María garcía franco - seguridad clínica

SEGURIDADSEGURIDADCLCLÍÍNICANICA

María García FrancoEnfermera Clínica. UN Hospital de Cruces

Gurutzetako OspitaleaHospital de Cruces

Papiro egipcio Código de Hammurabi

Sr. Thomas PercivalCorpus hipocraticum

CALIDADCALIDAD

ASISTENCIALASISTENCIAL

“Primumnon

nocere”

María García Franco. Noviembre 2010

1803

Ernest A. CodmanFlorence de Nightingale

19901999María García Franco. Noviembre 2010

1919

Entre 44,000 y 98000 personas mueren al año por diferentes tipos de errores siendo esta cifra superior al cáncer de mama, los accidentes de trafico o el sida.

Esto además, tiene un coste anual de entre 17 y 20 billones de dólares.


“La medicina hace unos años había sido, simple, inefectiva y relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa”

CHANTLER, LANCET 1999; 353:1178-81



OMSOMS

AÑO 2004


UK

Varios estudios en este país, indican que 1 de cada 10 pacientes sufre un efecto adverso mientras está hospitalizado


La seguridad del paciente es una de las estrategias prioritarias del SNS con objetivos y acciones concretas a

nivel de comunidades autónomas, que permitan

mejorar la calidad de atenciónen todos los centros sanitarios


En el estudio nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalización del año 2005 24 hospitalesIncidencia de EA de un 10% prevenibles un 43%

ENEASENEAS


APEASAPEASSe desarrolla en el 2007 elestudio sobre seguridad del paciente en atención primaria48 centros de saludIncidencia de EA 11%evitables 70%


Plan de Calidad Osakidetza 2003-07

Uno de sus objetivos era:Mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria


PLAN ESTRATPLAN ESTRATÉÉGICO GICO 2008 2008 -- 20122012

Establece como prioritariala seguridad clínica, integrando la gestión de riesgos en los procesos asistenciales


Los avances de las últimas décadas, han creado un sistema de salud de enorme complejidad.

Las UN en las que cada vez hay pacientes más complejos, tienen un ambiente muy eficiente pero potencialmente peligroso para los neonatos, agravado por su pequeño tamaño y mayor vulnerabilidad.Pudiendo verse afectados a pesar de nuestra dedicación y profesionalidad (NPSA)


Alpinismo

PELIGROSOPELIGROSO(>1/1.000)(>1/1.000)

Atención sanitaria

REGULADOREGULADO

11

1010

1.0001.000

100100

100.000100.000

10.00010.000

11 1010 100100 1.0001.000 10.00010.000 100.000100.000 1.000.0001.000.000 10.000.00010.000.000

Industria Química

Vuelos Charter

Tráfico

ULTRA SEGUROULTRA SEGURO(<1/100k)(<1/100k)

Vuelos convencionales

Ferrocarriles europeos

Energía Nuclear

Vida

s pe

rdid

as p

or a

ño

Nº contactos por cada fatalidad


¿¿De quDe quéé estamos hablando?estamos hablando?

- Infecciones hospitalarias- Úlceras por presión- Cirugía en el sitio equivocado- Errores de medicación- Identificación del paciente- Fallecimientos- Quemaduras por extravasación- Dehiscencias de sutura- Incidentes- Confusión de historiales- Caídas- etc


En los hospitales es donde probablemente hay mayor riesgo de cometer errores y con peores consecuencias para los pacientes

Los más frecuentes son los relacionados con el uso de los medicamentos


¿¿PorquPorquéé es una prioridad?es una prioridad?

Alta morbimortalidad,Alto coste,Sufrimiento y discapacidad para los enfermosy familiares,

Repercusiones sobre los profesionales,Prevenibles en un alto porcentajeEtc.


Conceptos bConceptos báásicos de seguridad clsicos de seguridad clíínicanica

Se define como seguridad clínica del paciente la identificación, análisis y gestión de los riesgos e incidentes relacionados con los pacientes, para hacer el cuidado de los mismos más seguro y minimizar los posibles daños, manifestándose por la ausencia de lesiones.


