MENSAJE · 2012-02-27 · MENSAJE EDITORIAL Mensaje Editorial Este número 25 de Avances es nuestra...

MENSAJEEDITORIAL

Mensaje Editorial

Este número 25 de Avances es nuestra última edición de este 2011. Agradecemos a todos nuestros colabora-dores y lectores porque durante este año han formado parte de la comunidad Avances. Al compartir sus expe-riencias e investigaciones nos han abierto las puertas a nuevos conocimientos.

Esta edición contiene interesantes artículos en las áreas de Ciencias Clínicas y de Educación Médica. El prime-ro de los artículos nos presenta un estudio realizado en el Hospital San José Tec de Monterrey para determinar la prevalencia de la morbilidad respiratoria en recién nacidos por vía cesárea.

Una exhaustiva investigación sobre la interrelación en-tre la vitamina B12 y el ácido fólico, y su relación con diversas enfermedades, se da a conocer en nuestro se-gundo artículo de Ciencias Clínicas.

Un completo estudio sobre el tratamiento y diagnóstico de la enfermedad de Parkinson se presenta en un actua-lizado artículo que nos habla de todo lo que debemos saber sobre esta enfermedad.

También en esta sección presentamos un estudio muy bien integrado sobre todos los aspectos a considerar en la selección de antimicrobianos para el tratamiento de enfermedades.

Por último, en esta sección se da a conocer el reporte de un caso de erosión de yeyuno por banda gástrica ajustable. El artículo nos muestra el caso clínico del pa-ciente y la solución médica que se aplicó.

Y en nuestra sección de Educación Médica, expone-mos la primera parte de un artículo sobre el electrocar-diograma normal que nos describe su origen, así como otros conceptos teóricos muy importantes de dominar.

Todos los que colaboramos en Avances deseamos que este año haya sido fructífero para todos ustedes, y que el próximo año esté pleno de éxitos personales y profesio-nales. Asimismo, esperamos que sigan compartiendo sus conocimientos, ya que representan un importante acervo científico para toda la comunidad Avances.

Comité Editorial Revista Avances.

No. 25 • Volumen 8

Fundación Santosy De la Garza Evia

DirectoraLic. Martha Blancas Álvarez

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CONSEJO EDITORIAL No. 25 • Volumen 8


CONTENIDO

Contenido

Nacimientos por cesárea electiva en embarazos de bajo riesgo: efecto sobre la morbilidad respiratoria neonatal en relación con la edad gestacionalDr. Israel Reyna Orozco

Dr. Gonzalo Andrés Soto Fuenzalida

Dr. Daniel Méndez Lozano

Dr. Humberto Rangel Nava

Interrelación entre vitamina B12 y ácido fólicoDr. Bernardo Condado Arenas

Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de ParkinsonDra. Ingrid Estrada-Bellmann, MSP

Dr. Héctor R. Martínez, FACP

Selección de antimicrobianosAspectos a considerarDr. Juan Jacobo Ayala Gaytán

Lic. Enf. Mary Cruz Alemán Bocanegra

Q. C. B. Claudia Elena Guajardo Lara

Q. C. B. Nancy Aracely Rivera Cerda

Erosión de yeyuno por banda gástrica ajustable: reporte de casoDr. Rey Jesús Romero González

Dr. Javier de la Garza Leal

Miguel Ángel Hernández

El electrocardiograma normalParte 1Dr. Gerardo Pozas Garza


CIENCIASCLÍNICAS

4 Ciencias Clínicas


• Dr. Israel Reyna Orozco1

• Dr. Gonzalo Andrés Soto Fuenzalida2

• Dr. Daniel Méndez Lozano3

• Dr. Humberto Rangel Nava4

Resumen• Palabras claveCesárea electiva, morbilidad respiratoria neonatal, edad gestacional, ruptura prematura de membranas (RPM).

• ObjetivoDeterminar la prevalencia de la morbilidad respirato-ria en recién nacidos por vía operación cesárea.

• Material y métodosSe revisaron los expedientes clínicos de los recién na-cidos y las pacientes a quienes se les practicó cesárea electiva durante el año 2009 en el Hospital San José Tec de Monterrey; se incluyeron todos los produc-tos cuya edad gestacional osciló entre las 37 a las 40 semanas de gestación. Se excluyeron madres con enfermedades previas que suelen ser perjudiciales en el embarazo (hipertensión arterial crónica; diabetes gestacional; preclampsia/eclampsia; enfermedad pul-monar, cardiaca o renal; lupus eritematoso sistémi-co, entre otras), así como productos que presentaron malformaciones congénitas mayores, restricción del crecimiento intrauterino, productos de embarazos múltiples. Tipo de estudio realizado: retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal. Universo: se

Nacimientos por cesárea electiva en embarazos de bajo riesgo: efecto sobre la morbilidad respiratoria neonatal en relación con la edad gestacional

analizaron los expedientes de las pacientes con em-barazos de bajo riesgo y de los productos nacidos en-tre el periodo de enero a noviembre del año 2009. Se calculó un total de 242 casos para cada grupo de es-tudio A y B respectivamente. Grupo A: todas aquellas cesáreas electivas realizadas entre las 37 a las 38.4 semanas de gestación, y grupo B: todas las cesáreas electivas realizadas entre las 38.5 a las 40 semanas de gestación.

• ConclusionesNuestros resultados muestran que los nacimientos por cesárea electiva al término de un embarazo de bajo riesgo se asocian con una mayor morbilidad respira-toria neonatal e ingreso a UCIN en forma inversa a la edad gestacional.

IntroducciónEl término de cesárea se refiere a la intervención en la cual se da a luz a través de una incisión sobre la pared abdominal y el útero de la madre. Cuando se practica por indicación médica, la cesárea puede ser una intervención que salva la vida. La cesárea está clínicamente indicada cuando existe un riesgo sig-nificativo de consecuencias adversas para la madre o el producto, si no se realiza la intervención en un momento determinado. Sin embargo, la práctica de la cesárea debido a indicaciones médicas menos pre-cisas y a razones no médicas es cada vez mayor en muchos servicios sanitarios de altos recursos.1,2

1, 2 Residente de Ginecología y Obstetricia del Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.3, 4 Profesor de Cátedra del Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.

Ciencias Clínicas 5



El porcentaje nacional de cesáreas en 1999 (ver Fi-gura 1) fue ligeramente superior al 35 %. Los porcen-tajes de nacimientos atendidos por cesáreas variaron considerablemente en los diferentes estados, pero en todos los casos fueron superiores a 15 %, porcentaje que la OMS recomienda como límite superior. Uno de los estados de valor máximo en el porcentaje de cesáreas fue Nuevo León, con 49.89 %. El valor míni-mo correspondió a Zacatecas, con 24.86 %. La cuar-ta parte de las entidades mostró valores por arriba de 36 %.3,4

En el 2003, en nuestro país se reportó que 37.8 % de los nacimientos se realizaron vía abdominal, actual-mente el porcentaje de cesáreas se calcula en algunas instituciones privadas en 80 – 90 % (ver Figura 2), mientras que en instituciones del sector salud hasta

46 %. En el 2009, según estadísticas sanitarias mun-diales, el 36.1 % de los nacimientos fue mediante operación cesárea.3,5

Varios factores han contribuido a este aumento: uno de ellos es el incremento en la tasa de cesáreas en pri-migestas, junto con una disminución de partos des-pués de la primer cesárea, lo que se ha visto como uno de los principales factores. En adición a este crecimiento de cesárea electiva (repetida), hay un aumento en la atención de cesáreas sin indicaciones médicas, que se realizan en forma electiva.6,7

El objetivo de esta investigación es determinar la pre-valencia de la morbilidad respiratoria en recién naci-dos por vía operación cesárea.

Las cesáreas en México: tendencias, niveles y factores asociados. Salud Publica Mex 2004;46:16-22.

Figura 1. Porcentaje de los nacimientos por cesárea en 1999



Morbilidad respiratoria en infantes nacidos mediante operación cesárea

La cesárea es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones respiratorias neonatales, princi-palmente para el síndrome de dificultad respiratoria y la taquipnea transitoria del recién nacido, tanto en neonatos a término y prematuros. Los neonatos naci-dos a término por cesárea tienen mayor probabilidad de desarrollar morbilidad respiratoria que los nacidos por vía vaginal; además, este riesgo aumenta para el grupo de niños nacidos por cesárea electiva, es decir, antes de que se inicie el trabajo de parto, con impli-caciones potencialmente graves.

El riesgo disminuye con el avance de la edad gesta-cional, los neonatos nacidos entre las 37 + 0 a las 37 + 6 semanas tienen un riesgo de 1.7 más veces de contraer complicaciones respiratorias que los na-cidos entre las 38 + 0 a las 38 + 6 semanas, que a su vez tienen un riesgo de 2.4 veces más que los nacidos entre las 39 + 0 a las 39 + 6 semanas. Esta tenden-cia es particularmente marcada para el SDR, donde el riesgo disminuye cerca de 39/1000 durante el pe-

riodo entre las 37 + 0 a las 37 + 6 semanas a cerca de 8/1000 durante el periodo entre las 39 + 0 a las 39 + 6 semanas, con el odds ratio en comparación con el par-to vaginal que desciende de igual manera de 12.9 antes de las 39 semanas a 1.1 des-de las 39 semanas en ade-lante.8,9,10,11,6,12,13,14,15,16,17

Tita y cols. demostraron que la morbilidad neonatal es significativamente mayor en neonatos nacidos por cesá-rea electiva entre las 38 + 4 y las 38 + 6 semanas, en comparación con los recién nacidos a partir de esta edad gestacional. Los odds ratio variaron de 1.8 a 4.2 a las 37 semanas de gestación y de 1.3 a 2.1 a las 38 sema-nas de gestación, en com-paración con 1.0 a las 39 semanas de gestación. En el 2009, Steven Clark y col. publicaron un estudio que se llevó a cabo en hospitales de los Estados Unidos con el fin de demostrar el índice

Figura 2. Porcentaje de las cesáreas en diversas instituciones de salud. México 1999

Las cesáreas en México: tendencias, niveles y factores asociados. Salud Pública Mex 2004;46:16-22.

de resultados adversos neonatales relacionados con la edad gestacional en productos a término de las 37 a las 40 semanas de gestación, y encontraron los si-guientes resultados: de los nacimientos planeados, 4,645 (71 %) fueron puramente electivos; 17.8 % de los infantes nacidos en forma electiva sin indicación médica entre la 37-38 semanas de gestación, y 8 % de los nacidos entre las 38-39 semanas de gestación requirieron de su ingreso a UCIN por un promedio de 4.5 días, comparado con 4.6 % de los infantes nacidos de las 39 semanas de gestación en adelante (P<.001). Concluyeron lo siguiente: los nacimientos en forma electiva antes de las 39 semanas de gesta-ción se asocian con una morbilidad neonatal signifi-cativa.9,11,12,18,19

¿Por qué los nacimientos por cesárea traen consigo un mayor riesgo para el recién nacido?

Uno de los mayores cambios que enfrenta el recién nacido después del nacimiento por cesárea es la tarea de hacer una buena transición hacia el medio exte-rior, esta tarea se complica debido a que los pulmo-




nes del feto están llenos de líquido y debe ser resuelto rápidamente para permitir el intercambio de gases. La morbilidad respiratoria debido a falta del aclara-miento del líquido pulmonar es frecuente, dadas las elevadas tasas de cesárea en los Estados Unidos y en todo el mundo, el impacto económico y de salud pública es considerable en este grupo. Consideran-do que problemas como la asfixia perinatal, trauma obstétrico y aspiración de meconio se reduce con la cesárea, el riesgo de dificultad respiratoria secundaria a taquipnea transitoria del recién nacido se ha incre-mentado. Está claro que los eventos fisiológicos en las últimas semanas del embarazo, junto con el inicio del trabajo de parto espontáneo se acompaña por los cambios en el entorno hormonal del feto y la madre, lo que resulta en la preparación del feto para la tran-sición neonatal. El aclaramiento rápido del líquido pulmonar es una parte clave de estos cambios, y está mediado en gran parte por la reabsorción de Na en las células epiteliales alveolares a través de los cana-les de Na sensibles a la amilorida, con una limitada contribución de factores mecánicos y las fuerzas de Starling (ver Figura 3).8,9

La cesárea se realiza entre las 37 y 40 semanas de gestación, Morrison y colaboradores demostraron que la morbilidad respiratoria en los nacimientos por cesárea es inversamente proporcional a la edad ges-tacional: 73.8/1000 en la semana 37, 42.3/1000 en la semana 38, y 17.8/1000 en la semana 39 de gesta-ción. Además, está claro que en adición a la prematu-rez pulmonar y el síndrome de dificultad respiratorio, los bebes nacidos por operación cesárea tienen un alto riesgo de desarrollar taquipnea transitoria del re-cién nacido e hipertensión pulmonar persistente sin relación a su edad gestacional al momento del na-cimiento. Estos niños no solo requieren una estancia intrahospitalaria prolongada, también presentan un mayor riesgo para la enfermedad pulmonar crónica y muerte. Adicionalmente presentan una alta inciden-cia de depresión respiratoria al nacer (Apgar bajo), se piensa que esto guarda relación con la acumulación de liquido en los pulmones haciendo más difícil la transición a la respiración del aire en el medio am-biente.8,9,21,13,22

Figura 3. Mecanismo de transporte de líquido en el pulmón fetal y neonatal.

Mecanismo de transporte de líquido en el pulmón fetal y neonatal. El panel izquierdo muestra secreción activa de iones de cloruro de las células alveolares hacia el espacio alveolar. El sodio (Na) y el agua acompañan el cloruro (Cl). Alrededor del nacimiento (panel derecho), los canales de sodio en las células tipo II del epitelio apical (ENaC) se activan por la estimulación adrenérgica. Bombas vasolaterales de Na/K ATP asa ayudan a mover el sodio hacia el intersticio, junto con ello eleva el cloro y el agua pasivamente a través de vías celulares e intracelulares. La mayoría de líquido pulmonar intersticial se mueve hacia la circulación pulmonar, drenando a través de linfáticos pulmonares y la circulación capilar.

Elective Cesarean Section: Its Impact on Neonatal Respiratory Outcome. Clin Perinatol 35 (2008) 373–393.




Material y métodos

Tipo de estudio: retrospectivo, observacional, des-criptivo y transversal. Universo: se analizaron los ex-pedientes de las pacientes y de los productos nacidos entre el periodo de enero a noviembre del año 2009 en embarazos de bajo riesgo. Se ha calculado un total de 242 casos para cada grupo de estudio A y B res-pectivamente, grupo A: todas aquellas cesáreas elec-tivas realizadas entre las 37 a las 38.4 semanas de gestación; y grupo B: todas las cesáreas electivas rea-lizadas entre las 38.5 a las 40 semanas de gestación. Se determinaron factores de riesgo de morbilidad respiratoria neonatal para los dos grupos calculando odds ratio (OR) basado en tablas de contingencia y se analizó el grado de independencia entre las variables al estimar X2. Los resultados fueron considerados es-tadísticamente significativos con un valor de p<0.05. Para llevar a cabo el análisis se utilizó el paquete es-tadístico EpiInfo v. 3.5.1.

Resultados

En el periodo de estudio hubo un total de 527 casos analizados, de los cuales 278 correspondían al grupo de las 37 a las 38.4 semanas de gestación; y 249, al grupo de las 38.5 a 40 semanas de gestación. Las características de los productos fueron similares (ver Tabla 1).

Morbilidad Respiratoria Neonatal

El porcentaje de ingresos a UCIN fue más elevado en el grupo de las 37 a las 38.4 semanas (5.7 %) en com-

paración con el de las 38.5 a las 40 semanas (0.8 %).Los nacimientos programados antes de la semana 38.5 presentan 15.15 veces mayor riesgo (p˂0.005) de presentar problemas respiratorios que requieran de ingreso a ≤UCIN con respecto a los nacimientos programados después de 38.5 semanas (ver Tabla 2).De los productos ingresados a UCIN, el medio tera-péutico con el cual se atenuó la dificultad respirato-ria fue la presión positiva continua en la mayoría de los casos, con un OR= 7.35 (0.93-157.75), p<0.005; X2 =4.80, p<0.005 en y un OR= 6.06 (1.29-39.26), p<0.005; X2= 7.13, p<0.005 para la oxigenación con el casco cefálico. El promedio de días de estancia en UCIN para los productos del grupo A correspondió a 4.25 ± 2.2 días n=16, en comparación con 2± 1.4 días n=2 del grupo B. La ausencia de ruptura prema-tura de membranas pudiera ser considerado como un factor protector (OR de 0.85 (0.51-1.43), p<0.005 y X2 = 0.41, p<0.005).

Discusión

En este estudio retrospectivo evaluamos principal-mente la tasa de morbilidad respiratoria neonatal en recién nacidos por cesárea electiva al término de embarazos normales. Reafirmando con nuestros re-sultados que el nacimiento por cesárea electiva in-crementa la morbilidad respiratoria neonatal, aun en situaciones de bajo riesgo perinatal para la madre, el feto y el recién nacido. El progresivo aumento en la tasa de cesáreas, ocurrido en especial en los últimos 30 años, constituye una situación sumamente con-flictiva en la medicina perinatal y es motivo de gran preocupación por su negativo impacto sobre la salud

Tabla 2

Tabla 1. Distribución de sexo y peso en los productos

• UCIN: unidad de cuidados intensivos • Casco: casco cefálico para oxigenación• PPC: presión positiva continua




de las madres y sus recién nacidos, así como también en el incremento de los costos de la atención.

