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Manejo estomatológico del paciente tratado con Radioterapia y/o

Quimioterapia. Revisión Bibliográfica.

Introducción.

La cavidad oral es altamente vulnerable a los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia por diferentes razones.

• La quimioterapia y la radioterapia interrumpen la multiplicación rápida de células, como las células cancerosas. Dado que las células normales del revestimiento de la boca también se multiplican rápidamente, el tratamiento contra el cáncer evita la multiplicación de las células de la boca, con lo cual se dificulta la reparación del tejido oral.

• La boca contiene cientos de bacterias distintas, algunas beneficiosas y otras dañinas. La quimioterapia y la radioterapia producen cambios en el revestimiento de la boca y en la producción de saliva, y alteran el equilibrio saludable de las bacterias. Estas modificaciones dan lugar a llagas, infecciones bucales y caries dentales.

• El uso normal de la boca, los dientes y mandíbulas produce desgaste y hace más difícil la curación.

• Las complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia son causadas directamente por el tratamiento o resultan indirectamente de los efectos secundarios del tratamiento. La radioterapia lesiona directamente el tejido oral, las glándulas salivales y los huesos. Las áreas tratadas forman una cicatriz o se consumen.

• La curación lenta y la infección son complicaciones indirectas del tratamiento del cáncer. Tanto la quimioterapia como la radioterapia afectan la capacidad de reproducción de las células, lo cual retarda el proceso de curación en la boca. La quimioterapia disminuye el número de glóbulos blancos y debilita el sistema inmunitario (los órganos y las células que defienden al cuerpo contra las infecciones y las enfermedades), con lo cual es más fácil que el paciente desarrolle una infección.

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Efectos secundarios orales de radioterapia y quimioterapia:

• Mucositis • Infecciones • Cambios en el sentido del gusto. • Xerostomia. • Dolor. • Modificaciones en el crecimiento y el desarrollo dental infantil. • Desnutrición (consecuencia de la incapacidad para comer). • Hemorragia • Caries • Fatiga • Deshidratación (consecuencia de la incapacidad para beber). • Caries y afecciones periodontales.

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Intervenciones antes de la terapia oncológica:

Como el cáncer es una enfermedad crónica no transmisible, la conducta a seguir en cuanto a los pasos a seguir en el manejo del paciente no difieren de lo estipulado en el programa nacional de atención estomatológica integral la población, pero existen especificidades del tratamiento de esta enfermedad.

Las intervenciones antes del tratamiento oncológico tienen el objetivo de eliminar la mayor cantidad posible de factores de riesgo de complicaciones de la radioterapia y el saneamiento del paciente de manera priorizada y oportuna, es decir, el enfermo de cáncer debe comenzar su tratamiento oncológico con la categoría de paciente saneado establecida en el análisis de la situación de salud.26

En ocasiones el factor tiempo conspira contra el logro de la conclusión de los tratamientos estomatológicos, por lo que las consultas que se programen para tratar a los pacientes oncológicos deben realizarse en las primeras horas de la mañana, se debe efectuar la mayor cantidad posible de intervenciones en cada sesión y priorizar siempre las exodoncias y sin olvidar la educación sanitaria que debe brindársele al paciente y a sus familiares sobre la necesidad de asistencia a consulta y sobre la alimentación e higiene.

• Detección y control de los factores de riesgo. • Educación de pacientes y familiares. • Realización de tratamientos odontológicos que el paciente requiera y el tiempo

permita, tales como:27-30

-Exodoncias (debe ser lo 1ro, como mínimo 2 semanas antes de iniciar la radioterapia)

-Endodoncia.

-Tratamiento de las caries existentes.

-Eliminación de irritantes mucosos.

-Tratamiento de las disfunciones articulares.

-Profilaxis excelente.

• -Aplicación de fluoruros • Profilaxis excelente que incluya además de los aspectos bucales la psicoterapia

de apoyo que el paciente necesita.

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Factores de riesgo

Factores de riesgo generales:

• Edad: los ancianos y los niños son más vulnerables a las complicaciones de la radioterapia.

• Estado nutricional deficiente: disminuye las reservas del organismo. • Estadio y ubicación del tumor: determinan la radicalidad en el tratamiento. • Enfermedades de base: Complejizan el tratamiento, retardan la cicatrización y

predisponen a infecciones como es el caso del SIDA y de la diabetes entre otras.

Factores de riesgo locales:

• Higiene bucal deficiente: Propicia la aparición de caries, de enfermedades periodontales y de infecciones de la mucosa.

• Caries y enfermedades endodónticas: pueden ocasionar dolor al paciente, comprometer su nutrición y provocar fracturas dentarias con la consiguiente lesión de la mucosa.

• Restos radiculares: son focos de infección y constituyen un riesgo de osteorradionecrosis.

• Lesiones de la mucosa: pueden agravarse e infectarse y comprometer la alimentación del paciente.

• Infecciones: pueden agravarse y diseminarse sistémicamente. • Dispositivos ortodóncicos: pueden lesionar las mucosas. • Prótesis desajustadas: Producen lesiones de la mucosa. • Disfunción de la articulación témporomandibular: puede dificultar la

alimentación y la higiene del paciente y propiciar la desnutrición y las infecciones.

• Anomalías salivales: Predisponen la aparición de caries y de enfermedades de los tejidos blandos bucales.

• Traumas físicos: pueden comprometer integridad ósea o de la mucosa.

En el transoperatorio no deben realizarse tratamientos quirúrgicos y los conservadores se harán con sumo cuidado, si es necesario efectuar un tratamiento de endodoncia deberá administrarse antibiótico previamente.

Pauta para el manejo de procedimientos dentales invasores Ampliar

Estado médico Pauta Comentarios

Pacientes con líneas de acceso venosas implantadas (por ejemplo, Hickman).

Recomendaciones antibióticas profilácticas (riesgo bajo).