¿¿Que es un error?Que es un error?Una equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso.

““Lamentablemente hemos tenidoLamentablemente hemos tenido

una pequeuna pequeñña complicacia complicacióónn””

““


¿¿Que son sucesos adversos?Que son sucesos adversos?

Son acontecimientos relacionados con la atención recibida por un paciente, que tienen o pueden tener consecuencias negativas para el mismo.

También se puede definir como daño no intencionadoo complicación que resulta en discapacidad, muerte

o prolongación de la estancia y que es causado por la atención sanitaria más que por el proceso de la enfermedad


SUCESOS ADVERSOS

INCIDENTECON DAÑO

(Evento Adverso)

Llega al paciente

INCIDENTE SIN DAÑO

CASI INCIDENTE

No llega al paciente

¿¿Que son sucesos adversos?Que son sucesos adversos?


CASI INCIDENTE: (suceso adverso que no llega al paciente)

• Acción o conjunto de acciones por comisión (hacer algo equivocado) u omisión (dejar de hacer algo) que podrían haber dañado al paciente , pero no lo dañaroncomo consecuencia del azar, la prevención o la mitigación de las mismas.

INCIDENTE:• Cualquier evento o circunstancia que podría provocar

o ha provocado daño no intencionado y/o innecesario a una persona y/o queja, pérdida o perjuicio

EVENTO ADVERSO: • “Todo suceso imprevisto e inesperado que ha causado

daño a un paciente como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.


IncidenteIncidente

Casi incidenteCasi incidente

Evento adversoEvento adverso


IncidenteIncidente

Casi incidenteCasi incidente

Evento adverso (EA)Evento adverso (EA)


23/11/2010


1

29

300

PirPiráámide de mide de HeinrichHeinrich

INCIDENTE con daño Evento adverso

INCIDENTE sin daño

CASI INCIDENTE

No lle

ga a

l pac

ient

eLl

ega

al p

acie

nte


EvitablesInevitables

Negligencias

Litigio y demandas

Negligencias: Negligencias: (Error difícilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono, estudio insuf. falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que deberíatener y utilizar un profesional cualificado.)

Incidentes con daIncidentes con dañño (Evento Adverso)o (Evento Adverso)


NegligenciaNegligencia


Solo analizamos los factores individuales que han propiciado el error y tiene como respuesta la no declaración por temor a medidas disciplinarias, etc.

Centrado en la persona

Centrado en el sistemaEste modelo se basa en que los errores no dependen solo de las personas sino que influyen múltiples factores que van a propiciar la aparición de un error .

Modelos de errorModelos de error


09/11/2010


Tiene como premisa, que errar es humano y por lo tanto los errores pueden aparecer incluso en las mejores organizaciones

En aviación, se establece que en el 63% de los vuelos se produce al menos un error

Centrado en el sistemaCentrado en el sistema


No se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condicionesen las que trabajan las personas

Idea central es la de las defensas(escudos/barreras) del sistema

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron

TeorTeoríía de a de ReasonReason

Las claves de este modelo son: Los accidentes ocurren por múltiples factores,Existen defensas para evitar los accidentes,Múltiples errores alineados permiten que los accidentes o EA ocurran.Si revisamos el sistema podemos identificar losfallos que atraviesan las defensas

Se trata de estudiar las condiciones latentes centrándose en qué causó el accidente y no en Quien lo causó.


TeorTeoríía de a de ReasonReason(Enfoque sistémico)


Peligros

Daños

Procesos, Protocolos Equipos y materialesTrabajo en equipo Condiciones de trabajoComunicación Factores ambientalesInformación sobre el paciente Planes de contingenciaFormación

Condiciones latentes

TEORIA DE REASON

Supervisión deficiente

Defensas del sistema

Comunicación deficiente

Técnica inapropiada

Formación inadecuada


CASO DEL HOSPITAL DE DENVER

Desconocimiento de tratamientos previos de la madre

Prescripción médica ambigua

Falta de alertas sobre dosis máximas

Aviso de administración exclusiva vía IM no visible

Inexperiencia del personal

Sistema de información del paciente

Sistema de comunicación

Sistema de información del medicamento

Sistema de etiquetado del medicamento

Otros sistemas


DesordenVolantes y ordenes sin rellenar

Ordenes ilegibles

Presentaciones parecidas

Leches mal etiquetadas

Jeringas sin etiquetar¿Lecheo lípidos?

