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MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
Eva Solá IzquierdoSección de Endocrinología
Hospital Universitario Doctor Peset
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1) Importancia del control glucémico en los pacientes hospitalizados
2) Dificultades para lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados
3) Pautas de insulinización hospitalaria4) Tratamiento al alta5) Protocolo práctico
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1) Importancia del control glucémico en los pacientes hospitalizados
2) Dificultades para lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados
3) Pautas de insulinización hospitalaria4) Tratamiento al alta5) Protocolo práctico
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Importancia: prevalencia
Hiperglucemia: 12-26% de los ingresados. Causas: • Diabetes conocida: la DM aumenta el riesgo de
patologías que predisponen al ingreso (cardiopatía isquémica, ACV, infecciones, amputaciones…).
• Diabetes no conocida: persiste tras el alta.
• Hiperglucemia relacionada con el ingreso: se normaliza al alta, pero 60% desarrollarán diabetes. HbA1c al ingreso normal.
Umpierrez GE. J Clin Endocrino Metab 2002
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Mecanismos causantes del desarrollo y exacerbación de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado:
• Estrés ⇒ ↑↑ hormonas contrarreguladoras(cortisol, glucagón) ⇒ resistencia insulínica
• Inflamación (citoquinas)
¿Por qué la prevalencia es tan alta?
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¿El control de la hiperglucemia mejora el pronóstico de los pacientes ingresados por
otro motivo?
1. Manejo de la diabetes durante el ingreso: problema secundario…
2. Datos epidemiológicos y estudios observacionales: asociación entre hiperglucemia y mala evolución del paciente ingresado
3. Estudios de intervención: mejoría de la morbilidad y de la mortalidad.
– IMA– UCI– Medicina interna y cirugía
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Control de glucemia en pacientes ingresados: estudios en plantas médicas y
quirúrgicas
Estudio observacional en cirugía (n=97) *
Un valor > 220 mg/dL en el 1er día postQ: predictor de infección nosocomial
• Glucemia > 220 mg/dL: RR infecciones 2,7• Glucemia > 220 mg/dL: RR infecciones graves (sepsis, neumonía,
infección de herida): 5,7
Enfermo politraumatizado: la hiperglucemia perioperatoria es un valor predictivo de mala evolución **
* Pomposelli J Parent Enter Nutr 1998** Bochicchio GV, Am Surg 2005
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Control de glucemia en ingresados: estudios en plantas médicas y quirúrgicas
Estudio observacional en cirugía y MI (n=1.886)
Normoglucemia (62%) glucemia 108 mg/dL
Diabetes conocida (26%) glucemia 230 mg/dL
↑ mortalidad comparado con normoglucemia (×2,7)
↑ UCI comparado con normoglucemia
Hiperglucemia nueva (12%) glucemia 189 mg/dL
↑ mortalidad comparado con normoglucemia (×18)
↑ UCI (comparado con normoglucemia y con DM)
Umpierrez J Clin Endocrinol Metab 2002
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Control de glucemia en pacientes ingresados: estudios en IMA
Estudio DIGAMI (1.995):
– Estudio prospectivo en 620 diabéticos con IMA:• Tto “intensivo” (objetivo: glucemia < 215 mg/dL): insulina iv 24h
seguida de multidosis sc ≥3m. Glucemia media a las 24h: 173 mg/dL.• Tto convencional. Glucemia media a las 24h: 211 mg/dL.
– Tras 1a: ↓ 29% mortalidad en tto intensivo (26% vs 18,6%) *– Tras 3,4a: ↓ 11% mortalidad (44% vs 33%) **: NNT 9– Pequeñas diferencias de glucemia entre ambos grupos (173 vs 211 mg/dL)
→ ↓↓ mortalidad– Prospectivo: la hiperglucemia empeora el pronóstico (NO marcador)
* Malmberg K, J Am Coll cardiol 1995** Malmberg K, BMJ 1997
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Comparación de diferentes tratamientos en el paciente con IMA
25%Estatinas
13%Beta-bloqueantes
50%Angioplastia
Tto intensivo de la glucemia
AAS
Fibrinolisis
IECA
Acción
29%
23%
18-25 %
6,7%
Reducción de mortalidad
Lancet,1;921-3,1988. Lancet,343:311-22,1994. BMJ,308;81-106,1994. JAMA,285:430-6,2001.SAVE. AIRE. TRACE. CONSENSUS-II. GISSI-3. SMILE. ISIS-4. CCS-1. ISIS-2.
