Manejo del abdomen abierto Caicedo C, Estudiante Medicina

Resumen : Hay muchas denominaciones que se refieren al mismo concepto: abdomen abierto, evisceracin teraputica controlada, hernia ventral planeada, celiostoma, omentopancreatostoma o pancreatostoma, y la ms conocida, laparotoma contenida.La laparostoma consiste en dejar el abdomen abierto para tratar toda la cavidad peritoneal como una gran coleccin; aplicado especficamente a la sepsis peritoneal. La finalidad de esta tcnica es realizar aseos peritoneales, programados cada 24 o 48 horas y repetidos todas las veces que sea necesario. Adems, se utiliza para revisar la viabilidad visceral en pacientes que, intervenidos por presentar un accidente vascular mesentrico, necesitan unsecond lookpara ver la viabilidad visceral. Tambin se utiliza en el trauma abdominal grave, para evitar la hipertensin intraabdominal y evitar el sndrome compartimental. Todo esto pretende proteger la pared abdominal en los casos en que haya habido que hacer cierres reiterados.(1) La siguiente revisin de caso pretende abordar el caso clnico de un paciente de 43 aos que est siendo atendido por el servicio de ciruga general del hospital departamental de Villavicencio dando alternativas para mejorar su evolucin y disminuir el tiempo hospitalario de dicho paciente.Palabras claves: abdomen abierto, laparotoma, trauma abdominal. Abstract: There are many names that refer to the same concept: open abdomen, therapeutic evisceration controlled, ventral hernia planned , celiostoma, omentopancreatostoma or pancreatostoma, and best known, laparotomy contained.The laparotomy is performed leaving the open abdomen,It is made to provide treatment to the entire peritoneal cavity , applied to peritoneal sepsis. The purpose of this technique is to perform peritoneal toilets, scheduled every 24 or 48 hours and repeated as often as necessary. In addition, it is used to check the visceral viability in patients who underwent surgery for filing a mesenteric infarction, need a second look to see the visceral viability. It is also used in severe abdominal trauma, to avoid intra-abdominal hypertension and avoid compartment syndrome. All this is intended to protect the abdominal wall where it has been necessary to make repeated closures. (1) The following case review aims to address the case of a patient of 43 years is being dressed by the general surgery service hospital Villavicencio department and providing alternatives to improve outcomes and reduce the patient's time in hospitalKeywords: open abdomen, laparotomy, abdominal traumaIntroduccin La infeccin en ciruga es un evento frecuente y est asociado con un porcentaje importante de morbimortalidad cuando el foco se encuentra en la cavidad peritoneal, y ms an, si ste es secundario a una intervencin quirrgica. En la actualidad la tendencia es la profilaxis con tcnicas de abdomen abierto y contenido; esto se debe a que los cirujanos generales se ven expuestos a una serie de problemas ante patologas de origen abdominal grave. por esto nace la idea de realizar esta revisin pues se reconoce la importancia de tener una idea clara y concisa de el origen, usos y limitantes de esta tcnica quirrgica tan ampliamente usada en nuestro medio . ( 3, 4 )La decisin para el manejo de abdomen abierto radica en que los pacientes con lesiones abdominales o plvicas se encuentran en mal estado general, spticos, en catabolia y en ileo, por lo que a pesar de erradicar la causa, la cavidad peritoneal con mayor frecuencia continara contaminada, dadas las circunstancias el cierre primario de la cavidad promueve el desarrollo de bacterias y favorece la formacin de abscesos intra abdominales. (3,4) En 1905 Price, y en 1906 Torek, demostraron la efectividad del debridamiento y el lavado de la cavidad peritoneal en pacientes con apendicitis, reduciendo su mortalidad. Sin embargo en un contundente artculo de la primera edicin deSurgicalGinecology and Obstetricsen 1905, Jonathon Yates concluy que era () fsica y fisiolgicamente imposible drenar toda la cavidad peritoneal.4Schumer en 1960, introdujo la irrigacin continua postoperatoria intraperitoneal. Steimberg fue el primero en proponer el manejo de la cavidad peritoneal como absceso, dejndola abierta por 48 a 72 horas, obteniendo una tasa de mortalidad de tan slo 7% entre sus pacientes.PRESENTACION DE CASO:Paciente masculino de 43 aos de edad quien consulto el 09/05/2015 al servicio de urgencias del hospital departamental de Villavicencio. Por presentar un cuadro clnico de 3 das de evolucin consistente con dolor abdominal intenso progresivo en el flanco izquierdo asociado a deposiciones liquidas con olor ftido, que evoluciona hasta presentar incapacidad para la marcha y la bipedestacin a causa del dolor abdominal. El paciente es hospitalizado y ante la sospecha de abdomen quirrgico se solicit un tac y una ecografa para determinar manejo la lectura de la ecografa arrojo lesin en flanco izquierdo y nefrolitiasis derecha. El resultado del tac fue enfermedad divertcular del colon descendente y sigmoide acompaado de diverticulitis del colon descendente con peritonitis localizada por lo cual se designa manejo quirrgico . el 11/05/2015 se le realiza drenaje de peritonitis generalizada mas hemicolectomia derecha ,anastomosis de intestino grueso , omentectomia parcial mas ileostoma de proteccin encontrndose en fermedad diverticular con perforacin del colon descendente y peritonitis purulenta generalizada (hinchey III ) , segmento de epipln necrtico , marcada distensin de asas delgadas para el dia 13 se llev nuevamente el paciente a ciruga y se le realizo : drenaje de peritonitis generalizada , lavado peritoneal postquirrgico y liberacin de adherencias peritoneales hallndose peritonitis residual ms sndrome adherencial. Paciente es egresado de salas de ciruga en regular estado general por la oersistencia de dolor en hipocondrio derecho, nauseas y vomito por lo que el dia 15/05/2015 se le realizo un lavado peritoneal y apendicectoma el 20/05/2015 se le realizo nuevamente un lavado peritoneal postquirrgico ms seccin de adherencias peritoneales para el 24 26 se le realizo el mismo procedimiento y a la fecha el paciente permanece en mismo manejo medico por el servicio de ciruga.

