NOTAS CLÍNICAS / Rev Osteoporos Metab Miner 2012 4;4:141-144141

Civantos Modino S1, Navea Aguilera C1, Pavón de Paz I1, Almodovar Ruiz F2, Elviro Peña MR1

1 Servicio Endocrinología y Nutrición - Hospital Universitario de Getafe - Madrid2 Servicio Endocrinología y Nutrición - Fundación Hospital Alcorcón - Madrid

Metástasis óseas y compresión medularcomo debut de carcinoma folicular detiroides

Correspondencia: Soralla Civantos Modino - Carretera de Toledo Km 12,5 - 28995 Getafe - Madrid (España)Correo electrónico: zulemaciv@hotmail.com

Fecha de recepción: 11/03/2012Fecha de aceptación: 03/09/2012

ResumenEn el carcinoma de tiroides, las metástasis a distancia son poco frecuentes (10-15% de los folículares).Los sitios más comunes son pulmón, huesos (presentación en forma de lesiones líticas), el cerebro, elhígado, la vejiga y la piel. El diagnóstico de carcinoma folicular a través de una complicación de la metás-tasis es excepcional, pero se debe considerar en el diagnóstico diferencial de una fractura patológica.Presentamos tres casos de aparición excepcional.

Palabras clave: carcinoma, tiroides, metástasis, cirugía.

Bone metastases and cord compresion debut as follicularthyroid carcinoma

SummaryIn thyroid carcinoma, distant metastases are infrequent (10-15% of the follicles). The most common sitesare the lungs, bones (appearing in the form of lytic lesions), the brain, the liver, the bladder and the skin.The diagnosis of follicular carcinoma through a metastatic complication is exceptional, but it should beconsidered in the differential diagnosis of a pathological fracture. We present three cases of exceptionaloccurrence.

Key words: carcinoma, thyroid, metastasis, surgery.

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IntroducciónEl carcinoma diferenciado de tiroides es la neopla-sia endocrinológica más frecuente. Corresponde auno de los tumores con mayor probabilidadpotencial de curación y con un pronóstico deenfermedad metastásica más favorable caracteri-zándose por una progresión lenta con una super-vivencia a los 10 años del 34-40%1,2.

Las metástasis a distancia son poco frecuentes(10-15% de los foliculares), pero en el caso de pre-sentarse, los lugares más comunes son pulmón,hueso (presentando lesiones líticas), cerebro,hígado, vejiga y piel3. El diagnóstico de un carci-noma folicular a través de una complicación de sumetástasis es un hecho excepcional, pero se debeplantear en el diagnóstico diferencial de una frac-tura patológica4. En este estudio se presentan 3casos de pacientes con compresión medular pormetástasis óseas como forma de debut de un car-cinoma folicular de tiroides. Creemos que son deinterés general por lo inusual de los hallazgos y elmanejo interdisciplinar llevado a cabo.

Caso 1Mujer de 68 años que en abril de 2010 comenzócon dolor dorsal refractario y parestesias con pér-dida de fuerza en miembros inferiores. En laradiografía simple se identificó un colapso en ter-cera vértebra dorsal, e ingresó en el Servicio deTraumatología con sospecha de metástasis vs. mie-loma. La resonancia nuclear magnética (RNM) evi-denció una afectación de todo el cuerpo vertebraly el arco posterior, con masa de partes blandasasociada que se introducía en el canal neural com-primiendo la médula espinal. También afectó elforamen neural de segunda, tercera y cuarta vérte-bras dorsales (Figura 1). Los hallazgos sugirieronlesión tumoral, probablemente metastásica sindescartar la posibilidad de tumor primario, tipomieloma. En la tomografía axial computerizada(TAC) toraco-abdominal se evidenciaron peque-ñas lesiones nodulares múltiples en ambos pulmo-nes sugerentes de enfermedad metastásica, y queen la tomografía por emisión de positrones(PET)/TAC eran hipermetabólicas. El resto de laexploración no evidenció hallazgos significativos.Durante ese mismo ingreso se intentó una embo-lización tumoral, sin éxito, y se efectuó una des-compresión medular con fusión de vértebras dor-sales desde D1 a D6. La anatomía patológica indi-có que se trataba de un carcinoma folicular tiroi-deo variedad de células de Hürthle. En la anam-nesis dirigida destacó como antecedentes unahemitiroidectomía más istmectomía realizadas en1999 en otro Centro Hospitalario por evidenciarseun nódulo con resultado de “oncocitoma”, sin másdatos ni seguimiento.

