MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS …€¦ · MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE...

PALMA SALUD IPS

LTDA

El Copey Cesar

MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS

CLINICAS

2.0

Julio 2017

2 de 38

GSS-008-MN-04

MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLINICAS

Tabla de contenido CONTROL DE CAMBIOS ......................................................................................................................3

1. OBJETIVO ...................................................................................................................................4

2. ALCANCE ....................................................................................................................................4

3. MARCO LEGAL..........................................................................................................................4

4. DEFINICIONES ...........................................................................................................................6

5. CONDICIONES GENERALES..................................................................................................7

Tiempo de custodia y retención de las historias clínicas ...............................................7

Características de la Historia Clínica: ................................................................................14

5.1. Componentes de la historia clínica .............................................................................16

5.2. Software de historia clínica ...........................................................................................18

5.3 Identificación de la historia clínica ...............................................................................21

5.4 Contingencia para la historia clínica. ..........................................................................24

5.5 Ingreso de documentos al archivo ...............................................................................25

5.6 Custodia de la historia clínica. ......................................................................................28

5.6.1. Préstamo de documentos para trámites internos. ...........................................29

5.6.2. Entrega de documentos de la Historia Clínica ..................................................30

6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA .......................................................................................33

ANEXOS .........................................................................................................................................34

2.0

Julio 2017

3 de 38

GSS-008-MN-04


CONTROL DE CAMBIOS

FECHA CAMBIOS VERSION

Mayo de 2014 Creación de Manual 1

Julio de 2017 Modificación de logo, actualización de Manual

2

2.0

Julio 2017

4 de 38

GSS-008-MN-04


1. OBJETIVO

Establecer los lineamientos y actividades para integrar el documento clínico por

medio de la apertura, captura, registro de datos, conservación, preservación e

información clínica de los procesos de la atención en salud prestados en PALMA

SALUD IPS LTDA, con el fin de asegurar su control y resguardo en el sistema y en

el archivo clínico.

2. ALCANCE

Este manual aplica desde el ingreso del usuario en PALMA SALUD IPS LTDA, la

apertura de la Historia Clínica y el registro de datos de atención en salud que

realicen todos los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen en la

atención a un usuario hasta la preservación, conservación y custodia de la historia

clínica y los registros cínicos y la disposición final.

3. MARCO LEGAL

Que el numeral 3 del artículo 173 de la Ley 100 de 1993, en concordancia

con el numeral 30 del artículo 2 del Decreto Ley 4107 de 2011, facultan al

Ministerio de Salud y Protección Social para expedir las normas

administrativas de obligatorio cumplimiento por parte de los actores del

Sistema General de Seguridad Social en Salud — SGSSS.

Que bajo el marco normativo vigente para la época, el entonces Ministerio

de Salud, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, expidió la Resolución

1995 de 1999, mediante la que se dictaron normas para el manejo de la

historia clínica.

Que con posterioridad, la Ley 594 de 2000, Ley General de Archivos,

estableció en su artículo 25, la necesidad de reglamentar lo relativo a los

tiempos de retención documental, organización y conservación de las

historias clínicas, en labor conjunta del sector correspondiente y del

Ministerio de Cultura, a través del Archivo General de la Nación, incluidos

los documentos producidos por las entidades privadas que presten

servicios públicos, como lo es el de salud.

2.0

Julio 2017

5 de 38

GSS-008-MN-04


Que el Decreto Ley 019 de 2012, en su artículo 110, contempló algunas

disposiciones en relación con el procedimiento que ha de seguirse para la

custodia y conservación de la historia clínica en caso de liquidación de

entidades del SGSSS, previendo el deber de la correspondiente Entidad

Promotora de Salud — EPS, de proceder a su recibo, custodia y

conservación hasta por el término normativamente previsto.

Que, de otro lado, mediante la Ley 1712 de 2014 se adoptó la norma de

Transparencia y del Derecho de Acceso a la Información Pública Nacional,

cuyo objeto, según su artículo 1°, es regular el derecho de acceso a la

información pública, los procedimientos para el ejercicio y garantía del

derecho y las excepciones a la publicidad de información. Que conforme

con lo establecido en el literal c) del artículo 5 ibídem, las disposiciones

contenidas en dicha ley se aplican a las personas naturales y jurídicas,

públicas o privadas que presten servicios públicos, respecto de la

información directamente relacionada con la prestación de tales servicios,

como lo es el servicio público de salud.

Que el artículo 16 de la Ley 1712 de 2014 prevé el deber para los sujetos

obligados de asegurar que existan procedimientos claros para la creación,

gestión, organización y conservación de sus archivos, conforme con los

lineamientos que expida para el efecto el Archivo General de la Nación.

Que la precitada ley fue reglamentada mediante los artículos 44 a 50 del

Decreto 103 de 2015, compilados en los artículos 2.1.1.5.4.1 al 2.1.1.5.4.7

del Decreto 1081 de 2015, Cóntinuación de la resolución "Por la cual se

modifica la Resolución 1995 de 1999 y se dictan otras disposiciones"

Reglamentario Único del Sector de la Presidencia de la República, en los

que se desarrolla lo correspondiente al "Programa de Gestión Documental"

entendido, según lo allí estatuido, como "el plan elaborado por cada sujeto

obligado para facilitar la identificación, gestión, clasificación, organización,

conservación y disposición de la información pública, desde su creación

hasta su disposición final, con fines de conservación permanente o

eliminación".

2.0

Julio 2017

6 de 38

GSS-008-MN-04


Que el artículo 45 del Decreto 103 de 2015, compilado en el artículo

2.1.1.5.4.2 del Decreto 1081 de 2015, prevé el deber para los sujetos

obligados de contar con políticas de eliminación segura y permanente de la

información, una vez cumplidos los tiempos de conservación establecidos

entre otros, en las tablas de retención documental y conforme con las

normas expedidas por el Archivo General de la Nación, disposiciones todas

estas concordantes con el artículo 25 de la Ley 594 de 2000.

4. DEFINICIONES

Historia Clínica La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y

sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de

salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por

el equipo de salud que interviene en su atención.

Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la

salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores

Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la

calidad del servicio brindado.

Contenido de los registros asistenciales: Documentos que sirven como

sustento legal, técnico, científico de las acciones realizadas en la atención de los

usuarios.

Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los

Usuarios activos, y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años

siguientes a la última atención.

Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios

que no han vuelto a usar los servicios de atención en salud del prestador, en los

últimos 10 años y se conservará en el mismo hasta completar 15 años después de

la última atención.

Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por

su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.

2.0

Julio 2017

7 de 38

GSS-008-MN-04


5. CONDICIONES GENERALES

Dentro de los sistemas de calidad establecidos se tiene claridad sobre la

importancia que tiene dentro de la atención, el manejo de los registros clínicos, lo

cual debe garantizar como mínimo el cumplimiento de los requisitos establecidos

por la ley Resolución 1995 de 1999: Privacidad, confidencialidad, secuencialidad y

oportunidad, entre otros; en el cual se registran cronológicamente las condiciones

de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados

por el equipo de salud que interviene en su atención, representa el documento

básico del sistema de información de nuestra IPS. Este manual ha sido

documentado para dar cumplimiento a los altos estándares de calidad, los

requerimientos de ley y los requisitos y necesidades de la IPS PALMA SALUD IPS

LTDA.

Tiempo de custodia y retención de las historias clínicas

Mediante la Resolución 839 de 2017, se modificaron los tiempos de custodia y

retención de las historias clínicas quedando el tiempo total de conservación y

custodia de 15 años contados a partir de la última atención, siendo 5 años en el

archivo de gestión y 10 años en el archivo central. Para las historias clínicas de

víctimas de violaciones de derechos humanos o infracciones graves al Derecho

Internacional Humanitario, los términos de retención y conservación documental

se duplicarán. Si al momento de tener en custodia una historia clínica, esta llegare

a formar parte de un proceso relacionado con delitos de lesa humanidad, la

conservación será permanente, lo cual deberá garantizar la entidad a cuyo cargo

se encuentre la custodia. Cumplidos dichos términos, con miras a propender por la

entrega de la historia clínica al usuario, su representante legal o apoderado

responsable de su custodia, de forma previa al proceso de disposición final de que

trata el artículo siguiente, se publicarán como mínimo dos (2) avisos en un diario

de amplia circulación nacional, definidos por la entidad responsable de dicha

publicación, con un intervalo de ocho (8) días entre el primer aviso y el segundo,

en los que indicará el plazo y las condiciones para la citada entrega, plazo que

2.0

Julio 2017

8 de 38

GSS-008-MN-04


podrá extenderse hasta por dos (2) meses más, contados a partir de la publicación

del último aviso.

En el Artículo 4 de dicha Resolución, se establece. Disposición final del

expediente de historia clínica. La disposición final y la consecuente eliminación

de historias clínicas, procederá por parte del responsable de su custodia, siempre

que concurran las siguientes condiciones:

4.1 Que se haya cumplido el tiempo de retención y conservación

documental de que trata el artículo anterior.

4.2 Que se haya adelantado el procedimiento de publicación a que refiere el

artículo 3 de la presente resolución, salvo lo previsto para las entidades a

que refiere el parágrafo de dicho artículo.

4.3 Que se haya adelantado la valoración correspondiente, orientada a

determinar si la información contenida en las historias a eliminar posee o no

valor secundario (Científico, histórico o cultural), en los términos

establecidos por el Archivo General de la Nación, de lo cual se dejará

constancia en un acta, que será firmada por el representante legal de la

entidad y por el revisor fiscal cuando a ello haya lugar, acompañada del

respectivo inventario en el que se identifique la valoración realizada a cada

una de aquellas. En el caso de profesionales independientes, una vez

realizado el proceso de valoración, el acta será suscrita únicamente por

dicho profesional.

Igualmente se establece en el siguiente parágrafo:

Parágrafo. Cuando de la valoración a que refiere el numeral 4.3 del

presente artículo, se identifiquen historias clínicas con valor secundario,

estas deberán ser conservadas de forma permanente y su transferencia

deberá realizarse en los términos que definan el Archivo General de la

Nación y el Ministerio de Salud y Protección Social.

2.0

Julio 2017

9 de 38

GSS-008-MN-04


Con respecto a la eliminación de las Historia clínicas, la resolución 839 de 2017

establece:

Artículo 5. Procedimiento de eliminación de historias clínicas.

Cumplidas las condiciones de que trata el artículo anterior, se procederá a

la eliminación de las historias clínicas, así: Para entidades privadas se

adelantara el siguiente procedimiento establecido en el artículo 5 numeral 2

5.2.1 Identificar cada una de las historias clínicas a eliminar, de lo cual

levantarán un acta denominada "acta de eliminación", indicando la fecha y

el número de expedientes a eliminar, que será firmada por el liquidador, el

representante legal de la entidad que haya recibido las historias clínicas o

quien éste delegue, por el mandatario o por el vocero del Patrimonio

Autónomo de Remanentes, según corresponda. Dicha acta, adicionalmente

deberá contener el señalamiento expreso de que se ha cumplido con los

tiempos de retención y conservación establecidos en el artículo 3 de esta

resolución, a la cual deberá anexarse el acta que contenga el análisis sobre

el valor secundario de las historias clínicas.

5.2.2 Elaborar el inventario documental, de conformidad con el Formato

Único de Inventario Documental y su instructivo, reglamentado por el

Archivo General de la Nación, que deberán publicar en medio de amplia

difusión o en su página de internet.

5.2.3 La eliminación de historias clínicas deberá estar respaldada en las

tablas de retención documental o las tablas de valoración documental. Este

último instrumento archivístico se elaborará y aplicará cuando posean

fondos documentales acumulados, todo acorde a la debida sustentación

técnica, legal o administrativa, consignada en los correspondientes

conceptos técnicos emitidos por el comité de historias clínicas.

2.0

Julio 2017

10 de 38

GSS-008-MN-04


En caso de liquidación dicha norma en su artículo 5 numeral 5.4 establece:

Las Entidades en Liquidación o a liquidar y otras entidades, adelantarán el

siguiente procedimiento:

Las entidades pertenecientes al SGSSS que se encuentren en proceso de

liquidación o se liquiden con posterioridad a la entrada en vigencia de la

presente resolución y las entidades, los mandatos y Patrimonios Autónomos

de Remanentes que como consecuencia de procesos de liquidación o cierre

definitivo de servicios, hayan recibido y tengan bajo su custodia historias

clínicas, deberán:

Parágrafo 1. Copia del "acta de eliminación" y sus anexos, serán remitidos

a la entidad departamental o distrital de salud del domicilio de la entidad o

sus sedes o del domicilio del profesional independiente que esté

adelantando el proceso de eliminación y a la Superintendencia Nacional de

Salud, quienes la conservarán con el fin de brindar la respectiva información

al usuario o a la autoridad que lo solicite. Adicionalmente, las Entidades con

regímenes especiales y de excepción, deberán remitir copia del "acta de

eliminación", a las entidades y dependencias, que al interior de su

estructura, consideren pertinente.

