Manejo de la hiperglucemia en el hospital....
Transcript of Manejo de la hiperglucemia en el hospital....
Manejo de la hiperglucemia en el hospital. Tratamiento de la HTA en pacientes con diabetes.
SaludosdesdeelprimerdíadelcongresodelaADAenNuevaOrleans.
Voyaempezarresumiendolosaspectosmásimportantesdelassesionespresentadassobreel
manejodelahiperglucemiaenelhospital.
Entre las sesiones más interesantes destacaría la sesión de Guillermo Umpierrez titulada
“Nuevosconocimientosyalternativaseficacesparaeltratamientodelacetoacidosisdiabética”.
Resaltó la importancia de la cetoacidosis como la complicación hiperglucémica aguda más
graveenDMtipo1(eincluyótambiénalosDMtipo2),sibienhizoreferenciaaladisminución
desumortalidaden lasúltimasdécadas, siendoactualmentedel1-3%.En loquerespectaal
tratamiento, destacó que la insulina regular intravenosa y los análogos de insulina rápida
subcutáneoscada1-2horassonigualdeeficacesenlaresolucióndelaacidosisylacorrección
delahiperglucemia.Presentóvariosestudiosaleatorizadosquehancomparadoambaspautas
de tratamiento, en los que el tiempo medio de resolución de la cetoacidosis fue similar
(análogos de insulina rápida: 10-14.8 horas; insulina regular: 11-13.2horas). Tampoco hubo
diferenciaseneltiempomedioderesolucióndelahiperglucemia,dosistotalrequerida,díasde
hospitalización o número de hipoglucemias. Además, uno de los estudios demostró una
reduccióndel39%delcosteconelusodeanálogosdeinsulinarápida(lispro)versusinsulina
regular intravenosa. En cuanto a la transición a insulina subcutánea, recomendó el uso de
pautasbasal-bolusversusNPHyregular,porunmenornúmerodehipoglucemias.Enelcasode
usar análogosde insulinabasal (glarginaodetemir) recomendóponerlas2-4horasantesde
suspenderlainsulinaintravenosa,yenelcasodeNPH,1-2horasantes.Porúltimo,teniendoen
cuentaquelaomisióndeinsulinaeslacausamásfrecuentedecetoacidosis(50-75%decasos
decetoacidosisrecurrente),hanestudiadolarelacióndelacetoacidosisconeldeterioro
cognitivo, demostrando que los pacientes con cetoacidosis recurrente tienen una disfunción
cognitivasignificativa,quepuedeserentreotrascausaselmotivoquelesdificulteelrecordar
quetienenqueponerseinsulina,ydesencadenarcetoacidosisrecurrentes.
EnotradelassesionesdelsimposiumhablarondelsistemaGlucoTab,queesunalgoritmopara
elajustededosisdeinsulinaenpacienteshospitalizados.Handemostradoenvariosestudios
queesunaherramientaeficazparaelcontroldeglucemia,comopodemosverenlasiguiente
tabla,conpocatasadehipoglucemias,conbuenaaceptaciónporpartedelosprofesionales,y
queademásdisminuyeloserroresmédicosenelcálculodedosisdeinsulina.
Enlascomunicacionesoralestambiéndelmanejodelahiperglucemiaenelhospital,destacaría:
El uso de sitagliptina en pacientes hospitalizados. En un estudio prospectivo incluyeron 280
pacientesconDMtipo2,ylosaleatorizaronaunapautabasal-bolus(coninsulinaglarginauna
vezaldía,yanálogosderápidaantesdelascomidas),oinsulinaglargina+sitagliptina,conel
objetivo de ver las diferencias en eficacia (control glucémico) y seguridad (hipoglucemias).
Incluyeronapacientestratadospreviamentecondieta,antidiabéticosorales(excluyendoiDPP-
4 y análogos de GLP-1) y/o insulina (siempre que la dosis total fuera ≤0,6 U/kg peso). La
mayoríaestabanconantidiabéticosorales(42%enelgrupodesitagliptinay43%enelgrupo
debasal-bolus).
Elprotocolodetratamientofueelsiguiente:
Ambosgruposrecibieroninsulinarápidaderescatesiloprecisaban.
No hubo diferencias entre ambos grupos en la glucemiamedia, porcentaje de glucemias en
objetivo, o fallos del tratamiento (definido como 2 glucemias consecutivas >240 mg/dl o
glucemiamediadiaria>240mg/dl).Tampocohubodiferenciasenelnúmerodehipoglucemias,
duración del ingreso, ni complicaciones. Pero sí que hubo diferencias en la dosis total de
insulina,quefuemenorenelgrupodesitagliptina.
En otra de las comunicaciones orales compararon el uso de insulina glargina y detemir en
pacientes hospitalizados, mediante un estudio retrospectivo incluyendo 8100 pacientes no
críticos (7476 con glargina y 624 con detemir). No encontraron diferencias en el control
glucémicoentreambosgrupos,nienlascomplicaciones.
Porúltimo,dentrodeunsimposiumparaelmanejocardiovascular,asistíaunasesiónsobreel
manejodelahipertensiónenlospacientescondiabetes,centrándoseenelobjetivodepresión
arterial(PA)enestospacientes,yeneltratamiento.Paraello,elDrCushmanhizounarevisión
de los principales estudios (ACCORD, ADVANCE y SPRINT). En el ACCORD (que compara un
control intensivodePAS120mmHgvscontrolstandardde130-140mmHg),noencontraron
diferencias significativas enel objetivoprimario compuesto (IMnomortal, ictusnomortal y
enfermedadcardiovascular).Sinembargo,al separarlosporgrupos, sevecómoelgrupocon
control standard de glucemia y también control standard de PA tiene más eventos
cardiovasculares.
EnelADVANCE,enlaramadetratamientoconperindoprileindapamida,quealcanzaunaPAS
mediade135mmHg,hayunadisminucióndemortalidaddel14%.Porúltimo, enel estudio
SPRINT, aunque no incluye pacientes con diabetes, ha demostrado una disminución de
mortalidadydeeventoscardiovascularesconunaPASde120vsunaPASde140mmHg.Con
estosdatos, concluyequeunobjetivodePAde<140/85mmHges unobjetivo razonable en
pacientesconDMtipo2,sibienlosresultadosdelSPRINTyelACCORDsugierenquesepodría
considerarunobjetivo<120mmHg.
Encuantoal tratamiento,mostró resultadosdevariosensayosclínicos,yunarevisiónde los
distintos tratamientos antihipertensivos y los resultados cardiovasculares, encontrando
únicamenteunadisminuciónde insuficienciacardiacacondiuréticos,yARA-2,yde ictuscon
calcio-antagonistas.
Con todo ello, para el tratamientode laHTA enpacientes conDM, sugiere una combinación
inicial de IECA o ARA-2 con un diurético tiazídico, aunque la combinación con un calcio
antagonistapuedesertambiénefectiva.