No hay una prueba científica positiva que detalle el riesgo de infección de estas líneas después de procedimientos dentales. Esta es una recomendación empírica.

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Estado médico Pauta Comentarios

Neutrófilos Hacer una hematimetría completa y diferencial.

>2.000/mm3 Antibióticos no profilácticos.

1.000–2.000/mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas (riesgo bajo).

El juicio clínico es crítico. Si hay infección presente o no se sabe si hay infección, se indica una terapia antibiótica más intensiva.

<1.000/mm3 150 mg/m2 de amicacina antes de la cirugía, 75 mg/kg de ticarcilina IV, ½ hora antes de la operación. Repítanse ambas, seis horas después de la operación.

Si se sabe o se sospecha que hay organismos, ajustar debidamente según sensibilidades.

Plaquetas* Hacer un recuento de plaquetas y examen de coagulación.

>75.000/mm3 No se necesita apoyo adicional.

40.000–75.000/mm3

Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico.

Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado (o sea, suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

<40.000/mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, inmediatamente obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30.000–40.000/ mm3 hasta que comience a sanar.

Además de lo anterior, considere utilizar fármacos hemostáticos (por ejemplo, colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado.

RSC = recuento sanguíneo completo; IV = intravenoso.

*Supone que todos los demás parámetros de coagulación están dentro de los límites normales y que el recuento de plaquetas se mantendrá en el índice especificado o por encima de él hasta que ocurra la estabilización o curación inicial.

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Tratamiento de complicaciones orales durante la quimioterapia y la radioterapia y posteriormente.

• Atención oral de rutina • Mucositis oral • Infección • Hemorragia • Sequedad bucal • Caries dentales • Cambio en el sentido del gusto • Fatiga • Malnutrición y apoyo nutricional • Dolor •

Atención oral de rutina.

La buena higiene dental continua durante el tratamiento de cáncer y después del mismo reduce las complicaciones como caries, llagas e infecciones bucales. Es importante limpiar la boca después de las comidas. A continuación, se incluyen pautas para el cuidado oral cotidiano durante la quimioterapia o la radioterapia:

Cepillado de los dientes

• Cepillar los dientes y las encías con un cepillo de cerdas blandas 2 a 3 veces por día, durante 2 a 3 minutos.

• Enjuagar el cepillo en agua caliente cada 15 a 30 segundos para ablandar las cerdas, si fuera necesario.

• Permitir que el cepillo se seque al aire entre los cepillados. • Escoger el dentífrico cuidadosamente.

o Utilizar un dentífrico con sabor suave; los aromatizantes irritan la boca. o Si el dentífrico irrita la boca, cepíllese con una solución de una

cucharadita de sal agregada a cuatro tazas (1 cuarto) de agua. o Utilizar un dentífrico con fluoruro.

Enjuague

• Enjuagar la boca 3 a 4 veces mientras se cepilla. • Evitar enjuagues que contengan alcohol. • Puede utilizarse uno de los enjuagues que se presentan a continuación,

preparados con sal o bicarbonato de soda: o 1 cucharadita de sal en 4 tazas de agua. o 1 cucharadita de bicarbonato de soda en una taza (8 onzas) de agua. o ½ cucharadita de sal y dos cucharadas de bicarbonato de soda en cuatro

tazas de agua.

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• Puede utilizarse un enjuague antibacteriano 2 a 4 veces por día para la enfermedad de las encías. Enjuagar durante 1 a 2 minutos.

• En caso de sequedad bucal, el enjuague tal vez no sea suficiente para limpiar los dientes al cabo de una comida. Puede ser necesario el cepillado y la limpieza con hilo dental.

Limpieza con hilo dental

• Limpie con hilo dental suavemente una vez al día.

Cuidado de los labios

• Utilice productos labiales para evitar la sequedad y el agrietamiento.

Mucositis oral.

La mucositis es una inflamación de las membranas mucosas en la boca.

Los términos “mucositis oral” y “ estomatitis ” suelen utilizarse de manera intercambiable pero sus significados son diferentes.

• La mucositis es una inflamación de las membranas mucosas en la boca. Generalmente tiene aspecto de llagas enrojecidas, quemadas o llagas ulcerosas en toda la boca.

• La estomatitis es una inflamación de los tejidos en la boca, como las encías, la lengua, el paladar y la base de la boca y los tejidos dentro de los labios y las mejillas. Incluye infecciones de las membranas mucosas.

La mucositis es producida por la radioterapia o la quimioterapia. En pacientes tratados con quimioterapia, la mucositis cicatriza sola, generalmente en 2 a 4 semanas cuando no hay infección. La mucositis producida por radioterapia generalmente se prolonga 6 a 8 semanas, según la duración del tratamiento.

Podrían presentarse los siguientes problemas:

• Dolor. • Infección. • Hemorragia en pacientes tratados con quimioterapia. Los pacientes sometidos

a radioterapia generalmente no son vulnerables a hemorragia. • Incapacidad para respirar y comer normalmente.

Mantener trozos de hielo en la boca durante 30 minutos ayuda a evitar el desarrollo de mucositis en pacientes a quienes se administra fluorouracilo. Las medicinas se pueden administrar para ayudar a prevenir la mucositis o para prevenir que dure por tanto tiempo en pacientes que reciben quimioterapia de alta dosis y trasplante de médula ósea.

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La atención de la mucositis durante la quimioterapia y la radioterapia se centra en la limpieza de la boca y el alivio de los síntomas.

El tratamiento de la mucositis producida por radioterapia o quimioterapia es generalmente el mismo. Después del desarrollo de mucositis, el tratamiento adecuado depende de la gravedad y del recuento de glóbulos blancos del paciente. A continuación se incluyen pautas para el tratamiento de la mucositis durante la quimioterapia, el trasplante de células madre y la radioterapia.