El notable aumento de cesáreas no indicadas ante un riesgo materno o fetal llevó, en los últimos 15 años, a que rápidamente los obstetras consideraran el na-cimiento por cesárea como mejor opción que el par-to vaginal, principalmente por motivos relacionados con mayor conveniencia en su ejercicio profesional. Aunque por otra parte, es innegable que cuando la indicación de efectuar una cesárea es correcta, en-tonces resulta beneficiosa.

Uno de los aspectos relevantes de este estudio es que se incluyó una población de bajo riesgo perinatal y aun así, la morbilidad neonatal con el consecuente ingreso a UCIN fueron significativos. La morbilidad respiratoria fue significativamente más alta en los re-cién nacidos de ≤38.4 semanas de gestación, no así en los de 38.5 a 40 semanas de gestación, lo cual coincide con lo observado en estudios previos.

Conclusión

Nuestros resultados muestran que los nacimientos por cesárea electiva programados por debajo de las 38.5 semanas de gestación se asocian con una mayor morbilidad respiratoria neonatal.

Referencias bibliográficas

1. Paola Morales Gómez, médico residente de Neonatología; José Alberto Hernández Martínez, Jefe del Servicio de Neona-tología; Jasive García Rojas, Jefe del Servicio de Neonatología; Esmeralda Islas, médico adscrito del Servicio de Neonatología. Cesárea: beneficios y riesgos. Rev Invest Med Sur Mex 2009; 8: 181-184. 2. Lavender T. Hofmeyr GJ, Neilson JP, Kingdon C, Gyte GML. Cesárea por razones no médicas para el embarazo a término. Biblioteca Cochrane Plus 2008; 2:1-11. 3. Esteban Puentes –Rosas, MV, Octavio Gómez-Dantes, MC, MSP, Francisco Garrido- Latorre, MC, DSP. Las cesáreas en Mé-xico: tendencias niveles y factores de riesgo. Salud Pública Mex 2004; 46:16-22. 4. Nils Chaillet, Eric Dubé, Marylene Dugas, Diana Francoeur, Johanne Dubé, Sonia Dagnon. Bulletin of the world healt orga-nization 2006; 12: 791-797. 5. Estadísticas sanitarias mundiales. Organizacion de las Nacio-nes Unidas. OMS 2009;71-79. 6. Caroline Signore, MD,MPH; Mark klevanoff, MD,MPH. Neo-natal Morbidity and mortality after elective cesarean delivery. Clinic Perinatol 2008; 35: 361-371. 7. Caroline Signore, MD, MPH, Anasha Hemechandra,MD,MPH, and Mark Klebanoff, MD, MPH. Neonatal Mortality and Mor-bidity After Elective Cesarean Delivery Versus Routine Expec-tant Management: A Decision Analysis. Semin Perinatol 2006; 30:288-295.

8. Kim A. Gerten, MD, Dean V. Coonrod, MD, MPH, R. Cur-tis Bay, PhD, Linda R. Chambliss, MD, MPH. Cesarean delivery and respiratory distress syndrome: Does labor make a diffe-rence? American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005; 193:1061-1064. 9. Wendy Yee, MD, MSc, Harish Amin, MBBS, FRCPC, and Wood. MD, MSc. Elective Cesarean Delivery, neonatal Intensive Care Unit Admission, and Neonatal Respiratory Distress. Obste-trics and Gynecology 2008; 111: 823-828. 10. Anemone Van den Berg, Rurd M. van Elburg, Herman P. van Geijn, Willem P.F. Fetter. Neonatal respiratory morbidity following elective cesarean section in term infants, A 5- years retrospective study and reviw of the literatura. European Journal of Obstetrics and Reproductive Biology 2001; 98: 9-13. 11. Alan T.N. Tita, MD, PhD; Mark B. Landon,MD; Catherin Y. Spong, MD. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med 2009; 360: 111-120. 12. Freke A. Wilmink, MD; Chantal W. P.M Hukkelhoven, PhD; Simone Lunshof, MD PhD; Ben Willem J. Mol, MD, PhD; Joris A. M. van der Post, MD, PhD; Dimitri N. M. Papatsonic, MD, PhD. Neonatal outcome following elective cesarean section be-yond 37 weeks of gestation: a 7-year retrospective analysis of a national registry. American Journal of Obstetrics and Ginecology 2010; 250: 1-8. 13. Lucky Jain, MD , and Golde G. Dudell, MD. Respiratory transition in infants delivered by cesarean section. Semin Perina-tol 2006; 30: 296-304. 14. Philip J Steer, MD; Neena Modi, MD. Elective caesarean sec-tions- risk to the infant. Lancet; 374: 675-676. 15. Anne Kirkeby Hansen, Kirsten Wisborg, Niels Uldbjerg, and Tine Brink Henriksen. Elective caesarean section and respiratory morbidity in the term and near – term neonate. Acta Obstetricia et Gynecologica 2007; 86: 389-394. 16. V Zanardo, AK Simbi, M Franzoni, G Solda, A salvadori and D Trevisanuto. Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing of elective cesarean deli-very. Acta Paediatr 2004; 93: 643-647. 17. Alexandros Sotidiaris, George Makrydimas, Stfania Papa theodorou, John PA Ioannidis. Corticosteroides para la preven-ción de la morbilidad respiratoria neonatal después de la cesá-rea electiva a término. Biblioteca Cochrane Plus 2009; vol. 4.18. Benna D. Kamath, MD; MPH, James K. Todd, MD , Judith E. Glezner, MS, Dennis Lezotte, PhD and Anne M. Lynch, MD, MSPH. Neonatal Outcomes After Elective Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2009; 113: 1231-8. 19. Clark SL, Miller DD, Belfort MA, et al. Neonatal and mater-nal outcomes associated with elective term delivery. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 156e1-156e4.20. Ashwin Remachandrappa, MD, MPH; Lucky Jain, MD, MBA. Elective Cesarean Section: Its Impact on Neonatal Respiratory Outcome. Clin Perinatol 2008; 35: 373-393. 21. Lucky Jain,MD, and Douglas C. Eaton. Physiology of Fetal Fluid Clearance and the Effect of Labor 2006. Semin Perinatol; 30: 34-43. 22. Young Mi Lee, MD, Mary E. D’Alton, MD. Cesarean delivery on maternal request: the impact on mother and newborn. Clin Perinatol 2008; 35: 505- 518.

Correspondencia:Dr. Israel Reyna OrozcoEmail: [email protected]




Interrelación entre vitamina B12 y ácido fólico

1 Alumno de la Carrera de Médico Cirujano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.

• Dr. Bernardo Condado Arenas1

• Palabras claveVitamina B12, ácido fólico, cianocobalamina, tetrahi-drofolato, homocisteína, metionina.

Resumen

El presente artículo tiene como objetivo revisar la es-trecha relación entre el ácido fólico y la vitamina B12. Esta relación es tan estrecha e importante, que es mo-tivo de fácil confusión en el área diagnóstica, y causa distintos problemas al tratar con una, la deficiencia de la otra. Y esta relación se da principalmente durante la biosíntesis de metionina. Por otra parte, también clíni-camente es muy importante, porque su entendimiento total podría explicar la etiología de diversas enferme-dades, algunas resumidas en el trabajo presente.

Introducción

El presente artículo tiene como objetivo revisar la estre-cha relación entre el ácido fólico y la vitamina B12. Es preciso clarificar como ambas vitaminas trabajan jun-tas. Se dice que el folato y la vitamina B12 tienen roles interdependientes en la síntesis de ácidos nucleicos.1 Por lo que la deficiencia de una u otra puede causar anemia megaloblástica. Por su parte, la deficiencia de folato al principio del embarazo puede causar distin-tos defectos del tubo neural en el feto en desarrollo. Indirectamente, la deficiencia de ambas vitaminas es un factor de riesgo muy importante para enfermedad cardiovascular;1,2,3 ya que las vitaminas B6, B12 y el folato reducen la cantidad de homocisteína en plasma, y las cantidades altas de homocisteína en plasma se relacionan con enfermedad cardiovascular.

Definiciones

El término vitamina B12 hace referencia cianocobalamina. La cual posee en su estructura dos componentes característicos:4 1) Un sistema de anillos de corrina que contiene cuatro anillos del tipo pirrol de cinco términos, dos de estos anillos se encuentran unidos directamente y el resto

por medio de un puente de meteno. Hay un átomo de cobalto coordinando con los cuatro átomos de nitróge-no internos del sistema anular de la corrina.2) El segundo componente principal es el ribonucleóti-do base del 5,6 dimetilbenzimidazol, unido por un enlace -N-glucosílico con la D-ribosa. Este ribonu-cleótido se encuentra unido a la corrina por un enlace de coordinación entre el otro átomo de nitrógeno del nucleótido y el átomo de cobalto, y por un enlace éster entre el grupo 3’ fosfato del ribonucleótido y una ca-dena lateral del anillo de corrina.

El cianuro ocupa una de las posiciones de coordinación del átomo de cobalto, de ahí el nombre de cianoco-balamina. Sin embargo, el cianuro está presente como artefacto de aislamiento, se conocen compuestos se-mejantes con los iones nitrito, sulfito e hidróxilo. Existe otra forma de la vitamina B12, la pseudovitamina B12. En la forma activa de la vitamina B12, la coenzima B12 más específicamente 5’-desoxiadenosilcobalamina, el cianuro está sustituido por el grupo 5-desoxiadenosilo. Esta coenzima posee dos mitades nucleotídicas com-puestas por un nucleótido de benzimidazol y otro de adenina unidos al átomo de cobalto mediante enlaces de coordinación.

La coenzima B12 funciona principalmente en tres tipos de reacciones enzimáticas:4

1. Desplazamiento 1,2 de un átomo de hidrógeno desde un átomo de carbono de la molécula del sus-trato al siguiente, acompañado habitualmente por un desplazamiento inverso 2,1 de algún otro grupo, por ejemplo hidroxilo, amino, alquilo o carboxilo.2. Reducción del átomo de carbono 2’ del ribonucleó-sido 5’-trifosfato al correspondiente 2’-desoxirribonu-cleósido trifosfato.3. La más relevante, para el objetivo del presente artí-culo, funciona como coenzima con la sexta posición de coordinación del átomo de cobalto ocupada por un grupo metilo en lugar del grupo 5’-adenosilo; es decir, metilcobalamina. En estas reacciones, metilcobalamina funciona como un transportador intermediario de un grupo metilo procedente del N5-metil-tetrahidrofolato (tema de discusión posterior en este mismo ensayo) a




ciertas moléculas aceptoras, particularmente la homo-cisteína, que se metila para transformarse en metionina.

Algunas formas de la cobalamina, dependiendo del grupo que se una al cobalto, son metilcobalamina, hi-droxicobalamina, acuacobalamina, cianocobalamina y deoxiadenosilcobalamina. Su forma predominante en plasma es metilcobalamina, y la forma predomi-nante en citosol es deoxiadenosilcobalamina.

La vitamina B12 tiene distintas proteínas de unión para su absorción y transporte. La glucoproteína fac-tor intrínseco es secretado por las células parietales en el estómago, y se requiere para la absorción intestinal de vitamina B12 a nivel de íleon distal. Hay tres tipos de proteínas transportadoras: transcobalaminas I, II y III. Transcobalamina I está presente en casi todos los fluidos corporales, incluyendo el jugo gástrico. Trans-cobalamina II se encuentra en plasma y se encarga de transportar vitamina B12 a receptores en membrana celular. Por lo tanto, sólo la porción de cianocobalamina unida a transcobalamina II es biológicamente ac-tiva. Por su parte, distintivamente la transcobalamina III es sintetizada por granulocitos.1

El ácido fólico, ácido pteroilglutámico o folato es el nombre de una familia de substancias que contienen un anillo de pteridina unido a un ácido p-aminoben-zoico, el cual a su vez está unido a un ácido glutámico. Dicho de otra forma, se compone de ácido pteroico y ácido glutámico. La pteridina, que en el ácido fólico es la 2-amino-4-hidroxi-6-metilpteridina, es el compuesto nitrogenado bicíclico originado de las pterinas, en este caso 6-metilpterina.4

El ácido pteroilglutámico se convierte por reducción en dos etapas en su forma de coenzima, ácido tetrahi-drofólico (FH4) y actúa en la transferencia de algunos fragmentos monocarbonados.4 De ahí su capacidad de función de transportador intermediario de grupos hi-droximetilo, formilo o metilo, etc., entre metabolitos o por interconversión. Cada una de estas formas está en-vuelta en funciones metabólicas claves. La forma que incluye un metileno está envuelta en el metabolismo de serina/glicina y en la síntesis de timidilato; formino, en el catabolismo de la histidina; metil, en la síntesis de metionina; y metenil y formil están relacionados a la síntesis de purinas. FH4 funcionaría como donador de un grupo metilo para la formación de metilcobalamina para la síntesis de metionina. En plasma se encuen-tran distintos tipos de folato, pero en mayor medida el metiltetrahidrofolato.

Homocisteína es un aminoácido, resultado de la des-metilación de metionina. Homocisteína se encuentra en plasma, principalmente como un dímero compues-to de dos moléculas oxidadas unidas por una unión disulfuro. Pero puede encontrarse como un dímero de moléculas oxidadas y unidas por uniones de cisteína. Y en menor medida se le encuentra reducida y libre.

La síntesis de metionina se da básicamente en cuatro pasos:4

1) Formación de O succinil-homoserina por transferencia del grupo succinilo del succinil coenzima-A a la homoserina, reacción a cargo de la homoserina-acil transferasa.

2) Cisteína desplaza al succinilo de la O succinil-ho-moserina por acción de la enzima cistatiotina -sin-tasa, formando así cistatiotina.

3) La cistatiotina es hidrolizada y a través de la acción de la cistatiotina -liasa se forma homocisteína, ácido pirúvico y NH3.

4) La metil-transferasa metila a la homocisteína para formar metionina a través de la metilcobalamina, uti-lizando al grupo metilo donado desde el metil-tetrahi-drofolato.

Aunque hay otros donadores directos de grupo metilo para la biosíntesis de metionina, betaína y dimetiltetaí-na, en E. Coli se ha demostrado que ampliamente la más importante, y única relevante clínicamente, es el sistema N5 metil- FH4-metilcobalamina.

Por otra parte, es imprescindible repasar el papel del ácido fólico en la formación del ácido desoxitimidí-lico (timina) y de las purinas. Aunque los pasos pre-cisos para llegar a la síntesis de timina y purina son largos, aquí solo concierne la parte donde actúa el FH4, que es en la etapa final. El ácido desoxitimidílico se forma a partir del ácido desoxiuridílico por acción de la timidilato-sintetasa. Esta última cataliza la metilación del resto uracilo en una reacción que requiere la par-ticipación de N5, N10 metileno- FH4, que actúa como donador de grupo metilo. Para la formación de puri-nas, la última etapa consiste en la adición del grupo monocarbonado formilo al grupo -amino libre de la 5’ fosforribosil-glicinamida, formando lo que será el carbono 8 del anillo de purina. Debe señalarse que el grupo formilo es donado por los portadores de grupos formilo N10 formil- FH4 o N5 formil- FH4.



Funciones metabólicas

Se conocen dos roles metabólicos para vitamina B12: síntesis de metionina a partir de homocisteina y conver-sión de metilmalonil coenzima-A a succinil coenzima-A. Para el folato se describen cinco funciones metabóli-cas: metabolismo de serina y glicina, catabolismo de histidina, síntesis de timidilato, síntesis de metionina y síntesis de purina. Señalado su origen anteriormente.

Interrelación

Esta interrelación describe un circuito y se explica de la siguiente manera: en primer lugar, una unidad de carbono de la serina o de la glicina reacciona con el tetrahidrofolato, permitiendo que se forme N5, N10

metileno- FH4. Se dice que la glicina y la serina utilizan directamente o al ácido fólico o a la cianocobalamina como cofactores.1,5 El metileno tetrahidrofolato es re-ducido por la acción de la N5, N10 metileno- FH4 re-ductasa y se forma N5 metil- FH4, la forma más biodis-ponible del folato.3 La formación de metil- FH4 desde ácido fólico sucede a nivel de la mucosa intestinal, y llega a plasma como metil- FH4. Del metil FH4, como se señaló anteriormente, depende la síntesis de timidi-lato, un nucleótido de ADN.

Una vez formado el metil- FH4, la metionina sintetasa transfiere un grupo metilo a la vitamina B12, formando metilcobalamina. De nuevo, metionina sintetasa catali-za la remetilación de la homocisteína, de la que se for-ma metionina;6 debe considerarse a la metilcobalamina como un intermediario en la cinética enzimática de di-chas reacciones, debido a que la reacción que cataliza la metionina sintetasa es una reacción de dos pasos, y que no está completa hasta que la homocisteína se transformó en metionina. Del metil- FH4 surge tetrahi-drofolato, de la metilcobalamina surge cobalamina, y entonces puede volver a comenzar el ciclo.

Así se describen dos interacciones en el metabolismo del folato y la vitamina B12. La primera está relaciona-da en la transferencia de un grupo metil del N5-metilte-trahidrofolato a la homocisteína para formar tetrahidro-folato y metionina. En la segunda, ambas vitaminas son imprescindibles como cofactores cuando una unidad ya sea de serina interactúa con tetrahidrofolato para formar N5, N10 metileno- FH4, glicina y agua.