Parágrafo 2. La eliminación se deberá llevar a cabo por series y subseries

documentales y no por tipos documentales. Por ningún motivo se podrán

eliminar documentos individuales de una historia clínica o una serie,

excepto que se trate de copias idénticas o duplicados.

La norma establece en el Artículo 6. Manejo de los expedientes de las

historias clínicas en el proceso de liquidación de una entidad o ante el

cierre definitivo del servicio. Las entidades pertenecientes al SGSSS que

se encuentren en proceso de liquidación o se liquiden con posterioridad a la

entrada en vigencia de la presente resolución, así como los profesionales

independientes que decidan no continuar con la prestación del servicio de

salud, en el marco de sus responsabilidades sobre la custodia y

2.0

Julio 2017

11 de 38

GSS-008-MN-04


conservación de las historias clínicas, deberán proceder a entregarlas a los

respectivos usuarios, representantes legales o apoderados de aquellos,

antes del cierre de la liquidación o del servicio, esto último para el caso del

profesional independiente, de lo cual dejarán constancia teniendo como

referente el formato de inventario documental regulado por el artículo

séptimo del Acuerdo 042 de 2002,expedido por el Consejo Directivo del

Archivo General de la Nación o las normas que lo modifiquen o sustituyan.

Para efecto de dicha entrega, publicarán como mínimo dos (2) avisos en un

diario de amplia circulación nacional con un intervalo de ocho (8) días, en

los que indicarán el plazo y las condiciones para la entrega, plazo que

podrá extenderse hasta por dos (2) meses más, contados a partir de la

publicación del último aviso.

De no ser posible la entrega de la historia clínica al usuario o a su

representante legal o apoderado, el liquidador de la empresa o el

profesional independiente, levantará un acta con los datos de quienes no

las recogieron y procederá a remitir junto con las historias clínicas, a la

Entidad Promotora de Salud a la que se encuentre afiliado el usuario. Copia

del acta se remitirá a la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su

competencia. Igualmente se remitirá copia de dicha acta a la entidad

departamental o distrital de salud correspondiente, quien deberá

conservarla en su archivo a fin de informar al usuario o a la autoridad

competente, bajo la custodia de qué Entidad Promotora de Salud se

encuentra la historia clínica. Las actas deberán ir acompañadas de un

inventario documental, en los términos del artículo 7° del Acuerdo 042 de

2002 o las normas que lo modifiquen o sustituyan.

En el Artículo 7. Expedientes de historias clínicas de personas sin

afiliación. Se especifica: Cuando en cumplimiento de lo dispuesto en el

artículo 6 de la presente resolución, se encuentren historias clínicas de

personas sin afiliación a una Entidad Promotora de Salud, estas serán

entregadas a la entidad departamental o distrital de salud del domicilio y

2.0

Julio 2017

12 de 38

GSS-008-MN-04


sede donde se les haya prestado el servicio por parte de la entidad

liquidada o en liquidación. En caso del profesional independiente que

decida cerrar en forma definitiva el servicio, la historia clínica se entregará

en la entidad departamental o distrital de salud del domicilio y sedes donde

haya prestado el servicio. La entrega se realizará mediante acta, la cual

deberá ir acompañada de un inventario documental, en los términos del

artículo 7° del Acuerdo 042 de 2002 o las normas que lo modifiquen o

sustituyan.

En el artículo 9 de la Resolución se establece el trámite para entrega a la

Secretaría de Salud Departamental así Artículo 9. Manejo de historias

clínicas por parte de la entidad distrital o departamental de salud para

los casos de los artículos 7 y 8 de la presente resolución. La entidad

distrital o departamental de salud que reciba historias clínicas en aplicación

de los artículos 7 y 8 de esta resolución, deberá adelantar el procedimiento

establecido en el inciso 2 del artículo 6 de la presente resolución, para

entregar al usuario, su representante legal o apoderado, la correspondiente

historia clínica. De dicha entrega se dejará constancia teniendo como

referente el formato de inventario documental regulado por el artículo 7° del

Acuerdo 042 de 2002, o la norma que lo modifique o sustituya. Ante la

imposibilidad de su entrega, la entidad departamental o distrital de salud

deberá revisar si el usuario tiene afiliación al SGSSS y, de ser así,

procederá a remitir la correspondiente historia clínica a la Entidad

Promotora de Salud donde se encuentre dicha afiliación. Para tal fin,

levantará un acta que deberá ir acompañada de un inventario documental,

en los términos del artículo 7° del Acuerdo 042 de 2002 o la norma que lo

modifique o sustituya.

De no ser posible la entrega de la historia clínica al usuario, o su

representante legal o apoderado o a la Entidad Promotora de Salud a la que

el usuario se encuentre afiliado, la entidad distrital o departamental de salud

deberá asumir la custodia y conservación de aquella, hasta por el término

previsto en el artículo 3 de la presente resolución.

2.0

Julio 2017

13 de 38

GSS-008-MN-04


Parágrafo. Para el cumplimiento de estas actividades, la entidad

departamental de salud contará con el apoyo de las entidades territoriales

de salud de orden municipal o quienes hagan sus veces, del domicilio

donde esté ubicado el usuario

POLÍTICAS GENERALES

• La Historia clínica institucional es sistematizada llevada a cabo por el

software E-SALUD, cuando haya una contingencia con el sistema se

realizara manual.

• Las historias clínicas físicas requeridas para la atención clínica son

tramitadas por el auxiliar de archivo.

• Las historias clínicas manuales en físico, deben llevar el orden establecido

en el presente documento.

• Solo se aceptan los registros de historia clínica en los formatos que se han

designado para las actividades específicas.

• Al retirar una historia clínica en físico del archivo, ésta debe estar registrada

en el formato denominado Registro de ingreso y salida de historias clínicas

F-008-03 REGISTRO ENTRADA Y SALIDA DE HC o encontrarse en

agenda de alguno de los profesionales que tengan programación de citas.