También se ha descrito un tratamiento paliativo con aplicaciones tópicas de lidocaína al 2%, Benzocaína, enjuagatorios con agua oxigenada al 3% para eliminar costras, evitar el uso de las prótesis.

Limpieza de la boca

• Limpiar los dientes y la boca cada cuatro horas y a la hora de acostarse, con mayor frecuencia si la mucositis empeora.

• Utilizar un cepillo dental de cerdas blandas. • Cambiar el cepillo dental con frecuencia. • Emplear un gel lubricante soluble en agua para humedecer la boca. • Utilizar enjuagues suaves o agua esterilizada común. El enjuague frecuente

elimina partículas y bacterias de la boca, evita la formación de costras en las llagas y humedece y alivia el dolor de encías y el recubrimiento de la boca. El enjuague que se presenta a continuación se utiliza para neutralizar el ácido y disolver la saliva espesa:

o ½ cucharadita de sal y 2 cucharadas de bicarbonato de soda en cuatro tazas de agua.

• Si se forman costras en las llagas, se utiliza el enjuague que se presenta a continuación:

o Partes iguales de peróxido de hidrógeno y agua o agua salada (una cucharadita de sal en cuatro tazas de agua).

Esto no debe utilizarse durante más de 2 días porque evitará la cicatrización de la mucositis.

Alivio del dolor.

• Probar medicamentos tópicos (medicamentos que se untan como pomadas o ungüentos) para el dolor. Enjuagar la boca antes de aplicar los medicamentos en las encías o el recubrimiento de la boca. Limpie la boca y los dientes suavemente con una gasa humedecida en agua salada para eliminar las partículas.

• Los analgésicos pueden brindar alivio en caso que no lo logren los medicamentos tópicos. Los AINES no deben ser tomados por pacientes tratados con quimioterapia porque estos pacientes son vulnerables a tener hemorragias.

• Los suplementos de zinc, cuando se toman durante la radioterapia, podrían ayudar a tratar la mucositis al igual que la dermatitis (inflamación de la piel).

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• El uso del enjuague bucal de povidona- yodo que no contiene alcohol puede ayudar a retrasar o reducir la mucositis causada por la radioterapia.

Infección .

El daño al revestimiento de la boca y el sistema inmunitario debilitado facilitan la infección.

La mucositis oral lesiona el recubrimiento de la boca, con lo cual los gérmenes y los virus se introducen en el flujo sanguíneo. Cuando el sistema inmunitario es debilitado por la quimioterapia, incluso las bacterias buenas en la boca causan infecciones, al igual que los organismos que producen enfermedades que podemos contraer en el hospital u otras fuentes. Con la disminución del recuento de glóbulos blancos, tal vez se incremente la frecuencia y la gravedad de las infecciones. Los pacientes con recuentos bajos de glóbulos blancos durante un período prolongado son más vulnerables al desarrollo de infecciones serias. La sequedad bucal, común durante la radioterapia en la cabeza y el cuello, puede también elevar el riesgo de infecciones en la boca. La atención dental preventiva durante la quimioterapia y la radioterapia reduce el riesgo de infecciones de boca, dientes y encías.

Pueden presentarse los siguientes tipos de infecciones:

Infecciones bacterianas.

El tratamiento de las infecciones bacterianas en pacientes con enfermedad de las encías y tratados con quimioterapia de alta dosis incluyen los siguientes procedimientos:

• Uso de enjuagues bucales medicados o con peróxido. • Cepillado y limpieza con hilo dental. • Uso de prótesis dentales lo mínimo posible.

Las infecciones bacterianas en pacientes tratados con radioterapia se tratan generalmente con antibióticos.

Infecciones fúngicas.

La boca generalmente contiene hongos que viven en el cuerpo sin causar ningún problema. No obstante, un crecimiento excesivo de hongos puede ser serio y requiere tratamiento.

Los antibióticos y los medicamentos esteroides suelen utilizarse cuando un paciente tratado con radioterapia tiene un bajo recuento de glóbulos blancos. Estos medicamentos modifican el equilibrio de las bacterias en la boca, con lo cual facilitan un crecimiento fúngico excesivo. Las infecciones fúngicas son comunes en pacientes tratados con radioterapia.

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Las infecciones fúngicas se previenen con medicamentos. El tratamiento de infecciones fúngicas de superficie en la boca solo incluye enjuagues bucales y pastillas para la tos que contienen medicamentos antifúngicos. Estos se utilizan después de quitar las prótesis dentales, cepillar los dientes y limpiar la boca. En prótesis dentales y dispositivos dentales debe utilizarse un enjuague antibacteriano así como para enjuagar la boca.

Las infecciones fúngicas más profundas, como las infecciones en el esófago o los intestinos, se tratan con medicamentos orales o por inyección.

Infecciones víricas.

Los pacientes tratados con quimioterapia, especialmente los que tienen sistemas inmunitarios debilitados son vulnerables a infecciones víricas leves a serias. Es importante la detección y el tratamiento temprano de infecciones. Pueden utilizarse medicamentos en la prevención o el tratamiento de las infecciones víricas.

Las infecciones por el herpesvirus pueden recidivar en pacientes tratados con radioterapia que tienen estas infecciones.

Se tratan con antibacterianos, antimicóticos y antivirales sistémicos y tópicos, pero las bacterianas que requieran de exodoncias deberán diferirse siempre que sea posible hasta 6 meses o 1 año después de concluida la radioterapia.

Hemorragia.

La hemorragia ocurre durante la quimioterapia cuando los medicamentos contra el cáncer afectan la capacidad de coagulación de la sangre.

Áreas con enfermedad de las encías pueden sangrar por sí solas o cuando son irritadas por las comidas, el cepillado o la limpieza con hilo dental. La hemorragia puede ser leve (manchas rojas pequeñas en los labios, el paladar blando o la base de la boca) o graves, especialmente en la línea de las encías y a raíz de úlceras en la boca. Cuando el recuento sanguíneo cae por debajo de ciertos niveles, las encías supuran sangre.