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Control glucémico en pacientes ingresados: UCI quirúrgica
Ensayo clínico aleatorizado randomizadon = 1.548, ventilación mecánica, 13% diabéticos
Tto convencional:insulina iv: si gluc > 215 mg/dL
Objetivo: glucemia 180-200 mg/dLGlucemia media: 153 mg/dL
Tto intensivo:insulina iv: si gluc > 110 mg/dL
Objetivo: glucemia 80-110 mg/dLGlucemia media: 103 mg/dL
Van den Berghe G, N Engl J Med 2.001
↓ mortalidad en UCI del 32%, sobre todo ↓ mortalidad por sepsis con fallo multiorgánico↓ mortalidad hospitalaria del 34%
↓ infecciones del 46%, ↓ fallo renal agudo del 41%, ↓ transfusiones del 50%, ↓ polineuropatía del 44%
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Importancia del control glucémico en pacientes ingresados
1. La hiperglucemia EMPEORA el pronóstico del paciente con evento intercurrente agudo
2. Tto intensivo de la hiperglucemia → reducción de morbimortalidad. Más demostrado en:– IMA: ↓ mortalidad del 29% al año y 11% tras
3,4 años (año 1.995)– Pacientes postquirúrgicos: ↓ mortalidad UCI
32% (año 2.001)– Cirugía cardiaca
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¿Cuál es la glucemia diana en pacientes ingresados?
• IMA: mortalidad inferior en173 vs 211 mg/dL• Cirugía cardiaca: mortalidad inferior en pacientes
con glucemia < 150 mg/dL• UCI quirúrgica: menor mortalidad con glucemia
media de 103 vs 153 mg/dL (objetivo 80-110 mg/dL)
¿80-110 mg/dL o 140-180 mg/dL?¿Normoglucemia?
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Mecanismos por los cuales la hiperglucemia puede dañar
• Inmunosupresión (alteración de la fagocitosis de neutrófilos y monocitos)
• Estrés oxidativo (formación de radicales libres)
• Inflamación (citoquinas)
• Predisposición a la trombosis: ↑ Fbg, ↑ VP, ↑ PAI-1, hiperactivación plaquetar
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1) Importancia del control glucémico en los pacientes hospitalizados
2) Dificultades para lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados
3) Pautas de insulinización hospitalaria4) Tratamiento al alta5) Protocolo práctico
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Dificultades para lograr el control glucémico en el paciente ingresado
1) Miedo hipoglucemias2) Sobrecarga del personal (recursos
limitados)3) Inercia terapéutica4) Coste???? NO
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1) Importancia del control glucémico en los pacientes hospitalizados
2) Dificultades para lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados
3) Pautas de insulinización hospitalaria4) Tratamiento al alta5) Protocolo práctico
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¿Cómo lograr el control glucémico en pacientes ingresados?
• Antidiabéticos orales • Insulina
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¿Antidiabéticos orales?
• No estudios en pacientes ingresados• Poca potencia• Otras características en contra de su uso:
– Sulfonilureas:• Duración de acción (no ajuste rápido de dosis) • Riesgo de hipoglucemia (ingesta variable)
– Metformina: CI en riesgo de acidosis láctica (ICC, insuficiencia respir. o renal, hipoperfusión, ACV…)
– Glitazonas:• CI en ICC• Largo periodo de latencia
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NO se deben utilizar antidiabéticos orales en paciente ingresado por patología aguda con
diabetes o hiperglucemia
Excepción: DM-2 en tto con dieta o ADO con ingesta
normal, no contraindicaciones, estabilidad clínica y
buen control glucémico
Inzucchi S. N Engl J Med 2006
ACE/ADA Task Force on inpatient diabetes. Diabetes Care 2006
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¿Cómo lograr la glucemia diana en pacientes ingresados?
