CAPÍTULO 5

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO La evaluación neurológica debe seguir un orden sistemático, en virtud de no dejar de lado ninguna maniobra que pueda ser útil para sacar conclusiones al final del examen. Algunos parámetros a evaluar ya se explicaron en el capítulo 4 como parte del examen físico general. La evaluación neurológica consta de diferentes partes: Conciencia y Examen Mental (vistos en el capítulo anterior). Marcha ( visto en el capítulo anterior). Lenguaje. Reflejos y Motricidad. Sensilbilidad. Pares Craneanos. Cerebelo.

LENGUAJE

El lenguaje puede comenzar a evaluarse desde que el paciente ingresa al box de atención o desde que lo abordamos en una cama de hospital. Al conversar con él, podemos percatarnos desde su estado de conciencia hasta su capacidad de comunicarse a través del lenguaje hablado. Para conocer la normalidad del lenguaje propiamente dicho, es necesario conocer algunos signos como la Afasia Motora, Disfasia Motora, Afasia Sensitiva, Disartria, dentro de los más importantes.

Uno de los objetivos de este capítulo es que el alumno aprenda la normalidad del ser humano desde el punto de vista neurológico. Para conocer esta normalidad, el alumno deberá valerse de una serie de maniobras que le permitan evaluar los diferentes aspectos del sistema nervioso: sensibilidad, motricidad, reflejos, etc. Es objetivo de este capítulo también, que el alumno aprenda, desde el punto de vista técnico, cómo se evalúa el sistema nervioso. La evaluación del Sistema Nervioso, por su complejidad, debe seguir un orden sistemático, de manera que el evaluador no olvide algunas maniobras que pueden ser importantes en su examen. En este capítulo también proponer un orden.

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MOTRICIDAD

Para examinar la motricidad en forma integral tenemos que evaluar: 1) El trofismo: este se evalúa observando al paciente, especialmente los zonas que tienen mayor masa muscular como las extremidades. Aquí hay que observar también la simetría de estas (si una extremidad tiene menor masa que su contralateral, puede deberse a una hemiparesia. Si hay duda pueden medirse ambas extremidades y ver si hay diferencias.

Fig. 1. Trofismo muscular. Medición de la masa muscular. 2) El tono muscular: se evalúa pidiendo al paciente que se relaje. Hay que palpar los músculos de las extremidades para ver si el tono corresponde a la condición de normalidad o hay algún defecto. El paciente puede presentar hipertonía muscular o hipotonía muscular (en lesiones de la primera neurona motora y segunda neurona motora respectivamente, aunque no son las únicas condiciones que pueden producirlas).

Fig. 2 Evaluación del tono muscular.

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3) La Fuerza Muscular: al evaluar la fuerza muscular hay que hacerlo en todos los grupos musculares: proximales y distales y flexores y extensores, aductores y abductores de las cuatro extremidades. Habitualmente se logra esta evaluación: a) Haciendo que el paciente venza la fuerza de gravedad: levantando una extremidad inferior en el decúbito, por ejemplo. b) Haciendo que el paciente venza una resistencia expuesta por el evaluador: para evaluar la fuerza del deltoides, por ejemplo, pedirle al paciente que separe el brazo bajo una resistencia impuesta por el evaluador. c) Comparando la fuerza en grupos musculares similares de dos extremidades: Pedir al paciente que apriete los dedos índice y medio del evaluador, d) Desencadenando algún movimiento propio de alguna patología neurológica: pedir al paciente que en decúbito levante ambas extremidades superiores con las palmas vueltas hacia arriba, si una de las manos presenta una pronación es muy probable que esta tenga una paresia.

Figura 2. Evaluación de la fuerza de los músculos del cuello.

Figura 3. Evaluación de la fuerza de los músculos deltoides y bicipital.

Figura 4. Evaluación de la fuerza del psoas y gemelos.

