HISTORIA CLINICA

Fecha: 5 de octubre 2010

FICHANombre: GGD Edad: 58 años Sexo: Femenino Edo. Civil: Casada Lugar de origen: Cananea, Son.Lugar de residencia: Hermosillo, Son. desde hace 30 años Fecha de ingreso: 3 de octubre Tipo: directo/indirecto (esposo)

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:DM, HTA, IAM (primer grado)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:Datos irrelevantes.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:Menarca: 13 años G5 P1 A1 C3 Ritmo regular, con duración de 10 días cada 28 días.Papanicolau realizada en Julio de este año y mamografía hace un año ambos sin datos sugestivos de malignidad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías: interrogadas y negadasQuirúrgicos: 3 cesáreas, última hace 20 años, sin complicacionesApendicectomía hace 30 añosTrauma: fuerte golpe en la cabeza hace 8 años con balón de basketball que provocó dolor intenso (8/10) en región parietal derecha, sin síntomas adicionales. Otros padecimientos: episodio de convulsiones hace un año y 5 meses (2 ocasiones) Tx: fenitoína. DM desde hace 3 años Tx: metformina, rosiglitazona, Dislipidemia hace 3 años, Tx: benzofibrato, pravastatina Premenopausia, Tx: Tibolona Cefalea intermitente una vez al mes desde hace 8 meses en región parietal derecha con el último episodio hace 15 días, intensidad 8/10. También hace 8 meses refiere vista borrosa del lado derecho al despertar que cede después de unos minutos.

PADECIMIENTO ACTUAL:

El domingo 3 de octubre al estar dormida, presenta crisis convulsiva tónico clónica generalizada con duración de aproximadamente 3 min., (el esposo no

la pudo observar por las condiciones de iluminación) seguida de estado confusional pero conservando el lenguaje. La crisis se repite 4 veces y refiere recobrar la consciencia hasta después de la 4ª sin memoria de lo ocurrido desde que empezó a dormir. Refiere micción involuntaria en alguna de las crisis. Desconoce manejo posterior.

Signos vitales al ingreso: TA: 130/65 mmHg FC: 66x’ FR: 24x’ Temp.: 36.5°C

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

- Cardio-respiratorio, Digestivo, Genitourinariio, Endocrino, Músculo-Esquelético

Dermatología:Interrogados y negados

- Nervioso:Lo señalado en Padecimiento actual

EXPLORACIÓN FÍSICA

- Habitus Exterior:Paciente alerta y cooperadora, orientada en las 3 esferas, Lenguaje bien articulado congruente, sin movimientos anormales, marcha normal

- Cabeza:- Cráneo: SDP- Ojos: Discreta proptosis derecha- Oídos: SDP- Nariz: SDP- Boca: SDP

- Cuello: SDP- Tórax: RsCs y RsRs normales - Abdomen: Cicatriz de cesárea, a la auscultación peristalsis presente sin

alteraciones, no se palpan visceromegalias, abdomen blando depresible no doloroso, globoso a expensas de panículo adiposo.

- Extremidades: SDP.

Exploración NeurológicaPares craneales:I. Sin alteraciones.II. Fondo de ojo normal, excepto por discreta congestión venosa retiniana, relación A/V 2 : 1, agudeza visual disminuida en el derecho.

III, IV y VI. Estrabismo convergente, por paresia de la mirada lateral derecha. Reflejos presentes.V. Hipoestesia en la región frontal y periorbitaria derecha. VII. Movimientos normal de los músculos de la cara, fuerza palpebral conservadaVIII. Hipoacusia derecha a sonidos agudos e hipoacusia izquierda a sonidos graves.IX. sin alteracionesX. sin alteracionesXI. sin alteracionesXII. sin alteracionesSISTEMAS MOTOR, SENSORIAL, CEREBELO-VESTIBULAR, sin datos patológicos

Reflejos: musculares normales, plantares flexores

Rx de Tórax

Laboratorios al ingreso

Gasometría

Espirometría

TAC de tórax

**TAC de cráneo en espera de ser tomada