InfertilidadSospecha de malignización

.

MIOMECTOMÍA ABIERTA• Técnica de elección para mujeres con

múltiples miomas o úteros aumentados de tamaño.

• Alta incidencia de adherencias.

MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA• Menos dolor, estancia intrahospitalaria y

tiempo de recuperación. • Menos adherencias• Tazas de embarazos desde 20 hasta 81%

MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA• Para miomas submucosos.• Tasa de embarazos: 81%

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NUEVAS TERAPIAS

EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS

Consiste en la inyección intravascular de agentes esclerosantes (alcohol polivinílico PVA).

Esto produce una degeneración aguda de los miomas por obstrucción de los vasos que irrigan a los miomas.

Puede ser doloroso y en ocasiones causar infecciones pélvicas importantes.

Actualmente NO SE RECOMIENDA para mujeres que deseen conservar o mejorar su fertilidad.

Diagnóstico y tratamiento de la miomatosis uterina. (2011). Ginecol Obstet , 79 (11), 711-718.

Miomatosis uterina

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