Con monitoreo atento, la mayoría de los pacientes pueden cepillarse y limpiarse con hilo dental durante el período de recuentos sanguíneos disminuidos.

El cuidado oral sistemático continuo ayudará a evitar infecciones que pueden complicar aún más los problemas de hemorragias. El odontólogo o el médico suministrará orientación sobre cómo tratar la hemorragia y mantener de manera segura la boca limpia cuando los recuentos sanguíneos son bajos.

El tratamiento de la hemorragia durante la quimioterapia incluye los siguientes procedimientos:

• Uso de medicinas para reducir el flujo de sangre y ayudar a la formación de coágulos.

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• Uso de productos tópicos que cubren y sellan las áreas sangrantes. • Uso de un enjuague con una mezcla de una parte con 3% de peróxido de

hidrógeno en 2 o 3 partes de solución de agua salada (una cucharadita de sal en cuatro tazas de agua) para ayudar a limpiar las lesiones orales. El enjuague debe realizarse cuidadosamente de manera que no se perturben los coágulos.

Xerostomía.

La radioterapia puede dañar las glándulas salivales y hacer que elaboren muy poca saliva. Cuando se presenta xerostomía, la calidad de vida del paciente sufre. La capacidad de limpieza de la boca es menor. El ácido en la boca no se neutraliza y se pierden los minerales de los dientes. Las caries dentales y la enfermedad de las encías tienen mayores probabilidades de presentarse. Además, hay algunas pruebas de que ciertos tipos de medicamentos de quimioterapia, administrados solos o en combinación, pueden dañar las glándulas salivales. Los síntomas de la sequedad bucal incluyen los siguientes problemas:

• Saliva espesa, fibrosa. • Aumento de la sed. • Cambio en el sentido del gusto, cambios en la deglución y el habla. • Sensación de dolor o ardor (especialmente en la lengua). • Cortes o grietas en los labios o en las esquinas de la boca. • Cambios en la superficie de la lengua. • Dificultad para usar prótesis dentales.

La higiene oral cuidadosa ayuda a evitar las llagas bucales, la enfermedad de las encías y las caries dentales producidas por la sequedad bucal.

A continuación se incluyen pautas para el tratamiento de la sequedad bucal.

• Limpiar la boca y los dientes por lo menos cuatro veces por día. • Limpiar con hilo dental una vez al día. • Utilizar un dentífrico con fluoruro para el cepillado. • Aplicar gel de fluoruro una vez al día a la hora de acostarse, después de limpiar

los dientes. • Enjuagar 4 a 6 veces por día con una solución de sal y bicarbonato de soda

(mezclar 1/2 cucharadita de sal y ½ cucharadita de bicarbonato de soda en 1 taza de agua tibia). Evitar alimentos y líquidos con alto contenido de azúcar. Beber agua para aliviar la sequedad bucal.

Un odontólogo puede suministrar los siguientes tratamientos:

• Soluciones para reemplazar minerales en los dientes. • Enjuagues para controlar la infección en la boca. • Sustitutos salivales o medicamentos para estimular las glándulas salivales. • Tratamientos con fluoruro para evitar las caries dentales.

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Caries dentales.

La sequedad bucal y los cambios en el equilibrio de las bacterias orales aumentan el riesgo de caries dentales. La higiene oral meticulosa (según se describe en Atención oral de rutina) y la atención periódica por un odontólogo ayudan a evitar las caries.

Cambio en el sentido del gusto.

El cambio en el sentido del gusto (disgeusia) es un efecto secundario común, tanto de la quimioterapia como de la radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello. Los alimentos parecerían haber perdido el gusto o este último parece ser diferente que antes del tratamiento. Estas perversiones del gusto son producidas por el daño a las papilas gustativas, la sequedad bucal, la infección y los problemas dentales. Los pacientes tratados con quimioterapia tal vez sientan un gusto desagradable en relación con la propagación del medicamento dentro de la boca. La radiación produce un cambio en los sabores dulce, agrio, amargo y salado.

En la mayoría de los pacientes tratados con quimioterapia y en algunos pacientes sometidos a radioterapia, el gusto retorna a lo normal unos cuantos meses al cabo de la finalización del tratamiento. No obstante, para muchos pacientes tratados con radioterapia el cambio es permanente. En otros, las papilas gustativas se recuperan de 6 a 8 semanas, o más tarde, al cabo de la radioterapia. Los suplementos con sulfato de zinc contribuyen a la recuperación de algunos pacientes.

Fatiga.

Los pacientes con cáncer tratados con dosis alta de quimioterapia o radioterapia suelen sentir fatiga (falta de energía) a raíz del cáncer o de su tratamiento. Algunos pacientes tal vez tengan dificultad para dormir. El paciente tal vez se sienta demasiado cansado para realizar el cuidado oral sistemático, lo cual aumenta aún más el riesgo de úlceras, infección y dolor en la boca.

Malnutrición.

Los pacientes sometidos al tratamiento para los cánceres de la cabeza y del cuello tienen un alto riesgo de padecer de desnutrición. Los pacientes pueden perder el deseo de comer debido a la náusea, los vómitos, problemas al tragar, llagas en la boca o resequedad bucal. La calidad de vida y el bienestar nutricional del paciente se ve afectada cuando el comer ocasiona molestia y dolor. Las siguientes indicaciones pueden ayudar a los pacientes con cáncer a satisfacer sus necesidades nutricionales:

• Cambiar la textura de los alimentos. Servir alimentos cortados, picados o mezclados para reducir la cantidad de tiempo que estos necesitan permanecer en la boca antes de la deglución (ser tragados).

• Comer refrigerios entre las comidas a fin de agregar calorías y nutrientes. • Elegir alimentos con alto contenido de calorías y proteínas. • Tomar suplementos que brindan vitaminas, minerales y calorías.