En la ausencia de vitamina B12, el folato no puede ser reciclado. Y en la ausencia de folato no se puede llevar a cabo ninguna parte del ciclo. Así la deficiencia de cualquiera detiene el circuito. La deficiencia de vitam-ina B12 en la reducción de la síntesis de ADN es ex-

plicada por la “teoría del atrapamiento de folato como metil-tetrahidrofolato”.5 Puesto que la metionina sin-tetasa no puede ser activada y el folato se queda como metil- FH4, lo que causa también un déficit funcional de folato; lo que explica así la anemia megaloblástica.

La acumulación de homocisteína es otro resultado de la deficiencia de cianocobalamina y ácido fólico, se conoce como hiperhomocisteinémia, y es resultado de la falta de FH4 o de la incapacidad funcional de la metionin sintetasa. La hiperhomocisteinémia puede ser resultado de déficits genéticos que van desde la mala absorción, los déficits de transcobalaminas, hasta la deficiencia de las enzimas metileno- FH4 reductasa, metionina sintetasa y -cistationina sintetasa.1,6,7 Los mecanismos de la interrelación vitamina B12-tetrahi-drofolato parecen confirmarse especialmente durante el embarazo, donde la deficiencia de ácido fólico en realidad no causa hiperhomocisteinémia (tema que se tratará más adelante).

Por otra parte, un considerable porcentaje de la metio-nina que resulta de la remetilación de la homocisteína se convierte en S-adenosilmetionina.5,8 Esta enzima regula la disponibilidad de metionina al inhibir a la metileno- FH4 reductasa y al activar a la enzima -cis-tationina sintetasa,5 que se encarga de eliminar homo-cisteína.

S-adenosilmetionina también sirve como único do-nador de metilos en el sistema nervioso central que sirven para la síntesis de neurotransmisores del SNC, serotonina, dopamina y norepinefrina,9 lo que explica que su déficit cause un cuadro depresivo o demencia. S-adenosilmetionina cumple importantes roles también en la síntesis de ácidos nucleicos, proteínas, hormonas y fosfolípidos.

La neuropatía clásica resultado de la carencia de vi-tamina B12 es una desmielinización central devas-tadora conocida como degeneración combinada de la espina dorsal. El mecanismo preciso por el que se llega a dicha enfermedad permanece incierto, lo que sugiere que aún faltan pasos por esclarecer en la inter-relación entre el folato y la vitamina B12, sobre todo por el hecho de que esta neuropatía se presenta con la deficiencia de vitamina B12, pero no con la de ácido fólico. Aunque se ha afirmado a través de experimentos en ratas que la deficiencia crónica de cianocobalamina está asociada a la producción anormal de los Factores de Necrosis Tumoral y 1 así como de IL-6, tres fac-tores que serían responsables de la neuropatía central asociada a la deficiencia de cianocobalamina.10




Otra consecuencia única de la deficiencia de vitamina B12 es la incapacidad de la mitocondria por isomerizar metilmalonil coenzima-A en succinil coenzima-A. Esta reacción es característica solo de la deficiencia de cianocobalamina porque no requiere folato.

Enfermedades relacionadas a vitamina B12 y a ácido fólico

Las enfermedades principales causadas por la deficien-cia de vitamina B12 y de ácido fólico son la anemia megaloblástica y las neuropatías, el origen de dichas enfermedades se explicó anteriormente. En este aparta-do es preciso señalar que existe gran discrepancia entre los autores en relación a lo que sucede con el exceso y/o deficiencia de una, ambas, o cuando una vitamina está en exceso y la otra normal o baja, y viceversa.

Un estudio realizado por Martha S. Morris y colaboradores a través de la National Health and Nutrition Examination Survey encontró que la mayoría de los sujetos con niveles altos de ácido fólico en la sangre y bajos de vitamina B12 presentaban deterioro cognos-citivo.6 Por otro lado, se encontró que quienes presen-taron niveles normales de vitamina B12 pero con ácido fólico alto no presentaban deterioro cognoscitivo.8 Lo que demuestra la capacidad neuroprotectora del folato solo si no hay deficiencia de vitamina B12. El citado estudio demuestra también la importancia de ambas vitaminas en relación con la anemia. Ya que los sujetos que tenían déficit de cualquiera de las dos presentaba anemia megaloblástica, aun con niveles muy altos de ácido fólico. La vitamina B12 parece ser más determi-nante debido a su relación antes explicada con la me-tionina sintetasa. Por otra parte, tanto el daño vascular de los pequeños vasos (de lo que se hablará posterior-mente en este mismo texto) como las fallas de mielini- zación pueden explicar las alteraciones cognitivas.11

La hiperhomocisteinémia ha sido relacionada a la en-fermedad cardiovascular en estudios observacionales, y con base en que experimentalmente se ha demostra-do que la homocisteína es capaz de causar estrés oxi-dativo, daña al endotelio vascular e impulsa la trom-bogenia.2,12 Puesto que se ha señalado que inhibe la cascada anticoagulante de la trombomodulina endote-lial y la proteína C, aunque es capaz de afectar otras in-teracciones anticoagulantes, por ejemplo, el hecho de que reduce directamente la cantidad de antitrombina III unida a las células.12

Sin embargo, un estudio publicado por Eva Lonn y colaboradores encontró una mejoría en solo 1 % de los pacientes que tuvieron terapia con ácido fólico, vi-tamina B12 y B6 durante cinco años respecto a los que tomaron placebo. Por lo que no se puede afirmar una reducción del riesgo a enfermedad cardiovascular al reducir la cantidad de homocisteína en plasma.13 Así, estos resultados sugieren que la profilaxis con ácido fólico y vitamina B12 no disminuye el riesgo de en-fermedad cardiovascular. También se ha asociado la hiperhomocisteinémia específicamente con la enfer-medad coronaria prematura, sin embargo, no se han encontrado relaciones directas.14

Por otra parte, se ha sugerido que el folato, la vitamina B6 y la vitamina B12 serían útiles para la prevención del cáncer. Esto debido a su importante papel en la sín-tesis de ADN, y a que hay evidencia epidemiológica que indica que la deficiencia de folato está asociada a cambios premalignos en varios tejidos epiteliales.15 Existe la preocupación de que el incremento generali- zado del consumo de folato por la población pueda causar carciogénesis, puesto que el folato puede jugar dos roles casi opuestos en la carciogénesis.16,17 Experi-mentos en animales han demostrado y definido ambos roles del folato en la carciogénesis, en el primero, si se suplementa con ácido fólico antes del establecimiento de un foco neoplásico, el desarrollo y progresión del tumor se ven interrumpidos. Si la suplementación es comenzada después del establecimiento del foco neo-plásico, el crecimiento y la progresión se ven impul-sados. Aunque en realidad el rol del folato en la car-ciogénesis es mucho más complejo que lo mostrado aquí.18 A los dos efectos mostrados anteriormente en este mismo párrafo, habría que añadir dos factores que harían que variaran ambos puntos: la cantidad de fo-lato biodisponible y el tiempo de su biodisponibilidad.

Además de los mecanismos obvios que facilitan la neoplasia, que tienen que ver con la síntesis de ADN, otra consecuencia de niveles altos de folato en plasma es la disminución de la citotoxicidad de los linfocitos Natural Killer,17 lo que conlleva a la disminución en la inmunidad frente a células con errores apoptósicos y predisposición a ciertas infecciones.19

Sin embargo, un estudio realizado en Estados Unidos en el que se daba como prevención ácido fólico, vita-minas B6 y B12, demostró que no hay una disminución del riesgo a cáncer de mama o a cáncer invasivo.16 Por lo tanto, no se encuentra información contundente que apoye el uso de dichas vitaminas para la prevención del cáncer.




Es necesario mencionar el papel del folato y las vita-minas B12 y B6 en el cáncer de próstata. Se ha encon-trado ADN hipermetilado o hipometilado en distintos tumores prostáticos. Y otra influencia especial de estas vitaminas en el cáncer de próstata es que la activación de los receptores de estrógeno en las células cancerí-genas prostáticas está regulada por su metilación,20 la cual depende en cierto porcentaje del circuito del fo-lato; aunque experimentalmente no se asocia el exceso ni la deficiencia de vitaminas B6, B12 o ácido fólico con el cáncer de próstata.20 Así, es imposible deter-minar a estas vitaminas como prevención del cáncer. Además, se ha demostrado que el metabolismo del hígado humano para el folato, atendiendo a la enzima dehidrofolato reductasa, es en realidad pobre comparado con otras especies,18 por lo que las dosis altas de ácido fólico suelen en su mayoría excretarse por la orina sin haberse convertido a tetrahidrofolato.

Otra enfermedad que suele asociarse en la literatura a la deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico es la de-generación macular relacionada a la edad, que resulta en ceguera permanente. Diversos estudios han relacio-nado directamente a la hiperhomocisteinémia con el deterioro macular.21,22

La etiología precisa de esta enfermedad permanece in-cierta; sin embargo, es posible hablar de factores de riesgo. La forma exudativa de la enfermedad se aso-cia a atrofia tisular geográfica relacionada con hiper-barismo arterial, exposición prolongada a rayos UV, hipercolesterolemia y fumar cigarrillos; y se asocia a la formación de una membrana coroidea neovascular. La homocisteína sería capaz de llevar a cabo disfunción vascular a nivel de la mácula gracias al estrés oxidativo que puede causar.21,23

En un estudio realizado durante 7 años para determinar si es viable el uso de suplementación vitamínica para la prevención de la degeneración macular, los resultados mostraron que la suplementación con ácido fólico, pi-ridoxina y cianocobalamina disminuyó considerable-mente el riesgo de degeneración macular relacionada a la edad.22

Por otra parte, en una revisión sistemática realizada en 1999, se acordó en general que la deficiencia de fola-tos, la hiperhomocisteinemia y el estado homocigoto para la variante termolábil de la metionina-FH4 reduc-tasa, constituyen factores de riesgo para preeclampsia, abortos espontáneos y desprendimiento placentario; la deficiencia de vitamina B12 se considera un factor de riesgo menor.25 Sin embargo, en realidad no se ha encontrado una relación directa experimentalmente.24

Conclusión

La interrelación entre la vitamina B12 y el ácido fólico es especialmente complicada, y se espera que se siga llevando a cabo investigación con el fin de resolver las dudas presentadas en este artículo, así como otras que no se encuentran citadas en estos párrafos. La impor-tancia de conocer la información repasada en este texto radica en que el diagnóstico debe ser más preciso, con el fin de no cometer errores que parecen simples pero que en realidad son bastante graves. Las opiniones en estos temas son bastas de la comunidad médica, pero faltan caminos por recorrer para llegar a conclusiones fehacientes.


1. Geroge G. Klee. Cobalamin and Folate Evaluation: Measure-ment of Methylmalonic Acid and Homocysteine vs Vitamin B12 and Folate. BeckmanConference. Clinical Chemistry 2000; 46:8.2. E. Lonn y colaboradores. Homocysteine Lowering with Folic Acid and B Vitamins in Vascular Disease.The New England Jour-nal of Medicine 2006; 354:1567-77.3. R. C. Mannix, M. W. Shannon. Poisonings in children with unique metabolism. En: M. W. Shannon, S. W. Borron, M. J. Burns Haddad and Winchester’s Clinical Management of Poiso- ning and Drug Overdose. Saunders, Elsevier. Chapter 20, Child-hood poisonings.4. A. L. Lehninger. Biochemistry, 2nd edition. Worth Publishers 1985. New York, USA.5. J. Selhub, M. S. Morris, P. F. Jacques, I. H. Rosenberg. Folate-vitamin B-12 interaction in relation to cognitive impairment, ane-mia, and biochemical indicators of vitamin B-12 deficiency. The American Journal of Clinical Nutrition 2009; 89:702S–6S.6. S. Gulati, Z. Chen, L. C. Brody, D. S. Rosenblatt. Defects in auxiliary redox proteins lead to functional methionine synthase deficiency. The Journal of Biological Chemestry 1997; 272:31.7. D. S. Rosenblatt, D. Watkins. Genetic diseases and polymor-phisms. Update on Cobalamin, Folate, and Homocysteine. Amer-ican Society of Hematology 2003; 73-77.8. M. S. Morris, P. F. Jacques, I. H. Rosenberg, J. Selhub. Folate and vitamin B-12 status in relation to anemia, macrocytosis, and cognitive impairment in older americans in the age of folic acid fortification. The American Journal of Clinical Nutrition 2007; 85:193–200.9. T. A. Stern, J. F. Rosembaum, M. Fava, J.Biederman, S. L. Rauch. Massachusetts General Hospital Comprehensive Clinical Psychiatry. Mosby, Elsevier. Philadelphia, USA 2008. Chapter 52, natural medications in psychotherapy.10. F. R. Buccellato, M. Miloso, M. Braga, G. Nicolini, A. Mora- bito, G. Pravettoni, G. Tredici, G. Scalabrino. Myelinolytic lesions in spinal cord of cobalamin deficient rats are TNF- -mediated. The FASEB Journal 1999; 13:297-304.11. M. I. Behrens, V. Díaz, C. Vásquez, A. Donoso. Demencia por déficit de vitamina B12. Caso clínico. Revista Médica de Chile 2003; 131:915-919.12. M. Nishinaga, T. Osawa, K. Shimada. Homocysteine, a Thrombogenic Agent, Supresses Anticoagulant Heparan Sulfate Expression in Cultured Porcine Aortic Endothelial Cells. The




American Society for Clinical Investigation 1993; 92:1381-1386.13. R. Green. Homocysteine today: the folate-cobalamin connec-tion. Update on Cobalamin, Folate, and Homocysteine. Ameri-can Society of Hematology 2003; 69-73.14. J. D. Serra, B. F. Lorente, V. M. Alapont, M. G. Domínguez, R. V. Gomis, D. C. Piquer, M. L. Cabello T., A. M. García G. Con-centración plasmática de homocisteína: relación con los niveles plasmáticos de ácido fólico y con el polimorfismo 677CàT de la 5,10-metilenotetrahidrofolato reductasa. Anales Españoles de Pediatría 2002; 56:409-415.15. M. L. Cravo, J. B. Mason, Y. Dayal, M. Hutchinson, D. Smith, J. Selhub, I. H. Rosenberg. Folate deficiency enhances the deve- lopment of colonic neoplasia in dimethylhydrazine-treated rats. Cancer Research 1992; 52: 5002-5006.16. S. M. Zhang, N. R. Cook, C. M. Albert, J. M. Gaziano, J. E. Buring, JA. E. Mason. Effect of Combined Folic Acid, Vitamin B6 and Vitamin B12 on Cancer Risk Women.17. A. D. Smith, YI Kim, H. Refsum. Is folic acid good for every-one? The American Journal of Clinical Nutrition 2008;87:517–33.18. S. W. Bailey, J. E. Ayling. The extremely slow and variable activity of dihydrofolate reductase in human liver and its implica-tions for high folic acid intake. Proceedings of National Academy of Sciences 2009; 106:36.19. C. L. Navarrete S., C. Ibáñez G. Rol de la apoptosis en la fi-siopatología del Lupus Eritematoso Sistémico. Revista Chilena de Reumatología 2008; 24:30-38.20. S. J. Weinstein, T. J. Hartman, R. Stolzenberg-Solomon, P. Pietinen, M. J. Barrett, P. R. Taylor, J. Virtamo, D. Albanes. Null Assiciation between Prostate Cancer and Serum Folate, Vitamin B6, Vitamin B12, and Homocysteine. Cancer Epidemiology, Bio-markers and Prevention 2003; 12:1271-1272.21. K. Coral, R. Raman, S. Rathi, M. Rajesh, K.N. Sulochana, N. Angayarkanni, P.G. Paul, S. Ramakrishnan. Plasma homocys-teine and total thiol content in patients with exudative age re-lated macular degeneration. Eye, Nature Publishing Group 2006; 20:203–207.22. W. G. Christen, R. J. Glynn, E. Y. Chew, C. M. Albert, JA. E. Mason. Folic Acid, Pyridoxine, and Cyanocobalamin Combina-tion Treatment and Age-Related Macular Degeneration in Wo- men. Archives of Internal Medicine 2009; 169:335-341.23. Y. Totan, O. Çekiç, M. Borazan, E. Uz, S. Sögüt, Ö¨. Akyol. Plasma malondialdehyde and nitric oxide levels in age related macular degeneration. British Journal of Ophtalmology 2001; 85:1426–1428.24. M. Fernández, G. Fernández, M. Diez-Ewald, E. Torres, G. Vizcaíno, N. Fernández, J. Narváez, M. Arteaga-Vizcaíno. Con-centraciones de Homocisteína Plasmática en Embarazadas y su Relación con el Desarrollo de Preeclampsia. Efecto de la Admi- nistración Prenatal de Ácido Fólico. Investigación Clínica 2005; 46:179-186.25. J. G. Ray, C. A. Laskin. Folic Acid and Homocyst(e)ine Meta-bolic Defects and the Risk of Placental Abruption, Pre-eclampsia and Spontaneous Pregnancy Loss: A Systematic Review. Placenta 1999; 20:519-529.

