MANEJO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Dra. Sara D. Florentín Mujica Hospital Central IPS Hospital de...
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MANEJO DEL ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
Dra. Sara D. Florentín MujicaHospital Central IPS
Hospital de Clínicas UNA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
La OMS define al Ictus “ Desarrollo rápido de signos clínicos focal o global de disturbios de la función cerebral , con síntomas que duran 24 horas o más , o que llevan a la muerte , cuya causa no parece ser otra que la de origen vascular”.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo.
Tercera causa de muerte y primera de invalidez en la población adulta en el mundo (Fuente: OMS).
En algunos países de América del Sur La incidencia bruta anual oscila entre los 35 y los
183/100.000 habitantes/año La prevalencia oscila entre los 174 y los 651/100.000
habitantes.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Un tercio de los pacientes que sobreviven quedan con secuelas invalidantes y 25% presentará después del ictus un deterioro cognitivo en mayor o menor grado.
En los países en desarrollo se incrementa sus tasas anuales de prevalencia y de mortalidad mientras que en los países desarrollados las tasas de mortalidad por ECV son estables.
4,5 millones de los 10 millones de muertos anuales por esta causa pertenecen a los países no industrializados.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Las diferencias pueden deberse a factores
socioeconómicos y genéticos, a diferente exposición a factores de riesgo o a la escasez de estudios epidemiológicos en algunos países; pero
En ambos casos supone un auténtico problema de salud que obliga a establecer las mejores pautas de prevención y tratamiento para reducir la incidencia y las secuelas.
La prevalencia aumenta por el incremento de la esperanza de vida y un envejecimiento progresivo de la población mundial.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Se declaró Día Mundial del Accidente Cerebrovascular el 9 de octubre de 2007.
Se le denomina enfermedad catastrófica.
Se debe realizar movilización de todos los niveles de la sociedad
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
La población más importante es la de los hipertensos: 1 de cada de cada 2 mujeres de 55 años o más tiene HTA.
La HTA causa 7 millones de muertes (15% del total) por año en el mundo
La HTA es el FACTOR MODIFICABLE MÁS IMPORTANTE de enfermedad vascular.
MANEJO ECV
Hay suficientes evidencias que indican que la atención urgente del paciente con ictus, en medio hospitalario bien dotado de los medios materiales y personales (neurólogos expertos) necesarios para poder aplicar un programa protocolizado de cuidados, métodos diagnósticos y tratamiento específico (unidades de ictus, equipos de ictus), mejora significativamente la evolución de los pacientes afectados.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULARCLASIFICACIÓN GENERAL
Según la duración de los síntomas se subdividen en:
1. Accidente isquémico transitorio (AIT), cuando el déficit neurológico revierte en menos de 1 hora.
2. Déficit neurológico isquémico reversible (RIND), cuando revierte el déficit entre 24 horas y seis semanas. Actualmente se considera como ictus menor.
3. Ictus establecido
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ALGORRITMOS
SIGUE
Déficit neurológico focal
Servicio médico de emergencias
Sospecha de ictus
Aviso a Emergencias
Confirmación de sospecha ACVA. Escala Canadiense.
Evaluación cardiovascular y respiratoria
Glucemia (tira reactiva)
Aviso al Hospital (“código Ictus”)
Urgencias Hospital
Hemograma
Coagulación
Sat O2 / Gasometría
Urea, creatinina, iones, CK
ECG
Neurólogo
Historia y exploración
Confirmar diagnóstico ACVA
Escalas (canadienses, NIHS, Glasgow)
Diagnóstico Topográfico
Diagnóstico Etiológico
TC Craneal
Lesión Hiperdensa
Hematoma cerebral
Normal o signos precoces de infarto
ACVA isquémico
Figura 1. Algoritmo diagnóstico delICTUS .
ACVA: accidente cerebrovascular agudo;CK: creatincinasa ; ECG:
electrocardiograma.
ACVA isquémico
Ingreso Hospitalario
Rx Tórax
Bioquímica sérica completa
Analítica de orina
ECG
Historia y exploración
Escalas canadienses y NIHS
Eco-doppler TSA
Doppler TSA y TC
Repetir TAC o RM cerebral
Sospecha cardioembolismo
Ecocardiograma TT
Ecocardiograma TE
ECG-Holter
Ecocardiografía con contraste (prueba de microburbujas)
Ictus Vertebro basilar
Ictus lacunar
Sospecha de TVC
RM cerebral
Estenosis IC
Angiografía
Angio-RM
Angio-TAC
Valorar angiografía
Estenosis / oclusión
EC
Algoritmo diagnóstico del accidente Cerebrovascular isquémico.
