Manejo terapeutico de infecciones gastrointestinales y abdominales[1]
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MANEJO TERAPÉUTICO DE INFECCIONES
GASTROINTESTINALES Y ABDOMINALES
Shiguelosis
Salmonelosis Intestinal
Cólera
Diarrea del viajero
Enfermedades Intestinales
SHIGUELOSIS
DEFINICIÓN El género contiene cuatro especies de importancia
para el hombre como causas de disentería
bacilar. Shigella dysenteriae, Sh. boydi, Sh.
flexneri y Sh. sonnei (en orden descendente de
intensidad de los síntomas).
Es un bacilo gramnegativo; no móvil (en contraste con
las salmonellas). No capsulados. Capaces de
respiración aerobia y anaerobia.
DIAGNOSTICO: Los materiales se siembran
en medios selectivos (Salmonella Shigella Agar)
que suprimen las otras enterobacterias. Las
colonias incoloras negativas a la lactosa se inoculan en
los medios de diferenciación bioquímica, en TSI producen
ácido pero no gas y no producen H2S. Toleran la
bilis. La identificación completa requiere uso de pruebas
serológicas para antígenos O.
TRATAMIENTO :Cloramfenicol,
tetraciclina, trimetropim con sulfametoxazol. Muchas cepas son
resistentes a múltiples antibióticos; la resistencia
es mediada por plásmidos.
La prevención se basa en interrumpir la
diseminación fecal-oral; tienen importancia la
higiene de las manos. No se dispone de vacuna.
SALMONELOSIS INTESTINAL
DEFINICIÓN Son bacilos gramnegativos, móviles, no esporulados.
Capaces de respiración aerobia y anaerobia.
Causan enfermedad diarreica, que puede ser grave. Se
trasmiten desde los animales y los productos de estos hacia el
hombre, en el cual producen enteritis, infección general .
DIAGNOSTICO- El diagnóstico de una
infección por Salmonella se realiza aislando este
microorganismo mediante cultivos. Su aislamiento a partir de sangre, orina y
heces indica el diagnóstico.- Toleran la bilis. No delicados. Oxidasa
negativa. No fermentan la lactosa. Producen ácido y gas a partir de la glucosa (excepto S. typhi, que es
anaerogénico). - Diagnóstico serológico:
aglutinación , ELISA, otros.
TRATAMIENTO Se efectúa con ciprofloxacino
trimetropim con sulfametoxazol.
En la mayor parte de los portadores, los
microorganismos persisten en la vesícula biliar (sobre todo si
hay cálculos).La enterocolitis es una
enfermedad que se resuelve de manera espontánea, sin
tratamiento. Puede requerirse restitución de líquidos y
electrólitos. El tratamiento con antibióticos no acorta la
enfermedad ni reduce los síntomas; en realidad, puede
prolongar la excreción de microorganismos, incrementar
la frecuencia del estado de portador y seleccionar mutantes resistentes al
antibiótico
CÓLERA
DEFINICIÓN Bacteria Vibrio cholerae, es un bacilo gramnegativo, móvil. No delicado, anaerobio facultativo, tolera la bilis, capaz de crecer a
44ºCSe caracteriza por desarrollar
de forma muy brusca una diarrea muy importante y
vómitos ocasionales.
DIAGNOSTICO -Crecen bien a 37 °C
- Agar de TCBS(tiosulfato - citrato - bilis -
sacarosa) - Son oxidasa – positivo.
- Crecen a pH muy alto (8.5 a 9.5)
- Requieren 6% de NaCl- Fermenta la lactosa. La
identificación completa se basa en reacciones bioquímicas.
TRATAMIENTO Reposición de líquidos y
electrolitos Las sulfonamidas, ampicilinas, cefalosporinas, cloramfenicol,
tetracicilinas y aminoglucósidos tienen efectos antibacterianos
notables contra los microorganismos intestinales,
pero la variación de la sensibilidad es muy grande y son esenciales las pruebas de laboratorio para investigar su
sensibilidad a los antibióticos.
