Miomatosis uterina
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Miomatosis Uterina
Anell Ramos R1 Med. Fam.
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Defininición (1)
Miomas uterinos
Sinonimos: leiomioma, miofibroma, fibromioma, leiomiofibroma, fibroliomioma, fibroma y Fibroide. Tumores benignos musculo liso (miometrio)+tejido conectivo fibroso
--colágeno, fibronectina y proteoglicanos.
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EPIDEMIOLOGIA (1)Tumor + frecuente de utero
25% edad reproductiva (25-45 años)
50% Negras (se desconoce la causa) rel 3.75:1
En estudios histopatológicos (post mortem) 50%
Unicos o multiples+++cuerpo del útero -----en el cervix.
El cambio más común es la degeneración hialina.
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CLASIFICACION CLINICA (1)CLASIFICACION CLINICA (1)
INTRAMURAL INTRAMURAL Se desarrollan dentro de la pared uterinaSe desarrollan dentro de la pared uterina
SUBSEROSO SUBSEROSO Base ancha o pediculada, intraligamentarioBase ancha o pediculada, intraligamentario
SUBMUCOSO SUBMUCOSO Grado 0 Protrusión completaGrado 0 Protrusión completa
1 > 50%1 > 50%
2 < 50%2 < 50%
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FACTORES DE RIESGO (1)RazaEdad y Paridad: menarca temprana. postmenopáusicas 70 a 90%. primíparas 20 a 50%, más hijos – riesgo
Anticonceptivos orales + riesgo
Dieta
Lesión del tejido: hipoxia de las células miometriales durante la menstruación puede promover la transformación de los miocitos normales y la subsecuente formación de los miomas
Historia familiar: 2.5 +++
Peso: obesidad la de andrógenos adrenales a estrona y globulina fijadora de hormonas sexuales, mujeres IMC mayor a 30 este riesgo es mayor.
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FACTORES DE RIESGO (2)
Embarazo: 1.4 a 8.6%
Tabaquismo: Disminuye el riesgo de desarrollar miomas uterinos debido inhibición de la aromatasa por la nicotina.
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ETIOLOGÍA (1)
La etiología de los miomas aún se desconoce 60% son cromosómicamente normales40% anomalías cromosómicas
Genes relacionados con miomas. HMA2 HMGA1
Asociados con estrógenos y progesterona.
Raros en la pubertad.+++ años reproductivos
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Cuadro Clinico (1)Unicos o múltiplesUnicos o múltiplesPequeños a varios centímetrosPequeños a varios centímetrosSíntomas relacionados con número, tamaño, localizaciónSíntomas relacionados con número, tamaño, localización
Sensación de plenitud o presión en el bajo abdomen,compresión de vísceras pelvianas, hemorragia o flujo no relacionados con la menstruación, dificultad o dolor al orinar, aumento del perímetro, abdomen agudo en torsión, aborto espontáneo.SINTOMASSINTOMAS 1.Sangrado Uterino Anormal 2.TUMOR Y DOLOR PELVICO 3.INFERTILIDAD
MAS DEL 50% DE LOS MIOMAS SON ASINTOMATICOSMAS DEL 50% DE LOS MIOMAS SON ASINTOMATICOS
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Cuadro Clinico (2)
1.Sangrado uterino anormal: Proiomenorrea (-tiempo), polimenorrea (+dias) hipermenorrea (+cantidad)
Miomas submucosos e intracavitarios: mayor frecuencia sangrado.Mecanismos propuestos: tamaño del área de superficie endometrial. vascularidad y flujo vascular del útero.—Interferencia con la contractilidad uterina normal.—Ulceración endometrial del mioma submucoso.—Compresión del plexo venoso con el miometrio.
Los miomas sufren regresión posterior a la menopausia,atrofia del endometrio cesa el sangrado uterino
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Cuadro Clinico (3)
2.TUMOR Y DOLOR2.TUMOR Y DOLOR
Síntomas de tumoración pélvica. Miomas Subserosos.
