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SECRETARÍA DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS ISMAEL COSÍO VILLEGAS

MANUAL DE INTEGRACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

AGOSTO, 2018

MANUAL DE INTEGRACIÓN Y

FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ DE EVALUACIÓN DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO

ÍNDICE Pág.

PRESENTACIÓN 1

I. OBJETIVO DEL MANUAL 2

II. MARCO JURÍDICO 3

III. GLOSARIO 13

IV. INTEGRACIÓN 14

V. NORMAS Y POLÍTICAS 15

VI. FUNCIONES DEL COMITÉ 16

VII. FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES 17

VIII. VALIDACIÓN POR PARTE DEL LOS INTEGRANTES DEL COMITÉ 18

IX. AUTORIZACIÓN 21



EXPEDIENTE CLÍNICO

1

PRESENTACIÓN

Siendo el Expediente Clínico un instrumento de vital importancia en el proceso de Atención Médica, es imperativo contar con un Comité Institucional para su evaluación permanente.

La Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012 representa el instrumento que regula y orienta el

desarrollo de una cultura de la calidad, para el uso: médico, jurídico, de enseñanza, investigación,

evaluación, administrativo y estadístico.

Es importante señalar que para la correcta interpretación de la NOM-004-SSA3-2012, del

Expediente Clínico, se tomará en cuenta invariablemente, los principios científicos y éticos que

orientan la práctica médica, especialmente la libertad prescriptiva a favor del personal médico a través de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de

prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las

circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.

La evaluación del Expediente Clínico permitirá mejorar las actividades de atención médica,

enseñanza e investigación clínica que en el Instituto se realizan.

El Manual detalla los objetivos, las funciones, las normas y las políticas del Comité en concordancia

con la normatividad vigente.

La integración de este documento ha sido posible con la participación de los miembros del Comité de Evaluación del Expediente Clínico actual.

El Manual se actualizará conforme a las necesidades del Instituto, a la normatividad y a los

lineamientos que dicten las jerarquías superiores.



EXPEDIENTE CLÍNICO

2

I. OBJETIVO DEL MANUAL

Definir las bases de integración y funcionamiento del Comité de Evaluación del Expediente Clínico

del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ismael Cosío Villegas, así como las normas

y políticas, lo cual permitirá tomar las decisiones que coadyuven al cumplimiento de los objetivos y metas Institucionales, con apego a la normatividad vigente.



EXPEDIENTE CLÍNICO

3

II. MARCO JURÍDICO

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 05-02-1917

Ref. 15-09-2017.

LEYES

Ley de Amparo, Reglamentaria de los artículos 103 y 107 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos

D.O.F. 02-IV-2013

Ref. 15-06-2018

Ley Federal del Trabajo

D.O.F. 01-IV-1970

Ref. 22-06-2018

Ley de Fiscalización y Rendición de Cuentas de la Federación

D.O.F 18-07-2016

Ley de Ingresos de la Federación para el ejercicio fiscal de 2018

D.O.F. 15-11-2017

Ley Orgánica de la Administración Pública Federal

D.O.F. 29-12-1976 Ref. 15-06-2018

Ley de los Institutos Nacionales de Salud

D.O.F. 26-05-2000

Ref. 16-02-2018



EXPEDIENTE CLÍNICO

4

Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública D.O.F. 04-05-2015

Ley Federal de las Entidades Paraestatales

D.O.F. 14-05-1986

Ref. 15-06-2018

Ley General de Salud

D.O.F. 07-02-1984 Ref. 12-07-2018

Ley General de Responsabilidades Administrativas

D.O.F. 18-07-2016

Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública

D.O.F. 04-05-2015

CÓDIGOS

Código de Comercio.

D.O.F. 07-10-1889

Ref. 02-05-2017

Código Civil Federal

D.O.F. 26-05-1928

Ref. 09-03-2018

Código Federal de Procedimientos Civiles

D.O.F. 24-02-1943

Ref. 24-04-2012



EXPEDIENTE CLÍNICO

5

Código Penal Federal D.O.F. 14-08-1931

Ref. 21-06-2018

Código Nacional de Procedimientos Penales

D.O.F. 5-03-2014

Ref. 17-06-2016

Código Fiscal de la Federación D.O.F. 31-12-1981

Ref. 25-06-2018

REGLAMENTOS

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica D.O.F. 14-05-1986

Ref. 17-07-2018

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud

D.O.F. 06-01-1987

Ref. 02-04-2014

Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales D.O.F. 26-I-1990

Ref. 23-11-2010

Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental

D.O.F. 11-06-2003



EXPEDIENTE CLÍNICO

6

DECRETOS

Decreto por el que se aprueba el Programa Especial de Mejora de la Gestión en la Administración