Correspondencia:Dr. Bernardo Condado ArenasEmail: [email protected]




• Dra. Ingrid Estrada-Bellmann, MSP1 • Dr. Héctor Ramón Martínez Rodríguez, FACP2

Resumen

La enfermedad de Parkinson es la segunda enferme-dad neurodegenerativa más común después de la en-fermedad de Alzheimer, la edad es el factor de riesgo más importante para desarrollarla. La frecuencia de este trastorno se relaciona con la esperanza de vida del ser humano. Los avances en la enfermedad de Parkinson han ocurrido desde el descubrimiento de la vía nigro estriada y la confirmación de la deficiencia de dopamina en la década de 1950; posteriormente, con la comprobación de la eficacia de la levodopa para el manejo sintomático de esta entidad clínica en la década de 1960. Por lo anterior, se consideró que la enfermedad de Parkinson se trataba exclusivamen-te de un trastorno dopaminérgico, sin embargo, la presencia de los llamados síntomas no-motores, tales como las manifestaciones psiquiátricas, trastornos del sueño, demencia, síntomas disautonómicos e hipos-mia entre otros, sugiere que otras neuronas, aparte de las dopaminérgicas, y otras estructuras cerebrales, además de los ganglios basales, se encuentran afecta-das en esta enfermedad. La tendencia actual en inves-tigación en enfermedad de Parkinson se ha enfocado hacia la neuroprotección cerebral o en drogas que modifiquen el curso de la enfermedad, al igual que en el manejo de los síntomas no-motores.

Introducción

La Enfermedad de Parkinson Idiopática (EPI) es el trastorno neurodegenerativo más frecuente después de la demencia de Alzheimer; la edad es el factor de riesgo más importante para su presentación clínica. Su frecuencia aumenta proporcionalmente a la espe-ranza de vida.1,2 Esta enfermedad fue descrita por Ja-mes Parkinson en 1817 en un reporte intitulado Essay on the Shaking Palsy. El descubrimiento de la proyec-ción dopaminérgica nigroestriada, la existencia del déficit de dopamina en el cerebro de estos pacientes a finales de la década de 1950, y el uso de levodopa

Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Parkinson

para su tratamiento en la década de los años sesenta, permitió la consideración de que esta enfermedad era esencialmente asociada con un déficit dopaminérgi-co.3-5 No obstante, se ha demostrado que afecta otras estructuras cerebrales provocando síntomas no moto-res, entre los que se incluyen la demencia, manifes-taciones psiquiátricas, trastornos del sueño, síntomas disautonómico y pérdida del olfato entre otras. La corriente actual de investigación farmacológica está enfocada a la neuroprotección cerebral o al desarro-llo de drogas que modifiquen el curso de la misma.

Historia natural de la EPI y factores de riesgo

Se desconoce con certeza cuánto tiempo se encuen-tra presente la enfermedad antes de que los síntomas aparezcan. Se plantean dos fases de la enfermedad: 1) La fase presintomática que transcurre entre la ex-posición del individuo con o sin carga hereditaria al medio ambiente, incluyendo toxinas, traumatismos, edad; y 2) La fase sintomática que incluye signos y síntomas de la enfermedad. Las manifestaciones clí-nicas están ligadas a la severidad de la pérdida neu-ronal en la sustancia nigra; la progresión de la en-fermedad igualmente estará determinada por este proceso.2,3 Se estima que la dopamina estriatal está reducida entre el 70 a 90 % cuando ocurren las mani-festaciones clínicas. Igualmente, el 60 al 70 % de las neuronas dopaminérgicas se han perdido cuando el primer síntoma aparece (ver Figura 1). En etapa pre-sintomática sería ideal contar con “marcadores” del proceso de enfermedad que nos permitieran estable-cer el diagnóstico temprano o incluso antes del inicio de los síntomas, sin embargo, hasta el momento no existen marcadores biológicos para diagnosticarla. Existe evidencia que algunos síntomas no motores preceden a los síntomas motores, tales como los sín-tomas autonómicos (estreñimiento) y la hiposmia, los cuales se observan en el 90 % de estos pacientes.

En estudios de imagen con fluorodopa y tomografía de emisión de positrones (PET) (ver Figura 2) se ha demostrado una reducción anual del metabolismo de

1 Profesor Asociado de Introducción a la Clínica de la Facultad de Medicina – UANL, Miembro del Servicio de Neurología del Hospital San José Tec de Monterrey.2 Jefe del Servicio de Neurología del Hospital San José Tec de Monterrey, Jefe de Investigación en Neurología del Hospital Universitario – UANL.




la fluorodopa en el estriado del 4.4 % en núcleo cau-dado y del 6.3 % en el putamen del núcleo lenticular. Algunos pacientes parecen tener un número menor de neuronas dopaminérgicas como consecuencia de daño nigral perinatal o debido a exposición prenatal con neurotoxinas, al igual que la programación gené-tica para neurodegradación por mutaciones en genes que codifican la alfa-sinucleína, incluyendo el parkin, DJ-1, PINK1, entre otros.

Epidemiología

La EPI por lo general afecta a personas mayores de 60 años de edad (promedio 61.6 años), no obstante puede manifestarse en individuos jóvenes. Cuando los síntomas inician en menores de 20 años de edad se le conoce como Parkinson Juvenil. Cuando inician por debajo de los 40 años se le llama Parkinsonismo de Inicio Temprano.1-6 La EPI es de causa desconoci-da, se considera que tiene una prevalencia de 100 a 300 por 100 mil habitantes. La incidencia se ha des-crito en 10.7 por 100 mil habitantes, considerando todas las edades y hasta 49.5 por 100 mil habitantes, tomando en cuenta únicamente a la población mayor de 50 años.

Otros reportes describen que la EPI afecta al 1 % de las personas mayores de 60 años y al 2 % de los ma-yores de 70 años. Con el envejecimiento de la po-blación es posible anticipar un incremento sustancial durante los siguientes 25 a 50 años. Se calcula que podrían existir alrededor de 150,000 personas con EPI en México y alrededor de 15,000 en el área me-tropolitana de la ciudad de Monterrey.

Diagnóstico de la enfermedad de Parkinson Idiopática

En estadios tempranos el diagnóstico es difícil, se ha descrito que existe un margen de error diagnóstico del 5-10% en la EPI. Por lo anterior, se han creado varios criterios clínicos, entre los más utilizados están los descritos por el Banco de Cerebros de la Socie-dad de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido, los cuales se consideran que tienen una certeza diag-nóstica del 90 %. Se identifican con base en estos criterios: a) síntomas esenciales para el diagnóstico del síndrome parkinsoniano; b) criterios de exclusión para el diagnóstico de la EPI; y c) criterios que apoyan el diagnóstico de la EPI (ver Cuadro 1).

Figura 1. Vía dopaminérgica

Diagnóstico clínicamente definitivo

Se considera que para el diagnóstico clínico definido se requiere: 1) Existen-cia por un año o más de los tres signos motores cardinales de la enfermedad, incluyendo temblor de reposo, rigidez y bradicinesia; 2) Respuesta a la admi-nistración de levodopa, al menos en una dosis diaria de un gramo durante el transcurso de un mes, que produzca moderado o marcado grado de mejo-ría clínica (30 % de mejoría en Escala UPDRS) y duración de la mejoría de un año o más.Los criterios de exclusión son: 1) cur-so remitente; 2) progresión escalonada; 3) tratamiento con neurolépticos en el transcurso del año previo; 4) exposi-ción a drogas o toxinas con conocido efecto parkinsoniano; 5) historia de en-cefalitis; 6) parálisis supranuclear (pa-rálisis de mirada vertical, hacia abajo o lateral); 7) signos cerebelosos; 8) signos piramidales no atribuibles a otra causa; 9) signos de afectación de la neurona motora inferior; 10) compromiso auto-nómico severo que antecede al cuadro parkinsoniano o desde su inicio; 11) de-mencia desde el comienzo de la enfer-medad; 12) inestabilidad postural des-



de el inicio del cuadro; 13) evidencia de enfermedad vascular cerebral, y 14) distonía unilateral asociada a apraxia y a pérdida de sensibilidad de origen cortical.

Criterios diagnósticos descritos por el Advisory Coun-cil of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke, N.I.H:

A. Signos motores cardinales: Temblor de reposo distal (3-7 HZ) frecuencia: 69-

100 %

B. Rigidez frecuencia 89-99 %

C. Bradicinesia frecuencia 77-98 %

D. Inicio asimétrico frecuencia 72-75 %

E. Exclusión por síntomas atípicos: inestabilidad pos-tural precoz (dentro de los primeros tres años del inicio), fenómeno de “congelamiento” precoz, alu-cinaciones no relacionadas con la farmacoterapia, demencia precoz, parálisis de la mirada vertical, disautonomía grave no relacionada con la farmaco-terapia, causas claras de parkinsonismo sintomático (lesiones focales o uso de neurolépticos)

Escalas en la enfermedad de Parkinson: Para medir la discapacidad en la EPI se han desarrollado esca-las que evalúan la función motora, los síntomas no motores, la capacidad de autonomía del paciente, las complicaciones del tratamiento, los signos y síntomas asociados e incluso las fluctuaciones. La escala de valoración clínica más utilizada actualmente es la UPDRS (Unified Parkinson´s Disease Rating Scale: Escala Unificada para Estratificar la Enfermedad de Parkinson). Esta escala es la que se utiliza en la mayo- ría de los estudios clínicos, incluye la valoración de los signos motores y los no motores, al igual que fluc-tuaciones y complicaciones del tratamiento.

Escala Unificada de Evaluación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS)7

I. Estado mental, comportamiento y estados de ánimo

II. Actividades de la vida diaria (determinar en on/off)

III. Exploración de signos motores

IV. Complicaciones del tratamiento

Cuadro 1. Criterios clínicos del Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido

Síntomas esenciales para el diagnóstico del síndrome parkinsoniano

Bradicinesia (lentitud en la iniciación del movimiento voluntario, progresiva reducción en velocidad y amplitud de acciones repetitivas).

Por lo menos uno de los siguientes:• Rigidez• Temblor de reposo de 4 a 6 HZ• Inestabilidad postural no causada por compromiso visual, vestibular, cerebeloso o propioceptivo

Criterios de exclusión para el Dx de la EPI antecedentes de ACV repetido, progresión escalonada de signos parkinsonianos

Antecedentes de TCE repetido, de encefalitis, crisis oculogiras; uso de neuroléptico al inicio de los síntomas; más de un pariente afectado; remisión sostenida.

Síntomas unilaterales luego de 3 años de evolución:• Parálisis supranuclear de la mirada• Signos cerebelosos• Compromiso autonómico temprano y severo• Demencia precoz con trastornos amnésicos del lenguaje y praxia• Signo de babinski• Presencia de un tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la TAC• Falta de respuesta a dosis adecuadas de levodopa (si se excluye malaabsorción)• Exposición a MPTP

Criterios que apoyan el diagnóstico de EPI (se requieren tres o más para el diagnóstico definitivo de EPI)

• Comienzo unilateral• Temblor de reposo• Cuadro progresivo• Asimetría persistente que compromete más el lado donde comenzó

• Excelente respuesta (70-100 %) a la levodopa• Corea severa inducida por levodopa• Respuesta a la levodopa de 5 años o más • Curso clínico de 10 años o más




Cada una de las cuatro secciones tienen varios signos (items) a evaluar. Cada uno de estos se evalúa con un puntaje del 0 al 4, otorgando un valor de 0 si el signo se encuentra normal y un valor de 4 cuando el signo esta muy anormal o existe afección avanzada. La UPDRS tiene valor pronóstico debido a que a mayor puntaje la discapacidad es mayor.

UPDRS. Sección III. Los signos motores

1. LENGUAJE.

2. EXPRESIÓN FACIAL.

3. TEMBLOR DE REPOSO EN MIEMBROS SUPERIORES.

4. TEMBLOR DE REPOSO EN MIEMBROS INFERIORES.

5. TEMBLOR DE ACCIÓN O POSTURAL DE LAS MA-NOS.

6. RIGIDEZ AXIAL (movimiento pasivo de las grandes articulaciones).

7. RIGIDEZ EN MIEMBROS SUPERIORES (movimiento pasivo de las grandes articulaciones. No considerar la rigidez “en rueda dentada”).

8. RIGIDEZ EN MIEMBROS INFERIORES (movimiento pasivo de las grandes articulaciones. No considerar la rigidez “en rueda dentada”).

9. GOLPETEO DE LOS DEDOS (golpea el pulgar con el índice en rápida sucesión y con la mayor amplitud posible; cada mano por separado).

10. MOVIMIENTOS ALTERNANTES CON LAS MANOS (el paciente abre y cierra las manos en rápida suce-sión con la mayor amplitud posible).

11. MOVIMIENTOS RÁPIDOS ALTERNANTES DE MA-NOS (movimientos de pronación-supinación de ma-nos con la mayor amplitud posible).

12. AGILIDAD CON LOS TALONES (golpea el talón en rápida sucesión levantando el pie entero del suelo; la amplitud alrededor de 7.5 cm).

13. LEVANTARSE DE LA SILLA (el paciente intenta le-vantarse de una silla de madera o metal del respaldo recto, con los brazos cruzados).

14. POSTURA.

15. MARCHA.

16. ESTABILIDAD POSTURAL (respuesta al desplaza-miento súbito posterior producido por un tirón de los hombros, mientras el paciente permanece en bi-pedestación con los ojos abiertos y los pies discreta-mente separados; el paciente está avisado).

Neuroimagen

En la actualidad, los estudios de neuroimagen no confirman el diagnóstico, sin embargo, permiten dife-renciar la EPI de otras formas de Parkinsonismo. La TAC es útil para identificar hidrocefalia normotensa o lesiones vasculares. La imagen por Resonancia Mag-nética (IRM) es normal en la EPI, aunque en algunos casos se observa hipointensidad de la pars compacta en la sustancia nigra (en T2). La IRM tiene mayor sen-sibilidad para detectar alteraciones en el parénquima cerebral y es el método de elección para estudiar los pacientes con EPI. En IRM de campo alto es posible demostrar la pars compacta y pars reticular de la sustancia nigra con secuencias de T2, FLAIR y eco gradiente rápido (GRASS), además se logran observar depósitos de hierro en estas estructuras. En el PET uti-lizando Fluorodopa se puede detectar la captación de la fulorodopa en los ganglios basales. Esta captación se va perdiendo en el curso de la evolución (ver Fi- gura 2), a pesar de lo anterior, aún no se considera útil en el diagnóstico de la EPI.

Tratamiento para la enfermedad de Parkinson8-19

La levodopa sigue siendo el fármaco más efectivo, aunque después de meses o años el efecto terapéu-tico disminuye o se pierde. Estas características de la levodopa hacen que existan controversias en re-lación a cuándo iniciarla en la EPI. Cuando se inicia en forma temprana los pacientes pueden presentar en el corto o mediano plazo efectos adversos, tales como discinesias y fluctuaciones motoras. Debido a estos efectos adversos, existe controversia no solo en relación al inicio, sino también a la dosis que se debe utilizar en cada paciente. Algunos reportes han descrito la posibilidad de que la levodopa pueda ser tóxica o no para el SNC. Sin embargo, informes re-cientes no avalan la posibilidad de toxicidad, incluso se ha sugerido que esta posibilidad podría eliminarse mediante el uso de ácido fólico por vía oral. Al inicio de tratamiento de la EPI, debemos tomar en cuen-ta los siguientes objetivos: 1) Mejorar los síntomas y signos de la enfermedad (tratamiento sintomático); 2) Detener o retrasar la progresión de la enfermedad; 3) Revertir la patología subyacente; 4) Prevenir y detec-tar efectos adversos.





La levodopa es un aminoacido metabolizado a do-pamina en el estómago, por lo que solo el 30 % de la dosis administrada será encontrada a nivel sanguí-neo. Por este motivo, se agregan inhibidores de la do-padecarboxilasa (DDC). Actualmente se dispone de dos inhibidores de DDC: Carbidopa y Benserazida. Todas las formulaciones de levodopa para uso clínico llevan asociado un inhibidor de la DDC. La adminis-tración de levodopa sin este, genera que solo 5 % de la levodopa administrada alcance el SNC, lo que se incrementa en 25 % al utilizar el inhibidor de DDC. La decarboxilación de la levodopa en el estómago aumenta con factores que retarden su vaciamiento, incluyendo la disminución del Ph gástrico, estreñi-miento y fármacos anticolinérgicos que generan re-tardo y reducción de la absorción de la levodopa. Por el contrario, los que aumentan el vaciamiento, como los fármacos procinéticos, se traducirán en aumento de la velocidad de absorción y mayor disponibilidad. Es por ello que la administración de la levodopa se-parada al menos 30 minutos de los alimentos es una medida útil para optimizar su farmacocinética.

Las sugerencias útiles para el uso de levodopa son: a) diluir las tabletas de levodopa (formulaciones lí-quidas o dispersables); b) tomar la medicación con estómago vacío; c) evitar el uso de anticolinérgicos; d) evitar exceso alimentario; e) redistribuir las proteí-nas disminuyéndolas en el día, dejándolas de prefe-rencia por la noche; f) uso de procinéticos gástricos; g) evitar estreñimiento; h) tratar Helicobacter pylori gástrico si estuviera presente. En el uso de la levodo-pa en pacientes con EPI tendremos que ofrecer las siguientes consideraciones clínicas: 1) definir el ho-

rario y la cantidad de medicamentos en cada dosis; 2) investigar período de latencia: el tiempo que pasa desde que el paciente toma la dosis hasta el momen-to del efecto; 3) investigar el tiempo que dura el efec-to: efecto “on”, tiempo entre el efecto benéfico hasta que el parkinsonismo regresa. Tiempo en el que pue-de desplazarse y hacer sus actividades diarias, pico de dosis, considerado el mejor momento; 4) inves-tigar momento en que se presentan nuevamente las manifestaciones de la enfermedad: periodo de “off” o caída del efecto medicamentoso.