DIARREA DEL VIAJERO
DEFINICIÓN Agente etiologico:
Giardia lamblia
Cuadro clínico:Los portadores producen síntomas,
aparece una diarrea repentina de característica forma pastosa o líquida,
amarilla, maloliente, con moco y acompañada por cólicos y malestar
general. En la fase subaguda, la diarrea tiende a ser intermitente, en particular después de las comidas. Suele haber
dolor abdominal, náuseas, anorexia, flatulencia,
meteorismo, aerogastria y pérdida de peso.
En niños con giardiasis crónica se percibe retraso en
el crecimiento y síndrome de malabsorción con pérdida considerable
de peso.
DIAGNOSTICO Los exámenes que se pueden
hacer abarcan:- Examen de antígenos en las
heces para verificar la presencia de Giardia
- Examen de parásitos y huevos en las heces
- Prueba del hilo (rara vez realizada)
TRATAMIENTO - Secnidazol: ADULTOS: 2 g vía oral. Cápsula(s) en toma única.
- Metronidazol: ADULTOS: 250 mg vía oral 1 cápsula c/8 h por 5 días.- Tinidazol: 2 g en dosis única en
adultos.- Furazolidona: 7 mg/kg de
peso/día, vía oral por 8 días.- Albendazol: 400 mg/ vía oral por
5 días.- Nitazoxanida: vía oral por 3 días
FIEBRE TIOFIDEA
Enfermedad infecciosa Causada por Salmonella typhi Se caracterizada por fiebre y dolor abdominal Se adquiere al ingerir agua o alimentos contaminados De curso prolongado, Complicaciones graves como la perforación intestinal
S . typhi
• Enterobacteriaceae• Bacilo gram(-)• flagelado, no encapsulado,
no esporulado y aeróbico • antígeno O, H, Vi.
Definicion
Etiologia
PRIMERA SEMANA
roséola tifoídica
CUARTA SEMANA
TERCERA SEMANA
SEGUNDA SEMANA
bradicardia, malestar general, cefalea
Postración, fiebre 40º C, abdomen distendidodiarrea (6 - 8 deposiciones por día)estreñimiento también es frecuente.Bazo e hígado inflamados.
si la fiebre tifoidea no se trata Complicaciones
La temperatura corporal se va restableciendo, Debilitamiento aun persiste.
Manifestaciones Clinicas
Considerar Dx clínico:
Fiebre mayor a 39º CCefalea, malestar general, dolor abdominal, exantema, constipación o diarrea.
BIOMETRIA HEMÁTICA
ANEMIA normocítica normocrómica
LEUCOPENIA, no inferior a 2500 células/mm3
TROMBOCITOPENIA
REACCIÓN DE WIDAL
A PARTIR DE LA SEGUNDA SEMANA
títulos elevados de anticuerpos, arriba de
1:160
Serología
Se debe realizar una extensa anamnesis
clínico-epidemiológica
Diagnostico
Aislamiento S. typhi
HEMOCULTIVO MIELOCULTIVO COPROCULTIVO UROCULTIVO
50 – 70% ( 1 semana)
90 – 98% ( 1 semana)
50% ( 3 semana)
3 - 5% primeros 3 días
medios selectivos
cultivo del aspirado de
médula ósea
diagnóstico de la gastroenteritis.
CULTIVO DE ASPIRADO DE ROSÉOLA
FT, bacteremias formas
extraintestinales
bien tolerado. control post-tratamiento portadores crónicos.
90%identificación
Diagnostico
Prueba de aglutinación del látex
coaglutinación para el antígeno Vi
Reacción de fijación de superficie
sensibilidad del 90%
INMUNOANÁLISIS ENZIMÁTICO
detectar antígenos de S. typhi
en el suero o la orina al principio de la enfermedad
ENZIMAS HEPÁTICAS
FUNCIÓN RENAL
Diagnostico
Medicamento Dosis Vìa Horario Duración
Ciprofloxacina Niños 15-20mg/kg/díaAdultos 500mg
V.O.V.O
C/12hrsC/12hrs
7 días7 días
Cefixima Niños 15-20mg/kg/díaAdultos 200mg
V.O.V.O.
C/12hrsC/12hrs
14 días14 días
Cloranfenicol Niños 50-750mg/kg/díaAdultos 500mg
V.O. V.O.