Presión pélvica cuando el útero incrementa de tamaño. Crece utero aumenta presion tracto urinario y rectosigmoidesFrecuencia urinaria, obstrucción constipación o tenesmo
Dolor •torsión de un mioma pediculado.•dilatación cervical por un mioma submucoso.
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Cuadro Clinico (4)3.TRANSTORNOS REPRODUCTIVOS3.TRANSTORNOS REPRODUCTIVOSInfertilidad 5 a 10% intramurales y subserosos mayor disfunción reproductiva.
Mecanismo sugeridos:—Alteración del contorno endometrial que interfiere con la implantación.—Agrandamiento y deformidad de la cavidad uterina que interfiere con el transporte espermático.—Distorsión anatómica que reduce el acceso al cérvix del esperma.—Contractilidad uterina alterada.—La persistencia de sangrado intrauterino o coágulos interfieren con la implantación.—Miomas posteriores pueden interferir con la relaciónanatómica tubo-ovárica, y tubario puede estar distorsionado u obstruido.
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EMBARAZO Y MIOMATOSIS UTERINA (1)
Coexisten.incidencia 1.4 a 8.6%. Inicio del embarazo incremento tamaño, después estableso disminuyen.
>40% asociados a pérdidas 1ro, 2do trim
15 a 20% desarrollan trabajo de parto pretérmino10% restricción del crecimiento intrauterino20% presentación anómala
Ruptura uterina durante el embarazo o trabajo de parto, como consecuencia de una miomectomía, es rara.
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CAMBIOS HISTOLOGICOS (1)
DEGENERACION HIALINA
CALCIFICACION
INFECCION
NECROSIS-ISQUEMIA
DEGENERACION GRASA
DEGENERACION SARCOMATOSA
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DIAGNOSTICO (1)DIAGNOSTICO (1)Examen físicoExamen físico
USG:sensibilidad y especificidad: 97% a través del abdomen
99% en forma intravaginal.
PIELOGRAFIA INTRAVENOSAPIELOGRAFIA INTRAVENOSA
HISTEROSALPINGOGRAFIAHISTEROSALPINGOGRAFIA
RNMRNM
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TRATAMIENTO (1)Tratamiento depende de: tamaño del mioma, su localización, sintomatología,edad e historia reproductiva y obstétrica.
MANEJO EXPECTANTEMiomas asintomaticos imposible predecir comportamientopequenos: vigilancia c/6-12 mesesgrandes: jovenes perimenopausia menopausia Valorar localizaciónDespues de la menopausia observación en miomas asintomáticos
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TRATAMIENTO (2)Estrógenos y progestinas: combinadas oprogestinas solas. atrofia endometrial y estabilización.
—Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas(análogos de GnRH): reducción profunda FSH, LH) y esteroides ováricos incremento repentino inicial, hiperestrogenismo y posteriormente hipoestrogenismo. amenorrea y disminuye tamaño 35 a 65%; 3 meses deterapia.
Son: nafarelina, goserelina, leuprolide, buserelina y latriptorelina.
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TRATAMIENTO (3)
Inhibidores de la aromatasa: Inhiben síntesis de estrógenos estado hipoestrogénico.
rápido efecto hipoestrogénicoiniciar la terapia en cualquier momento del ciclo menstrual.
Moduladores de los receptores esteroideos:—Moduladores selectivos de los receptores deestrógenos (SERM) TAMOXIFENO
se unen a los receptores de estrógenosefecto agonista o antagonista Estrogénico.
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TRATAMIENTO (4).Moduladores de los receptores de progesterona(mifepristona):
reduce el número de receptores de progesterona amenorrea y supresión del mioma.