Los efectos secundarios agudos más comunes con el uso de levodopa son: mareos, náuseas, malestar esto-macal, vómito y pérdida de apetito, que se presentan al inicio del tratamiento. En cuanto a los efectos ad-versos crónicos los podemos clasificar según su esta-dio (ver Cuadro 2).

La terapia sintomática se basa en compensar el dé-ficit dopaminérgico administrando precursores de la dopamina (levodopa), mediante drogas que remedan acción de la dopamina en los receptores (agonistas dopaminérgicos), o fármacos que potencian la trans-misión dopaminérgica (drogas liberadoras de dopa-mina, inhibidores de la recaptura, inhibidores de la degradación enzimática de la levodopa o la dopami-na). También se utilizan drogas que intentan manipu-lar otros neurotransmisores (anticolinérgicos, aman-tadina) y agentes neuroprotectores con intención de modificar la historia natural de la EPI, reduciendo la progresión mediante protección de las neuronas so-brevivientes, aun cuando su efectividad en lograr este objetivo no ha sido debidamente comprobada.

Figura 2. PET con fluorodopa en el curso evolutivo de la EPI



Agonistas dopaminérgicosBromocriptina: derivado de los alcaloides de la ergo-tamina con acción en receptores post-sinápticos D2 y antagonista del receptor D1, tiene efectos secunda-rios como náusea, discinesia, alucinaciones, confu-sión e hipotensión postural y con altas dosis fibrosis valvular cardíaca. Actualmente se usa cada vez me-nos. Pergolida: Agonista dopaminérgico derivado de la er-gotamina con actividad en receptores D1 y D2. Prác-ticamente en desuso actualmente.Pramipexole: Es un agonista no derivado del ergot, con actividad preferencial en subtipos del receptor D3 y del receptor D2, se inicia con dosis de 0.125 mg con incremento hasta 3-4.5 mg por día. Es altamente utilizado en la actualidad.Ropirinole: Efecto presináptico vía estimulación de receptores D2 y D3, se recomienda iniciar con 0.25 mg/día hasta alcanzar 3mg/día. En las recomendacio-nes de la Academia Americana de Neurología debe ser considerada para reducir el tiempo off.

Antagonistas no competitivo de la N-metil-D- aspartatoAmantadina: Mecanismo de acción no conocido con exactitud, interactúa con catecolaminas (en especial dopamina) y actúa tanto a nivel presináptico como postsináptico; aumenta la liberación de catecolami-nas presinápticas almacenadas de terminaciones in-tactas por un mecanismo semejante a las anfetaminas e inhibe la recaptura de las catecolaminas a nivel presináptico. Útil en el manejo de las discinesias por levodopa, eficaz en temblor y rigidez.

Inhibidores de la COMT ( Catecol-O- Metil Transferasa)Tolcapone y entacapone: Tolcapone actúa tanto a ni-vel periférico como central. Es un inhibidor selectivo y reversible de la COMT. El entacapone a diferencia del tolcapone no actúa a nivel central, sólo perifé-rico, la vida media es menor y tiene que darse con dosis de levodopa. Son fáciles de administrar y no requieren incremento gradual de dosis, disminuyen el tiempo off y aumentan el on en pacientes con fluc-tuaciones, mejoran la escala motora en pacientes con fluctuaciones motoras, pueden disminuir el riesgo de fluctuaciones si se inician en etapas tempranas de la enfermedad, pueden mejorar el rendimiento labo-ral de los pacientes estables. Las desventajas son los efectos dopaminérgicos secundarios, especialmente discinesias, color de orina y diarrea explosiva con uso de tolcapone (5-10 %). Rasagilina: Inhibidor selectivo de la monoaminoxida-sa tipo B con efectos antioxidantes y antiapoptosis. La rasagilina ha demostrado ser un inhibidor selectivo de la MAO-B potente e irreversible que puede causar un aumento de las concentraciones extracelulares de dopamina en el cuerpo estriado. La alta concentra-ción de dopamina y el subsiguiente aumento de la actividad dopaminérgica son los probables media-dores de los efectos beneficiosos de la rasagilina ob-servados en modelos de disfunción motora dopami-nérgica. El 1-aminoindano es el principal metabolito activo y no es un inhibidor de la MAO-B.

Estimulación Cerebral Profunda (ECP) (método no ablativo) Con la aparición de la levodopa, desaparecieron, casi en forma completa, las opciones quirúrgicas en

Cuadro 2. Efectos adversos crónicos con el uso de levadopa

Estadio Características clínicas

I El paciente NO nota el efecto de dosis individuales.

II Pérdida vespertina del beneficio, requiere dosis adicionales.

III Pérdida de efecto nocturno, aparece acinesia matutina a menudo con distonía dolorosa del pie.

IV Wearing-off predecible cada 4 hrs, respuesta a L-dopa que se acorta gradualmente cada año, regulación de dosis ayuda.

V Fenómeno de wearing-off y on-off frecuentes, intervalo entre dosis de 2 hrs o menos, respuesta a cada dosis impredecible.




la EPI. La ECP en pálido ventroposterolateral, globo pálido interno, núcleo ventral intermedio y núcleo subtalámico, fue reportada por Siegfried en 1994. El mayor beneficio se observó en presencia de las com-plicaciones motoras secundarias a drogas dopami-nérgicas, fluctuaciones on-off, discinesias, bradicine-sia, trastornos de la marcha y habla. Se excluyen de la ECP aquellos pacientes con síndromes parkinsonicos. Entre los procedimientos ablativos se encuentran: ta-lamotomía y palidotomía. Las indicaciones quirúrgi-cas de la ECP en EPI incluyen: pacientes preferente-mente –aunque no necesariamente– menores de 60 años, con enfermedad unilateral con respuesta posi-tiva al uso de levodopa o de agonistas dopaminérigi-cos, presencia de discinesias secundarias, toxicidad por levodopa o intolerancia a la medicación. Como criterios de exlusión se sugieren: la presencia de de-mencia, formas leves de la enferemedad, discrasias sanguíneas o enfermedad médica con pobre control.

Conclusión

El conocimiento de la fisiopatología en EPI ha avan-zado en forma significativa en los últimos años, se ha descrito que esta entidad podría ser una enfermedad por priones.19 La levodopa continúa siendo el “es-tándar de oro” en el tratamiento, aunado al uso de drogas neuroprotectoras. Los inhibidores de la COMT aumentan el periodo on en 15 a 25 %, disminuyen-do la dosis diaria de levodopa. Los inhibidores de la COMT y de la MAO-B (rasagilina) son utilizados en la actualidad como coadyuvantes en el control de las fluctuaciones motoras y discinesias, además de que desaceleran la progresión de la enfermedad. La cien-cia y la tecnología han incrementado nuestro enten-dimiento de esta entidad clínica, lo cual nos permite tener actualmente mejores expectativas diagnósticas y terapéuticas que seguramente mejorarán en el futu-ro cercano.


1. Jankovic J. Progression of Parkinson’s disease. Are we making progress in charting the course? Arch Neurol 2005;62:351-352.2. Koller WC. How accurately can Parkinson´s disease be diag-nosed? Neurology 1992; 42 ( suppl 1) 6:16.3. Jankovic J. Parkinsonism-Plus Syndromes. Mov Disord 1989; 4 (suppl 1): S95-S119.4. Goetz CG, Koller WC, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. Ma-nagement of Parkinson’s disease an evidence-based review. Mov disord 2001;17 (suppl 4).5. Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y, Lees AJ. The accuracy of diagnosis of parkinsonian sindromes in a specialist movement disorders service. Brain 2002;2125:861-870.6. Colcher A, Simuni T.Movements disorders: other Parkinson sindromes. Neurologic Clinics 2001;19.7. Siderowf A., McDermott M., Kieburtz K., Blindauer K., Plumb

S., Shoulson I. Test-retest reliability of the unified Parkinson’s disease rating scale in patients with early Parkinson’s disea-se: results from a multicenter clinical trial. Mov Disord. 2002 Jul;17(4):758-63.8. Rascol O., Brooks D.J., Melamed E., Oertel W., Poewe W., Stocchi F., Tolosa E. Rasagiline as an adjunct to levodopa in pa-tients with Parkinson’s disease and motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once daily, study): a randomised, double-blind, parallel-group trial. Lancet. 2005 Mar 12-18;365(9463):947-54.9. Parkinson Study Group. A randomized placebo-controlled trial of rasagiline in levodopa-treated patients with Parkinson disease and motor fluctuations: the PRESTO study. Arch Neurol. 2005 Feb;62(2):241-8.10. Parkinson Study Group. A controlled trial of rasagiline in early Parkinson disease: the TEMPO Study. Arch Neurol. 2002 Dec;59(12):1937-43.11. Hauser R.A., Lew M.F., Hurtig H.I., Ondo W.G., Wojcieszek J., Fitzer-Attas C.J. Long-term outcome of early versus delayed rasagiline treatment in early Parkinson’s disease. Mov Disord. 2009 Mar 15;24(4):564-73. 12. Thebault J.J., Guillaume M., Levy R. Tolerability, safety, pharmacodynamics, and pharmacokinetics of rasagiline: a po-tent, selective, and irreversible monoamine oxidase type B inhi-bitor. Pharmacotherapy. 2004 Oct;24(10):1295-305. 13. Elmer L., Schwid S., Eberly S., Goetz C., Fahn S., Kieburtz K., Oakes D., Blindauer K., Salzman P., Oren S., Prisco U.L., Stern M., Shoulson I. J Rasagiline-associated motor improvement in PD occurs without worsening of cognitive and behavioral symp-toms.Neurol Sci. 2006 Oct 25;248(1-2):78-83. Epub 2006 Jul 7.14. Stern M.B., Marek K.L., Friedman J., Hauser R.A., LeWitt P.A., Tarsy D., Olanow C.W. Double-blind, randomized, con-trolled trial of rasagiline as monotherapy in early Parkinson’s disease patients. Mov Disord. 2004 Aug;19(8):916-23.15. Rabey J.M., Sagi I., Huberman M., Melamed E., Korczyn A., Giladi N., Inzelberg R., Djaldetti R., Klein C., Berecz G. Rasagiline mesylate, a new MAO-B inhibitor for the treatment of Parkinson’s disease: a double-blind study as adjuncti-ve therapy to levodopa.Clin Neuropharmacol. 2000 Nov-Dec;23(6):324-30.16. Olanow C.W., Hauser R.A., Jankovic J., Langston W., Lang A., Poewe W., Tolosa E., Stocchi F., Melamed E., Eyal E., Rascol O. A randomized, double-blind, placebo-controlled, delayed start study to assess rasagiline as a disease modifying therapy in Parkinson’s disease (the ADAGIO study): rationale, design, and baseline characteristics.Mov Disord. 2008 Nov 15;23(15):2194-201.17. Parkinson Study GroupA controlled, randomized, delayed-start study of rasagiline in early Parkinson disease. Arch Neurol. 2004 Apr;61(4):561-6.18. Biglan K.M., Schwid S., Eberly S., Blindauer K., Fahn S., Go-ren T., Kieburtz K., Oakes D., Plumb S., Siderowf A., Stern M., Shoulson I. Rasagiline improves quality of life in patients with early Parkinson’s disease. Mov Disord. 2006 May;21(5):616-23.19. Olanow CW, Prusinier SB. Is Parkinson’s disease a prion disorder? C. Warren Olanowa, PNAS 2009; 106 (31) 12571–12572.

CorrespondenciaDr. Héctor Ramón Martínez Rodríguez, FACP.Email: [email protected]




• Dr. Juan Jacobo Ayala Gaytán1

• Lic. Enf. Mary Cruz Alemán Bocanegra2

• Q. C. B. Claudia Elena Guajardo Lara3

• Q. C. B. Nancy Aracely Rivera Cerda4

Introducción

Cuando el médico atiende a un paciente con una en-fermedad infecciosa debe decidir si le prescribe an-timicrobianos, de hacerlo, debe seleccionar el más adecuado; para cada caso hay un antimicrobiano de primera elección y varios de segunda opción. El “arte” de la selección adecuada consiste en conocer el antimicrobiano, el agente etiológico, el tipo de huésped, y estar familiarizado con los resultados de laboratorio.

En la mayoría de las ocasiones, la elección del an-timicrobiano no se basa en la identificación del mi-croorganismo causal ni de su susceptibilidad “in vi-tro”, elección terapéutica que se llama “empírica”; de hecho, en la práctica clínica cotidiana, la mayor parte de las decisiones para seleccionar el antimicro-biano es empírica, pues los casos graves no pueden esperar hasta tener un resultado de laboratorio y los casos leves no justifican la solicitud de exámenes de laboratorio. Sin embargo, “empírico” no significa caprichoso; hay muchos elementos clínicos y epide-miológicos que permiten hacer un diagnóstico etioló-gico de presunción en la mayoría de los casos, como son: el sitio de la infección, el tiempo de evolución, el mecanismo de producción, el tipo de huésped, si la infección es extra o intrahospitalaria, las tenden-cias de la resistencia bacteriana que existen en el hos-pital o comunidad donde se iniciará el manejo de la infección, entre otros.1,2

El objetivo del presente reporte es efectuar algunas consideraciones sobre:1) aspectos clínicos importantes en la selección racio-nal del antimicrobiano, la cual, en fechas recientes, se ha complicado más porque los nuevos fármacos son introducidos con extensas campañas promocio-nales que los hacen parecer como panacea; 2) as-pectos del laboratorio que nos permitan auxiliarnos

Selección de antimicrobianosAspectos a considerar

mejor de sus resultados, y 3) dar a conocer la tenden-cia de la resistencia bacteriana que existe en nuestro hospital.

Aspectos clínicos

Reglas clínicas que debemos recordar al seleccionar el antimicrobiano:1-3

1.- “El tratamiento antimicrobiano empírico se justi-fica en un primer intento, pero no en intentos subse-cuentes”, por lo que, cuando exista la necesidad de substituir un tratamiento, es preciso contar con datos objetivos que permitan hacer esta decisión sobre ba-ses más sólidas. Esto quiere decir que aunque la deci-sión inicial sea “empírica”, no libera al médico de la responsabilidad de tomar las muestras apropiadas de cultivo para enviar al laboratorio.

2.- La forma adecuada de valorar la efectividad de un tratamiento antimicrobiano es a través de la evo-lución clínica del paciente. Aunque en la curación de una infección participan gran cantidad de fac-tores –de entre los cuales los antimicrobianos son probablemente los menos importantes–, el propósito del tratamiento farmacológico de las infecciones es curar a los pacientes y no el esterilizar los cultivos (salvo en situaciones especiales), por ello, el cambio de antibiótico debe basarse en la evolución clínica; los resultados de laboratorio se utilizan para hacer la selección racional, no para decidir el cambio.

3.- Lo más nuevo y lo más caro no es necesariamente lo mejor. La mayor parte de las infecciones que re-quieren de antimicrobianos pueden ser tratadas con fármacos baratos y viejos. Entre los nuevos antimicro-bianos hay muchos que son el resultado de pequeñas modificaciones estructurales que se han hecho a las fórmulas químicas de otros más antiguos, que solo les conceden pequeñas ventajas farmacocinéticas y no representan auténticas innovaciones, en cambio, sí incrementan notablemente su precio. Debemos en-fatizar que en la estimación del costo del antibiótico debe tomarse en cuenta no solo el precio unitario del medicamento, sino también la calidad del mismo, la frecuencia y el número de días de administración,

1,2 Servicio de Infectología y Unidad de Vigilancia Epidemiológica del Hospital San José Tec de Monterrey.3,4 Laboratorio de Microbiología Clínica del Hospital San José Tec de Monterrey.



el precio de las jeringas o de otros equipos que se requieren, la necesidad de personal calificado para aplicarlo, la utilización de pruebas de laboratorio para valorar la concentración de un antibiótico en el suero, y otros factores más.

4.- No es indispensable saber manejar todos y cada uno de los antimicrobianos que se encuentran en el mercado; muchos de ellos son tan parecidos entre sí que no representa ninguna ventaja substancial cono-cer sus pequeñas diferencias.

5.- Un concepto que debe erradicarse en la selección de un antimicrobiano es el de “amplio espectro”. En ningún caso es conveniente tratar de abarcar todas las eventualidades y excluir el diagnóstico etiológico, ya que no es posible cubrir el espectro total, aun com-binando seis o siete antimicrobianos y, en cambio, se agregan los inconvenientes de cada uno de ellos y se incrementa el riesgo de sobre-infección; de hecho, la necesidad de usar antibióticos en combinación, aun en casos graves como pacientes neutropénicos con sepsis, está en duda.4

Debemos estar conscientes que en realidad no exis-ten los “antibióticos de amplio espectro”, al menos en el sentido en que los promueve la industria farmacéu-tica; para cada uno de ellos hay muchos microorga-nismos con resistencia primaria o secundaria y cada uno de ellos tiene indicaciones precisas y limitadas.