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La orientación alimentaria puede ser útil durante el tratamiento y después del mismo.

Dolor.

Ciertos medicamentos contra el cáncer dañan los nervios, lo cual puede producir dolor oral. Si un medicamento contra el cáncer está produciendo el dolor, interrumpir su administración en general pone fin al dolor. Dado que son muchas las causas del dolor oral durante el tratamiento del cáncer, es importante realizar un diagnóstico minucioso. Esto incluye una historia médica, la realización de exámenes físicos y dentales y la obtención de radiografías de los dientes.

La sensibilidad dental se manifiesta en algunos pacientes semanas o meses después del final de la quimioterapia. Los tratamientos con fluoruro y dentífricos para dientes sensibles alivian la incomodidad.

Dolor producto de bruxismo.

Suele aparecer este trastorno debida al stress o la imposibilidad de dormir. El tratamiento comprende las siguientes medidas:

• Uso de relajantes musculares. • Administración de medicamentos para el tratamiento de la ansiedad. • Fisioterapia (calor húmedo, masajes y estiramientos). • Colocación de protectores bucales para usar durante el descanso.

Indicación de analgésicos de preferencia los esteroideos.

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Radioterapia.

Los efectos de la radiación ionizante a nivel celular, según Haber-Cohen y Debuski, son sobre el ADN letales y subletales; los letales son consecuencia directa de la ionización del núcleo de ADN, que impide la replicación del mismo, y los subletales, los que provocan la mutación celular, lo que predispone a una posterior neoplasia. Sobre las células, las consecuencias son lisis, necrosis por coagulación, supresión de la reproducción y anomalías de la división celular. Podemos distinguir entre efectos agudos, precoces en su aparición, al principio del tratamiento, como serían la radiodermitis, mucositis y la hiposialia, y los crónicos o tardíos, como son las necrosis cutáneas, mucosas u óseas, la caries dental, miositis de los músculos masticadores y trismo, y las cicatrices retráctiles. EFECTOS AGUDOS DE LA RADIOTERAPIA.

Afectación cutánea.

En la actualidad con las técnicas de utillaje modernas las consecuencias son mínimas, y se puede observar un cierto grado de eritema que puede llegar a una epidermitis seca con descamación, cuando se sobrepasan los 50 Gy (1 Gray (Gy)= 100 Rads, por lo tanto 1 Cgy = 1 Rad). Las reacciones cutáneas agudas varían con la cantidad de área irradiada, la dosis de irradiación, el tiempo total de tratamiento, el número de fracciones, la calidad de la radiación y numerosos factores individuales como la edad, zona irradiada y su grado de pigmentación. Se pueden diferenciar varios grados de lesión cutánea dependiendo principalmente de la dosis de radiación: - Una dosis de 3 Gy produce un eritema transitorio en la piel y las mucosas. - Una dosis de 25 Gy produce la denominada radioepidermitis o radiodermitis seca. El paciente tiene un aumento de la sensibilidad al tacto, escozor y tirantez. La recuperación se produce a las 2 ó 3 semanas de finalizar la radioterapia y pueden quedar una hiperpigmentación residual y una alopecia temporal o permanente de las zonas afectadas. - Con una dosis de 50 Gy, aparece un eritema con necrobiosis superficial, vesiculación, costras y ausencia de las capas cutáneas superficiales que sangran con facilidad Esta lesión se repara en 6-8 semanas; quedan una alopecia permanente, cicatrices blanquecinas con surcos y telangiectasias, esclerosis cutánea e hiperpigmentación. - Con dosis mayores a 60 Gy puede aparecer una radiodermitis severa con necrosis y exfoliación de la piel y de los tejidos blandos irradiados. Se producen pérdidas de substancia importantes, observándose ulceraciones con un fondo amarillento o grisáceo que pueden alcanzar los huesos maxilares, y que se acompañan de dolor, adenopatías satélites, etc. El estado general puede verse afectado (palidez, anemia, anorexia, cansancio, etc.).

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Afectación mucosa. La afectación de la mucosa es una constante en este tipo de tratamientos ya que la renovación constante del epitelio de la mucosa bucal la hace muy vulnerable a los efectos de la radiación. Una vez perdida la continuidad de la barrera epitelial se inicia un ciclo de infección, inflamación y destrucción celular que constituye la mucositis. Con una dosis de 10 Gy, la mucosa aparece edematosa y eritematosa, y el paciente se queja de hinchazón y molestias de los tejidos blandos bucales. Cuando se han administrado unos 30 Gy, lo que ocurre aproximadamente a la tercera semana, se observa un eritema con edema en las áreas tratadas, con desepitelización, formación de pseudomembranas (placas blanquecinas, grisáceas o amarillentas de 2 a 4 mm de diámetro), ocasionalmente colonización por bacterias, virus del tipo citomegalovirus o herpes simple y hongos del tipo Cándida albicans. Según Nikoskelainen, los hongos se encuentran en un 68,9% de los pacientes, de forma que cuando aparece una lesión mucosa eritematosa, se sospechará una infección candidiásica, mientras no se demuestre lo contrario. Mediante los enjuagues de clorhexidina al 0,12% tres veces al día, mejoran estas mucositis producidas por la quimioterapia, pero parece ser que esta medida no es tan eficaz en las producidas por radioterapia, como demuestran los trabajos de Fcrrcti. La mucositis representa una membrana de células epiteliales necróticas, fibrina y leucocitos polimorfonucleares sobre una mucosa denudada. Esta lesión termina en atrofia progresiva con aparición de ulceraciones, dolor y sensación de quemazón al comer. La respuesta de la mucosa bucal a la irradiación depende de distintos factores: - Dosis y duración de la radioterapia. - Fraccionamiento y otras características técnicas de la terapia. - Variaciones individuales. - Localización del tumor. - Grado de higiene bucal. - Distinta radiosensibilidad de la mucosa bucal. Las zonas más sensibles son el paladar blando, la rinofaringe, el suelo de la boca, los bordes laterales de la lengua y los pilares amigdalares. El paladar duro, encías, dorso de la lengua, etc., son zonas más resistentes. - Las restauraciones metálicas favorecen la aparición de mucositis en la mucosa bucal adyacente a las mismas. Los tejidos bucales quedan expuestos a múltiples infecciones, a pesar de que la mucosa se recupera lentamente aunque con una fibrosis de la capa íntima de los vasos. Esto conducirá a una hipovascularidad e isquemia tisular, resultando una mucosa atrófica, seca y frágil. Afectación Glandular. La inclusión de las glándulas salivales mayores en el campo irradiado es frecuente. En trabajos de experimentación se demostró que una dosis única ya provocaba cambios en la secreción salival. Existe una hiposialia con alteraciones cualitativas, como son la