Terapia efectiva para la regresión de losmiomas, además de mantener estable la densidadósea. de hiperplasia endometrial (Esto limita su uso a largoPlazo)
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TRATAMIENTO (5).Moduladores selectivos de los receptores deprogesterona (asoprisnil):
supresión directa de la proliferación del endometrio, pero no provoca cambios en la concentración basalde estrógenos, no afecta la ovulación y no interrumpeel ciclo menstrualTerapia androgénica: Danazol inhibe la secreción de gonadotropinas en la hipófisis, la producción de esteroides ováricos y suprime el crecimiento endometrial.
Efecto androgénico, propiedad progestínica, antiprogestágeno y antiestrogénica moderadas. Disminuye vol. del mioma..
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TRATAMIENTO (7).Dispositivo intrauterino con progestina:
Tratamiento local de la menorragia y miomas sintomáticos. DIU con levornogestrel inactiva y atrofia el endometrio.
Está contraindicado su uso en úteros de gran tamañoy con distorsión de la cavidad uterina o conpresencia de miomas submucosos.
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Indicaciones de Manejo quirúrgico—SUA sin respuesta a tratamiento conservador.
—Alto nivel de sospecha de malignidad.
—Crecimiento posterior a la menopausia.
—Infertilidad (distorsión de la cavidad endometrial u obstrucción de la trompa uterina).
—Pérdida gestacional recurrente (distorsión de la cavidad endometrial).
—Presión y dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida.—Síntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción.—Deficiencia de hierro y anemia sec. A pérdida sanguínea crónica.
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TRAMIENTO QUIRURGICO (1)HISTERECTOMIATratamiento definitivo
30% de las causas de histerectomía
Morbilidad 3% Mortalidad 1-2/1000
Complicaciones: lesion vesical/fistula vesicovaginal
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TRATAMIENTO QUIRURGICO (2)TRATAMIENTO QUIRURGICO (2)
MIOMECTOMIA ABDOMINALPreferido para conservar utero81% resolucion menorragiaIndicaciones: interferencia en fertilidad o perdidas recurrentes4 miomas > tasa de recurrencia 5-50%
MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICAMiomas pequeños NOAplicacion de pitressin en la serosa edema pulmonar y muerteConversion a abierta 2-8%Complicaciones: fístulas uteroperitoneales y ruptura uterina en elsiguiente embarazo
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TRATAMIENTO QUIRURGICO (3)TRATAMIENTO QUIRURGICO (3)
MIOMECTOMIA POR HISTEROSCOPIAMIOMECTOMIA POR HISTEROSCOPIA
Indicaciones: Sangrado uterino, historia de pérdidasgestacionales recurrentes, infertilidad y dolor.
Contraindicaciones: Cáncer endometrial, infeccióndel tracto reproductivo bajo, imposibilidad dedistender la cavidad uterina, y miomas submucosostipo II.Complicaciones: perforación del útero por uso de instrumental mecánico, como dilatadores o con el resectoscopio.
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TRATAMIENTO QUIRURGICO (4)TRATAMIENTO QUIRURGICO (4)
Miólisis y criomiólisis: Alternativa para preservar la fertilidad. coagulación del aporte sanguíneo del mioma tamaño.-uso de láser -aguja bipolarCriomiólisis/laparoscopia/congelamiento con nitrógeno líquido especial.
Embolización de la arteria uterina: Arteriografía---localización---cateterizan--- inyecta agente embólico (alcohol polivinílico) trombosis. 29 a 51% volumen uterino/3 meses.Complicaciones: descarga vaginal 7%; infecciones2%. Sangrado excesivo y necrosis uterina. Amenorrea 1% permanente o temporal.