Pública Federal 2008-2012

D.O.F. 09-09-2008

Decreto por el que se aprueba el Programa Nacional de Rendición de Cuentas, Transparencia y

Combate a la Corrupción 2008-2012

D.O.F. 01-01-2012

ACUERDOS Acuerdo por el que se establecen las bases generales para la rendición de cuentas de la

Administración Pública Federal y para realizar la entrega-recepción de los asuntos a cargo de los

servidores públicos y de los recursos que tengan asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o comisión

D.O.F. 06-07-2017

Acuerdo que tiene por objeto establecer los lineamientos a que deberán sujetarse las

dependencias y entidades de la Administración Pública Federal para la elaboración de sus

anteproyectos de presupuesto de egresos, así como las bases para la coordinación de acciones

entre las secretarías de Gobernación y de Hacienda y Crédito Público, a efecto de brindar el apoyo

necesario al Congreso de la Unión para la aprobación de la Ley de Ingresos de la Federación y el Decreto de Presupuesto de Egresos de la Federación

D.O.F. 22-08-2005

Acuerdo por el que se emite el Manual Administrativo de Aplicación General en Materia de

Transparencia

D.O.F. 12-07-2010

Ref. 23-11-2012



EXPEDIENTE CLÍNICO

7

Acuerdo por el que se modifican las políticas y disposiciones para la Estrategia Digital Nacional, en materia de tecnologías de la información y comunicaciones, y en la de seguridad de la

información, así como el Manual Administrativo de Aplicación General en dichas materias

D.O.F. 08-05-2014

Ref. 04-02-2016

Acuerdo por el que se expide el Manual Administrativo de Aplicación General en Materia de

Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público

D.O.F. 09-08-2010 Ref. 03-02-2016

Acuerdo por el que se emiten las Disposiciones y el Manual Administrativo de Aplicación General

en Materia de Control Interno

D.O.F. 03-11-2016

LINEAMIENTOS Lineamientos por los que se establecen medidas de austeridad en el gasto de operación en las

dependencias y entidades de la Administración Pública Federal

D.O.F. 22-02-2016

Acuerdo del Consejo Nacional del Sistema Nacional de Transparencia, Acceso a la Información

Pública y Protección de Datos Personales, por el que se aprueban los Lineamientos para la

Organización y Conservación delos Archivos D.O.F. 04-05-2016

Lineamientos para la aplicación y seguimiento de las medidas para el uso eficiente, transparente

y eficaz de los recursos públicos, y las acciones de disciplina presupuestaria en el ejercicio del

gasto público, así como para la modernización de la Administración Pública Federal D.O.F. 30-01-2013

Lineamientos para las adquisiciones de papel para uso de oficina por parte de las dependencias y

entidades de la Administración Pública Federal

D.O.F. 02-10-2009



EXPEDIENTE CLÍNICO

8

NORMAS OFICIALES MEXICANAS

Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA3-2013, Educación en Salud. Para la organización y

funcionamiento de las Residencias Médicas

D.O.F. 26-01-2011

Ref. 04-01-2013

Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013, Que establece los requisitos arquitectónicos para

facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos de atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud

D.O.F. 12-09-2013

Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño

D.O.F. 09-02-2001

Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA3-2010, Asistencia social. Prestación de servicios de asistencia social para niños, niñas y adolescentes en situación de riesgo y vulnerabilidad

D.O.F. 26-02-2011

Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas de

infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada

D.O.F. 08-01-2013

Norma Oficial Mexicana NOM-206-SS1-2002, Regulación de los servicios de salud que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de

atención médica

D.O.F. 15-09-2004

Norma Oficial Mexicana NOM- 010-SSA2-1993, Para la prevención y control de la infección por

virus de la inmunodeficiencia humana

D.O.F. 17-01-1995 Ref. 21-06-2000



EXPEDIENTE CLÍNICO

9

Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud D.O.F. 28-09-2005

Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud Ambiental. Requisitos técnicos para las

instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y

protección radiología en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X

D.O.F. 15-09-2006

Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA3-2012, Asistencia social. Prestación de servicios de asistencia social