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disminución del Ca, P, Na, amilasa y un aumento del K. De éstos, con posterioridad al tratamiento, no se recuperan ni el Na ni el K. La producción de saliva disminuye hasta un 97%, y sigue sin mejorar a los dos años del tratamiento, aunque el paciente relata en esa época un mayor bienestar en la boca. La hiposialia tiene un carácter progresivo, se inicia a dosis de 10 Gy, y se intensifica paulatinamente; así, con dosis de 50 Gy la hiposialia es transitoria, pero a partir de 60 Gy, la glándula no se regenera (afectación del parénquima) y la hiposialia es definitiva, debido a que se produce una inflamación de las estructuras acinares ductales, y como consecuencia quedan reemplazadas por tejido conectivo y grasa, lo cual provoca un aumento de la viscosidad de la saliva, la formación de placa bacteriana, la concentración de detritos orgánicos, y la concentración de gérmenes cariógenos (la concentración de Streptococcus mutans en la placa al final de la 6a semana de irradiaciones del 43,8%). Afectación del sentido del gusto. A la vez que se afecta la mucosa bucal, se produce la desepitelización y atrofia de todos los tipos de papilas linguales y de las gustativas (lesión de las microvellosidades y trastornos fisiológicos o bioquímicos); esto, unido a la xerostomía, dará origen a una disgeusia o hipogeusia. La pérdida de gusto es muy ligera a dosis de 10 Gy, pero a partir de los 30 Gy el paciente empieza a notar molestias. Cuando se alcanzan los niveles cancericidas de la radiación, la agudeza gustativa es prácticamente nula. Una vez finalizada la terapia, el sentido del gusto se va recuperando rápidamente (20-60 días) aunque en ocasiones queda con pequeñas alteraciones y el paciente refiere que su sensibilidad gustativa no es tan fina como antes del tratamiento. Las alteraciones gustativas, la mucositis, la dificultad en la ingesta y la hiposialia son factores que agravan el estado nutricional del paciente neoplásico, ya afectado por otras causas. Por este motivo deben tomarse las medidas adecuadas de tipo local, dietéticas y de otros tipos, a fin de evitar pérdida de peso y degradación del estado general del paciente ya que especialmente este problema aumentará considerablemente el riesgo de infecciones. EFECTOS TARDÍOS DE LAS RADIACIONES. Necrosis Mucosa. Se localiza preferentemente en el pilar anterior amigdalino, surco glosoamigdalino y en el reborde interno de la mandíbula, ya nivel de la cresta milohioidea. Estas lesiones aparecen a los dos meses o un año después de la irradiación y deben buscarse sistemáticamente en las exploraciones practicadas durante el seguimiento y control del paciente, puesto que pueden ser indoloras. Debe, en estos casos, aleccionarse al paciente respecto a la necesidad de realizar una muy buena higiene bucal mediante cepillado cuatro veces al día, buena limpieza de los esfacelos superficiales de la mucosa antes de la aplicación tópica de antisépticos del tipo de la clorhexidina o azul de metileno al 2% en solución acuosa o alcohólica, aunque Toth y cols., recomiendan el peróxido de hidrógeno al 0,5% y en general las soluciones no irritantes y no "deshidratantes". Resulta fácil, como explicábamos anteriormente, que estas lesiones

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mucosas se sobreinfecten, aumenten de tamaño y dejen una denudación ósea que sería el inicio de una situación favorable para la aparición de la osteorradionecrosis. Necrosis Ósea. Su incidencia según diferentes autores varía del 1 al 27% según Ferrer y cols., o del 5 al 22% según Berger y Symington y cols., o del 4 al 14% de los irradiados según Díaz y cols. El hueso irradiado sufre una necrosis aséptica con pérdida de la capacidad regenerativa de los tejidos osteogénicos. Existe una lesión de los osteoblastos y osteocitos con fibrosis de los tejidos circundantes y trombosis de los vasos sanguíneos. El riesgo de osteorradionecrosis aumenta por varios factores:

• Edad del paciente. • Trastornos metabólicos: arteriosclerosis, diabetes, etc. • Hábitos tóxicos: tabaquismo, alcoholismo (en el 86% de los casos según Kluth y

cols.), etc. • Dosis total de irradiación: aparece más fácilmente con dosis totales superiores

a 65 Gy, de forma que por encima de los 75 Gy se ve en el 85% de los pacientes dentados y en el 50% de los edéntulos. Los estudios de Dambrain y Berrelier señalan que los pacientes que han recibido 60 Gy tienen un 0% de incidencia de osteorradionecrosis, contra un 9% en aquellos que recibieron 70 Gy.

• Localización del tumor. La proximidad al hueso es un factor de riesgo, así en los tumores de suelo de la boca y trígono retromolar, la incidencia de ORN llega al 30% (figura 24.5).