• Las historias clínicas en préstamo, deben ser devueltas al archivo el mismo

día.

• Se deben tener definidos los mecanismos para ejercer control sobre el

acceso a las historias clínicas automatizadas, garantizando la

confidencialidad.

• Establecer procedimientos de respaldo de información que garanticen la no

pérdida de historias clínicas automatizadas, lo cual se encuentra en el

Manual de Usuario del software.

• El comité de historias clínicas debe velar por el cumplimiento de la

normatividad vigente en cuanto a la gestión de los registros clínicos y el

buen funcionamiento del software clínico.

2.0

Julio 2017

14 de 38

GSS-008-MN-04


• Cuando se asignen citas programadas con historia clínica manual debido a

contingencia del software, admisiones debe de solicitar estas al archivo el

día anterior en horas de la tarde, el área de admisiones pasará las agendas

con la programación de consultas se diligenciará el formato entrada y salida

de historia clínicas F-008-03 REGISTRO ENTRADA Y SALIDA DE HC. Las

historias clínicas no deben salir de la institución.

• Todo prestador de servicios de salud que utilice historia clínica manual

deberá garantizar que es única institucional, la cual debe estar ubicada en

el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención, y organizar un

sistema que le permita saber en todo momento, en qué lugar de la

institución se encuentra la historia clínica, y a quien y en qué fecha ha sido

entregada.

Características de la Historia Clínica

Las características básicas son:

• Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de

los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en

salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención

específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad,

abordando como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e

interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

• Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud

deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.

Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que

de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación

de servicios de salud brindados al usuario.

• Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la

aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las

acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma

2.0

Julio 2017

15 de 38

GSS-008-MN-04


lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación

de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

• Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el

momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

• Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la

historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la

prestación del servicio.

• Única y Completa: Que contenga la totalidad de la información relevante

sobre los antecedentes del paciente, sobre su diagnóstico, sobre su

tratamiento, en fin, que consigne de manera clara e íntegra, la información

que requiere un profesional de la medicina para conocer y atender en forma

adecuada una persona, quiere decir que el documento denominado Historia

Clínica está conformado por la totalidad de las anotaciones que en ella

hagan Médicos, Enfermeras, auxiliares, reportes de exámenes

diagnósticos, etc. y que la valoración del documento dependerá de la

interpretación integral de su contenido.

• Coherente: La Historia Clínica es un documento que elaboran varias

personas a lo largo del tiempo. Cada anotación es un elemento integrante

de un todo y obliga a que conserve una armonía con las anotaciones

anteriores y facilite y aporte elementos importantes a las siguientes

anotaciones.

• Sustentada: Soportada en estudios científicos, quiere decir que el

documento debe estar ajustado dentro de unos criterios científicos

comprobados y aceptados.

• Legible: La letra que usan los profesionales asistenciales al hacer una

historia clínica en ocasiones es casi indescifrable y por lo tanto su

comprensión sería cuestionada, el riesgo que se corre a causa de una

interpretación por otra persona que no la elaboró es muy alto, y al no

corresponder con exactitud al texto no refleja la conducta médica realizada.

El otro punto que afecta la comprensión de una Historia Clínica es el uso de

Siglas que ni los mismos profesionales asistenciales en ocasiones

reconocen su significado. La letra debe ser clara, sin tachones, sin

2.0

Julio 2017

16 de 38

GSS-008-MN-04


enmendaduras, sin siglas; la redacción debe comprender tiempo, duración

lugar y ambiente, circunstancias que describan claramente para que

cualquier lector entienda la situación del paciente.

• Confidencial: Es un documento privado y lo que allí se consigna es

información de la relación médico-paciente sujeta a la custodia médica y del

personal que participe en la atención

5.1. Componentes de la historia clínica

5.1.1 Datos del paciente.

Los contenidos mínimos para la identificación del usuario dentro de la historia

clínica bien sean manual o sistematizada corresponden a los siguientes:

• Datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres

completos.

• Estado civil.

• N° documento de identidad y tipo de documento

• Tipo de usuario.

• Fecha de nacimiento.

• Edad.

• Género

• Ocupación.

• Dirección.

• Barrio

• Teléfono del domicilio y número de celular.

• Email

• EPS

• Lugar de residencia.

• Nombre de un acompañante (mayor de 18 Años)

2.0

Julio 2017

17 de 38

GSS-008-MN-04


5.1.2. Formatos de historia clínica manual

Es norma en PALMA SALUD IPS LTDA, que los formatos que conforman la

historia clínica manual lleven el siguiente orden, siendo responsabilidad del auxiliar

de archivo de historias clínicas garantizar su cumplimiento.

Los componentes de la historia clínica de acuerdo a las áreas son:

Consulta externa

Urgencias

Hospitalización

Pyp

ANEXOS

Remisión interna

Incapacidades

Consentimiento informado

Fichas de notificacion

Los demás documentos de ayudas diagnosticas que el profesional

considere importantes conservar dentro de la historia.

Y Los que se definan por consideración del comité de Historias Clínicas.

Estos documentos anexos a la historia clínica sirven como sustento legal, técnico,

científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos

de atención.

En cada tipo de historia clínica manual en físico el ordenamiento es cronológico

descendente por fecha de atención; se lee como un libro.

Los registros más antiguos deben ir al comienzo y así sucesivamente, según lo

indica la norma (como si fuera un libro).

Todas la páginas deben numerarse (foliarse) con la secuencia cronológica en que

ocurrió la atención (Resolución 1995 de 1.999).

2.0

Julio 2017

18 de 38

GSS-008-MN-04


Debe realizarse los registros con letra clara legible, sin enmendaduras, espacios

en blanco con nombre completo firma y sello del responsable de la atención

Los formatos de evolución deben estar enumerados, con encabezamiento con

nombre completo del paciente, nombre y dos apellidos, así como el número del

documento de identificación, diligenciado con letra clara y legible, fechas y horas

de atención respectivas, en orden cronológico, además de la firma y sello o

registro del profesional asistencial tratante, sin espacios en blanco.

5.2. Software de historia clínica

PALMA SALUD IPS LTDA, cuenta con el software de historias clínicas,

denominado SIIGO ESALUD , el cual se compone de Historia Clínica digital y

estandarizada, manejo de Agendas de profesionales y pacientes, Reportes para

medir indicadores entre otros beneficios.