Se realizó una ecografía tiroidea, que mostróun hemitiroides derecho normal. Se realizó unatiroidectomía total, sin evidenciarse malignidad enla pieza quirúrgica, y finalmente fue tratada condosis ablativa de Iodo 131 (I131) (200 mCi). El ras-treo corporal total (RCT) postdosis mostró unacaptación intensa en las áreas metastásicas eviden-

ciadas en PET/TAC. A los doce meses de evolu-ción la paciente continúa en seguimiento y trata-miento por los Servicios de Endocrinología yTraumatología, con control de sintomatología ysignos de enfermedad estable.

Caso 2 Mujer de 60 años en quien, en un estudio por dolordorsal y miembros inferiores de 3-4 meses de evo-lución, se objetivó en la radiografía simple lesionessugerentes de metástasis en cuello fémur izquierdo,columna dorsal (D1, D2 y D12, con infiltración delcanal raquídeo), diáfisis femoral izquierda y trocán-ter mayor izquierdo. Se hizo un enclavado profilác-tico femoral. El estudio histológico fue de metásta-sis de carcinoma folicular de tiroides. La pacienterefirió que en 1993 se realizó una hemitiroidecto-mía izquierda por causa no aclarada en otro Centro.Se hizo una ecografía tiroidea sin hallazgos signifi-cativos y se completó una tiroidectomía total sinevidencia de malignidad en la pieza quirúrgica. Latiroglobulina (Tg) inicial fue de 67 ng/ml, con anti-cuerpos antitiroglobulina negativos. Fue tratada conI131 a dosis de 200 mCi, con evidencia de enferme-dad estable en la actualidad.

Caso 3Mujer de 71 años con lumbalgia de empeoramien-to progresivo y aparición de parestesias en extre-midades inferiores en mayo 2008. La RNM eviden-ció lesión lítica en L4 y compresión medular com-patible con lesión metastásica, que precisó unavertebrectomía con fusión desde la segunda vérte-bra lumbar hasta la primera sacra (L2-S1). El estu-dio anatomopatológico sugirió metástasis de untumor primario tiroideo. La ecografía fue informa-da como "bocio multinodular con nódulos hipoe-cogénicos en istmo y lóbulo tiroideo izquierdo, yadenopatía de 2,7 cm en espacio yugulocarotídeoizquierdo, con punción-aspiración con aguja fina(PAAF) de proliferación oncocítica" (sic). Tras unatiroidectomía total, el diagnóstico final fue de car-cinoma folicular tiroideo variedad de células deHürtle. Tras la primera dosis ablativa de I131 (200mCi) persistió un valor de Tg de 17 ng/ml con anti-cuerpos antitirogobulina negativos, por lo que sedecidió dar una segunda dosis de I131 (150 mCi)ocho meses después. En el PET de control se evi-denció captaciones de nueva aparición en L4, alailíaca y clavícula derechas (Figura 2), por lo que seadministró una tercera dosis con 200 mCi (dosisacumulada de 550 mCi) seis meses tras la segunda.Los rastreos postdosis captaron de forma intensaen las áreas evidenciadas en las pruebas de ima-gen. Tras quince meses del último tratamiento pre-senta datos de enfermedad estable sin complica-ciones derivadas del tratamiento con I131.

DiscusiónEl carcinoma diferenciado de tiroides tiene buenpronóstico en general, pero la evolución natural dela enfermedad en algunos casos es hacia la disemi-nación a distancia, lo que conlleva un pronósticoominoso con unas tasas de mortalidad del 65% y

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75% a los 5 y 10 años, respectivamente. Las metás-tasis óseas son de tipo osteolítico y son difíciles devisualizar en radiografía simple. Por fortuna loscasos de metástasis vertebrales como forma de diag-nóstico de la enfermedad son muy raros, y pruebade ello es que los casos publicados son escasos5.

Ante una lesión lítica en columna vertebral sedebe hacer el diagnostico diferencial fundamental-mente entre mieloma y metástasis. Entre éstas últi-mas, el tumor primario más frecuente se encontra-rá en próstata, mama y pulmón, y menos común-mente en riñón, colon, piel y tiroides.

Cuando se sospecha metástasis óseas se debe-ría realizar un rastreo corporal total o un PET/TACpara localizarlas. La RNM es particularmente útilen pacientes con afectación espinal y para carac-terizar las metástasis una vez están diagnosticadas.También es válido realizar una TAC.