• Uso de prótesis removible sin descanso nocturno. • Tratamiento simultáneo con citostáticos: metotrexate (el 50% según Kluth y

cols.). • Pacientes irradiados por tumores en estadios III y IV (85%), o pacientes con

tumores recurrentes. • Traumatismos: protésicos o de extracción dentaria. Marunich y Leveque

estudiaron la relación de la osteorradionecrosis con la masticación y las parafunciones (bruxismo, hábito de tocar con la lengua la mucosa irradiada, etc.), y concluyeron que la masticación de alimentos duros, prótesis mal adaptadas y los hábitos parafuncionales, significan un traumatismo para el hueso y la mucosa irradiada, lo que da lugar a ORN.

En cuando a las exodoncias, hay un mayor riesgo de osteorradionecrosis en pacientes dentados que se sometieron a extracciones dentarias después de la radioterapia. En cambio los pacientes dentados con exodoncias antes de la radioterapia o sin exodoncias, después de la irradiación presentan una incidencia de ORN similar a los pacientes desdentados. El riesgo de osteorradionecrosis es menor en los pacientes edéntulos que en los que conservan sus dientes, especialmente si éstos presentan patología dentaria o periodontal antes de la radioterapia.

Radiación -» hipocelularidad/hipovascularidad -» hipoxia -» destrucción celular -» ORN.

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El lugar donde más efectos adversos produce la irradiación es la mandíbula, más que el maxilar superior, debido a que éste tiene mayor cantidad de hueso esponjoso y menor del tipo laminar, es menos denso y está mejor vascularizado, mediante varias arterias; en cambio, en el maxilar inferior el hueso cortical es más denso, su vascularización es terminal y a través de un solo vaso, la arteria dentaria inferior, y su aporte sanguíneo puede llegar a disminuir en un 80% cuando se irradia. En cuanto al lugar de asentamiento de la osteorradionecrosis, generalmente es común que aparezca en: • Zonas irradiadas en las que se localizaba el tumor primitivo. • Zonas en las que además se produce un traumatismo protésico. • Pacientes que han sido irradiados antes de una extracción dentaria y no se ha respetado el tiempo de espera necesario. • Pacientes en los que se han realizado extracciones sin respetar las normas recomendadas en estos casos y que serán o han sido irradiados. • Zonas de traumatismo por tartrectomías con ultrasonidos. Por todos estos motivos debe tenerse en cuenta una serie de factores antes, durante y después de la irradiación en estos sujetos en cuanto a cuidados bucales y exodoncias, que serán especificados más adelante. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Y SECUELAS DE LA RADIOTERAPIA. NORMAS BÁSICAS. En primer lugar es conveniente destacar el importante papel que debe desempeñar el odontólogo en la prevención de la osteorradionecrosis. Una colaboración estrecha entre éste y el radioterapeuta sólo mejorará los resultados del tratamiento del cáncer que afecta al paciente, el cual debe conocer las dificultades y posibles complicaciones que pueden surgir a lo largo de las distintas fases terapéuticas. El radioterapeuta y el oncólogo clínico que se encarguen del paciente serán nuestros aliados, nos informarán del campo y volumen, dosis, etc., de la radioterapia, la demora o tiempo de que disponemos antes de comenzar el tratamiento, de la posible realización de quimioterapia o de otras terapéuticas anticancerosas, etc.; formaremos parte del equipo multidisciplinario que debe tratar a este tipo de pacientes. Prevención de caries. Las medidas estarán enfocadas en varias direcciones:

- Protección de las glándulas salivales durante la irradiación mediante una prótesis de acrílico con una plancha metálica en las zonas en las que no interese la irradiación de las mucosas y glándulas salivales mayores contralaterales.

- Lavados bucales con una solución de 1 litro de agua caliente, una cucharada de CINa, y una de CChHNa, durante 15 minutos dos veces al día según las recomendaciones de Haber-Cohén y Debuski. Estos enjuagues alcalinos (bicarbonato) quieren neutralizar el pH ácido que favorece la aparición de caries.

- Salivas artificiales y sialogogos:

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1. Sialogogos: anasil-ditiaciclopentano-eno-tiona (Sonicur®), anetoletritiona (Sialor®), bromhexina, pilocarpina. Su función es estimular la secreción salival.

2. Sustitutivos de la saliva que alivien la incomodidad, y favorezcan la lubrificación bucal. Su efecto debe ser duradero; tienen que inhibir el sobrecrecimiento y colonización de la microfloraoral e inducir la remineralización del esmalte dentario, posiblemente afectado por caries. Las opciones existentes son las siguientes:

* Saliva artificial clásica compuesta por decarboximetilcelulosa, mucinas, sorbitol o xilitol, sales minerales, fluoruros y agentes antimicrobianos.

*Saliva artificial con mucina, agua y glicerina. *Sustitutivos de la saliva con ácido algínico. Tanto la saliva con base de carboximetilcelulosa (VA-Oralube) como la de mucina están comercializadas en España. • Lisozima Wasserman 1 g al día (4 comp. de 250 mg). • Chicle con flúor sin azúcar. • Menta sin azúcar. - Fluorización. Deberá realizarse cada día, de forma permanente y durante largo tiempo, normalmente durante toda la vida. Se han puesto en práctica varias pautas: • Cepillado 4 veces al día con pastas de alto contenido en flúor (1.350 mg), seguido de enjuagues con colutorios con flúor (Haber-Cohen y Debuski). El cepillado dental debe ser muy cuidadoso, realizándose obligatoriamente 3 ó 4 veces al día con el fin de suplir o controlar la falta de autolimpieza. • Gel de fluoruro estañoso al 0,4% y fluoruro sódico al 1%, o gel de fluorofosfato acidulado al 1 %, en cubeta individual, 15 minutos dos veces al día (Haber-Cohén y Debuski). Se toman impresiones de ambas arcadas al paciente, a fin de construir cubetas individuales, y evitar así la posibilidad de lesiones mucosas por el empleo de cubetas estandarizadas. Provocan intolerancia mucosa a la larga en el 15% de los casos. El cepillado es algo menos eficaz que el gel, pero produce menos pigmentación dentaria. Esta coloración dentaria (amarilla, marrón) se elimina con una tartrectomía. - Fármacos antifúngicos. Se administran para limitar el desarrollo de la flora acidógena. TRATAMIENTOS CONSERVADORES DENTALES. No existe ninguna contraindicación en realizar este tipo de tratamientos en zonas irradiadas sino todo lo contrario, teniendo en cuenta que sea cual sea el tratamiento, la anestesia que se empleará será preferentemente la conseguida por bloqueo locorregional y con anestésicos sin vasoconstrictor, o mediante anestesia general. Las endodoncias no suelen dar buen resultado y se reservan sólo a dientes sin patología periapical; hay que ser muy cuidadoso, y no sobrepasar el ápice al realizar la instrumentación. Pueden practicarse también endodoncias de raíces sin patología para poder emplearlas posteriormente para construir una sobredentadura, si se decide que éste puede ser el tipo de prótesis adecuada para el caso.