Es una plataforma 100% Web permite a los usuarios acceder por medio de PCs.

El software cuenta con un manual de uso del software, back up y roles y accesos.

El administrador del sistema es el responsable de manejar los roles y permisos.

La plataforma se encuentra compuesta por los siguientes módulos:

Datos de identificación del paciente Por medio de este módulo se puede

capturar toda la información personal del paciente y de su acompañante,

relacionados en el punto 5.1.1.

Agenda Permite programar las sesiones de los profesionales y los pacientes por

horas, días y semanas, medir la oportunidad en la atención y llevar un control de

pacientes agendados y atendidos, con semaforización de color según el estado

atendido, evolucionado y cancelado.

Historia clínica En este módulo se puede ver la evolución del paciente y llevar los

controles del mismo; también se pueden gestionar órdenes, consentimientos,

2.0

Julio 2017

19 de 38

GSS-008-MN-04


soportes, disponibilidad horaria, evaluación, seguimiento, planes de manejo, entre

otros.

Reportes A través de este módulo, el usuario interno autorizado podrá generar

diferentes reportes según requiera para llevar estadísticas de la operación

agendas, evolución, cancelaciones, profesionales, pacientes.

Configuración Mediante este módulo, el usuario interno puede parametrizar la

aplicación de acuerdo a sus necesidades, otorgando permisos, creando y

modificando cargos, sedes y temas.

5.2.1. Componentes Historia Clínica sistematizada

Es norma en PALMA SALUD IPS LTDA, el diligenciamiento de la Historia Clínica

automatizada, por parte de los profesionales tratantes en cada uno de los servicios

de atención:

Consulta externa

Notas de enfermeria

Urgencias

Evoluciones

Odontología

PYP

Hospitalización

Documentos Adjuntos

Remisión interna

Incapacidades

Los demás documentos de ayudas diagnosticas que el profesional

considere importantes conservar dentro de la historia

Y los que se definan por consideración del comité de Historias Clínicas de

PALMA SALUD IPS LTDA.

2.0

Julio 2017

20 de 38

GSS-008-MN-04


5.2.2. Verificación, identificación y apertura de la historia clínica digital

Todo paciente que ingrese a PALMA SALUD IPS LTDA, para ser atendido por

cualquier servicio asistencial será INDISPENSABLE revisar en el software para

comprobar sobre la existencia o no de registros anteriores de historia clínica, por

parte del personal de admisión que asigne la cita al usuario. La anterior

información y los datos de identificación y en general debe ser actualizada en el

sistema una vez los datos sean verificados nombre completo, documento de

identificación, fecha de nacimiento y demás datos de la identificación.

Para la atención por primera vez a un usuario, se captura la información al

asignarse la cita al usuario en el servicio requerido por admisión, quien realiza la

apertura de registro asistencial por primera vez, con la información de datos de

identificación de paciente, debe cumplir con la realización del procedimiento de

apertura de historia clínica, que incluye la captura de información de datos de

identificación del paciente. Aplica a médicos, terapeutas, odontólogo al valorar al

paciente por primera vez.

En caso de no tener acceso al sistema por alguna dificultad en el mismo, la

auxiliar de admisión debe hacer la contingencia empleando para la apertura de la

Historia Clínica en forma manual física, el formato físico Datos demográficos de

identificación del usuario y posteriormente debe ingresar al sistema , digitar los

datos de identificación del paciente y los profesionales que realizan Historia

Clínica en físico debido a la contingencia, , deben entregar la evolución al auxiliar

de archivo para proceder a escanear los documentos. Se debe conservar el

soporte manual dentro de la historia en físico en el archivo.

Todo usuario que consulte a servicios que requieran procedimientos de

intervención por primera vez, se debe incluir copia del consentimiento y/o

Asentimiento informado en la apertura de la historia clínica, explicando al usuario

el objetivo del acto y siguiendo los lineamientos del procedimiento obtención

consentimiento informado. Para servicios por consulta externa médica no se

requiere; será requisito para los procesos que se realicen en el área de

procedimiento o parto.

2.0

Julio 2017

21 de 38

GSS-008-MN-04


5.3 Identificación de la historia clínica

Se empleará para la identificación de la historia clínica bien sea manual o

sistematizada las siguientes características:

• Número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad.

• Número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayor de siete

años.

• Número del registro civil para los menores de siete años.

• Número del NUIP dado por la registraduria civil para recién nacidos y

menores de edad.

• Número de pasaporte o cédula de extranjería para población extranjera.

• Si el menor no tiene documento de identidad se debe identificar con el

número de cédula de algunos de los padres identificándose con el número

consecutivo que ocupa el menor en el grupo familiar, aplica para nacidos en

la institucion.

• La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar

siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con

el nombre completo y firma del autor de la misma. Las normas de

diligenciamiento de historia clínica trascienden a los registros clínicos y

anexos a la historia.

• Los registros realizados por el personal terapéutico deben ser en términos

de logros y resultados obtenidos con el usuario de acuerdo a los objetivos

trazados inicialmente.

• Las anotaciones deben ser objetivas y respetuosas. Se prohíbe la inclusión

de expresiones despectivas para referirse al paciente o al personal de

salud.

• El diligenciamiento y evolución de la historia clínica debe ser paralela e

inmediatamente se atiende el paciente, para garantizar la oportunidad y

secuencialidad en la atención.

• Los informes generados para las entidades/usuario deben elaborarse de

acuerdo al formato establecido con el visto bueno del Director de la IPS, o

2.0

Julio 2017

22 de 38

GSS-008-MN-04


del área responsable del comité de historias clínicas de la IPS para la

aprobación respectiva. Se guarda una copia en la historia clínica del usuario

respectivo.

• El diligenciamiento de la historia, implica que a todo paciente, al cual se le

efectúe una atención por primera vez, se le realice la respectiva evaluación

desde el área que lo interviene.

• Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la

atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones,

conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas,

conforme a las características señaladas en la resolución 1995 de 1999.

• La elaboración de la Historia Clínica no es facultativa sino obligatoria, con lo

cual debe entenderse que su falta es inexcusable.

• La historia clínica al ser un documento significa desde el punto de vista

legal que “Es un escrito destinado a comprobar un hecho jurídico.” Por ello

exigir letra legible y firma en las historias no es un capricho sino Ley de

Ética porque es un requisito indispensable para hablar de las historias

clínicas como documentos.