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RESULTADOS (1)
MANEJO EXPECTANTEMANEJO EXPECTANTE40% regresión < 1.1 cm ( 2.2 cm no regresión )Tumor persistente Progresión 0,36 a 2,72 cm/año
MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA80% mejoría sintomáticaA 5 años : 50-60% nuevos miomas 10-25% requiere nueva cirugía
MIOMECTOMIA VAGINALMIOMECTOMIA VAGINALA 5 años : 9% nuevo procedimiento vaginal 6% requiere histerectomía
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CONSIDERACIONES (1)CONSIDERACIONES (1)Manejo expectante en mujeres asintomáticas
• Tratamiento basado en: • tamaño y localización del mioma• tipo de sintomatología asociada• edad de la paciente• paridad• preferencia de la paciente con base en el costo• conveniencia • Deseo de conservación del útero • efectos adversos
MANEJO INDIVIDUALIZADO DE CADA CASOMANEJO INDIVIDUALIZADO DE CADA CASO
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http://www.hospitalgeneral.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/cirugia_gral/guias_miomatosis.pdf
Guia de practica clinica para diagnostico y tratamiento de miomatosis uterina, Mexico: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2008
http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2009/bc094h.pdf
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aun hay más…..
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Adenomiosis
Definición (1)
Trastorno ginecológico frecuenteExistencia de glándulas y estroma endometriales en el espesor del miometrio + hiperplasia e hipertrofia de fibras musculares lisas
endometrio en el interior del miometrio (Endometriosis interna)
Adenomioma área de adenomiosis encapsulada por tejido endometrial, debe ser diferenciado de un mioma (tumor fibroide).
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EndometrioMenstruacion mide 15mm al final mide 2-3mmFase proliferativa 8mmOvulacion 1cmFase secretoria 15mm
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Prevalencia5 a 70% hallazgo anatomopatológico2,6 y el 26%. Hallazgos clínicos
Factores predisponentes:Multiparidadcirugías previas uterinas (cesáreas, legrados, histeroscopias).
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Tipos:1.Focal, localizada (adenomiosis de Cullen)
pequeños focos, nódulos endometriales en miometrio, alguno de mayor tamaño, mal delimitado y sin cápsula2. Difusa, + frecuenteútero se encuentra aumentado de tamaño múltiples criptas glandulares pequeñas (2-8 mm)infiltran miometrio alrededor de la cavidad(miometrio paracavitario) –el lugar más frecuente esla pared posterior del útero– y con un engrosamientosignificativo de la zona de unión.
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Adenomiosis de Cullen
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Ade
nom
iosi
s D
ifusa
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Adenomioma
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Anatomía patológica (1)crecimiento del endometrio en profundidad
más a 2,5 mm en la profundidad del miometrio.
– El miometrio aparece hipertrófico.
– El cuerpo uterino es globuloso; la pared comprometida engrosada + frecuencia, se trata dela pared posterior y de los cuernos.
– Mal delimitada. Raro nódulo bien delimitado, con islotes de endometrio y tejido muscular liso desordenado(adenomioma).
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Cuadro clínico (1)
polimenorrea 40-50% (dur) dismenorrea 15-30% hipermenorrea 10-12% (vol)Utero aumentado tamañoInfertilidad ocasional
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Diagnostico (1)
Ecografía transvaginal (ETV)
Sensibilidad 80% y una especificidad del 74% en la adenomiosis difusa
87 y el 98%, para la forma focal.
2. Ecografía Doppler color transvaginal. Aumento de la vascularidad
3.RMdiagnóstico de la adenomiosis es del 85 al 90%,sensibilidad y especificidad / 86 y 100%.
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Tratamiento (1)
El tratamiento de la adenomiosis está limitado porla dificultad y retraso asociado en el diagnóstico, confrecuencia no realizado hasta después de la histerectomía.
Tx MedicoAINES, anticonceptivoshormonales orales, danazol, análogos de hormonaliberadora de gonadotropinas.
Histerectomía, cura definitivaPacs con adenomiosis grave y edad no esté cercana a la menopausia
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Adenomiosis: una afección uterina frecuenteJ.L. Gallo, I. Pérez-Herrezuelo, M.A. Díaz, P. Tirado y F. MontoyaServicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.
http://www.medscape.com/viewarticle/703820_7
Adenomiosis Diagnostico y TratamientoRosa Maria BrittonRevista Medica de Panama, Vol 23 No 1, 2008