D.O.F. 13-09-2012

Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA3-2012, Para la atención integral a personas con

discapacidad

D.O.F. 14-09-2012

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico

D.O.F. 15-10-2012

Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, Que establece los criterios para la ejecución de

proyectos de investigación para la salud en seres humanos

D.O.F. 04-01-2013

Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013, Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos

D.O.F. 17-09-13

Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica

D.O.F. 11-10-1999

Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales

D.O.F. 20-11-2009



EXPEDIENTE CLÍNICO

10

Norma Oficial Mexicana NOM-059-SSA1-2015, Buenas prácticas de fabricación de medicamentos D.O.F. 05-02-2016

Norma Oficial Mexicana NOM-072-SSA1-2012, Etiquetado de medicamentos y remedios

herbolarios

D.O.F. 21-11-2012

Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2015, Estabilidad de fármacos y medicamentos, así

como de remedios herbolarios D.O.F. 13-05-2016

Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2012, Instalación y operación de la farmacovigilancia

D.O.F. 07-01-2013

Norma Oficial Mexicana NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estériles: nutricionales y

medicamentosas, e instalaciones para su preparación DO.F. 04-03-2011

Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012. Que instruye las condiciones para la

administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos

D.O.F. 18-09-2012

Norma Oficial Mexicana NOM 036 NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2012, Prevención y

control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano

D.O.F. 28-09-2012

PLANES Y PROGRAMAS Programa Nacional de Salud 2013-2018 D.O.F. 12-12-2013



EXPEDIENTE CLÍNICO

11

Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018

D.O.F. 20-05-2013

Programa Sectorial de Salud 2013-2018

D.O.F. 12-12-2013

Programa para un Gobierno Cercano y Moderno 2013-2018

D.O.F. 30-08-2013 OFICIOS CIRCULARES Oficio Circular por el que se da a conocer el Código de Ética de los Servidores Públicos de la

Administración Pública Federal

D.O.F. 31-07-2002 DOCUMENTOS NORMATIVOS

Relación única de la normativa del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío

Villegas

D.O.F. 10-IX-2010

Adición a la Relación única de la normativa del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Ismael Cosío Villegas

D.O.F. 01-VI-2011

Recomendaciones en materia de seguridad de datos personales

D.O.F. 30-X-2011



EXPEDIENTE CLÍNICO

12

Otros Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas

05-10-2016

Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaria de Salud 2016-2019

Normas para la afectación baja y destino final de bienes muebles

D.O.F. 30-12-2004 NOTA: El presente marco normativo incorpora disposiciones vigentes al momento de su

elaboración, con independencia de la expedición y/o modificación de disposiciones realizadas de

manera posterior, particularmente de aquellas cuya vigencia queda sujeta al ejercicio fiscal en

curso.



EXPEDIENTE CLÍNICO

13

III. GLOSARIO De conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del

Expediente Clínico, para los efectos de este instructivo se entenderá por:

ATENCIÓN MÉDICA. Al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

EXPEDIENTE CLÍNICO. Al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que

se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o

privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,

magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales,

el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y

certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego

a las disposiciones jurídicas aplicables.

PACIENTE. A todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.

USUARIO. A toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención

médica.



EXPEDIENTE CLÍNICO

14

IV. INTEGRACIÓN

Presidente Jefe(a) de Servicio Clínico

Secretario Técnico

Jefe(a) del Departamento de Relaciones Interinstitucionales

Vocales Propietarios

Subdirector(a) de Cirugía

Jefe(a) del Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello

Jefe(a) del Servicio Clínico de Tuberculosis Jefe(a) del Servicio Clínico de Neumología Oncológica

Jefe(a) del Servicio Clínico de Neumología Clínica

Jefe(a) del Servicio Clínico de Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas

Jefe(a) del Servicio Clínico de Neumología Pediátrica

Jefe(a) del Servicio del Departamento de Áreas Críticas

Coordinador(a) de Atención Médica

Jefe(a) de la Unidad de Urgencias Respiratorias

Jefe(a) del Servicio de Consulta Externa Jefe(a) de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria

Coordinador(a) de Admisión Hospitalaria y Registros Médicos

Invitados permanentes

Director(a) de Investigación

Director(a) de Enseñanza

Director(a) Médico

Director(a) de Administración

Director(a) de Planeación Estratégica y Desarrollo Organizacional

Subdirector(a) de Atención Médica de Neumología Subdirector(a) de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Paramédicos

Jefe(a) del Departamento de Enfermería

Jefe(a) del Departamento de Planeación

Jefe(a) del Departamento de Trabajo Social

Asesores Jefe(a) del Departamento de Asuntos Jurídicos

Jefe(a) del Departamento de Calidad



EXPEDIENTE CLÍNICO

15

V. NORMAS Y POLÍTICAS

• Los integrantes del Comité de Evaluación del Expediente Clínico representarán áreas

determinadas del Instituto. • El Comité de Evaluación del Expediente Clínico estará integrado por un Presidente, un

Secretario Técnico y trece Vocales propietarios e Invitados permanentes. • El Comité durará en funciones dos años. En el mes de enero de cada dos años se integrará

el nuevo Comité de Evaluación en Junta de Jefes de Servicio por votación directa. • El análisis se efectuará los primeros 15 días de cada mes y se entregarán los resultados

de las evaluaciones del mes anterior, al nivel correspondiente el último jueves de cada

mes.

• El Comité se reunirá un día del mes según las necesidades de cada unidad de atención

en el lugar disponible de un sitio determinado por la Dirección de Enseñanza.

• Promoverá la revisión y análisis de los expedientes de forma electrónica y por escrito por cada Departamento o Servicio del hospital, una vez por semana, de manera que las

jefaturas de éstos identifiquen logros y problemáticas que aún persistan en el llenado

cualitativo y cuantitativo del expediente.

• Cada mes se evaluará el 10% de los egresos del mes anterior, tomando en consideración

preferentemente los servicios que tienen problemas o no cumplen con las normas.

• Se realizará una revisión y análisis de los procesos llevados dentro del expediente clínico,

y se observará la concordancia entre lo solicitado, y lo realizado.

• Los vocales podrán nombrar a su suplente.



EXPEDIENTE CLÍNICO

16

VI. FUNCIONES DEL COMITÉ • El Comité será el encargado de analizar el Expediente Clínico en su forma, orden y

presentación, asimismo, será el encargado de notificar al personal que intervino en su

elaboración del dictamen, sugerirá y recomendará las correcciones pertinentes.

• El Comité del Expediente Clínico establecerá relación directa con el Comité de Bioética y

el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP), en conjunto con la Dirección de Enseñanza de considerarlo pertinente notificará al Comité respectivo que proceda la

evaluación del expediente.

• Propondrá la modificación en cuanto a forma y diseño institucional de los formatos que

integran el expediente clínico cuando así se considere necesario y con la finalidad de evitar

clonaciones dolosas.

• Propondrá métodos de seguimiento para verificar el cumplimiento de las recomendaciones emitidas.



EXPEDIENTE CLÍNICO

17

VII. FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES

Del Presidente(a):

a) Propondrá, recibirá y evaluará sugerencias de modificación del expediente clínico en su

contenido o forma que contribuyan al mejoramiento del mismo.

b) Dirigirá las actividades de las reuniones del Comité.

c) Autorizará la orden del día.

Del Secretario(a) Técnico(a): a) Seleccionará el expediente a evaluar.

b) Preparará el Orden del día.

c) Citará a los integrantes.

d) Elaborará la minuta de cada reunión.

e) Convocará a los diferentes integrantes del comité para las reuniones y actividades

programadas o no planificadas.

f) Elaborará el acta constituyente por cada sesión.

g) Organizará y actualizará un archivo del comité en el que deberán incluirse los resultados de los análisis elaborados, bibliografías, solicitudes, actas y los documentos que se

estimen convenientes.

h) Facilitará los reportes finales a cada miembro del comité para su evaluación y

aprobación.

De los vocales: a) Propondrán, recibirán y evaluarán sugerencias de modificación del expediente clínico

en su contenido o forma, éstos deberán contribuir al mejoramiento del mismo. b) Asistirán a cada una de las actividades planificadas, y/o en su caso se contará su

asistencia con el representante del cargo.

c) Contribuirán al fortalecimiento y crecimiento del comité.

d) Mantendrán el comportamiento adecuado que garantice la confianza y el respeto de los

colegas, del comité y de la unidad asistencial.

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