• Al ser clasificada como documento privado puede ser tenido como prueba

dentro de un proceso; esto a su vez acarrea consecuencias muy

importantes como es el de estar vigilado por el código penal, todo lo que se

incluya en una Historia Clínica.

• Este documento privado es sometido a reserva, es decir tanto la

elaboración del documento, como el mantener la reserva o secreto

profesional son deberes propios del ejercicio profesional de la medicina y

del equipo de salud.

• Se requiere que diversos profesionales de la Salud contribuyan a la

atención brindada al paciente, por lo tanto todos los profesionales sin

excepción deben registrar en la Historia Clínica la atención otorgada para

obtener así un documento íntegro, debidamente identificado, que permita

brindar al paciente atención oportuna y de excelente calidad.

• La historia Clínica debe ser lo suficientemente detallada para:

2.0

Julio 2017

23 de 38

GSS-008-MN-04


Permitir al médico u otro profesional/personal de salud brindar al

paciente una atención efectiva, continuada, y pueda determinar en

fecha futura cuál fue el estado del paciente en un momento dado y

qué procedimientos fueron realizados.

En caso de requerir el paciente algún ínter consulta, el Médico o

personal de salud, pueda tener todos los elementos necesarios para

emitir alguna opinión al respecto.

Que se puedan, continuar los tratamientos iniciados en otra

Institución o para manejo adecuado del paciente en su hogar.

• Al momento de diligenciar la historia clínica los responsables de dichos

registros deben garantizar el cumplimiento de los parámetros de

IDENTIFICACIÓN DE TODOS Y CADA UNO DE LOS REGISTROS QUE

COMPONEN LA HISTORIA CLÍNICA CON SU NOMBRE COMPLETO,

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y FECHA DE DILIGENCIAMIENTO COMO

MÍNIMO, Integralidad, Secuencialidad Cronológica ascendente con

numeración consecutiva de todo folio, Racionalidad Científica,

Disponibilidad al momento de ser solicitada de acuerdo a lo establecido por

la norma, Oportunidad de los registros lo cual significa el registro

simultáneo de la atención inmediatamente se presta el servicio. Al final del

proceso terapéutico los registros deberán reposar en el archivo único (Para

Historia clínica Manual).

• Toda historia clínica que se detecte no cumpla con los requisitos

establecidos, será devuelta al funcionario responsable para que realice los

mejoramientos requeridos en forma inmediata.

• Toda vez que se presente un evento adverso con algún paciente, se debe

registrar en la historia clínica, en orden cronológico los hechos ocurridos, a

todo detalle y las acciones realizadas en dicho momento por parte del

profesional.

• El procedimiento para el consentimiento informado consta de dos formatos:

Consentimiento informado: Este es diligenciado por el Médico o en

su defecto las auxliares de enfermería que realicen el procedimiento.

2.0

Julio 2017

24 de 38

GSS-008-MN-04


Asentimiento informado: Este aplica para pacientes menores de

edad definido por ley por parte de los profesionales dentro de la IPS

• En cualquiera de los dos casos el profesional le explica el diagnóstico y

manejo a realizar, riesgos y beneficios entrega el consentimiento informado

y le da tiempo al usuario para lectura de este, verifica la comprensión

solicita la firma del paciente en caso de aprobación o realiza las

aclaraciones pertinentes para lograr la comprensión. En caso positivo el

profesional firma el consentimiento siempre y de carácter obligatorio.

• En caso que el paciente rechace el tratamiento se diligenciara dentro del

consentimiento.

• Toda vez que el paciente vaya a ser atendido por un profesional diferente,

debe diligenciarse un nuevo consentimiento informado.

PALMA SALUD IPS LTDA, dando cumplimiento a las normas de vigilancia

epidemiológica, se soporta en la página SIVIGILA sus guías procedimientos,

formatos y fichas de notificación obligatoria las cuales podrán formar parte en caso

dado como componente de la historia clínica.

5.4 Contingencia para la historia clínica.

Cuando se presenten fallas en el sistema informático de PALMA SALUD IPS

LTDA, se recurrirá al diligenciamiento manual de la Historia; para ello la IPS

cuenta con un archivador dotado de los formatos de historia clínica la cual cumple

con las especificaciones requeridas para la historia. Luego de restablecido el

sistema informático de la IPS, el profesional debe:

✓ Actualizar la información en la historia clínica del usuario, procedimiento que se

debe llevar a cabo el mismo día que se presentó el evento.

✓ Si el evento dura más de un día, el profesional deberá entregar los formatos

diligenciados manualmente para que sean cargados al sistema como documento

soporte por el auxiliar de archivo

2.0

Julio 2017

25 de 38

GSS-008-MN-04


✓ Cuando por error se registre la evolución o datos que no corresponden al

paciente, el profesional procederá a realizar notas aclaratorias en las evoluciones

y a reportar dentro de la gestión de eventos en el formato reporte de eventos a fin

de dar trámite al análisis en el comité.

5.5 Ingreso de documentos al archivo

Toda historia clínica físico que se entregue al personal interno de la institución

debe ser relacionado en el formato “F-008-03 REGISTRO ENTRADA Y SALIDA

DE HC”.

Una vez registrada la entrada de la historia clínica en el Archivo, verificado los

registros y ubicados correctamente los registros sueltos se procede a archivarlos

en los diferentes estantes de acuerdo a las siguientes normas:

El archivo cuenta con el formato de inventario de archivo (archivo digital),

en el cual se tiene el registro de las historias clínicas aquí contenidas, de

igual forma cada carpeta contiene un formato de inventario de carpeta que

indica el numero de folios.

En cada expediente los documentos se encontrarán ordenados atendiendo

la secuencia propia de su producción y su disposición reflejará el vínculo

que se establece entre el paciente y la entidad prestadora del servicio.

Los documentos de cada Historia Clínica deberán estar ubicados en

unidades de conservación (carpetas) individuales, de manera que al revisar

el expediente, el primer documento sea el que registre la fecha más antigua

y el último el que refleje la más reciente. Cada expediente podrá estar

contenido en varias unidades de conservación de acuerdo con el volumen

del mismo, se recomienda que cada carpeta tenga como máximo 200 folios.