Insulina:
• Paciente ambulatorio:Necesidades = insulina basal + insulina prandial
• Paciente ingresado:Necesidades = insulina basal + insulina prandial + insulina relacionada con estrés (dosis correctora)
• Vía:– Subcutánea– Intravenosa
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Escala móvil de insulina regular sc
De Co Ce Re De
Ins
• Control glucémico muy difícil: hipoglucemias postprandiales e hiperglucemias antes de la siguiente ingesta
• CAD yatrogénica * (insulin-deficiente: DM-1, diabetes > 10 años)
*: Queale, Ann Intern Med 1.997
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NO utilizar pautas subcutáneas sólo con insulina regular → asociar siempre insulina
basal de acción lenta
Inzucchi S. N Engl J Med 2006
ACE/ADA Task Force on inpatient diabetes. Diabetes Care 2006
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Pautas de insulinización más adecuadas
Insulina Basal + Insulina prandial con correcciones(tratamiento basal-bolus)
- Insulina basal: - Insulina NPH - Análogo de acción lenta: glargina, detemir
- Insulina prandial con dosis correctora: 3 dosis:
- Insulina regular- Análogo de acción rápida (lispro, aspart,
glulisina)
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Insulinas de acción lenta (basal)
10-14 h↑↑↑2-4 hNPH
20-24 hNo pico2-4 hGlargina
12-20 h↑2-4 hDetemir
DuraciónPico ComienzoTipo
ANALOGOS LENTOS:
• Menos hipoglucemias• 1 pinchazo diario
McMahon, N Engl J Med 2007
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Insulinas de acción rápida (prandial)
8-10 h2-3 h30-60 minRegular
4-6 h30-90 min5-15 minLispro, aspart, glulisina
DuraciónPico ComienzoTipo
ANALOGOS RÁPIDOS:
• Inicio de acción más rápido ⇒ inyección justo antes de la ingesta y mejor control postprandial
• Menor duración de acción
McMahon, N Engl J Med 2007
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• Tipo de insulina basal:
– 1 dosis de glargina a cualquier hora (siempre a la misma) ⇒ ↓ hipoglucemias (importante si ayuno o ↓ingesta)
– 1-2 dosis de detemir– 3 dosis de NPH (40% De-20% Co-40% Ce)
• Dosis de insulina glargina o NPH:– Paciente no insulinizado : 0,3 UI/kg– Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,6.
Sumar 20-30% si mal control o ↑ hiperglucemia.– Se debe administrar aunque el paciente esté en
ayunas
Insulina basal
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Insulina prandial• Tipo de insulina prandial:
– Insulina regular: 30-45 min antes…. Complicado en el ambiente hospitalario
– Lispro, aspart, glulisina: • Cuando la bandeja de comida esté delante del
paciente• Después de la ingesta si ésta es variable
(anorexia, vómitos)
• Dosis de insulina prandial :– Paciente no insulinizado : 0,2 UI/kg– Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,4– Dividida en 3 dosis: desayuno (30%), comida (40%)
y cena (30%)– No administrar si el paciente está en ayunas
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Dosis correctora
• Dosis correctora:– ≠ escala móvil (presencia de insulina basal)– Útil para tratamiento puntual de una hiperglucemia– Recomendados análogos de acción rápida (menor
hipoglucemia tardía)– Dosis: insulina extra a partir de 150 mg/dL
• insulin-sensibles (DM-1, delgados, dosis < 30-40 ui/d): 1 UI para cada ascenso de 50 mg/dL
• DM-2 con sobrepeso o dosis 40-100 UI/d: 2 UI para cada ascenso de 50 mg/dL
• Insulin-resistencia (obesidad, >100 UI/d, corticoides): 4 UI para cada ascenso de 50 mg/dL
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Necesidades de insulina muy cambiantes en el paciente ingresado:
– Mejoría de la situación del paciente ⇒ ↓ necesidades – Complicaciones (insulin resistencia) ⇒ ↑ necesidades
si (fiebre...)