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REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

Son reflejos profundos que se logran percutiendo la piel por encima del tendón a evaluar, o a través del dedo del examinador puesto sobre la localización de este. Se integran a nivel de la médula y producen una respuesta que consiste en una contracción muscular. Esta contracción puede tener diferentes intensidades: arreflexia, hiporreflexia, normorreflexia e hiperreflexia, de menor intensidad a mayor intensidad respectivamente. La contracción tiene también un área reflexógena que puede estar circunscrita a un músculo o extendida a varios grupos musculares. Los reflejos más conocidos son: 1) Reflejo Tricipital: se golpea el tendón del triceps (por encima del olécranon) y con la extremidad superior semiflectada en el codo. La respuesta normal es una extensión del antebrazo sobre el brazo.

Figura 5. Reflejo Tricipital. 2) Reflejo Bicipital: se logra golpeando un dedo del evaluador colocado sobre el tendón del bíceps de la extremidad superior semiflectada. La respuesta normal es la flexión del antebrazo sobre el brazo.

Figura 6.Reflejo bicipital en A) el brazo proximal al evaluador, B) y el brazo distal a este.

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3) Refleo Estilorradial: se percute a nivel de la apófisis estiloides del radio, con el antebrazo y mano relajados. La respuesta normal es una pronación de la mano.

Figura 6. Reflejo Estilorradial. 4) Reflejo Patelar o Rotuliano: se golpea a la altura del tendón del cuadríceps (por debajo de la rodilla), con la extremidad inferior flectada. La respuesta normal es una extensión de la pierna.

Figura 8: Reflejo rotuliano. La mano izquierda del Evaluador sostiene la extremidad inferior del paciente tomándola por el área poplítea con la rodilla en semi- flexión 5) Reflejo Aquiliano: se golpea el tendón de los músculos gemelos (tendón de Aquiles), con la pierna relajada. La respuesta normal es la flexión plantar del pie.

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Figura 9. Reflejo Aquiliano.

REFLEJOS CUTÁNEOS

Son reflejos superficiales. Aquí no se usa el martillo de reflejos sino un estímulo táctil suave. También es útil el uso de un objeto romo para realizarlo, puede ser el extremo del mango de un martillo de reflejos de Taylor. El reflejo se integra a través del SNC. La resuesta es una contracción muscular. Los principales reflejos cutáneos son: 1) Reflejo cutáneo-abdominal: se logra estimulando la piel del abdomen mediante estímulos sucesivos que van de la parte lateral hacia la parte medial del abdomen, la respuesta es una contracción del recto anterior del abdomen del lado estimulado. 2) Reflejo cremastérico: se logra estimulando la parte interna del muslo, la respuesta es la contracción del músculo cremasteriano de ese lado, con el consiguiente ascenso del testículo ipsilateraal. 3) Reflejo anal: se consigue estimulando la zona perianal, la respuesta es la contracción del esfínter del ano. 4) Reflejo plantar: se estimula el borde externo del pie, y si el espesor de la epidermis no es muy grande se puede obtener una flexión de los dedos. Examinar los reflejos no tendría ningún valor si no nos ayudara a evaluar alguna parte acotada del sistema nervioso como son las diferentes raíces nerviosas. En la tabla siguiente viene la relación de raíces que evaluamos cuando examinamos los diferentes reflejos.

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REFLEJO RAÍZ NERVIOSA EVALUADA

Tricipital C6-C8 Bicipital C5-C6 Estilorradial C5-C6 Rotuliano o Patelar L2-L4 Aquiliano S1-S2 Cutáneo Abdominal Supraumbilical

T7-T10

Cutáneo Abdominal Infraumbilical

T12

Cramastérico S1 Anal S5 Tabla 1. Reflejos osteotendíneos y cutáneos y sus respectivas raíces nerviosas.