Para resumir, al indicar un antimicrobiano debemos de tener juicio clínico, conocimiento del agente an-timicrobiano y de los exámenes de laboratorio (en caso de considerarse necesarios). El médico debe de tener la respuesta a un mínimo de 7 preguntas antes de indicar el tratamiento (ver Cuadro 1), y dejar clara constancia en el expediente clínico el motivo por el que indica el antimicrobiano.

Aspectos de laboratorio

Se debe conocer la importancia del Laboratorio de Microbiología Clínica para poderse auxiliar de sus resultados:

Además de la identificación del microorganismo existen muchos exámenes de laboratorio que son muy útiles, sin embargo, debido a que la resistencia bacteriana va en aumento y los patrones de suscep-tibilidad antimicrobiana que se consideraban pre-decibles cada vez son menos predecibles, la rea-lización de un antibiograma confiable es de suma importancia; por lo que conviene informar periódi-camente a la comunidad médica de las tendencias en la resistencia: Staphylococcus aureus methicilino-

resistentes, Enterococcus ampicilino y/o vancomi-cino-resistentes, organismos Gram negativos produc-tores de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) y metalo-β-lactamasas, diseminación de las AmpC-β-lactamasas, bacterias que mutan el sitio de acción de las fluoroquinolonas, entre otros.5,6 En el caso del estreptococo, se recomienda efectuar periódicamen-te antibiogramas para conocer si persiste susceptible a la penicilina.

En términos generales, los antibiogramas se deben efectuar cuando:1.- El patrón de susceptibilidad de la bacteria no es predecible, y/o el germen se aísla de muestras clíni-cas importantes, como sangre, líquido cefalorraquí-deo u otras cavidades cerradas estériles.Sin embargo, el médico siempre debe de tener en mente que existen discrepancias entre la actividad “in vitro” de un antimicrobiano y su eficacia clíni-ca, ya que en ocasiones los resultados de laboratorio subestiman la frecuencia de resistencia.

El resultado en el antibiograma nos informa que an-tibiótico es el más probable que no sea efectivo, al reportárnoslo resistente; sin embargo, no garantiza que el antibiótico que reporta susceptible vaya a ser un éxito. Tomando en cuenta lo anterior, antibióticos recientes como tygeciclina, doripenem, daptomicina, que aún no cuentan con puntos de corte que indi-quen resistencia, no deben incluirse en los reportes microbiológicos de rutina.

Cuadro 1. Preguntas a contestar antes de iniciar un antibiótico

1.- ¿Está indicado el uso de antibióticos?

2.- ¿Qué microorganismos serían los más probables?

3.- ¿Se tomaron y procesaron en forma adecuada las muestras clínicas?

4.- ¿Qué antibiótico es el más adecuado en este paciente? (efectividad, farmacocinética, dosis, vía de administración, efectos adversos, costos, etc.)

5.- ¿Antibiótico único o combinación de antibióticos?

6.- ¿Tipo de huésped? (estado inmunológico, enfermedades subyacentes, insuficiencia renal, hepática, etc.)

7.- ¿Está funcionando, cuánto tiempo en uso y cuándo cambiarlo? (resultado de cultivo, aparición de resistencia, etc.)




El efectuar antibiogramas a todos los aislamientos de herida, drenajes, orina, tracto digestivo, genitourina-rio, entre otros, es costoso, consume tiempo y no son útiles en la práctica clínica.

Es muy importante la forma como se toma la muestra y de qué sitio se tomó, algunas de ellas, como las puntas de las sondas de drenaje (urinario o quirúrgi-co) no se deben enviar a cultivar, las muestras toma-das de sitios normalmente contaminados (ej. conteni-do intestinal) no son útiles, a menos que se busquen patógenos específicos (ej. los causantes de diarreas); como tampoco es útil el aislamiento de Cándida spp de secreción bronquial.7

Clásicamente se usó el método de difusión de disco para efectuar el antibiograma, debido a que es fácil de efectuar y tiene reproducibilidad; sin embargo, con el método de dilución se obtienen determina-ciones más exactas de susceptibilidad a los antimi-crobianos, al determinar la concentración inhibitoria mínima (CIM) y la concentración bactericida mínima (CBM) de los antibióticos para el organismo infectan-te en estudio, generando mayor costo-beneficio. Con el empleo de aparatos automatizados esto se efectúa fácilmente.

La CIM se define como la menor concentración de antibiótico que previene el crecimiento visible del organismo estudiado; la CBM es la menor concen-tración que resulta en la eliminación completa del microorganismo, o que permite no más del 0.1 % de organismos sobrevivientes.8,9 Cuando el CIM y el CBM son los mismos, el antimicrobiano es conside-rado bactericida, si el CBM es mayor, se considera bacteriostático.

La determinación rutinaria de las CIM de todos los aislamientos bacterianos de importancia permite seleccionar un antibiótico activo contra el microor-ganismo; dependiendo del sitio de la infección, el antibiótico administrado debe alcanzar niveles san-guíneos que excedan 2 a 8 veces su CIM para tener buena respuesta al tratamiento; esta regla no toma en cuenta la penetración del antibiótico a diversos teji-dos ni los mecanismos de defensa del huésped.

Como la susceptibilidad o resistencia del microorga-nismo al antibiótico va a depender de los niveles que este alcance en el sitio de la infección, puede existir dificultad en interpretar la CIM; ejemplo: un CIM a piperacilina de 16 µg/ml para Pseudomonas aerugi-nosa pareciera un valor muy alto, pero la dosis de 3 gms intravenosos da lugar a niveles séricos mayores de 100 µg/ml, y por lo tanto el organismo se conside-rará susceptible; en cambio, una CIM a penicilina G

de 0.5 µg/ml para Streptococcus viridans sugiere que es susceptible, pero la experiencia en los casos de endocarditis por este germen muestra que esta CIM representa resistencia relativa dado los niveles de pe-nicilina que se alcanza.3,8,10

Los antibiogramas para bacterias anaeróbicas no de-ben efectuarse rutinariamente, ya que no son necesa-rios en el manejo de infecciones clínicas.

Al efectuar el antibiograma, existen “alertas” que su-gieren que el microorganismo puede tener resistencia importante y dar resultados falsamente susceptibles para algunos antibióticos, por ello el laboratorio de-tecta y confirma, mediante otras técnicas, aquellas bacterias con estos mecanismos de resistencia (ej.: las productoras de β lactamasas, de BLEE, producto-ras de carbapenemasas, entre otras), por lo que en ocasiones es preferible retardar el resultado del an-tibiograma, pero que sea confiable, a reportar uno rápidamente con susceptibilidades falsas.

Tendencia de la resistencia bacteriana

Como el resultado del antibiograma “promueve” el uso del antimicrobiano, debe evitarse reportar aqué-llos no recomendados para el germen aislado y/o que se acompañen de rápido desarrollo de resistencia, para ello, se realiza una selección del reporte del an-tibiograma, llamada también supresión de antibióti-cos, que se recomienda para optimizar su uso y es avalada por instituciones expertas.6 En el Laboratorio de Microbiología del Hospital San José Tec de Mon-terrey, desde septiembre del 2006, efectuamos este sistema selectivo de reporte, así el médico tiene la in-formación de la susceptibilidad a los antimicrobianos más adecuados para el tratamiento de la infección específica. Además, en conjunto con la Unidad de Vigilancia Epidemiológica del Hospital, se analizan las tendencias de los patrones de resistencia antimi-crobiana y se comunican al personal médico. En las Figuras 1 a 5 y en el Cuadro 2 informamos los resulta-dos de los aislamientos de cultivos que consideramos se tomaron adecuadamente del 2007 al 2009; como el número de muestras positivas al año en nuestro Hospital es bajo, no es conveniente hacer un reporte anual.5 Los resultados muestran la prevalencia de mi-croorganismos más frecuentemente aislados, los anti-bióticos con mayor susceptibilidad y que considera-mos de elección para manejo empírico en el paciente grave (mientras tenemos resultados de cultivos) en los cuatro microorganismos más frecuentemente ais-lados, tanto en el total de cultivos como en los he-mocultivos. De los resultados, concluimos que no es recomendable usar quinolonas (ej. ciprofloxacina o levofloxacina) para manejo empírico del paciente




grave con sospecha de infección por E. coli; tampoco el uso de ceftazidima, piperacilina/tazobactam o cefepime ante la sospecha de infección por P. aeruginosa; ni de oxacilina, en el caso de los estafilococos.

Otros estudios

Conocer la concentración de un antimicrobiano en el suero puede ser necesaria para asegurar un tratamien-to y/o prevenir toxicidad; sin embargo, el desarrollo de antimicrobianos con menos efectos adversos disminuyó de forma importante la necesidad de estos estudios, los que pueden ser útiles cuando se usan aminoglucósi-dos o vancomicina, y sobre todo en pacientes hemo-dinámicamente inestables o con insuficiencia renal. La concentración máxima (en pico) se obtiene 1 ó 2 horas después de la administración intramuscular y 30 minu-tos después de terminar la infusión intravenosa de una dosis. Sin embargo, la concentración final (antes de la siguiente dosis) parece ser lo que mejor predice la efi-ciencia y toxicidad.11,12 La concentración del antibiótico se puede determinar por diversas técnicas: bioensayo, cromatografía líquida, inmuno ensayo, esta última es la que se emplea en el Hospital.

Existen otras pruebas de laboratorio, como la suscep-tibilidad con antibióticos combinados para determinar

sinergismo, la determinación de CBM, la detección del fenómeno de tolerancia, pruebas séricas bactericidas, entre otras, que no tienen utilidad clínica importante, son laboriosas y no están estandarizadas.13

Comentarios

El éxito inicial obtenido con la aparición de los antibió-ticos, en los años sesenta llevó a que el cirujano gene-ral de los Estados Unidos de América hiciera aquella famosa declaración: “ya es momento de cerrar el libro de las enfermedades infecciosas, la guerra contra ellas se ha ganado”.14 Esto refleja el sentimiento general de la comunidad médica de ese entonces. Sin embargo, después de más de 40 años, nos damos cuenta que fue un gran error. Estamos muy lejos de “cerrar el libro de las enfermedades infecciosas”, a pesar de que ahora contamos con más antibióticos que en aquellas épocas, las enfermedades infecciosas siguen encabezando las causas de mortalidad.

La aparición y diseminación de la resistencia bacteriana es la principal razón por la cual no se ha logrado con-quistar a las enfermedades infecciosas; esta resistencia se debe tanto al mal uso que el médico efectúa de los antibióticos, como a la gran capacidad que tienen las bacterias de adaptarse a los cambios.

Los microorganismos que principalmente causan la ma-yoría de las infecciones en el hospital son aquellos que “escapan” a la acción de los antibióticos y se les conoce como grupo “ESKAPE”, integrado por Enterococos, Esta-filococos, klebsiellas, Pseudomonas y Enterobacterias.15 Lo anterior, aunado a una importante disminución en la investigación y el desarrollo de nuevos antimicrobianos obliga a la implementación de planes para combatir la resistencia bacteriana,16-18 estableciéndose “los 12 man-damientos” para un mejor control de las infecciones (ver Figura 6), los que junto con las preguntas a contes-tar antes de iniciar un antibiótico nos permitirán como médicos, colaborar para el mejor uso de los antimicro-bianos.

Figura 1. Microorganismos aislados 2007-2009

Total de cultivos aislados en hemocultivos.

Cuadro 2. Microorganismos más frecuentemente aislados 2007-2009

Total de cultivos E. coli 28% (690)P. aeruginosa 11% (268)Candida sp 10% (263)S. epidermidis 9% (237)S. aureus 8% (190)

Aislamientos en hemocultivos S. epidermidis 24% (108)E. coli 11% (51)P. aeruginosa 9% (40)S. aureus, Candida spp 6% (29)S. hominis 5% (23)E. cloacae 5% (22)

() número de aislamientos




Figura 2. E. coli susceptibilidad 2007-2009

C. Cerradas: cavidades cerradas VRI: vías respiratorias inferiores

Total de cultivos

Ak= Amikacina, Cep= Cefepime, Caz= Ceftriaxona, Axo= Cefotaxima, Cefu= Crfuroxima, Gen= Gentamicina, Imi= Imipenem, Mer= Meropenem, P/T= Piperacilina/ Tazobactam, To=Tobramicina.

Hemocultivo




Figura 3. P. aeruginosa susceptibilidad 2007-2009

C. cerradas: cavidades cerradas VRI: vías respiratorias inferiores

Ak= Amikacina, Cp= Ciprofloxacina, Levo= Levofloxacina, Genta= gentamicina, Imip= Imipenem, To= Tobramicina.

Total de cultivos

Hemocultivo




Figura 4. S. epidermidis susceptibilidad 2007-2009

Total de cultivos

Hemocultivo

C= Cloranfenicol, Lz= Linezolid, Rif= Rifampicina, Te= Tetraciclinas, Va= vancomicina.




Figura 5.- S. aureus susceptibilidad 2007-2009

Total de cultivos

Cipro: ciprofloxacina, Clinda: clindamicina, T/S: trimethoprim/sulfametoxazol, Vanco: vancomicina.

Hemocultivos

Cp= Ciprofloxacina, Levo= Levofloxacina, Cd= Clindamicina, Gen= Gentamicina, C= cloranfenicol, Rif= Rifampicina, Lz= Linezolid, T/S= trimethorpim/Sulfametoxazole, Te= tetraciclinas, Va= Vancomicina.





1. Wilkoske CJ. General principles of antimicrobial therapy. Mayo Clin Proc. 1991; 66:931-941.2. Rosenblett JE. Laboratory Test used to guide Antimicrobial therapy. Mayo Clin Proc 1991; 66:942-948.3. Mollering RC, Jr, Eliopoulos GM. Principles of Anti-Infective Therapy. Chap 16. In Mandell, Bennett, & Dolin: Principle and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. 2005, Churchill Living-stone. And Imprint of Elsevier. 4. Glasmacher A , von Lillenfeld-Toal M, Schultle S, Hahnc S, Schmidt-Wolf IG, Prentice A. An evidence-based evaluation of important aspects of empirical antibiotic therapy in febrile neutropenic patients. Clin Microbiol Infect 2005; 11(Suppl 5): 17-23. 5. Hindler JF, Stelling J. Analysis and presentation of cumulative antibiograms: a new consensus guideline from The Clinical and Laboratory Standards Institute. Clin Infect Dis 2007; 44:867-73.6. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility testing; Twentieth Informational Supplement. CLSI document M100-S20, vol. 30 No1. Replaces M100-S19, vol. 29, No 3. Clinical and Labora-Clinical and Labora-tory Standards Institute, Wayne, PA, USA, 2010. 7. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK, Calandra TF, Edwars JE, et.al. Clinical Practice Guidelines form the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48:503-535.8. Martínez-Martínez l. El futuro de las pruebas de sensibili-dad a los antimicrobianos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21(supl 2) 64-71.9. Edelmann A, Pietzcker T, Wellinhausen N. Comparision of direct disk diffusion test and standard microtiter broth dilution susceptibility testing of blood culture isolates. Jour Med Micro-biol 2007; 56: 202-207. 10. Bantar C, Alcazar G, Franco D, Salamone F, Vesco E, Stieben T, et.al. Are laboratory-based antibiograms reliable to guide the selection of empirical antimicrobial treatment in pa-tients with hospital- adquired infections? Jour Antimicrob Che-mother 2007; 59:140-143.

11. Vancomycin dosing and monitoring. The Medical Letter. 2009; 51:25.12. Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, Moellering R Jr, Craig W, Billeter M, et.al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health- System Pharmacists, the Infectious Disease Society of America, and the Society of Infectious Disease Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98.13. Alvarez-Lerma F, Olachea P, Grau S, Marin M, Dominguez A, Martínez-Lanao J, et al. Recomendaciones para La monito- rización de antibióticos en pacientes críticos ingresados en UCI. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26:230-239.14. The Office of the Public Health Service Historian. Fre-cuently asked cuestions. US Public Health Service, office of the librarian, 2006. Available at: http://lhncbc.nlm.nih.gov/apdb/phsHistory/faqs.html.15. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards jr JE, Gilbert D, Rice LB, et.al. Bad bugs, no drugs: No ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48:1-12.16. Allerberger F, Mittermayer H. Antimicrobial Stewardship. Clin Microbiol Infect 2008; 14:197-199. 17. Spellberg B, Guidos R, Gilbert D, Bradley J, Boucher HW, Scheld WM, et.al. The epidemic of antibiotic-resistance infections: A call to action for the medical community from the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2008; 46:155-64.18. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, Gerding DN, Wein-stein RA, Burke JP, et al. Infectious Disease Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guide-lines for developing an institutional program to enhance antimi-crobial stewardship. Clin Infect Dis 2007; 44:159-77.

CorrespondenciaDr. Juan Jacobo Ayala GaytánEmail: [email protected]

Figura 6. Los doce mandamientos para el control de infecciones




• Dr. Rey Jesús Romero González1

• Dr. Javier de la Garza Leal2

• Miguel Ángel Hernández3

Resumen• Palabras claveBanda, obesidad, yeyuno, erosión.

• IntroducciónUna complicación rara de la colocación de banda gástrica ajustable (BGA) por laparoscopia es la ero-sión del estómago por la banda gástrica. La erosión de la BGA a otros órganos abdominales diferentes al estómago abdominales es anecdótica.