⇒ modificar frecuentemente la dosis de insulina basal
Insulina basal: ajustes de dosis
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– Mayor duración de acción ⇒ glargina: 1 dosis diaria– Ausencia de pico ⇒ ↓ hipoglucemias (importante en
ayuno o ↓ ingesta)– Comodidad para enfermería:
• 1 dosis diaria• A la hoja más conveniente según la organización
de la planta• Se administra sin cambios aunque el paciente esté
en ayunas (≠ NPH o mezclas: pico)
Evidencias: múltiples estudios extrahospitalarios ⇒ ↓ hipoglucemias
Ventajas de los análogos de insulina de acción lenta (glargina)
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– Inicio de acción más rápido ⇒• Mejor control postprandial *• Inyección justo antes de la ingesta *• Inyección tras la ingesta en función de la misma
(pacientes con anorexia o vómitos) *
– Menor duración de acción ⇒ menos hipoglucemias postprandiales tardías
Evidencias: estudio RABBIT 2 **
*Inzucchi S. N Engl J Med 2006
* Umpierrez G. Diabetes Care 2007
Ventajas de los análogos de insulina de acción rápida (lispro, aspart, glulisina)
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– Asegurar consumo suficiente de carbohidratos / aporte iv glucosa (150-250 g / día)
– Número de ingestas de los pacientes: si análogos de acción lenta y rápida, no se precisan snacks(sólo De-Co-Ce)
Dieta en el paciente diabético ingresado
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– Hipoglucemia:• Paciente consciente: 10-20g de glucosa oral
(azúcar, zumos). Evitar sobrecorrecciones!• Paciente inconsciente: glucosado 33-50% iv,
glucagón IM
– Hiperglucemia:• Dosis correctora• Medición de cuerpos cetónicos en orina• Ajustes de tratamiento: aumentar dosis basal,
tras descartar otras causas (rebotes por hipoglucemia, omisión de insulina…)
Actitud ante hipoglucemia e hiperglucemia
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¿Qué pauta se debe utilizar si la glucemia es muy alta, no se controla con insulina sc o queremos un control
estricto más rápido?
⇒ Pauta de insulina intravenosa
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Insulina intravenosa
• Insulina regular• Flexibilidad máxima
– Control más rápido de la hiperglucemia– Hipoglucemias menos frecuentes y más breves – Mejor control glucémico
• Inconvenientes: glucemias horarias → coste humano
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Insulina intravenosa: indicaciones
• CAD o estado hiperosmolar no cetósico (A)• IMA o shock cardiogénico (A)• Enfermo crítico postQ con ventilación mecánica (A)• Parto (A)• Post cirugía cardiaca (B)• Perioperatorio general (C)• Cálculo de dosificación subcutánea (C)• Otras: hiperglucemia refractaria asociada a
glucocorticoides, edema, hipoperfusión
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Insulina intravenosa: dosificación
• Bolus inicial: no demostrada su utilidad• Paciente normopeso normoglucémico sin estrés:
– insulinizado previamente: 50-80% de la dosis total subcutánea diaria previa
– no insulinizado previamente: 1 UI/h o 0,02 UI/kg/h
• Hiperglucemia o estrés: ≥ 2 UI/h (mejor exceso que defecto de insulina)
• Glucemias horarias con ajuste de dosis hasta estabilidad 6-8h, luego cada 2-3h
• Siempre aporte de glucosa iv suficiente (150 g/día) y KCl (60 mEq/día)
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Insulina intravenosa: dosificación
Objetivo: glucemia plasmática 80-110 / 110-180 mg/dL
– Glucemia < 60 mg/dL: parar perfusión durante 30 min y repetir control. Si sigue < 60 mg/dL: administrar 10g de glucosa iv y repetir control a los 30 min, hasta >100 mg/dL
– Glucemia 60-100 mg/dL: bajar 1 UI/h– Glucemia 101-120 mg/dL: sin cambios– Glucemia 121-150 mg/dL: subir 1 UI/h– Glucemia 151-200 mg/dL: subir 2 UI/h – Glucemia 201-250 mg/dL: subir 3 UI/h– Glucemia 251-300 mg/dL: subir 4 UI/h– Glucemia > 300 mg/dL: subir 6 UI/h