Condiciones latentes

xxxx


Si todo el equipo trabaja coordinado y se escuchan unos a otros además de al paciente, la decisión será más acertada ya que dispondremos de más lentes

para verla mejor. PeterPeter PronovostPronovost


¿¿CCóómo podemos evitar los errores?mo podemos evitar los errores?

Modo proactivo. Identificar y prevenirlos riesgos antes de que se produzcan.Ver donde puede fallarnuestro proceso.Buscando riesgos potenciales.Estableciendo medidas preventivas .Y puntos de control

Modo reactivo.Analizar los riesgos y los EA que se han producido.Ver que ha fallado.Buscar las causas latentes.Aplicar medidas correctivas para que no vuelvan a ocurrir


Herramientas de Herramientas de AnAnáálisis lisis ProactivoProactivo

• AMFE• Matriz de Riesgos• Estimación del Valor

Monetario• Análisis de Barreras

• ACR (Análisis causa-Raíz)• SEA(A. Eventos

Significativos)• Protocolo de Londres• Brainstorming o

Tormenta de Ideas• Flujograma• Análisis de Cambios• Análisis de Barreras• Diagrama Causa-Efecto

(Espina de Pescado)• Los 5 por qué

Herramientas de Herramientas de AnAnáálisis Reactivolisis Reactivo


Para gestionar eficazmente los riesgos, es necesario realizar una gestión combinada

Gestión proactiva + Gestión reactiva

Estableciendo tanto medidas preventivas como correctivas


¿¿CCóómo podemos avanzar?mo podemos avanzar?

Construir una cultura de seguridad.Gestionar los riesgos.Introducir defensas en el sistema.Apoyar a los profesionales cuando ocurre un

efecto adverso.Comunicar resultados.Implicar al paciente (familia) en su propia

seguridad.


¿¿CCóómo debe ser una cultura de seguridad?mo debe ser una cultura de seguridad?

Abierta, para compartir información y hablar a cerca de los EA.

Disipa el mito de la perfección, conciencia de que las cosas pueden ir mal.

Es justa y diferencia entre la cultura inaceptable y la errónea.

Apoya al profesional cuando sucede un EA.Fomenta el aprendizaje basado en el enfoque

sistémico.Es flexible para adoptar los cambios necesarios.


¿¿Que beneficios aporta la cultura de Que beneficios aporta la cultura de seguridad?seguridad?

• PACIENTESe reduce la frecuencia y severidad de los EA

• PROFESIONALESLos profesionales están informados de qué puede irmal, saben que barreras son importantes para

prevenir que aparezcan.Personal con menos stress, culpabilidad, falta de

confianza....

• ORGANIZACIÓNMejora el funcionamiento de la organización.Reducción de costes. (NPSA_UK)


¿¿CCóómo construir una cultura de seguridad?mo construir una cultura de seguridad?

Formar, sensibilizar.Fomentar un entorno abierto de

comunicación.Enfocado al sistemaDesplegar la gestión de riesgos en las

unidades o servicios.Comunicar resultados


¿¿En quEn quéé consiste la gesticonsiste la gestióón de riesgos?n de riesgos?

- Detectar precoz y sistemáticamente los riesgos realizando un mapa de riesgos

- Identificar y analizar los riesgos- Realizar una notificación de incidentes- Analizar los datos, ver qué ha fallado en el

sistema y aprender- Comunicar los resultados y las acciones que se

van a llevar a cabo- Actuar y evaluar para evitar que ocurran de

nuevo promoviendo el uso de barreras yrealizando un seguimiento


¿¿CCóómo introducimos defensas?mo introducimos defensas?