• Caso clínicoSe presenta el caso de un hombre de 47 años a quien se le colocó por vía laparoscópica una BGA, nueve años previos a su última admisión, y hace dos años se le realizó un reservorio y desconexión del tubo co-nector debido a una infección del sitio del puerto. El paciente se presentó al consultorio con una hernia del sitio del puerto. Durante la exploración laparos-cópica se encontró el tubo conector separado y ero-sionando dentro de la luz del yeyuno. La BGA fue retirada y se realizó reparación simple del yeyuno en dos planos y plastia con malla de la hernia del puerto.

• DiscusiónLa erosión y la migración gástrica secundaria a la co-locación de un BGA se presentan con una frecuencia de 0.5 a 5 % de los casos, respectivamente.

• ConclusiónEs probable, debido a la cada vez mayor cantidad de procedimientos bariátricos, que las complicaciones asociadas al tubo conector y a la erosión de otros ór-ganos abdominales por la BGA se reporten con más frecuencia en el futuro.

Erosión de yeyuno por banda gástrica ajustable: reporte de caso

Introducción

La cirugía bariátrica ha crecido en los últimos años debido a que cada vez se obtienen mejores resulta-dos. Muchas de las comorbilidades asociadas a la obesidad, como la diabetes mellitus, hipertensión ar-terial sistémica y la dislipidemia parecen controlarse de manera adecuada con la cirugía baríatrica.1,2,3

La colocación de una banda gástrica ajustable (BGA) por vía laparoscópica es uno de los procedimientos bariátricos que se realiza con mayor frecuencia, por lo que las complicaciones asociadas al mismo son un tema importante. Las complicaciones tardías de dicho procedimiento, generalmente se asocian a la BGA o al sistema de ajuste. La erosión gástrica es una com-plicación poco común, y la erosión a otros órganos abdominales diferentes al estómago es anecdótica. Aquí presentamos el caso de erosión de yeyuno por el tubo conector (TC) de la banda gástrica asociado a una hernia de puerto. En nuestro conocimiento, solo tres casos en los que la BGA erosiona órganos abdo-minales diferentes al estómago han sido reportados.

Caso clínico

Se trata de un paciente del sexo masculino de 47 años de edad, el cual tenía como antecedentes un Índice de Masa Corporal (IMC) de 50.1kg/m2, por lo que fue sometido a la colocación de una BGA (lap band® system) por laparoscopia, nueve años previos a su última admisión. El paciente presentó hace dos años una infección del sitio del puerto de ajuste, por lo que fue tratado retirando el reservorio, el cual se encontraba fijo a la aponerosis, entre el tejido celular subcutáneo y localizado hacia flanco izquierdo. El TC permaneció libre dentro de la cavidad abdominal. El paciente fue dado de alta con antibióticos orales.

Sus antecedentes médicos de importancia incluyen: diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial sisté-

1 Residente de Cirugía General del Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.2 Cirujano Bariatra asociado al Hospital Oca, Monterrey, N. L.3 Alumno de la Carrera de Médico Cirujano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.




datos de estrangulación. Se le realizó una exploración laparoscópica y se encontró una hernia del sitio del puerto de aproxima-damente 3 cm con un segmento de omento dentro del saco, cuando se trató de visuali-zar el TC este se encontraba erosionando la pared del yeyuno con un segmento de 7 cm de tubo dentro su luz. No había evidencia de líquido libre, colecciones o reacción in-flamatoria alrededor del asa intestinal. El TC fue removido a través de una incisión de 10 mm en la piel y se realizó una reparación simple del yeyuno con seda 2-0 en dos ca-pas. La BGA se encontraba en posición co-rrecta, alrededor del estómago sin evidencia de erosión o migración, dicho segmento fue cortado y retirado de la cavidad abdominal a través del puerto de 10 mm. La hernia fue reducida sin complicaciones y el defecto fue reparado con una malla de politetrafluo-roetileno y fijada a la parte interna de la pa-red abdominal con grapas helicoidales. Du-rante el procedimiento quirúrgico no hubo contaminación significativa al momento de extraer el TC del lumen yeyunal, por lo cual se decidió reparar el defecto herniario con la malla previamente mencionada. La evolución postquirúrgica cursó sin compli-caciones y el paciente fue dado de alta a las 48 hrs.

Discusión

Este reporte muestra la pérdida del efecto reductivo de la BGA y una de las compli-caciones de la misma. Por un lado, la dis-minución de peso en el presente caso llegó hasta un IMC de 32 kg/m2 , y años después presentó recurrencia e incrementó su peso hasta un IMC (43 kg/m2 ); este efecto, a lar-go plazo, de la colocación de la BGA ya ha

mica, ambas diagnosticadas hace cuatro meses. Des-de el momento en que se colocó la BGA, el paciente redujo de manera importante su IMC, alcanzó en su punto más bajo 32 kg/m2 ; sin embargo, durante los tres años previos a su reciente ingreso se produjo un aumento importante de peso alcanzando un IMC de 43 kg/m2 .

El paciente se presenta a consulta quejándose de un aumento de volumen en la región abdominal que ha-bía sido progresivo durante los últimos 18 meses, el paciente no refería algún otro síntoma. Al momento de la exploración física se encontró una hernia en el sitio del puerto del reservorio, la cual no presentaba

Figura 1. Tubo conector (parte intraluminal y extraluminal) de la BGAerosionando un asa de yeyuno (flechas).

Figura 2. Reparación de la lesión de yeyuno, posterior a la extraccióndel tubo conector, con sutura en dos planos

sido reportado en la literatura.4 Por otro lado, tam-bién se muestra la erosión de un órgano intrabdomi-nal por el TC de la BGA. El riesgo de complicaciones de este tipo de procedimientos se encuentra reporta-do entre el 1.5 y 12 % dependiendo de la serie.5,6 Las complicaciones pueden ser menores, como infección del sitio del puerto y herniación; o mayores, como migración o erosión gástrica por parte de la banda. La erosión gástrica y la migración de la banda son com-plicaciones serias y poco frecuentes. Su incidencia varía alrededor del 0.5 a 5 % y <0.1 %, respectiva-mente.7 Afortunadamente la mortalidad en la mayo-ría de estas series es de 0 %.



En nuestro conocimiento, la erosión de BGA de otros órganos abdominales diferentes al estómago solo ha sido reportada en tres ocasiones,8,9,10 y la erosión del yeyuno solo ha sido reportada en una ocasión. Es posible que dichos reportes no reflejen la incidencia real de la erosión de BGA de otros órganos abdomi-nales diferentes al estómago debido a falta en la de-tección y falta de interés de los autores por reportarlo. En dicho caso no creemos que el sitio en el que habi-tualmente colocamos el reservorio (flanco izquierdo) puede influir en evitar o disminuir la erosión de TC a órganos abdominales, y debido a los pocos reportes existentes en la literatura en relación a este tipo de complicaciones, se recomienda, en caso de retiro del reservorio, sujetar el TC a la pared abdominal con sutura no absorbible.

Conclusiones

La cirugía bariátrica ha emergido como una cirugía compleja y en muchos casos necesaria. Las compli-caciones asociadas a la colocación de la BGA están siendo encontradas cada vez con mayor frecuencia. Debido a esto, procedimientos como el bypass gás-trico y la gastrectomía vertical en manga han ido ga-nando terreno sobre la BGA en el tratamiento de la obesidad.


1. Rossi M, Barretto Fereira da Silva R, Chaves Alcantara G Jr, Regina PF, Martin Bianco Rossi F, Serpa Neta A, et al. Remission of Metabolic Syndrome: A Study of 140 Patients Six Months af-ter Roux-en-Y Gastric Brypass. Obes Surg. 2008 May;18(5):601-606.2. Pontiroli AE, Pizzocri P, Librenti MC, Vedani P, Marchi M, Cucchi E, et al. Laparoscopic adjustable gastric banding for the treatment of morbid (grade 3) obesity and its metabolic com-plications: a three-year study. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Agu;87(8)3555-3561.3. Brancatisano A, Wahlroos S, Matthews S, Brancatisano S. Gas-tric banding for the treatment of type 2 diabetes mellitus in mor-bidly obese. Surg Obes Relat Dis. 2008 May-Jun;4(3)423-429.4. Tice JA, Karliner L, Walsh J, Petersen AJ, Fledman MD. Gastric banding or bypass? A systematic review comparing the two most popular bariatric procedures. Am J Med. 2008 Oct;121(10):885-93.5. O´Brien PE, Dixon JB. Weight loss and early and late com-plications- the international experience. Am J Surg. 2002 Dec;184(6B):42S-45S.6. Belachew M, Belva PG, Desaive C. Long-term results of lapa-roscopic adjustable gastric banding for the treatment of morbid obesity. Obes Surg. 2002 Agus;12(4):564-568.7. Lattuada E, Zappa MA, Mozzi E, Fichera G, Granelli P, De Ruberto F, et al. Band erosion following gastric banding: how to treat it. Obes Surg. 2007 Mar;17(3):329-333.

8. Hartmann J, Scharfenberg M, Paul M, Ablassmaier B. Intraco-lonic penetration of the laparoscopic adjustable gastric banding tube. Obesity Surgery. 2006 Feb;16(2):203-205.9. Zengin K, Sen B, Ozben V, Taskin M. Detachment of the connecting tube from the port and migration into jejuna wall. Obesity Surgery. 2006 Feb;16(2):206-207.10. González GC, González GE, González RR, Morales GL. Re-tiro por laparoscopia de banda gástrica ajustable penetrada a colon asistida por colonoscopia. Avances. 2008;16(5):4-5.

Correspondencia:Dr. Rey Jesús Romero GonzálezEmail: [email protected]


Educación Médica 35


Dr. Gerardo Pozas Garza1

• Palabras claveElectrocardiograma de doce derivaciones, teoría del dipolo, teoría de los potenciales de acción, heteroge-neidad eléctrica cardiaca.

Base anatómica y funcional del electrocardiograma

El impulso eléctrico se origina en el nodo sinusal que está estratégicamente situado en la parte alta de la au-rícula derecha. La propagación del impulso hacia el nodo auriculoventricular se lleva a cabo a través de la musculatura auricular. La disposición de los haces mus-culares crea vías de conducción preferencial, pero no existen fascículos específicos de conducción anatómi-camente diferenciados.1 Sin embargo, el haz de Bach-mann es el responsable de la conducción interauricular y provee el sustrato para la sincronía electromecánica de ambas aurículas.

El impulso experimenta un enlentecimiento en la ve-locidad de conducción en el nodo auriculoventricular (retraso fisiológico) con el fin de favorecer el acopla-miento mecánico entre aurículas y ventrículos. El haz de His atraviesa el esqueleto fibroso del corazón, que aísla eléctricamente las masas musculares auricular y ventricular, y constituye la única vía de comunicación entre ambos.2 Las ramas derecha e izquierda son las en-cargadas de conducir el impulso a su ventrículo respec-tivo y son las responsables de la sincronía de activación interventricular. Las masas septales derecha e izquierda están separadas anatómica y funcionalmente (barrera intraseptal).3 En condiciones patológicas su existencia se manifiesta en el salto de onda del impulso eléctrico de un ventrículo al otro. La red de Purkinje tiene una distribución fractal disponiéndose solamente en el ter-cio interno del espesor del miocardio.4 Una vez que el impulso alcanza la interfase Purkinje-músculo, la con-ducción se efectúa a través de las uniones intercelula-

El electrocardiograma normalParte 1El electrocardiograma normalParte 1

1 Cardiólogo electrofisiólogo del Hospital San José Tec de Monterrey y del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular, Tec Salud.

res localizadas en los discos intercalados. Por tanto, las uniones de hendidura forman la base del acoplamiento eléctrico cardiaco y subyacen al concepto del sincitio funcional. Dicho acoplamiento eléctrico explica que la conducción del impulso sea rápida y simultánea dando lugar a la sincronía de activación intraventricular.

Desde el punto de vista teleológico, la organización anatómica y funcional de los tejidos cardiacos tiene la finalidad de originar y conducir el impulso eléctrico con orden y secuencia dentro de ciertos parámetros de tiempo (ver Figura 1). Los conceptos de asociación (o

EDUCACIÓN MÉDICA

Figura 1. Esquema que ejemplifica la organización estructural y funcional de los tejidos cardiacos con énfasis en los componentes

del sistema específico de conducción

El haz de Bachmann se representa por la líneas continuas ondu-lantes entre las aurículas. La barrera intraseptal corresponde a la línea de guiones trazada en el septum interventricular. NS = nodo sinusal; NAV = nodo auriculoventricular; RD y RI = ramas derecha e izquierda.

36 Educación Médica


acoplamiento) y sincronía, que son componentes esenciales del ritmo cardiaco normal, se derivan de esta disposición jerárquica. Así, la concurrencia de estos elementos asegura que el impulso sea conducido del nodo sinusal a la red de Purkinje dentro de un período de tiempo fisiológico para garantizar el acoplamiento mecánico aurículo-ventricular y el desempeño óptimo de la bomba cardiaca.

Origen del electrocardiograma

Existen dos teorías sobre el origen de los componen-tes del electrocardiograma: la teoría del dipolo y la teoría de los potenciales de acción monofásicos.5,6 En realidad, ambas teorías son complementarias y expre-san los mismos principios electrofisiológicos desde perspectivas diferentes. En lo sucesivo la discusión versará en torno a los procesos de despolarización y repolarización ventriculares (QRS y T).

Teoría del dipolo (vectorial)

El electrocardiograma es el reflejo de las diferencias en el voltaje transmembrana que ocurren en las células miocárdicas durante los fenómenos de despolarización

y repolarización. La actividad eléctrica generada por el corazón se expresa a través de dipolos (parejas de cargas +/- o -/+) que se propagan en la superficie celular durante los procesos de despolarización y repolarización. A su vez, los dipolos generan vectores que tienen magnitud, dirección y sentido; conviene recordar que la cabeza del vector siempre queda orientada con la carga positiva del dipolo.

Se tomará como ejemplo que una sola célula cardiaca representa el espesor del miocardio y que los eventos se registran a partir de un electrodo unipolar en el epicardio ventricular (ver Figura 2). Como fue señalado en el primer apartado, es en la red de Purkinje, de distribución subendocárdica, donde inicia el proceso de despolarización ventricular. Entonces, el frente de activación se propaga desde el subendocardio hacia el subepicardio (sentido del fenómeno). En la superficie celular se genera un dipolo que se desplaza con la carga positiva por delante. Esto origina un vector cuya cabeza está orientada hacia el electrodo explorador colocado en la superficie epicárdica. En la electrocardiografía, cuando un vector se acerca a un electrodo de registro determina la inscripción de una deflexión positiva (onda R). Recapitulando, durante la despolarización,

Figura 2. Se representa el espesor de la pared libre del ventrículo izquierdo como una sola célula cardiaca

Se ilustran los procesos de despolarización (parte superior) y repolarización (parte inferior) ventriculares: sentido del fenómeno, dipolo y vector correspondientes.

El electrocardiograma normalParte 1

Endocardio Epicardio

EpicardioEndocardio

Figura 3. Se muestran los potenciales de acción representativos del subendocardio y subepicardio registrados a partir de un electrodo epicárdico señalando las fases de polarización,

despolarización y repolarización celular

El electrocardiograma es el resultado de las diferencias de gradiente eléctrico derivada de la sustracción algebraica de los potenciales de acción representativos.



tanto el sentido del fenómeno como el vector resultante se dirigen del endocardio al epicardio (ver Figura 2, parte superior).

En condiciones normales, la repolarización empieza en el subepicardio. Por lo tanto, el fenómeno de la repolarización procede del subepicardio al subendocardio (sentido del fenómeno). Sin embargo, el dipolo de la repolarización avanza con la carga negativa por delante. Esto determina que la cabeza del vector nuevamente apunte hacia el epicardio. El resultado es que un electrodo situado en la superficie epicárdica registrará una deflexión positiva (onda T). En síntesis, durante la repolarización, el sentido del fenómeno es de subepicardio a subendocardio, sin embargo, el vector resultante se dirige de subendocardio a subepicardio (ver Figura 2, parte inferior).

Bayés de Luna explica estos eventos empleando el símil del desplazamiento de un auto hacia adelante o en reversa (sentido del fenómeno) con sus luces encendidas (vector). Durante la despolarización, ambos fenómenos, el auto y las luces, apuntan al epicardio; durante la repolarización, aunque el auto se desplaza en reversa, sus luces siguen dirigidas al epicardio.

Teoría de los potenciales de acción monofásicos

Nuevamente los eventos son registrados a partir de un electrodo epicárdico. La zona distal al electrodo corresponde al subendocardio y la zona proximal al subepi-cardio (ver Figura 3).

Potencial de acción subendocárdico: Durante la des- polarización el electrodo epicárdico enfrenta las car-gas positivas del interior celular con la correspondiente inscripción de la fase 0 del potencial de acción. Al fi-nal de la repolarización, el electrodo ahora enfrenta la negatividad del interior celular inscribiéndose la fase 3 del potencial. Finalmente la curva regresa a la línea isoeléctrica.

Potencial de acción subepicárdico: Durante la despo-larización, que ocurre después que en el subendocar-dio el electrodo enfrenta la carga negativa en el exterior celular, registrando la fase 0 del potencial de polaridad negativa. Durante la repolarización, que ocurre antes que en el subendocardio el electrodo enfrenta ahora la carga positiva del exterior celular, verificándose la fase 3 del potencial. Nuevamente la curva regresa a la línea isoeléctrica.

Obsérvese que, como consecuencia de estos fenóme-nos, el subendocardio es la zona en donde inicia la

despolarización y donde finaliza la repolarización. Por ello, la duración del potencial de acción subendocárdi-árdi-co es mayor que la del subepicárdico.