Marks J. Am Fam Phys 2003;67:93-100
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Insulina intravenosa: dosificación
• Empezar perfusión antes de que finalice el efecto de la última dosis subcutánea
• Vida media de 5-9 minutos ⇒ para volver a pauta subcutánea, administrar 1ª dosis ANTES de suspender la perfusión:– Insulina de acción rápida: 1-2h antes– Insulina de acción lenta: 2-3h antes
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Nutrición enteral
• Insulina basal: – 40% dosis total para evitar hipoglucemias si se
interrumpe la nutrición– Análogo de acción lenta mejor que NPH
• Insulina prandial: análogo de acción rápida antes de los bolos
• Las fórmulas bajas en carbohidratos y ricas en grasas se asocian a mejor control metabólico
• Si se suspende la NE: glucosa parenteral o enteral
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Nutrición parenteral
• Necesidades basales: 2 opciones:– Insulina basal subcutánea (análogo de acción lenta)– Insulina regular iv añadida a las bolsas de NP *
• 2/3 de la dosis subcutánea• Adsorbancia al polivinilo: suministro >75% de la
dosis administrada **• Subir la dosis gradualmente hasta lograr control
• Dosis correctora de acción rápida subcutánea (dosis correctora): si se requiere según glucemia capilar cada 6h
* Inzucchi S. N Engl J Med 2.006** Peterson L, Diabetes 1976
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Hiperglucemia asociada a glucocorticoides
• Hiperglucemia basal y sobre todo postprandial• Dosis única diaria: hiperglucemia 8-12h después• Pautas a días alternos: distintas pautas de insulina• Insulina subcutánea:
– Control postprandial– Utilidad de varias dosis de NPH/detemir con mayor
dosis por la mañana?• Pueden causar un estado hiperosmolar no cetósico ⇒
insulina iv en estado hiperosmolar o para cálculo de requerimientos
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1) Importancia del control glucémico en los pacientes hospitalizados
2) Dificultades para lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados
3) Pautas de insulinización hospitalaria4) Tratamiento al alta5) Protocolo práctico
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– Transición del tto basal-bolus al tto más apropiado en cada caso:
• Insulina basal +/- ADO (o 2-3 dosis de mezclas): si necesidades para buen control > 25-30 ui/día
– Asegurar conocimiento del uso de la pluma– Pautas de autoajuste de dosis de glargina: según glucemia
en ayunas 3 días seguidos< 80-100 mg/dL: ↓ 2-4 UI> 120-140 mg/dL: ↑ 2-4 UI
• Dieta + ADO: si necesidades para buen control < 25-30 ui/día• Nada en pacientes con hiperglucemia no conocida que
desaparece al mejorar el estado clínico• Basal-bolus: casos individualizados
– Seguimiento MAP 1-2 sem tras alta si cambios de tto
Tratamiento al alta
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Conclusiones
• El control INTENSIVO de la hiperglucemia puede mejorar MUCHO el pronóstico de los pacientes.
• ¿Umbral? ¿Glucemia basal 90-150 mg/dL? ¿Normoglucemia?
• NO utilizar ADO en paciente con hiperglucemia y proceso agudo intercurrente, salvo ingesta correcta, no CI y buen control.
• Insulina subcutánea: SIEMPRE aportar insulina basal además de insulina de acción rápida.
• Ventajas de análogos de acción lenta y rápida sobre insulinas humanas
• Insulina en perfusión iv: flexibles
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1) Importancia del control glucémico en los pacientes hospitalizados
2) Dificultades para lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados
3) Pautas de insulinización hospitalaria4) Tratamiento al alta5) Protocolo práctico
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