La foliación debe ser consecutiva de 1 a n independientemente del número

de carpetas, por ej. Carpeta 1 Fls. 1-200, Carpeta 2 Fls. 201-400, etc.

2.0

Julio 2017

26 de 38

GSS-008-MN-04


Dichos documentos se registrarán en el Formato Inventario de Carpeta F-

008-01 FORMATO INVENTARIO DE CARPETAS lo cual evitará la pérdida

o ingreso indebido de documentos.

Se debe revisar la cantidad de folios que componen la historia clínica manual, la

cual debe ser numerada en forma consecutiva, por el responsable del

diligenciamiento de la misma, lo cual significa, que todo aquel que realiza la

primera anotación de cada hoja , debe identificarla en forma correcta y clara, con

los datos de identificación del paciente y N° de historia clínica respectivo y así

mismo, efectuar el registro del número de folio respectivo en el borde superior

derecho de la misma, para cada una de las páginas que contenga cada hoja.

Cuando la historia clínica ingrese en físico al archivo, al ingresar la historia clínica

manual, se realiza revisión de la misma para garantizar el archivo de estas

cumpliendo con los registros de atención del día, tarea a cargo del auxiliar de

archivo, cuando se encuentre una inconsistencia, se reporta a la Dirección Técnica

las irregularidades encontradas y se relacionan en el informe de inconsistencias

mensual. Cuando se realicen registros clínicos manuales deberán ser revisados

antes de ingresarlos al archivo para garantizar el cumplimiento de los mismos, en

caso contrario el archivo deberá dar informe a la dirección de las irregularidades

encontradas.

Las historias que se crean el software institucional cuentan con un respaldo de

seguridad en los servidores que el área de sistemas adquirió para tal fin.

5.5.1. Condiciones físicas de conservación de la historia clínica.

El archivo de historias clínicas se conserva en condiciones locativas,

procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin.

Las condiciones de infraestructura que tiene el archivo de PALMA SALUD IPS

LTDA, son:

2.0

Julio 2017

27 de 38

GSS-008-MN-04


● Ubicación.

✓ Está ubicado en terreno que ofrece estabilidad sin riesgos de inundación.

✓ Se encuentra lejos de industrias contaminantes o posible peligro por atentados

u objetivos bélicos.

✓ Se ubica en un área restringida para el ingreso de personal ajeno al Área.

● Aspectos Estructurales.

✓ Se utiliza estantería acorde a la necesidad.

✓ Los pisos, muros, techos y puertas están construidos con material de alta

resistencia mecánica y desgaste mínimo a la abrasión.

✓ Las pinturas utilizadas tienen el tiempo de secado necesario evitando el

desprendimiento de sustancias nocivas para la documentación.

● Capacidad de almacenamiento.

Los depósitos se dimensionan teniendo en cuenta:

✓ La manipulación, transporte y seguridad de la documentación, según las

políticas de gestión documental.

✓ El crecimiento documental de acuerdo con los parámetros archivísticos que

establezcan los procesos de retención y valoración documental.

✓ Al archivo solo tiene acceso el auxiliar de archivo.

2.0

Julio 2017

28 de 38

GSS-008-MN-04


5.6 Custodia de la historia clínica.

La custodia de la historia clínica es responsabilidad del prestador de servicios de

salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de

archivo.

El archivo de historias clínicas es un área restringida, con acceso limitado al

personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones

que garantizan la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la

información.

Las Historias Clínicas originales son propiedad de la institución y se archivarán en

la misma

El acceso a la historia clínica, se realiza en los términos previstos en la Ley:

1. El usuario.

2. El Equipo de Salud.

3. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

4. Las demás personas determinadas en la ley.

● Las terceras personas no pueden tener acceso a la historia clínica excepto que

el titular lo autorice por escrito. Los familiares de personas fallecidas no tienen

acceso a los registros asistenciales de acuerdo a lo establecido por la corte

constitucional excepto que exista una autorización previa o por orden judicial.

● Cuando se solicite una copia de historia clínica de componente asistencial por

parte de un usuario, lo debe hacer por escrito al archivo de la institución,

identificándose claramente. Llenar el formulario solicitud de copia de historia

clínica “F-008-05 SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS”. El auxiliar de archivo

procede a verificar la historia clínica y a entregar al usuario en un plazo de 3 días

hábiles, salvo excepciones que podrán ser hasta 4 días.

● Si la persona quien solicita la copia es familiar o un tercero con autorización

escrita del paciente debe presentar la siguiente documentación.

2.0

Julio 2017

29 de 38

GSS-008-MN-04


Documento de identificación original del solicitante

Copia del documento de identificación del paciente.

Una carta de autorización firmada por el paciente y por la persona

autorizada.

Llenar el formulario solicitud de copia de historia clínica “F-008-05

SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS”.

5.6.1. Préstamo de documentos para trámites internos.

En el caso de contingencia y que se realicen historias manuales, el auxiliar de

archivo procederá así: Todos los días, el auxiliar de archivo con base en la agenda

diaria registra en el formato de registro de ingresos y salidas de historias

clínicas F-008-03 REGISTRO ENTRADA Y SALIDA DE HC, alista y prepara las

historias manuales que sean solicitadas por citas para ser entregadas a los

profesionales que realizarán la atención, las entrega directamente al profesional

que realizará la atención o a la persona encargada verificando una a una las

historias entregadas, y se firma en calidad de entrega y hace firmar a quien las

recibió, dichos registros se conservarán de acuerdo a la tabla de retención

documental.

Ninguna historia clínica asistencial podrá ser retirada por ningún funcionario de la

institución. En casos excepcionales deberá ser previa autorización de la Directora

Técnica de la IPS.

En el evento en que se requiera trasladar una historia clínica a otra dependencia

en calidad de préstamo, el área solicitante relaciona por escrito los documentos

clínicos requeridos y presenta la carta a la Dirección técnica, quien aprueba previa

evaluación del caso, informa sobre la aprobación al auxiliar de archivo quien

entrega copia de la historia clínica , dejando constancia en el formato ingreso y

salida de historia clínica la firma de recibido, fecha y hora y notifica a la Directora

Técnica.

2.0

Julio 2017

30 de 38

GSS-008-MN-04


La solicitud se tramitará al interior del archivo, se efectúa el procedimiento de

alistamiento de historias clínicas.