C/6hrsC/6hrs
14 días14 días
Primera Línea
Tratamiento
Medicamento Dosis Vìa Horario Duración
Azitromicina Niños 10mg/kg/díaAdultos 500mg
V.O.V.O
C/24hrsC/24hrs
7 días7 días
Brote epidémicoResistencia S. typhi o a fármacos de primera línea
Tratamiento
Medicamento Dosis Vìa Horario DuraciónCiprofloxacina Niños 15-20mg/kg/día
Adultos 750 mgV.O.V.O
C/12hrsC/12hrs
28 días28 días
Amoxicilina Niños 100mg/kg/díaAdultos 1 gr
V.O.V.O.
C/6 hrsC/6 hrs
6 sem6 sem
Trimetopimsulfametoxazol
Niños 4-10mg/kg/díaAdultos 160mg
V.O. V.O.
C/12hrsC/12hrs
6 sem6 sem
Ampicilina Niños 100mg/kg/díaAdultos 1 gr
V.O. V.O.
C/6hrsC/6hrs
6 sem6 sem
Estado portador
Tratamiento
PERITONITIS Es una inflamación (irritación) del peritoneo, el tejido delgado que recubre la pared interna del abdomen y cubre la mayoría de los órganos abdominales.Es causada por una infección bacteriana.• TratamientoCefotaxima 2g/12hrs iv Ceftriaxona 2g/dia iv
COLECISTITIS
Es un proceso inflamatorio que se desarrolla en la pared de la vesícula biliar, siendo la complicación más frecuente de la colecistitis crónica.dolor abdominal intenso.• Tratamiento
Necesita la cirugía para extirpar la vesícula biliar colecistectomía en presencia de cálculos.El tratamiento quirúrgico• Antibióticos para combatir la
infección• Dieta baja en grasa (cuando se puede
tolerar la comida).• Analgésicos
APENDICITIS Afecta a la mucosa, tejido linfoide y capa muscular. El apéndice se encuentra en el inicio del intestino grueso, en la zona inferior derecha del abdomen. Tiene forma de lombriz de color rosado cuando no está inflamado. En su interior hay muchos folículos linfoides del sistema inmunológico.TratamientoEl tratamiento de la apendicitis es quirúrgico y urgente; se extirpa el apéndice y se elimina la inflamación (apendicectomía).
ABSCESOS INTRAABDOMINALES:
Un absceso intraabdominal es una cavidad de líquido infectado y pus localizada dentro del vientre (cavidad abdominal). puede ser causado por una ruptura del apéndice, ruptura de divertículos intestinales, enfermedad intestinal inflamatoria, una infección parasitaria intestinal (Entamoeba histolítica) u otra afección.Tratamiento:Antibiótico inicial debe ser activo frente a Staphylococcus aureus (cloxacilina, vancomicina o cefalosporina) y enterobacterias (cefalosporinas de tercera generación, aztreonam, quinolonas o aminoglucósidos), asociadas a metronidazol si se sospecha de anaerobios. la Candida debe tratarse con Anfotericina B o Fluconazol.
CLORANFENICOL
• Antibiótico de tipo bacteriostático• Inhibe síntesis proteica bacteriana, se une
reversiblemente a la subunidad ribosomal 50S inhibiendo el paso de la peptidil transferasa de las síntesis proteica
• Actúa sobre organismos aerobios y anaerobios, G(+) y G(-)
• Activo contra rickettsias pero NO clamidias, neisseria meningitidis y haemophilus influenzae son altamente susceptibles (bactericida).
• Posee T1/2: 4 hs• Dosis usual: 50- 100mg/Kg/• RN y niños : 25mg/Kg/d• La dosis oral de 1g de cloranfenicol
produce concentraciones entre 10 y 15mg/ml.
• Vía oral: palmitato de cloranfenicol• Vía parenteral: succinato de cloranfenicol
• Después de su absorción es distribuido ampliamente por todos los tejidos incluso SNC. Pasando fácilmente las barreras hemáticas.
• Excretado por orina activamente• Es inactivado mediante conjugación con
acido glucorónico y es excretado por orina, por bilis y heces.
USOS CLINICOS
• Tratamiento de infecciones por rickettsias como tifo y tifo de las Montañosas Rocallosas
• En pacientes pediátricos menores de 8 años con contraindicación de tetraciclinas
• Auxiliar en el tratamiento de la meningitis meningococica en pacientes hipersensibles a la penicilina. Las dosis es de 50 – 100mg/Kg/d dividida en cuatro tomas
• Utilizado en infecciones oftálmicas debido a su facilidad de penetración a los tejidos del ojo y a su amplio espectro, recordando su ineficacia frente a chlamydia.
EFECTOS ADVERSOS
• Nauseas, vomito, diarrea, candidiasis oral o vaginal por alteración de flora normal, anemia aplásica
• En pacientes pediátricos, debido a la deficiencia en la conjugación del fármaco, este se acumula cuando la dosis es de 50 o mas causa SINDROME DEL BEBE GRIS: vomito, flacidez, hipotermia, coloración grisácea.
• Leucopenia, agranulocitosis, anemia, reacción neurológica.
TETRACICLINAS
disponible como clorhidrato, que son mas solubles.
NUCLEO TETRACICLINICO
• Formado por cuatro anillos hidronaftacenos fusionados.
MECANISMO DE ACCIÓN
• SON BACTERIOSTÁTICAS
• Pueden tener acción bactericida a altas concentraciones o cuando se usa en contra de
microrganismos susceptibles.
• Inhiben síntesis proteica bacteriana por su unión reversible a la UNIDAD RIBOSOMAL 30S
• Así bloquean la unión del aminoacil-tARN al sitio aceptor en el complejo ribosoma-ARN
FARMACOCINETICA
• ABSORCIÓN• Oxitetraciclina y la Tetraciclina aproximadamente 60 a 80% por vía oral• La Doxiciclina es del 90 - 100%. • Esta absorción ocurre principalmente en el estómago y el intestino delgado. •
DISMINUYEN CONSIDERABLEMENTE LA ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL La leche, antiácidos, suplementos de hierro, y otras sustancias con calcio, magnesio, aluminio.
• AUNQUE LA ABSORCIÓN DE DOXICICLINA Y MINOCICLINA PUEDEN ESTAR MENOS AFECTADAS POR ESTOS CATIONES DIVALENTES O TRIVALENTES, ES PRUDENTE EVITAR SU ADMINISTRACIÓN ENTRE 1 A 2 HORAS DESPUÉS DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS O MEDICAMENTOS DE INTERFERENCIA.
• DISTRIBUCIÓN:• En tejidos y fluidos corporales incluyendo: líquido pleural, secreciones bronquiales, saliva
líquido ascítico, humor vítreo y acuoso y fluidos prostáticos y seminales. • UNION A PROTEINAS: doxiciclina 25-93% , minociclina 55- 88%• EXCRECION: A TRAVÉS DE LOS TRACTOS HEPATOBILIAR Y GASTROINTESTINAL.
• DOXICICLINA NO REQUIERE MODIFICACIÓN EN PACIENTES CON FALLA RENAL
INDICACIONES CLÍNICAS
• Son antibióticos bacteriostáticos de amplio espectro que inhiben las síntesis de proteínas• Activa contra G(+)y G(-) incluida anaerobios, rickettsias, clamidias, micoplasma contra algunos protozoarios
(amebas) Cólera
Leptospirosis
Infecciones por Ricketsias
Enfermedad de Lyme
Infecciones por Chlamydia
Granuloma inguinal, Neumonía atípica por mycoplasma, o legionella
Acné
Plasmodium falciparum-resistente
Bronquitis crónica
Diarrea del viajero.
• Combinada con un aminoglucósido para la peste, la brucelosis.• ya no se recomiendan las tetraciclinas para el tratamiento de las enfermedades gonococicas, por resistencia
OTRAS INDICACIONES CLÍNICAS
• La Minociclina es la tetraciclina preferida contra los Estafilococos meticilino resistentes cuando no se considera apropiado el uso de vancomicina.
La Doxiciclina es más activa contra Streptococo Pneumoniae y puede ser un agente aceptable en el tratamiento de neumonía neumocóccica,
RAMs• La náusea, vómito y diarrea por irritación local directa del tubo digestivo. Doxiciclina mayor a
100mg, minociclina 200 a 400mg/dia• náusea, anorexia y diarrea • Las tetraciclinas modifican la flora normal
Estructuras óseas y dientes• se unen con facilidad al calcio depositado en el hueso de reciente formación o a los dientes
causa fluorescencia, cambios de color y displasia del esmalte; en el hueso causa deformidad o inhibición del crecimiento.