La biopsia de la lesión es fundamental paraidentificar el origen de la metástasis, pero no dis-crimina la estirpe folicular o papilar. Por esto, esesencial investigar el tiroides con ecografía y PAAF.

Se debe tratar con dosis ablativas de I131 entre100 y 200 mCi, a determinar mediante dosimetría.La dosis se puede repetir a los 6-10 meses depen-diendo de la evolución.

Numerosos estudios avalan el beneficio enpacientes con metástasis óseas líticas (más concre-tamente las originadas por el carcinoma de mama)del uso de bifosfonatos, en especial el zolendro-nato intravenoso, ya que estos fármacos inhiben laactividad osteoclástica; lo que hace que se estéextendiendo su uso para el tratamiento de otrasformas de metástasis líticas, como las del carcino-ma diferenciado de tiroides6.

Nuevos fármacos que afectan al remodeladoóseo son los inhibidores del RANK-ligando, comoel denosumab, que limitan la activad osteoclásticay reducen la resorción ósea, y se han obtenidobuenos resultados en metástasis óseas de carcino-mas, como los de próstata y pulmón7.

La radioterapia está indicada en pacientes condolor intenso sin complicación medular o con défi-cit neurológico de comienzo y progresión lentos eincompletos, siempre que se descarte inestabilidadvertebral osteoarticular, punto clave de indicaciónquirúrgica. En los casos en que el pronóstico seamalo a corto plazo, o la situación general del pacien-te contraindique la cirugía, es la única opción.

La embolización es útil para reducir la vascula-rización de la metástasis, facilitando la cirugía pos-terior, y el crecimiento tumoral8.

Los corticoides son usados por su efecto antie-dema, y no se utilizarán de forma aislada salvocuando la situación del paciente no permita otrotratamiento.

La cirugía paliativa está indicada ante un dolorde intensidad creciente incontrolable con otrosmétodos, un déficit neurológico agudo, completoy de instauración rápida, o cuando la destrucciónósea provoque una inestabilidad segmentaria dela columna vertebral. También puede utilizarsecomo intento curativo si la metástasis es única oen escaso número. Consiste en la resección del

tejido tumoral, liberación de toda compresiónsobre el tejido medular, y fijación mediante osteo-síntesis vertebrales asociadas a injertos óseos porvías de abordaje anterior y/o posterior, intentandola fusión del segmento afectado con los inmedia-tamente superior e inferior9,10.

En conclusión, el diagnóstico de un carcinomafolicular tiroideo desde el hallazgo de metástasisóseas es una forma excepcional de debut, perodebe considerarse dentro del diagnostico diferen-cial de estas lesiones. El tratamiento exige unacoordinación y cooperación interdisciplinar paraun manejo óptimo de la enfermedad.

Figura 1. RNM: Colapso del cuerpo de 3ª vértebradorsal y arco posterior con masa de partes blandasasociada que se introduce en el canal neural compri-miendo la médula espinal

Figura 2. PET: Captación patológica en 4ª vértebralumbar

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Bibliografía

1. Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroidcarcinoma. N Eng J Med 1998;338:297-306.

2. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. CancerStatistics 2010. Cancer J Clin 2010;60:277-300.

3. Benbassat C, Mechlis-Frish S, Hirsch D.Clinicopathological characteristics and long-term outcome in patients with distant metasta-ses from differentiated thyroid cancer. World JSurg 2006;30:1088-95.

4. Goldberg H, Stein M, Ben- Itzhak O, Duek D,Ravkin A, Gaitini D. Metastatic spinal cordcompression as initial presentation of follicularthyroid carcinoma. J Surg Oncol 1998;67:186-9.

5. Scarrow A, Colina JL, Levy E. Thyroid carcino-ma with isolated spinal metastasis: case historyand review of the literature. Clin NeurolNeurosurg 1999;101:245-8.

6. Wexler J. Approach to the thyroid cancer patientwith bone metastases. J Clin Endocrinol Metab2011;96:2296-307.

7. Paller CJ, Carducci MA, Philips GK. Managementof bone metastases in refractory prostate cancer-role of denosumab. Clin Interv Aging 2012;7:363-72.

8. Smit J, Vielvoye G, Goslings B. Embolization forvertebral metastases of follicular thyroid carci-noma. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:989-94.

9. Carty S, Cooper D, Doherty G, Duh QY, Kloos RT,Mandel SJ, et al. Consensus statement on the ter-minology and classification of central neck dissec-tion for thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1153-8.

10. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT,Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised AmericanThyroid Association Management Guidelines forpatients with thyroid nodules and differentiatedthyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-214.