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Tratamientos periodontales. Antes de la irradiación se realizará un detartraje minucioso, teniendo en cuenta que algunos autores preconizan una profilaxis antibiótica del tipo de la empleada en la endocarditis bacteriana; estas pautas han sido descritas anteriormente. Cualquier tipo de cirugía periodontal está proscrita. Los dientes con enfermedad periodontal avanzada serán extraídos. Exodoncias. Existen unas normas generales en pacientes que van a ser irradiados en cuanto a las técnicas de extracción dentaria, cuando los dientes están erupcionados, o de restos radiculares no incluidos. Básicamente son: - Realizar el mínimo traumatismo. - Practicar siempre alveoloplastia y resección de los septos interradiculares y de los tabiques interdentarios; debe intentarse que la pérdida ósea sea la mínima posible. Regularización de las espículas y rebordes alveolares. - Cierre hermético con sutura. Para ello debe desplazarse el colgajo mucoperióstico que habremos preparado al iniciar la intervención. - Usar anestesia sin vasoconstrictor por bloqueo nervioso, y esperaremos que cicatrice una exodoncia para realizar la siguiente; como máximo, bajo anestesia local, pueden realizarse extracciones de dos en dos. Podrán practicarse las exodoncias por sectores cuando la urgencia lo requiera y bajo anestesia general, aun que algunos autores también lo hacen con anestesia local. - No usar técnicas anestésicas intraligamentosas ni intraóseas. - Respetar el periostio. - Antes y después de las extracciones dentarias el paciente debe enjuagarse con colutorios antisépticos. La pauta de profilaxis antibiótica valedera en las exodoncias preirradiación es, de acuerdo con Toth y cols.: - Oral: penicilina V, 2 g, 2 horas antes de la extracción, seguida de 1 g, 1 hora después. - Parenteral: penicilina G, 2 millones de U.I. vía e.v. o i.m. de 30 a 60 minutos antes y, 1 millón de U.I. 6 horas después. En el caso de pacientes alérgicos a la penicilina: - Oral: eritromicina 1 g, 1 hora antes y 500 mg, 6 horas después. - Parenteral: vancomicina 1 g e.v., mediante perfusión lenta durante 2 horas; la administración se inicia con el tiempo preciso. Una vez realizada la exodoncia, la irradiación comenzará: - Mínimo 10 días después, ya que se considera que la cicatrización mucosa es completa en el caso de las exodoncias simples. En el caso de extracción de dientes incluidos, se esperará un mínimo de tres semanas, especialmente si se trata del tercer molar mandibular. También se esperarán tres semanas si el estado general del paciente es malo (Borowski). -según Haber-Cohén y Debuski, el mínimo es de dos semanas.

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OTROS TRATAMIENTOS APLICABLES AL PACIENTE IRRADIADO Prótesis La confección de una prótesis debe retrasarse hasta la finalización del tratamiento, como mínimo un año después en el caso de que se aplique sobre zonas irradiadas; durante este periodo sólo se permitirá el uso de prótesis en zonas no irradiadas. Cuando el estado de la mucosa bucal lo permita, puede realizarse una prótesis que sólo se usará en el tiempo de la masticación y el resto del día no debe colocarse, esto en el caso de que el paciente ya fuera portador de prótesis previamente. Se seguirá una estrecha vigilancia en cuanto a revisiones y retoques a fin de procurar el mínimo traumatismo, sin usar en la confección de la prótesis el apoyo mucoso periférico, sobre todo el sublingual; siempre deberá estar acondicionada con una base blanda (Viscogel®). Rosenberg preconiza que la prótesis ideal es la sobredentadura, puesto que no se apoya sobre la base mucosa y no precisa la extracción de las raíces de los dientes que se han fracturado por el cuello (con la disminución de riesgo que ello significa), por la mínima manipulación mucosa y por el mínimo tiempo de tratamiento en el sillón dental. Las raíces remanentes se endodoncian bajo protocolo de profilaxis antibiótica y se obturan con amalgama, y en la prótesis se incorpora algún tipo de amortiguador para proteger de fuerzas excesivas a la raíz. La indicación de confeccionar una prótesis postradioterapia dependerá de varios factores: - Importancia del déficit de saliva (grado de hiposíalia). - Tipo de pérdida dentaria (edentulismo parcial o total) y tipo de prótesis a realizar. - Aspecto y calidad de la mucosa bucal. - Morfología regular o irregular de la cresta alveolar. Estos factores nos dejan bien claro que la confección de una prótesis completa exigirá una mucosa en buen estado (queratinizada) y con una cresta ósea bien regularizada.

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Bibliografía:

• MINSAL GUÍA CLÍNICA, Salud Oral Integral para adultos de 60 años, SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº47.

• Sapp, J.P. Patología Oral y Maxilofacial contemporánea. • Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés. Tratado de cirugía bucal tomo I. • Base de datos de National Cancer Institute of U.S. PDQ. http://www.cancer.gov