La sobreposición de los potenciales representativos del subendocardio y subepicardio determina la existencia de gradientes de potencial eléctrico entre ambos. La diferencia algebraica de estos gradientes explica el origen de las ondas del electrocardiograma. Así, la onda R correlaciona con la fase 0 del potencial, el punto J con el fin de la fase 1, el segmento ST con la fase 2 (de meseta) y la onda T con la fase 3 del potencial. Durante las fases 2 y 4 del potencial (las células es- tán despolarizadas y polarizadas, respectivamente) no existe diferencia de potencial y el resultado es el registro de una línea isoeléctrica.

Otros conceptos teóricos

Como se ha señalado anteriormente el electrocardiograma es el resultado del registro de las fuerzas electromotrices originadas en el corazón a partir de electrodos (derivaciones) situadas en la superficie


38 Educación Médica


corporal. Para comprender la relación de los eventos eléctricos con las derivaciones electrocardiográficas es necesario asumir las siguientes premisas: 1) el cuerpo se comporta como una esfera de tal forma que los puntos en su superficie son equidistantes al centro del corazón; 2) el medio conductor (tejidos y estructuras entre el corazón y la piel) tiene propiedades de conducción homogéneas, y 3) las fuerzas electromotrices que se originan en el centro del corazón generan un gran dipolo que crea campos eléctricos que están simétricamente distribuidos en el medio conductor. La línea que transecta al dipolo es la línea de potencial cero (o nulo). Las derivaciones a la derecha de esta línea registran deflexiones positivas, las derivaciones a la izquierda registran deflexiones negativas y las derivaciones situadas sobre la línea de potencial cero registran deflexiones isoeléctricas (ver Figura 4). La teoría del dipolo se aplica ampliamente en la enseñanza de la electrocardiografía.

Como ya fue señalado, el potencial eléctrico registrado en las derivaciones electrocardiográficas es el resultado de la sumatoria de las fuerzas eléctricas instantáneas (vectores) que ocurren durante los procesos de des- polarización y repolarización. En realidad, durante

los procesos de activación y recuperación eléctrica celulares se generan numerosos vectores de aparición secuencial. Sin embargo, en aras de la simplicidad, se suele representar gráficamente solo el vector resultante promedio de la despolarización o repolarización mio- cárdica (eje eléctrico de QRS y T). No obstante que el análisis vectorial es válido, es más útil la aplicación del concepto de asa. Si se traza una curva que, partiendo de un punto de origen, toque las cabezas de los vectores sucesivos regresando al punto de inicio se obtendrá un asa (asa de QRS y asa de T). Según sea la aparición de los vectores sucesivos, una asa puede girar a favor o en contra de las manecillas del reloj (rotación horaria o antihoraria, respectivamente). La morfología de las deflexiones electrocardiográficas dependerá, en última instancia, de la relación que los vectores y el asa guarden con las diferentes derivaciones (y con sus hemicampos). En la Figura 5 se muestra un diagrama que esquematiza los elementos relacionados con el origen y el registro de los componentes del electrocardiograma.

Es menester aclarar que el electrocardiograma representa únicamente magnitudes escalares (v. gr. voltaje), y que la aplicación de las magnitudes vectoriales (incluída el asa) es el resultado de la extrapolación

Figura 4. Esquema de un vector que genera un campo eléctrico en el tórax

La parte media del vector se extiende en forma de disco hasta la superficie corporal determinando un plano de potencial cero o nulo. El campo eléc-trico queda dividido en una mitad positiva y otra negativa para dicho vector. Las derivaciones que enfrentan la mitad positiva registrarán deflexiones positivas; las derivaciones que enfrentan la mitad negativa registrarán deflexiones negativas.


Potencial subendocárdico

Polarización

Despolarización

Electrocardiograma

Repolarización

Potencial subepicárdico



del principio físico al método electrocardiográfico. El análisis y la comprensión de los vectores y las asas electrocardiográficas forman el sustento para la interpretación racional de un electrocardiograma.

Heterogeneidad cardiaca anatómica y funcional

El corazón es un órgano heterogéneo desde el punto de vista anatómico y funcional.7 La heterogeneidad funcional, analizada desde el punto de vista eléctrico, se debe a la expresión de diferentes corrientes iónicas en las distintas capas del espesor del miocardio ven-tricular.8,9 Esto determina diferencias fundamentales en la duración y forma de los potenciales de acción representativos del subendocardio y subepicardio.10 Los dos rasgos más significativos son: 1) el potencial de acción del subendocardio tiene mayor duración que el del subepicardio, y 2) la amplitud de la fase 1 del potencial subepicárdico es más prominente que el subendocárdico. Además, en 1991 fue descrito un tercer grupo celular en la parte media de la pared ventricular llamado células M.11,12 Por lo tanto, el espesor de la pared ventricular está constituido por tres tipos de células diferentes desde el punto de vista electrofisiológico: subendocárdicas, células M y subepicárdicas.

El concepto de la heterogeneidad eléctrica ha sido validado mediante un modelo experimental llamado preparación en cuña ventricular. Empleando este modelo se ha determinado la base celular de los componentes del electrocardiograma en condiciones normales (complejo QRS, punto J, segmento ST y onda T)13,14 y patológicas (síndrome de QT prolongado, síndrome de Brugada, y otros).15, 16


1. Moorman F, Christoffels V, Anderson R. Anatomic substrates for cardiac conduction. Heart Rhythm 2005;2:875-886.2. James TN. Structure and function of the sinus node, AV node and His bundle of the human heart. Prog Cardiovasc Dis 2002;45:235-267.3. Medrano G, de Micheli A, Aranda A, Iturralde P. Arch Inst Cardiol Mex 2000;70:19-29.4. Goldberger A. Non linear dynamics for clinicians: chaos theory, fractals, and complexity at the bedside. Lancet 1996;347:1312-14.5. Cabrera E. Teoría y práctica de la electrocardiografía. La Prensa Médica Mexicana, 1958; pag: 5-24.6. Bayés de Luna A. Clinical Arrhtthmology. Wiley and Blackwell 2001; pag: 51-57.7. Katz A, Katz P. Homogeneity out of heterogeneity. Circulation 1989;79:712-717.8. Katz A. Cardiac ion channels. N Engl J Med 1993;328:1244-1251.9. Grant A. Cardiac ion channels. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009;2:185-194.10. Schram G, Pourrier M, Melnyk P, Nattel S. Differential distribu-tion of cardiac into channel expression as a basis for regional spe-cialization in electrical function. Cir Res 2002;90:939-950.11. Antzelevitch Ch, Sicouri S, Litovsky, et al. Heterogeneity within the ventricular wall. Cir Res 1991;69:1427-1449.12. Sicouri S, Antzelevitch Ch. A subpopulation of cells with unique electrophysiological properties in the deep subepicardium of the ca-nine ventricle. Cir Res 1991;68:1729-1741.13. Yan G, Lankipalli R, Burke J, et al. Ventricular repolariza-tion components on the electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 2003;42:401-9.14. Yan G, Antzelevitch Ch. Cellular basis for the electrocardio-graphic J wave. Circulation 1996;93:372-379.15. Yan G, Antzelevitch Ch. Cellular basis for the Brugada syndrome and other mechanisms of arrhythmogenesis associated with ST seg-ment elevation. Circulation 1999;100:1660-1666.16. Yan G, Antzelevitch Ch. Cellular basis for the normal T wave and the electrocardiographic manifestations of the long QT syn-drome. Circulation 1998;98:1928-1936.

Correspondencia: Dr. Gerardo Pozas GarzaEmail: [email protected]

Figura 5. Elementos relacionados con el origen y registro de los componentes del electrocardiograma

El asa representada en la Figura gira en sentido horario. Cada derivación está dividida en dos mitades (hemicampo) por una línea perpendicular a su punto neutro o cero. Los eventos ocurridos en el hemicampo positivo de una derivación registrarán deflexiones positivas. Los eventos ocurridos en el hemicampo negativo registrarán deflexio-nes negativas. El hemicampo de la derivación vertical aparece sombreado.


40 Políticas editoriales


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASTodas las referencias bibliográficas se presentarán de acuerdo con las indicaciones de la Reunión de Vancouver (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se proporcionan para publicación en revistas biomédicas. Bol Of Sanit Panam 1989; 107: 422-437).

Se indicarán con números arábigos en forma consecutiva y en el orden en que aparecen por primera vez dentro del texto. • En el caso de los artículos publicados en revistas periódicas apa-recerán en la forma siguiente: Somolinos-Palencia J. El exilio español y su aportación al estudio de la historia médica mexicana. Gac Méd Méx 1993;129:95-98. • Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo: Aréchiga H, Somolinos J. Contribuciones mexicanas a la medicina moderna. Fondo de Cultura Económica. México, 1994. • Las referencias a capítulos en libros aparecerán así: Pasternak RC, Braunwald E. Acute myocardial infarction. En: Harri-son’s Principles of Internal Medicine. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL (Eds.) McGraw-Hill Inc. 12a. Edición New York, 1994, pp 1066-1077.• Las referencias de artículo de revista en Internet deberán aparecer así:Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

TABLAS Deberán presentarse a doble espacio, numeradas en forma con-secutiva con caracteres arábigos en el orden citado dentro del texto, con los títulos en la parte superior y el significado de las abreviatu-ras, así como las notas explicativas al pie.

FIGURAS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONESDeberán ser profesionales y fotografiados en papel adecuado de 127 x 173 mm. (5 x 7 pulgadas). El tamaño de las letras, números, símbolos, etc. deberán permitir una reducción sin que se pierda la nitidez. Cada figura deberá estar marcada al reverso con lápiz blando para indicar su número, el apellido del primer autor, y con una flecha que señale la parte superior, para facilitar su correcta orientación.Las fotografías de medio tono deberán ser de excelente calidad y contrastes adecuados, y se enviarán sin ser montadas. No se acep-tarán copias en blanco y negro de fotos en color. Sólo podrán acep-tarse un máximo de seis fotografías por artículo. Para la publicación de ilustraciones a color, los autores deberán aceptar el costo que cotice la imprenta. Los pies de figura aparecerán escritos a doble espacio, en hoja aparte, con numeración arábiga. Se explicará cualquier simbología y se mencionarán los métodos de tinción y/o la escala en las figuras que lo requieran.

REQUISITOS ESPECÍFICOS

Artículos originalesResumen Se presentará en un máximo de 2000 palabras, e indicará el propósi-to de la investigación, los procedimientos básicos (selección de la muestra, de los métodos analíticos y observacionales); principales hallazgos (datos concretos y en lo posible su significancia estadísti-ca), así como las conclusiones relevantes.0

Información para los AutoresLa revista AVANCES es el medio de publicación científica del Hos-pital San José Tec de Monterrey y de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey y aus-piciado por la Fundación Santos y De la Garza Evia en Monterrey, Nuevo León, México.

La revista AVANCES se publica tres veces al año y solamente recibe manuscritos originales de todas las áreas de la Medicina Clínica, la Investigación Básica en Bio-medicina, Educación Médica y Hu-manidades Médicas.

Todos los trabajos enviados deberán de apegarse a los formatos que se describen abajo, y serán sujetos a revisión por expertos y por el Comité Editorial para dictaminar su aceptación.

La revista AVANCES considerará las contribuciones en las siguien-tes secciones:• Artículos originales • Artículos de revisión • Casos clínicos • Casos clínico-patológicos • Cartas al editor

REQUISITOS COMUNES A TODOS LOS MANUSCRITOSTodos los manuscritos se deberán enviar vía correo electrónico o por triplicado, incluyendo tablas y figuras. Los manuscritos deberán estar escritos correctamente en lengua española (castellano). El texto deberá estar escrito a máquina o en impresora, con un tipo de letra no menor a “Times New Roman” a 12 picas, a doble espa-cio, en hojas de papel blanco bond tamaño carta, con márgenes de cuando menos 25 mm. (1 pulgada), utilizando un solo lado de la hoja y comenzando cada una de las secciones en página nueva.El resumen, el texto, los reconocimientos y agradecimientos, las referencias, tablas, figuras y pies de figuras deberán estar en hojas por separado. Se numerarán las páginas en forma consecutiva comenzando con la página frontal, y se colocará el número en el extremo inferior derecho de cada página.Todos los manuscritos deberán venir acompañados de una carta del autor principal dirigida al comité editorial de la revista AVAN-CES, solicitando la revisión y, en su caso, la publicación del ma-nuscrito.

PÁGINA FRONTALTodos los manuscritos deberán contener una la página frontal que tendrá:• Título completo del trabajo • Nombre y apellido(s) de cada autor • Adscripción: los departamentos institucionales en los cuales se

realizó el trabajo, nombre y dirección actual del autor respon-sable de la correspondencia y al que se le solicitarán los reim-presos (corresponding author)

• Un título corto de no más de 40 caracteres, contando espacios y letras (running title)

• De 3 a 6 palabras clave para facilitar la inclusión en índices internacionales.

Políticas editoriales 41

Casos clínicosDeberán constar de introducción, presentación del caso, discusión, ilustraciones y/o imágenes y bibliografía, con una extensión máxima de 10 cuartillas.

Cartas al editorPueden tratar sobre temas relacionados con manuscritos publicados previamente o con temas científicos del ámbito de interés de la re-vista AVANCES. Tendrán una extensión de una cuartilla y media como máximo. Se permite una figura o tabla y no más de 10 referencias bibliográficas.En caso de tratarse de comentarios sobre algún trabajo publicado, y si el tiempo lo permite, se buscará enviar la carta al autor de trabajo original para que, en caso de que este lo considere, se pueda publi-car, al mismo tiempo, un comentario de este autor.

Proceso de PublicaciónSe notificará a los autores de la recepción su trabajo y se les comuni-cará el número interno de seguimiento del manuscrito.El costo de la publicación de fotografías o cualquier imagen en color será por cuenta del autor. Una vez que los trabajos sean aceptados para su publicación, se le notificará al autor principal. Inmediata-mente previo a la impresión, se le harán llegar al autor principal copias del formato final del trabajo para su corrección. En caso de no recibir corrección alguna, se procederá a su publicación.

Nueva sección Ecos bibliográficosEsta sección tiene la intención de difundir de manera sucinta in-formación relevante y de interés para todos nuestros lectores, in-dependientemente de su especialidad. El formato será breve con la intención de ser atractivo para su lectura.

Requisitos específicos • Título• Frase clave: 5-15 palabras que atraiga la atención del artículo.• Resumen del artículo: 150-200 palabras.• Comentario: 100-150 palabras.• Máximo de 300 palabras en total.• Cita del artículo.• Nombre, especialidad y correo electrónico de quien comenta.

Enviar los trabajos a:REVISTA AVANCES

OFICINA EDITORIALHospital San José Tec de MonterreyAv. Morones Prieto #3000 Pte. Col. Los Doctores, Monterrey, Nuevo León. México 64710Teléfono: (81) 83471010, exts. 3211 y 2579e-mail: [email protected]/publicaciones

IntroducciónDeberá incluir los antecedentes, el planteamiento del problema y el objetivo del estudio en una redacción libre y continua debidamente sustentada en la bibliografía.

Material y métodosSe señalarán claramente las características de la muestra, los méto-dos o descripción de procesos empleados con las referencias perti-nentes, en tal forma que la lectura de este capítulo permita a otros investigadores, realizar estudios similares. Los métodos estadísticos empleados, cuando los hubiere, deberán señalarse claramente con la referencia correspondiente.

ResultadosDeberá incluir los hallazgos importantes del estudio, comparándo-los con las figuras o gráficas estrictamente necesarias y que amplíen la información vertida en el texto.

DiscusiónDeberán de contrastarse los resultados con lo informado en la litera-tura y con los objetivos e hipótesis planteados en el trabajo.

ConclusiónCuando aplique. Deberá formular recomendaciones finales basadas en los resultados del trabajo de investigación.

Artículos de revisiónEstos serán sobre un tema de actualidad o de relevancia médica o educativa, escrita por una persona con suficiente dominio del área sobre la cual se realice el artículo. Las secciones y subtítulos serán de acuerdo con el criterio del autor. Su extensión máxima será de 20 cuartillas. Las figuras y/o ilustraciones deberán ser las estrictamente necesa-rias, no siendo más de seis, la bibliografía deberá ser suficiente y adecuada y en la forma antes mencionada. Se recomienda que el número no sea menor de 50 citas para este tipo de artículos.

Casos clínico-patológicosEsta sección tiene el propósito de contribuir al proceso de la edu-cación médica continua. Los manuscritos deberán contener la ex-posición y discusión de un caso clínico relevante y su correlación con los hallazgos patológicos, imagenológicos o moleculares que fundamenten el diagnóstico final. En un máximo de 10 cuartillas se hará la presentación del caso, la historia clínica y los estudios de laboratorio, imagenología y registros eléctricos; la discusión clínica incluyendo el diagnóstico diferencial; la presentación de los hallazgos macroscópicos, microscópicos y en su caso, bacteriológicos y moleculares que fundamenten el diag-nóstico final; la correlación clínico patológica y las referencias bi-bliográficas así como las lecturas recomendadas. Se podrán incluir un máximo de cinco ilustraciones (tablas, gráficas y/o fotografías) (se requieren originales) que se refieran a los datos clínicos, image-nológicos, de laboratorio y a los resultados del estudio anatomopa-tológico.


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