SENSIBILIDAD

La sensibilidad tiene diferentes formas de examinarse de acuerdo al tipo de sensibilidad que se desea evaluar. En general hay 2 tipos de sensibilidad que se pueden evaluar de la siguiente manera: 1) Sensibilidad superficial: la sensibilidad superficial abarca la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica. a) Sensibilidad táctil: se puede usar el pincel del martillo de reflejos neurológico o una tórula de algodón. Se pide al paciente que refiera dónde siente el estímulo y la intensidad de este con respecto a la zona contralateral. Debe aprovecharse para medir la discriminación táctil entre 2 puntos cercanos.

Figura 10. Evaluación de la sensibilidad superficial táctil.

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b) Sensibilidad dolorosa: se puede usar una aguja estéril para evaluarla. c) Sensibilidad térmica: sepuede evaluar con un objeto caliente o frío según se requiera.

PARES CRANEANOS

1) I par o Nervio Olfatorio: se evalúa haciendo oler al paciente un aroma conocido (café). Esta evaluación no es privativa de la indemnidad del primer par. Una anosmia o hiposmia puede deberse a problemas de la mucosa nasal. 2) II par o Nervio Óptico: el reflejo fotomotor es útil en la evaluación del nervio óptico, sin embargo la ausencia de este reflejo también puede deberse a una lesión del tercer par craneal o motor ocular común. Ante la ausencia del reflejo fotomotor, entonces hay que evaluar el tercer par también, si este está indemne, estamos frente a una lesión del segundo par. Si se dispone de oftalmoscopio, es mejor hacer un fondo de ojo para descartar lesiones ajenas al nervio óptico, como la opacidad de algunas de las estructuras transparentes del ojo que también pueden alterar el reflejo fotomotor.

Figura 11. Evaluación del nervio óptico mediante el reflejo fotomotor. Si este no está presente, se puede realizar un fondo de ojo para descartar opacidad de las estructuras transparentes del ojo que también pueden abolir este reflejo.

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La evaluación del segundo también se puede hacer mediante la agudeza visual, para lo cual se puede usar el test de Snellen, o elaborar una cartilla con letras para que el paciente las lea (preguntar primero si usa lentes, si es así, debe colocárselos). Por último se debe evaluar el campo visual del paciente, para lo cual el evaluador se coloca a la misma altura del paciente, mirándose ambos de frente y tapando ambos un ojo (el derecho el evaluador y el izquierdo el evaluado). El evaluador deberá hacer un círculo con el dedo de la otra mano a la vez que va preguntando al paciente si es que mira el dedo y comparándolo con su propio campo visual. Después de ello deben tapar ambos el otro ojo. El campo visual sirve para evaluar el nervio óptico en su recorrido al cerebro y detecta lesiones del nervio a diferentes niveles de recorrido y/o diferentes grados de lesión, por ej amaurosis, hemianopsia, cuadrantopsia. 3) III, IV y VI pares o Nervios Oculomotores: estos se evalúan en conjunto. Uno se coloca frente al paciente, le muestra el dedo índice a 30 cm de distancia y le pide que lo siga con la vista. Se moviliza el índice con lentitud en forma vertical y horizontal. a) III par o Motor Ocular Común: el III par craneal inerva todos los músculos extrínsecos del ojo menos el recto lateral, además inerva los músculos del iris y el elevador del párpado , de manera que una lesión en este nervio dará un estrabismo divergente, ptosis palpebral y midriasis. b) IV par o Patético: produce la rotacíón interna del ojo y permite rotar el globo ocular hacia abajo y adentro. Su lesión produce la mirada patética. c) VI par o Motor Ocular Externo: inerva el músculo recto lateral del ojo y su lesión produce un estrabismo convergente. 4) V par o Nervio Trigémino: este nervio tiene 3 ramas sensitivas y 2 motoras a) Rama oftálmica: esta se evalúa mediante el reflejo corneal, es decir se estimula la córnea con un algodón y debe producirse un parpadeo bilateral. b) Rama maxilar: se evalúa explorando la sensibilidad de la zona maxilar.