DiscusinLa tcnica de abdomen abierto se ha venido realizando desde 1960 para el manejo de patologas tales como sepsis abdominal grave asociada con dehiscencia anastomtica o En los casos ms severos, como la infeccin abdominal recurrente o persistente, en hipertensin abdominal asociada con edema visceral marcado y el reemplazo masivo de fluidos, (1,7,9) adems se usa en accidente vascular mesentrico que necesitan unsecond lookpara ver la viabilidad visceral. No obstante evita el sndrome compartimental. (2)y es ampliamente usado en las cirugas de damege control pues resulta de gran utilidad.(8) adems su uso se extiende a las pancreatitis agudas con necrosis e infeccin y necrosis de la pared abdominal, en los casos de fascetis necrotizante. Actual mente el procedimiento quirrgico comienza con la Colocacin de campos estriles, Fijacin de aditamentos, Realiza incisin madia supra e infra umbilical, Profundiza incisin hasta aponeurosis y se incide, Separa bordes de herida, Refiere peritoneo, Incide peritoneo parietal , Rechaza Peritoneo y Expone la Cavidad, Aspiracin de lquido, Exploracin de cavidad abdominal, Rechaza rganos de cavidad abdominal, localizar el rea Patolgica asla el contenido Abdominal, Lavado de cavidad abdominal y aspiracin. Se revisa cavidad abdominal, Retira Compresas e Instrumental de la Cavidad Abdominal, Refiere Peritoneo viceral, luego se cierra la cavidad peritoneal con una bolsa de viaflex fijada a la piel con puntos seguidos de prolene 1, 1-0 . actualmente existen tcnicas que disminuyen la probabilidad de complicaciones y mejoran la sobre vida de estos pacientes tal es el caso del sistema VAC que es un sistema de cierre no invasivo que utiliza una presin negativa controlada, intermitente o continua, sobre la herida para promover la cicatrizacin, el aporte sanguneo, el tejido de granulacin y disminuir la colonizacin bacteriana. Tambin facilita la aproximacin de los bordes de la fascia.(13) asi como otros sistemas de presin negativa como la aplicacin de una espuma estril sobre una herida, cuyo conjunto se cubre con una pelcula transparente y se conecta a un sistema de mangueras que terminan en una mquina de succin especializada, con un microcomputador que regula el suministro de presin negativa o subatmosfrica, que oscila entre -50 y -200 mm de Hg. Esta presin se puede dar de manera continua o intermitente, de acuerdo con la indicacin clnicaLa terapia de presin negativa y funciona al remover el exceso de lquido de las heridas, lo cual disminuye el edema; aumento de la vascularizacin; disminucin del recuento bacteriano, aumento de la mitosis celular, la angiognesis y la produccin de factores de crecimiento, por medio del estiramiento generado en las clulas, remocin de metaloproteinasas del lecho de la herida, y disminucin de la tensin de oxgeno local, lo que estimula la angiognesis.(14) los cuales traen beneficios adicionales como la disminucin de la la frecuencia de los lavados peritoneales y el cierre se hace ms temprano mas una reduccin importante en el consumo de recursos. puede ser de primera intencin(14-16)