Rx: radiografía; TSA: troncos supraórticos. TC: transcraneal. TVC: trombosis venosa cerebral . IC: intracraneal. EC: extracraneal. TT: transtorácico. TE: transesofágico
ACVA isquémico
Medidas generales
Reposos en cama
Cambios posturales
Vía con SSF
Control función cardiaca
Equilibrio hidroelectrolítico
Control hiperglucemia
Tratar dolor y agitación
Prevención de TVP
Control PASao2 < 95%
O2 a 2-4 l/min
Cama a 30º
Valorar intubación
Si temperatura> 37.5º C
Antitérmicos
Si crisis Si dema cerebral o HIC
Manitol iv 20%
SS hipertónico
Ventriculostomía
Craniectomíadescompresiva
FenitoínaValproato
Figura 3 . Algoritmo del tratamiento delaccidente Cerebrovascular isquémico en
fase aguda. SSF: suero salino fisiológico ; PA:presión arterial; TVP: trombosis venosa profunda; HIC:
Hipertensión intracraneal.
Ictus isquémico
Presión arterial
PAD>140 mmHg
Nitroprusiato
Tratar
PAS>220 mmHg
Ó
PAD>120 mmHg
Tratar
PAS> 185 mmHg
Ó
PAD>105 mmHg
Trombolisis
Anticoagulación
Disección aórtica
IAM
Insuficiencia cardiaca
Tratar
LAbetalol
Enalapril
Figuar 4 . Algoritmo del manejo de lahipertensión arterial en el ictus
isquémico agudo.
PAS : presión arterial sistólica; PAD: presión arterialdiastólica; IAM: infarto agudo de miocardio
Ictus isquémico
Cardioembólico
<4 horas rtPA iv
Entre 4 y 6 h considerar TIA si oclusión ACM o
basilar
> 6h
Ictus menor Ictus mayor (>3cm)
Heparina i v
Aterotrombótico
< 4 horas considerar rtPA iv
> 4 h, considerar TIA si trombosis basilar
>6 h
AAS + HBPM (sc) a dosis profiláctica
Ictus mayor
AAS + HBPM (sc) a dosis profiláctica
Estenosis mayor al 70% sintomatica
Antiagregacion y evaluar
endarterectomia
AAS + HBPM (sc) a dosis profilactica
Lacunar
Figura 5. Algoritmo del tratamiento específico en el infarto cerebral agudo.TIA: trombolisis intraarterial. AAS: ácido acetilsalicílico; HBPM: heparina de bajo peso molecular; SC: subcutánea; IV: intravenosa; ACM: arteria
cerebral media
(Recomendaciones 2001. Barcelona: Prous Science)
Déficit neurológico focal agudo
Historia de exploración
Estudio coagulación
Hemograma con plaquetas
Glucosa, iones, urea y creatinina en suero
ECG y Rx de tórax
TC craneal sincontraste
Ausencia desangrado
Sospecharpatologíavascular
isquémica
Valorar estudio y angiográfico y RM
Sangre subaracnoidea, datos atípicosLocalización lobar
Ver localización
Valorar Hidrocefalia
HC
Figura 6. Algoritmo diagnóstico de lahemorragia intracerebral.
ECG: electrocardiograma; Rx: radiografía; TC: tomografíacomputarizada; HC: hemorragia cerebral; RM: resonancia
magnética
Sospecha de HSA
Historia y exploración
Analítica
TC craneal sin contraste intravenoso
Valorar RM si persiste sospecha clínica alta
Positivo Negativo
Diagnóstico de HSA
DTC basal
Angiografía cerebral completa
Repetir angiografía a
las 3-4 semanas
Decidir tratamiento
NegativaPositiva
Realizar punción lumbar
LCR xantocrómico o hemático Negativa
Algoritmo diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea (HSA).
TC: tomografía computarizada; LCR: liquido cefalorraquídeo; DTC: Doppler transcraneal; RM:
resonancia magnética
Diagnóstico de HC
Monitorizar al paciente en Unidad de Ictus o de Cuidados Intensivos
Si hidrocefaliaSI HICSi PA> 190/110 o PAM> 130
mmHg
Si EGW <9
Sat O2<92% o afectación de
tronco
Tratar crisis, temperatura >
37º C, glucemia> 170, etc.
VentriculostomíaManitolintravenoso e
hiperventilación
Labetalolenalapril
Mantener PPC> 70 mmHg
Intubación y ventilación mecánica
Si hematoma cerebeloso >3 cm o supratentorial >30 ml, con EGW> 4 y
buena calidad de vida posible
Evacuación quirúrgica
Algoritmo del tratamiento de la hemorragia intracerebral (HC).