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c) Rama mandibular: se explora la sensibilidad de la mandíbula. d) Rama para los maseteros: se evalúa palpando la contracción de estos. e) Rama para los pterigoideos: se pide que el paciente abra la boca y la mueva hacia los lados. 5) VII par o Nervio Facial: se evalúa viendo la simetría de los pliegues de la cara y la movilidad de los músculos de la cara. Como este inerva la mayoría de los músculos de la cara, se puede pedir al paciente que cierre los ojos con fuerza y que impida que el evaluador se los abra, que sople o que muestre los dientes.

Figura 12. Tres formas de evaluar el VII par craneal o Facial. El nervio facial inerva también los 2/3 anteriores de la lengua,rama que se puede evaluar haciendo probar al paciente un producto con sabor conocido. 6) VIII par o Nervio Auditivo: tiene 2 componentes, el coclear y el vestibular. a) Rama colear o auditiva: se evalúa frotando los dedos cerca del oído del paciente y preguntándole si escucha. b) Rama vestibular: se evalúa mediante irrigación de los conductos auditivos con agua fría o caliente. Esta evaluación debe hacerla un especialista. Sin embargo hay que saber el concepto de nistagmo y vértigo por si el paciente los presente espontáneamente en el momento de la evaluación. 7) IX par o Nervio Glosofaríngeo: se evalúa pidiendo al paciente que abra la boca para observar si la úvula es central o está desviada mientras emite un sonido. 8) X par o Nervio Vago: se evalúa haciendo que el paciente emita algún sonido para escuchar si presenta una voz bitonal.

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9) XI par o Nervio Espinal: inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoideo: se evalúa haciendo rotar la cabeza del paciente contra la fuerza del evaluador o pidiéndole que levante los hombros. 10) XII par o Nervio Hipogloso: inerva la parte motora de la lengua, se evalúa pidiendo que el paciente protruya (saque) la lengua, la desviación de esta nos hablará de daño contralateral a la lesión.

Fig. 13. Evaluación del nervio hipogloso

CEREBELO

Para evaluar el cerebelo tenemos que examinar el equilibrio y la coordinación de los movimientos. 1) Equilibrio: se evalúa pidiendo al paciente que se pare derecho con los pies juntos. El debe guardar el equilibrio, si aumenta su base de sustentación (separa los pies) se debe pedir que junte los pies, si presenta una lesión se inclinará hacia un lado, lo que se denomina pulsión. Esto puede suceder en pacientes con problemas vestibulares también. Otra forma de evaluar el equilibrio es mediante la maniobra de Romberg. Se pide al paciente que se pare con los pies juntos y ojos cerrados, el paciente con lesión vestibular o cerebelosa comenzará a oscilar y perderá el equilibrio. Se puede evaluar el equilibrio mediante la marcha también. Una lesión cerebelosa puede producir una marcha atáxica o de ebrio

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Fig.15. Examen del cerebelo mediante la evaluación del equilibrio con el paciente estático y en marcha. 2) Coordinación y metría: se examina mediante movimientos alternantes y repetitivos, que usan musculaturas opuestas, es decir se evalúa la diadacocinesia, para esto se pide al paciente que golpee una mesa en forma alternada y rápida con el dorso de la mano y la palma de esta, cuando se hace mal o hay una imposibilidad de hacerlo se habla de disdiadacocinesia o adiadacocinesia respectivamente. La metría se mide pidiendo al paciente que con un dedo índice se toque alternadamente la nariz y el otro dedo índice y se le puede pedir que realice la prueba talón-rodilla, es decir que con el talón de un pie golpee la rodilla contralateral y después el talón del otro pie. Por último, existen varios signos que no encontraremos en un ser humano normal, pero que es útil buscarlos en el paciente, y que evalúan demencia, meninges, etc. Sería útil repasar los signos meníngeos por ejemplo: rigidez de nuca, Signo de Brudzinski, Signo de Kernig, o en la demencia la aparición de reflejos arcáicos como el: palmo mentoniano, orbicular, de búsqueda, glabelar, prehensión, etc.