• Toxicidad hepática• En embarazo• Se ha comunicado necrosis hepática con dosis diarias de 4g o más por vía intravenosa.• Toxicidad renal• acidosis tubular renal y otras lesiones del riñón que producen retención de nitrógeno al
administración preparados de tetraciclina caducos. Administrados junto con diuréticos pueden producir retención denitrógeno.
• Toxicidad hística local• La inyección intravenosa puede causar trombosis venosa• F. Fotosensibilización en especial la demedociclina, pueden inducir sensibilidad a la luz
ultravioleta solar, en particular en personas de piel clara.
METRONIDAZOL
.
ACCION FARMACOLÓGICA
Pertenece al grupo 5-nitroimidazol, activo contra la mayoría de las bacterias anaerobias obligatorias y protozoos, mediante la reducción química intracelular que se lleva a cabo por mecanismos únicos del metabolismo anaeróbico. El metronidazol reducido, que es citotóxico pero de vida corta, interactúa con el DNA y produce una pérdida de la estructura helicoidal, rotura de la cadena e inhibición resultante de la síntesis de ácidos nucleicos y muerte celular.
FARMACOCINETICA
Se absorbe bien por vía oral, atraviesa la placenta y la barrera hematoencefálica. Su unión a las proteínas es baja, se metaboliza en el hígado por oxidación de la cadena lateral y conjugación con glucurónico del 2-hidroximetil (también activo), y otros metabolitos. Las concentraciones séricas máximas que siguen a una dosis oral de 250 mg, 500 mg y 2 g son 6, 12 y 40 µg/mL, respectivamente. Se elimina por vía renal 60 a 80%. De esta cantidad 20% se excreta inalterado por orina, 6 a 15% se elimina en las heces, encontrándose metabolitos inactivos. También se excreta en la leche materna.
INDICACIONES
Las indicaciones se basan en la actividad antiparasitaria y antibacteriana de metronidazol y sus características farmacocinéticas. • Infecciones de Piel Y Tejidos Blandos, • Vaginalis• Infecciones Intra-abdominales• Peritonitis• Absceso Intraabdominal y Absceso Del Hígado• Vaginosis Bacteriana• Tricomoniasis
ESPECTROEstas están orientadas a infecciones debidas a patógenos susceptibles a metronidazol:• Entamoeba Histolytica• Bacteroides incluyendo el Grupo B. Fragilis• Especies Clostridium• Fusobacterium• Peptococcus Y Peptostreptococcus• Trichomonas Vaginalis• Giardiasis• Especies Clostridium• Eubacterium• Peptococos y Peptostreptococos• Gardnerella Vaginalis• Mobiluncus Spp• Micoplasma Hominisand• Anaerobios.
REACCIONES ADVERSAS
• Efectos gastrointestinales: Dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea, mucositis oral, sequedad de la boca alteración del gusto (sabor metálico en la boca), anorexia, excepcionalmente raros casos reversibles de pancreatitis.
• Reacciones de hipersensibilidad: Rash, prurito, bochorno, urticaria, fiebre, angioedema, excepcionalmente shock anafiláctico. Se han reportado casos muy raros de erupciones postulares.
• Sistema Nervioso Central y periférico: Neuropatía sensorial periférica, dolor de cabeza, convulsiones, vértigos. Se han reportado casos muy raros de encefalopatía y síndrome cerebelar subagudo, el cual puede resolverse descontinuando el producto.
• Sistema génito-urinario: Dolor al orinar, descontrol del flujo urinario y sensación de presión pélvica, candidiasis vaginal, irritación vaginal, orina oscura.
• Desórdenes psiquiátricos: Alteraciones psicóticas incluyendo confusión, alucinaciones.
• Desórdenes visuales: Alteraciones transitorias de la visión como diplopía, miopía.
• Hepatología: Se han reportado casos raros de agranulocitosis, neutropenia, trombocitopenia y leucopenia.
• Hígado: Casos muy raros reversibles de funcionamiento anormal del hígado y de hepatitis colestática.
• Otros: Tromboflebitis.