Medicina Basada en EvidenciaMedicina Basada en Evidencia

Dr. Germán MálagaProfesor Asociado UPCH

Medicina Basada en EvidenciaMedicina Basada en Evidencia

• Fundamentos de la Medicina basada en evidencias (MBE)

• Qué es la MBE?• Principios básicos de MBE• Jerarquía de la evidencia• La evidencia nunca es suficiente• Incorporación de valores y preferencias de

los/as pacientes en las decisiones diarias

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

EVIDENCIA PERICIA

VALORES

MBE

mejor atención de salud, y toma de decisiones correcta

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• Qúe es la MBE?

–Una filosofía

Medicina Basada en EvidenciaMedicina Basada en Evidencia

• Cúal es el razón de ser de la MBE?

–El / la Paciente

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• Cúal es el primer paso de la MBE?

–Aprender a decir…”no se”

QuQuéé es Medicina Basada en evidencia?es Medicina Basada en evidencia?

El uso concienzudo y juicioso de la mejor evidencia disponible en investigación clínica para la toma de decisiones relacionadas al cuidado de la salud.

QuQuéé es Medicina Basada en evidencia?es Medicina Basada en evidencia?

Concienzudo y juicioso

–– No es como un reflejo o algo que se hace en No es como un reflejo o algo que se hace en forma automforma automáática, sino que resulta del proceso tica, sino que resulta del proceso basado en el analisis y en la experiencia.basado en el analisis y en la experiencia.

QuQuéé es Medicina Basada en evidencia?es Medicina Basada en evidencia?

Utilizar la mejor evidencia disponible en la investigaciUtilizar la mejor evidencia disponible en la investigacióón n clclíínicanica–– Lectura crLectura crííticatica

Decisiones para el cuidado de la saludDecisiones para el cuidado de la salud–– Respeto de los valores y preferencias de los/as pacientes Respeto de los valores y preferencias de los/as pacientes

(informaci(informacióón)n)

Principios fundamentalesPrincipios fundamentales

•• Jerarquia de la evidenciaJerarquia de la evidencia

•• La evidencia nunca es suficienteLa evidencia nunca es suficiente

JerarquJerarquíía de la evidenciaa de la evidenciaMetaMeta--analysis of RCTsanalysis of RCTs

REVISIONES SISTEMREVISIONES SISTEMÁÁTICAS DE RCTsTICAS DE RCTs

Individual RCTIndividual RCT

Estudios observacionalesEstudios observacionalespatientpatient--important outcomesimportant outcomes

InvestigaciInvestigacióón bn báásicasicain vitro, animales, fisiologin vitro, animales, fisiologíía humanaa humana

Experiencia clExperiencia clíínicanica

Fuentes de EvidenciaFuentes de Evidencia

Sistemas

Sinopsis

Síntesis

Estudios

Sistemas computarizados desoporte decisional

Abstractos de revistas secundarias

Revisiones sistemáticas

Artículos originales publicadosen revistas biomédicas

Jerarquia de la evidenciaJerarquia de la evidencia

•• Sustentada en la sistematizaciSustentada en la sistematizacióón de la n de la mismamisma

•• Fundamentada en la naturaleza de la Fundamentada en la naturaleza de la evidenciaevidencia

Jerarquia de la evidenciaJerarquia de la evidencia

•• Observaciones clObservaciones clíínicasnicas

•• Experiencia clExperiencia clíínicanica

•• Apertura a sesgosApertura a sesgos–– Conecciones casuales engaConecciones casuales engaññosas atractivasosas atractivas–– Asociaciones brillantes e inmediatasAsociaciones brillantes e inmediatas–– Muestras pequeMuestras pequeññasas

Naturaleza de la evidenciaNaturaleza de la evidencia

Jerarquia de la evidenciaJerarquia de la evidencia•• InvestigaciInvestigacióón de laboratorio y fisioln de laboratorio y fisiolóógicagica

GeneralizaciGeneralizacióón y sistematizacin y sistematizacióón (fisiologica o de n (fisiologica o de ciencias bciencias báásicas) suele ser peligrosasicas) suele ser peligrosa

–– CirugCirugíía para ACVa para ACV•• Endarectomia carotEndarectomia carotíídea dea

–– Drogas antiarritmicasDrogas antiarritmicas•• flecainamida, encainamida, agentes clase I flecainamida, encainamida, agentes clase I

–– Vasodilatores/inotropicos en ICCVasodilatores/inotropicos en ICC•• milrinone, vesnarinone, ibopamine, epoprostonolmilrinone, vesnarinone, ibopamine, epoprostonol

–– Vacuna contra RotavirusVacuna contra Rotavirus

Los mLos méédicos utilizamos esta dicos utilizamos esta jeraqujeraquíía para la toma de a para la toma de

decisiones?decisiones?