.

Tcnica quirrgica las formas de realizar este procedimiento es:-Incisin media supra e infraumbilical.

Cobertura temporal del peritoneo con polietileno con fenestraciones .

-Afrontamiento de los bordes de la pared abdominal a travs de puntos totales de lino, o simple sutura de la piel sin cierre aponeurtico.(10)

Factores de riesgoSe a demostrado que en condiciones concomitantes, como diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad coronaria, tabaquismo, hipoalbuminemia, inmunosupresin, edad mayor de 65 aos e ndice de masa corporal mayor de 25, constituan factores de riesgo para sufrir una hernia quirrgica(11)

Complicaciones de la laparotoma eventracin despus de laparostoma. mortalidad (4,1 %), infeccin del sitio operatorio (15,9 %), necesidad de retirar la malla (4,9 %), seroma (14,2 %), hematoma (3 %), dehiscencia de la herida (8,6 %), necrosis de la piel (16,9 %), rechazo o degradacin (2,5 %), recurrencia (13,8 %) y laxitud (9,7 %) (11).

AnlisisEl manejo del abdomen abierto se viene manejando desde , 1978; consisteBibliografa

(1) http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/793(2)http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=52373 (3) http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-75822007000100002 (Revisado el dia 19/05/2015) (4) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3878509/ Rrevisado el dia 19/05/2015)(6) Beger H. Surgical management of necrotizing pancreatitis. Surg Clin NA 1999; 79:4. (Revisado el dia 19/05/2015)(7) http://jramc.bmj.com/content/early/2015/02/23/jramc-2014000386.abstract?sid=750f02b2-f821-4d95-a9ba-8b5c42063a91 revisado el 01/06/15(8)http://jramc.bmj.com/content/161/1/46.abstract?sid=750f02b2-f821-4d95-a9ba-8b5c42063a91(9) http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262006000400005(10) http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262006000400005(11) http://www.sci.unal.edu.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-75822015000100006&lng=es&nrm=iso( 12) http://www.scielo.unal.edu.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74342005000200007&lng=pt&nrm(13) http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-ivacuum-assisted-closure-i-utilidad-el-90155571 (14) http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-75822007000400004(15) http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2007/ti072d.pdf(16)http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992011000200008

http://med.unne.edu.ar/revista/revista171/2_171.pdf trabajo super duper

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http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=47671