Se procederá a revisar la historia clínica, foliar, efectuar copia de la HC y se

entrega de acuerdo con la solicitud, verificando identificación completa de la

historia clínica, número total de folios, nombre y cargo de quien retira la historia,

fecha de préstamo y término perentorio para su devolución máximo 48 horas.

Vencido el plazo, el responsable del archivo clínico deberá hacer exigible su

devolución inmediata y reportar al coordinador de área, para trámite de solicitud

formal.

En el caso de devolución de la historia clínica, se debe recibir en el área de

recepción del archivo verificando una a una las historias clínicas, sus folios y

proceder a hacer el descargue en el formato y en el sistema.

Cualquier irregularidad al respecto debe ser notificada a la coordinación y/o

dirección.

5.6.2. Entrega de documentos de la Historia Clínica

El paciente podrá solicitar copia de la historia clínica mediante solicitud escrita,

cuando lo requiera ADJUNTANDO COPIA DE SU DOCUMENTO DE IDENTIDAD

A LA SOLICITUD, con el registro completo del formato de solicitud de historias

clínicas F-008-05 FORMATO DE SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS E

INCAPACIDADES.

El procedimiento de entrega de documentos debe efectuarse mediante verificación

del documento de identidad de quien reclama la historia y la que figura en la

solicitud o que corresponda efectivamente al paciente.

Se diligencia el formato de solicitud de copia de la historia clínica disponible en el

archivo y una vez se haga la solicitud, en dos (3) días hábiles se le hará la entrega

del documento clínico. La IPS asumirá el proceso administrativo de fotocopiar las

historias clínicas para efectos de seguridad del documento.

2.0

Julio 2017

31 de 38

GSS-008-MN-04


Si el usuario no solicita directamente la historia, debe conceder un poder escrito a

quien delega para este trámite, identificándose claramente con copia de

documento de identidad e identificando al delegado que solicita el trámite con

documento original.

Si va a solicitar copia de la historia clínica debe cumplir con las siguientes

condiciones, de acuerdo a la normatividad colombiana que es cautelosa en la

protección y confidencialidad de la información del paciente, es por esto, que de

acuerdo a la Ley 23 de 1981 (Art. 34) - Resolución 1995 de 1999 (Art. 1), “la

Historia Clínica es un documento privado, sometido a reserva, que sólo puede ser

conocido por terceros, previa autorización del paciente o en casos previstos por la

Ley”. y la resolución 839 de 2017 Artículo 11. Protección de datos personales.

El uso, manejo, recolección, tratamiento de la información y disposición final de las

historias clínicas, deberá observar lo correspondiente a la protección de datos

personales, de que trata la Ley 1581 de 2012, sus normas reglamentarias y las

disposiciones que las modifiquen o sustituyan.

Así mismo según la Sentencia T-182/09 - Corte Constitucional: “para pacientes

fallecidos, así como del que no se encuentre en condiciones de autorizar a sus

familiares por su estado de salud mental o físico, la historia clínica sólo puede ser

conocida por el grupo familiar de primer grado de consanguinidad, cumpliendo con

los requisitos establecidos por la ley”

En los casos de requerirse resumen de registros, se debe de entregar la solicitud a

la Dirección Técnica de la IPS, quien aprueba o no la solicitud y/o delegar un

responsable de dicho resumen de atención y con qué documentos de referencia.

Si es con base en la Historia Clínica el resumen no es parcial, es de todo el

proceso de atención, dicho informe debe elaborarse en papelería oficial de la IPS

o se debe de crear un formato para este servicio.

La Dirección técnica de la IPS, debe verificar si la persona que solicita la historia

tiene acceso a ella, según la Resolución 1995/1999 , en caso contrario, se informa

y orienta sobre el trámite que debe seguir el usuario para poder acceder a copia

de historia clínica, de lo anterior deberá notificar a el auxiliar de archivo, para que

2.0

Julio 2017

32 de 38

GSS-008-MN-04


realice el trámite necesario y si la persona cumple con los requisitos de entrega de

este documento legal.

Para solicitud de entidades legales o judiciales establecidas en la norma, se debe

requerir la carta de solicitud formal dirigida a la Dirección técnica de la institución

especificando el motivo del requerimiento y verificar la fecha de la misma.

Para pacientes menores de edad se les entregará únicamente a los padres y/o

representante legal presentando los documentos que los acrediten.

En caso de que sea fallecido solamente se podrá solicitar por medio de la

Superintendencia Nacional de Salud, juzgados, fiscalías.

Los representantes o jefes no pueden solicitar historias clínicas de los

trabajadores, solo es permitido si se requiere por una situación de salud

ocupacional, para la reubicación laboral pero exclusivamente en lo que al caso

refiera, con previa autorización del paciente.

En caso de pérdida de la historia clínica, el auxiliar de archivo, procederá de

inmediato a informar a la Dirección Técnica y auditoría médica, se realizará la

búsqueda exhaustiva y en caso de no aparecer se procede por parte del auxiliar

de archivo a realizar el reporte de evento adverso y la respectiva denuncia ante las

autoridades. En el caso de que la Historia Clínica se extravíe por causa de algún

funcionario de la IPS se procede a investigar e indagar la última persona que la

solicitó de acuerdo a los registros de control de entrada y salida de historia clínica,

para así realizar en caso de no aparecer la respectiva denuncia. Esto en cuanto a

la Historia Clínica física se refiere.

2.0

Julio 2017

33 de 38

GSS-008-MN-04


6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Manual de Procesos y Procedimientos Archivo Clínico ESE Hospital San Rafael

Ley 23 de 1981

Ley 594 de 2000

Resolución 1995 /1999

Resolución 1715 / 2005

Resolución 839 de 2017

2.0

Julio 2017

34 de 38

GSS-008-MN-04


ANEXOS

1. F-008-02 FORMATO INVENTARIO DE ARCHIVO (documento digital)

2. F-008-01 FORMATO INVENTARIO DE CARPETAS

3. F-008-03 REGISTRO ENTRADA Y SALIDA DE HC

4. F-008-05 FORMATO DE SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS E

INCAPACIDADES

2.0

Julio 2017

35 de 38

GSS-008-MN-04


2.0

Julio 2017

36 de 38

GSS-008-MN-04


2.0

Julio 2017

37 de 38

GSS-008-MN-04


2.0

Julio 2017

38 de 38

GSS-008-MN-04


MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS …€¦ · MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE...

Documents

Transcript of MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS …€¦ · MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE...