SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS

MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Milagros Vázquez. Unidad de Calidad. Lucía Velasco . Unidad de Farmacia

Milagros Vázquez. Unidad de Calidad. Lucía Velasco . Unidad de Farmacia

Todos los medicamentos producen daño

Todos los medicamentos producen daño

Uso Seguro del Medicamento Uso Seguro del Medicamento

ismp@ismp-espana.org

Acontecimientos adversos con medicamentos

“Sucesos no deseados en el proceso de utilización de los medicamentos.”

Errores de medicación(Prevenibles)

Reacciones adversas(No prevenibles)

Eventos adversos con medicamentos

Relación entre acontecimientos adversos por medicam entos (AAM), reacciones adversas a medicamentos (RAM) y errores de medicación (EM)

DispensingPrescripción

Transcripción

Administración

Dispensación

Fases del proceso en el que se producen errores de medicación

Systems analysis of adverse drug events. ADE Preven tion Study Group. Leape LL et al. JAMA 1995;274(1):35-43.

Medicamentos de “alto riesgo”

..aquellos que tienen un “riesgo” muy elevado de causar daños graves e incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización.

� Reducir la posibilidad de que los errores ocurran.

� Sistemas de doble chequeo.

� Hacer visibles los errores.

Prevención de errores de medicación

� Aplicar medidas que hagan difícil o imposible que ocurran errores.� Utilizar protocolos y hojas preimpresas.� Revisar la seguridad de especialidades disponibles en el Hospital.� Reducir el número de opciones.� Centralizar los procesos en los que sea más probable que

se produzcan errores.� Usar técnicas de doble chequeo.� Estandarizar y simplificar la comunicación de los tratamietos.� Estandarización de la dosificación.� Favorecer el acceso a la información� Educación a los pacientes.

Prácticas para mejorar la seguridad de medicamentos de alto riesgo

�Retirar los viales e potasio concentrado de las Unidades.�Estandarizar la prescripción y advertir a los profesionales que consulten ante cualquier duda referente a la prescripción.�Utilizar protocolos para la administración de potasio.�Utilizar alertas en sistemas informáticos.

�Almacenamiento de soluciones concentradas.�Confusión de los viales de KCl con otras soluciones IV de aspecto similar.�Administración por error del KCl a una velocidad superior a 10 mEq/hora que pueden causar parad cardiaca.�Prescripción por ampollas o viales en lugar de utilizar mEq.

POTASIO IV

�Limitar las existencias disponibles en las Unidades.�Almacenamiento de las presentaciones similares separadas.�Estandarizar las concentraciones de las mezclas IV.

�Confusión entre distintas presentaciones de morfina IV y entre presentaciones de morfina de liberación rápida y retardada.�Confusión entre líneas de administración IV y epidural.

OPIÁCEOS

Prácticas de prevenciónErrores detectadosMedicamento

Errores/Prácticas de prevención

�Limitar las presentaciones disponibles.�Estandarizar la prescripción y advertir a los profesionales que consulten ante cualquier duda referente a la prescripción.

�Confusión entre distintas dosificaciones de anticoagulantes.�Prescripción ambigua que conduce a errores de dosificación.�Sobredosificación por ajuste inapropiado de dosis en pacientes geriátricos.�Falta de detección de interacciones con otros medicamentos, alimentos o plantas medicinales.�Errores de administración por los pacientes ante esquemas de dosificcaión complicados.

ANTICOAGULANTES ORALES

�Prescripción clara.�Emplear la palabra completa “Unidades”.�Prescribir con marca comercial para describir claramente el tipo.�Estandarizar la concentración de insulina en las perfusiones.

�Confusión entre distintos tipos y concentraciones.�Confusión por similitud de nombres.�Administrar insulinas rápidas independientemente del horario de comidas ante una prescripción incorrecta como “cada 8h”.�Duplicidad terapéutica.�Utilización de dispositivos (uso inadecuado, mala dosificación).

INSULINAS

Prácticas de prevenciónErrores detectadosMedicamento

Errores/Prácticas de prevención

�Adquirir medicamentos que se encuentren etiquetadas correctamente.�Reducir la variedad de concentraciones disponibles y prestar atención en el almacenamiento.�Escribir Unidades en lugar de “U”.�Protocolizar la administración pre y posquirúrgica.

�Errores por confusión entre dosis y concentración debido a etiquetados inapropiados o similares.�Confusión de la abreviatura “U” con cero, lo que ocasiona la administración de una dosis diez veces mayor.�Administración inadvertida de dos medicamentos antitrombóticos.

HEPARINA Y OTROS ANTITROMBÓTICOS

�Etiquetar las preparaciones de medicamentos de administración intratecal con una alerta que indique “para uso exclusivo intratecal”.�Administrar los medicamentos intratecales a diferente horario.

�Administración de medicamentos Vía epidural o intratecal de medicamentos destinados a vía intravenosa.�Administración de contrastes iónicos por vía intratecal en lugar de agentes no iónicos por similitud de los viales.

MEDICAMENTOS VÍA EPIDURAL O INTRATECAL

Prácticas de prevenciónErrores detectadosMedicamento

Errores/ Prácticas de prevención

Notificación de sucesos relacionados con el uso de medicamentos

� ¿Qué notificar?Errores de prescripción, errores en la interpretación de las órdenes médicas por ser ambiguas o incompletas, confusiones en la dispensación o administración de medicamentos por envasado o etiquetado parecido, administración de un medicamento por una vía inapropiada o en dosis incorrectas, etc.

Interesa notificar tanto los errores de medicación que realmente han ocurrido, como los errores potenciales que fueron detectados antes de llegar al paciente o que el notificador considera que es posible que sucedan, por existir causas que favorecen su producción, como por ejemplo nombres de medicamentos similares que puedan llevar a confusiones.

� ¿Cómo notificar? SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EVENTOS ADV ERSOS.

Como hemos visto …………… ..

� Actualmente las practicas para reducir errores de medicación están en gran medida bien definidas .

� Actualmente las practicas para reducir errores de medicación están en gran medida bien definidas .

El reto es El reto es

Lograr que estas practicas sean implantadas eficazmente

Timoty S. Lesar 2005

Lograr que estas practicas sean implantadas eficazmente

Timoty S. Lesar 2005