CCóómo tomamos decisiones clmo tomamos decisiones clíínicas?nicas?Si la base no es la evidencia, Si la base no es la evidencia,

entonces:entonces:CCúúal es?al es?

Recomendaciones de expertosRecomendaciones de expertos

QuQuéé ocurre cuando los expertos ocurre cuando los expertos guguíían la pran la prááctica?ctica?

•• OpiniOpinióón de expertos:n de expertos:–– Basada en intuiciBasada en intuicióón, n, ““racionalidad racionalidad

fisiopatolfisiopatolóógicagica”” y evidencia cly evidencia clíínica no nica no sistematizada.sistematizada.

–– A menudo difiere y/o esta rezagada de la A menudo difiere y/o esta rezagada de la evidencia disponibleevidencia disponible

–– Variable entre los expertosVariable entre los expertos

Manejo de bocio benigno Manejo de bocio benigno multinodularmultinodular

• Mujer de 42 años• Bocio irregular, difuso, no doloroso (50-80 g)

hace 5 años• No ganglios. • No historia familiar de enfermedad tiroidea. • No radiación externa previa. • No síntomas ni disfunción tiroidea.• No impresiona malignidad.

Hegedus et al. Endocrine Reviews 24: 102–132, 2003

Hegedus et al. Endocrine Reviews 24: 102–132, 2003

Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T.Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T.ComparaciComparacióón de los resultados del metaann de los resultados del metaanáálisis sobre lisis sobre ensayos clensayos clíínicos controlados (ECC) y recomendaciones de nicos controlados (ECC) y recomendaciones de los expertos cllos expertos clíínicos.nicos.Tratamiento del infarto de miocardio. Tratamiento del infarto de miocardio. JAMA 1992; 2: 240.JAMA 1992; 2: 240.

A. Tratamiento trombolítico.

AcumulativoAño

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

ECC1

23

4

71011151722232730334354656770

Pts23

65149

316

1.7932.5442.6513.3113.9295.4525.7676.1256.3466.57121.05922.05147.18547.53148.154

P< 0.01

P< 0.001

P< 0.00001

A favor del Tratamiento

A favor delControl

Odds Ratio (Escala log)0.5 1.0 2.0

5156

111281

112

872

215102878124311

Texto / RevistaRecomendaciones

Rutina

riaEsp

ecífic

aRar

a/Nun

caExp

erim

ental

Sin men

ción

Problemas con las revisiones convencionales

“Creo que la razón de esta deficiencia en las revisiones se debe a la tradición de llamar a un experto en el tema para hacer la revisión.... Esos autores comienzan su apartado de objetivos con una conclusión... Desafortunadamente los resultados están yaanunciados...”

DL Sackett et al. Clinical Epidemiology, 1991

Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T.Comparación de los resultados del metaanálisis sobre ensayos clínicos controlados (ECC) y recomendaciones de los expertos clínicos.Tratamiento del infarto de miocardio. JAMA 1992; 2: 240.

B. Lidocaína profiláctica.2.0

A favor delTratamiento

A favor del Control

Odds Ratio (Escala log.)

Texto / RevistaRecomendaciones

P = NS

Rutina

riaEsp

ecífic

aRar

a / N

unca

Exper

imen

tal

Sin Men

ción

411

221123361

1

14

17473842865893

7

2

2

14453451

0.5 1.0AcumulativoAño

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

ECC

256891112

14

15

Pts

3046478501.2391.4511.6961.966

8.412

8.745

Objetivo de usar JerarquObjetivo de usar Jerarquíía de a de evidenciaevidencia

Protección contra sesgos

Cou

rtesy

of D

r Moh

it B

hand

ari

Principios fundamentales de la MBEPrincipios fundamentales de la MBE

•• JerarquJerarquíía de la Evidenciaa de la Evidencia

•• La evidencia nunca es La evidencia nunca es suficientesuficiente

Problema del paciente

Estado clínico y circunstancias

Búsqueda de evidencia

Valores y preferenciade los/as pacientes

Experincia clínica

La evidencia nunca es suficienteLa evidencia nunca es suficiente

La evidencia nunca es suficienteLa evidencia nunca es suficiente

•• Requisitos para tomar una decisiRequisitos para tomar una decisióónn–– DiagnDiagnóóstico adecuadostico adecuado–– EvaluaciEvaluacióón riesgo beneficion riesgo beneficio–– CostosCostos–– Decisiones diariasDecisiones diarias

•• Penicilina y neumonPenicilina y neumoníía pneumococicaa pneumococica

•• RN trisomRN trisomíía 18 y atresia de esa 18 y atresia de esóófagofago

•• Aspirina vs. clopidogrelAspirina vs. clopidogrel•• Metas en el control de la glicemiaMetas en el control de la glicemia•• TPA vs. streptokinasaTPA vs. streptokinasa

–– IncorporaciIncorporacióón de valores y preferencias n de valores y preferencias

La evidencia nunca es suficienteLa evidencia nunca es suficiente

•• Evitar la tiranEvitar la tiraníía de la evidenciaa de la evidencia•• AAúún evidencia sn evidencia sóólida puede ser inaplicable o alida puede ser inaplicable o aúún n

inapropiada para un paciente individual.inapropiada para un paciente individual.

•• Sin embargo, prescindir del uso de la mejor Sin embargo, prescindir del uso de la mejor evidencia disponible puede ocasionar que evidencia disponible puede ocasionar que nuestra prnuestra prááctica sea desactualizada en ctica sea desactualizada en detrimento de los/as pacientes. detrimento de los/as pacientes.

Diferencias en valores entre pacientes y sus Diferencias en valores entre pacientes y sus mméédicosdicos

Devereaux PJ et al. BMJ 2001;323:1218

Necesidad de respuesta a las preguntas surgidas con relación al paciente?

Consulta al experto(incorporar experiencia)

Mirar la evidencia (Adquir experiencia)

Hay tiempo suficiente para evaluar la evidencia disponible?

SiNO

Tiempo para discutir con el paciente

Decisión paternal y vertical

SiNO

Modelo de decisión compartida

Montori VM, Tabini CC, Ebbert JO. Teach Learn Med 2002;14(2):114-8

La marca La marca ““EvidenceEvidence--basedbased””

•• Los mLos méédicos que siguen la mdicos que siguen la méédicina dicina basada en evidencia, tienen prbasada en evidencia, tienen práácticas mcticas máás s democrdemocrááticas y ticas y ““amigablesamigables””..

•• Elementos de entrenamiento en MBEElementos de entrenamiento en MBE..–– JerarquJerarquíía de la evidencia.a de la evidencia.–– DescripciDescripcióón explicita del respeto de valores mn explicita del respeto de valores máás s

alla de las recomendacionesalla de las recomendaciones

ResumenResumen•• Conocimientos y habilidades necesarios para la Conocimientos y habilidades necesarios para la

prprááctica optima de MBEctica optima de MBE–– Habilidad diagnHabilidad diagnóósticastica–– SSóólido backgroundlido background–– Habilidades para hallar informaciHabilidades para hallar informacióónn–– EvaluaciEvaluacióón crn críítica de la literaturatica de la literatura–– Conocimiento de fisiologConocimiento de fisiologíía que permita la a que permita la

aplicaciaplicacióónn–– Sensibilidad y habilidades comunicativasSensibilidad y habilidades comunicativas–– Entender y aplicar valores y preferencias de Entender y aplicar valores y preferencias de

los/as pacientes (humanismo)los/as pacientes (humanismo)

QuQuéé no es MBE?no es MBE?

•• Una ciencia esotUna ciencia esotéérica difrica difíícil de aplicarcil de aplicar•• Un libro de Un libro de ““recetas de cocinarecetas de cocina””, ni la panacea, ni la panacea•• Un manual de medicina defensivaUn manual de medicina defensiva•• Un instrumento para reducir costosUn instrumento para reducir costos•• Algo que se restringe a los MetaAlgo que se restringe a los Meta--ananáálisis o RCT.lisis o RCT.•• La dictadura de la evidencia con pLa dictadura de la evidencia con péérdida de libertad e rdida de libertad e

individualidadindividualidad•• una una ‘‘cienciaciencia’’ en lugar de un en lugar de un ‘‘artearte’’•• La marginaciLa marginacióón de la experiencia cln de la experiencia clíínicanica

Muchas GraciasMuchas Gracias