EGW: escala de coma de Glasgow; PAM: presión arterial media; PPC: presión de perfusión cerebral; HIC:
hipertensión intracraneal
Diagnóstico de HSA
Tratamiento en Unidad de Cuidados Intensivos
Estabilizar al paciente
Prevenir complicaciones
Estudio angiográfico
Presencia de aneurisma Ausencia de aneurisma
Valorar tratamiento precoz quirúrgico o intravascular Tratamiento médico
Prevención y tratamiento del vasoespasmo
Controlar hidrocefalia
Figura 9 .Algoritmo de diagnostico y tratamiento de la hemorragia
subaracnoidea (HSA)
ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)
EVALUACIÓN INICIAL Deben sugerir AIT los signos neurológicos que revierten
antes de 1 hora. Interrogatorio del paciente y/o acompañante/s. Examen físico (priorizando signos neurológicos) Investigaciones básicas (laboratorio, imágenes) Siempre deben ser ingresados El que los signos o síntomas hayan regresado no
excluye un necesario ingreso mínimo de 48 horas.
ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)
GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE AIT EN LA URGENCIA
A. ELEMENTOS DEL DIAGNÓSTICO
1. Anamnesis exaustiva, incluso interrogatorio dirigido
2. Examen clínico preciso por neurólogo con utilización de escalas
3. Si los síntomas duraron menos de 1 hora: probable AIT
4. Si los síntomas duraron más de 1 hora y menos de 24: probable ictus isquémico
A. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Tumores: meningioma2. Hematoma: subdural o epidural3. Migraña: complicada, equivalentes4. Alteraciones metabólicas: hipoglucemia,
hiponatremia, hipocalcemia5. Sincope: 6. Crisis convulsivas7. Brote agudo de esclerosis múltiple8. Otros: enfermedad vestibular, narcolepsia, hiperventilación.
ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)
RECOMENDACIONES GENERALES Identificar factores de riesgo vascular
(HTA, diabetes, tabaquismo, enfermedades cardíacas, dislipidemias).
Realizar Ecocardiograma y Doppler de vasos del cuello.
ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)
RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS Medidas generales (O2, vía periférica, manejo de PA,
hidratación, infecciones) Control y tratamiento de patologías cardíacas presentes Antiagregar y/o anticoagular Control de glicemia (por debajo de 126 mg/dl) Usar estatinas si el colesterol es >130 mg/dl No bajar la PA a menos que los niveles >210/120 mmHg No utilizar depresores del SNC (benzodiacepinas por
Ej.)
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO CON rtPA CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con ictus isquémico agudo de menos de cuatro horas de evolución en territorio carotideo y 6 hs en territorio vertebrobasilar en los que no concurra alguno de los siguientes criterios de exclusión
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Edad >80 años Hemorragia intracraneal en la TAC Evolución de los síntomas superior a 3 horas
o desconocimiento de la hora de inicio Síntomas menores o en mejoría franca antes
del inicio de la infusión Ictus graves según criterios clínicos
(NIHSS>25) o de neuroimagen Crisis comiciales al inicio del ictus Síntomas sugestivos de hemorragia
subaracnoidea Tratamiento con heparina en la 48 hs previas
y TTPa elevado Ictus previo en cualquier momento e historia
concomitante de diabetes Ictus en los 3 meses previos Plaquetas < 100.000/mm3 Glucemia < 50 mg/dl Diátesis hemorrágica conocida
PAS >185 mmHg, PAD > 110 mmHg o necesidad de medidas agresivas para bajar la PA a estos límites
Tratamiento con anticoagulantes orales Sangrado grave reciente o manifiesto Historia de hemorragia intracraneal Antecedente de HSA por rotura
aneurismática Historia de lesión del SNC (aneurisma,
neoplasia, cirugía intracraneal o medular)
Retinopatía hemorrágica (diabética) Antecedentes de masaje cardíaco,
parto o punción en vaso sanguíneo no accesible en los 10 días previos
Endocarditis bacteriana, pericarditis Pancreatitis aguda Enfermedad ulcerativa gastrointestinal
documentada en los 3 meses previos, várices esofágicas, malformaciones vasculares intestinales conocidas
Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado
Enfermedad hepática grave (insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa)
Cirugía mayor o traumatismo significativo en los tres meses previos.
PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DE rtPA
Dosis: 0,9 mg/kg (dosis máx: 90 mg) El 10% de la dosis total se administra en bolo durante
1 min. El resto de la dosis en infusión continua durante 1
hora
Si se sospecha hemorragia tras la trombólisis Detener la infusión de rtPA Determinar tiempo de coagulación, fibfinógeno,
recuento plaquetario y realizar pruebas cruzadas Valorar transfusión de crioprecipitado rico en
factorVIII y plaquetas, plasma fresco o sangra fresca