Prevención primaria: Impedir que los errores se produzcan.Disminuir la incidencia.Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente.Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y fallos latentes del sistema.


Prevención secundaria: Detectarlos antes de que lleguen al paciente.Detección y abordaje precoz.Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios.Prevención terciaria: Minimizar sus consecuencias antes, si ya han afectado al paciente.Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del efecto adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas, litigios,... Evitar su reaparición.

¿¿CCóómo introducimos defensas?mo introducimos defensas?


¿¿QuQuéé es un sistema de informacies un sistema de informacióón?n?

Sistema de Información“Conjunto datos enlazados entre sí

racionalmente sobre una materia determinada, para la comunicación o adquisición de conocimientos que permiten ampliar o precisar los que se poseen

sobre dicha materia.”


Sistemas de informaciSistemas de informacióónn

Sistemas de Registro Sistemas de Notificación• Función: Monitorizar “Observar mediante

herramientas especiales el curso de uno o varios parámetros para detectar posibles anomalías”

(¿Conocer cuánto?)

Función: aprendizaje de cada caso “Conjunto de datos obtenidos de la comunicación, voluntaria u obligatoria, de uno o más tipos de sucesos relacionados con la seguridad”. (¿Conocer cómo?)


Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn

Objetivo: Recoger información que nos permita identificar áreas o elementos vulnerables del sistema.

Han de ser:confidenciales, no punitivos e independientesde cualquier autoridad que pudiera castigar al profesional o al centro

Analizados por expertos que conozcan el contexto clínico y estén formados para identificar las condiciones latentes

Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn


Se deben analizar inmediatamente y las recomendaciones deben difundirse rápidamente a todos aquellos que han de conocerlas Las recomendaciones se deben centrar en cambios en los sistemas en lugar de los comportamientos de los individuosLas personas que reciben las comunicaciones han de ser capaces de difundir las recomendaciones (Leape L. Reporting ofadverse events. N Engl J Med, 347,20:1633-38


Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn¿¿QuQuéé informaciinformacióón deben recoger?n deben recoger?

La descripción de lo sucedido: El ámbito¿donde?, ¿cuando?El impacto¿afectó al paciente?, ¿produjo daño?, ¿gravedad?El tipo, relacionado con la identificación, pruebas diagnosticas, equipos, medicación, tratamiento, quirúrgico, etc.Las condiciones latentes del sistemaLas barreras/defensas, ¿qué evitó que el incidente llegara al paciente o que se produjera un daño más graveLa mayor parte de los sistemas utilizan formularios estructurados siendo las secciones del texto libre las que proporcionan información más útil


Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn¿¿Cuales son las dificultades para Cuales son las dificultades para

notificar?notificar?1- Relacionadas con el sistema de notificación:

Falta de confianza sobre la confidencialidad de los datosDefinición poco clara de qué es un incidenteDesconocimiento de que se debe documentar y por quéFalta de familiaridad con los mecanismos de notificaciónNo se percibe el beneficioExiste falta de feed-back



notificar?notificar?2- Relacionadas con los profesionales:

Es evidente el miedo a las repercusiones médico- legalesMiedo a las sanciones disciplinarias o denunciasLa pérdida de autoestimaCulpabilización, pérdida de reputaciónDesaprobación de los colegasDemasiado ocupados para documentar



notificar?notificar?3- Relacionadas con la cultura de la organización:

Puede haber una falta de liderazgo en la prevención

Los líderes de la organización han de transmitir confianzapara entender la notificación como una oportunidad paramejorar la seguridad y no como un mecanismo para la

culpabilización


“Errar es humano, ocultar los errores es imperdonable,

no aprender de ellos inexcusable”L. Donaldson (Alianza Mundial por la Seguridad

del paciente de la OMS)

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)

Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo

en vez de aprovecharlo como aviso providencial

de nuestra ligereza o ignorancia”

MUCHAS GRACIAS

María garcía franco - seguridad clínica

Health & Medicine

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