MANEJO DE LA ANEMIA EN EL MANEJO DE LA ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICOPACIENTE CRÍTICO

Hospital Universitario La Paz. Madrid

Utilidad del hierro Utilidad del hierro endovenosoendovenoso

Dr. M. QuintanaDr. M. Quintana

Agradecimiento:Agradecimiento:

Prof. Manuel MuñozProf. Manuel MuñozDra. E. BisbeDra. E. BisbeDr. SR. LealDr. SR. Leal

Dr García ErceDr García Erce

“ El Conejo blanco preguntó: ¿por dónde debo empezar majestad?- Empieza por el principio, ve al final y entonces para.- contestó el Rey. ”

Carrol, 1863Carrol, 1863

...varias ideas

• Anemia en el paciente críticoAnemia en el paciente crítico• Causas de anemia en UCICausas de anemia en UCI• ““Hábitos preocupantes”Hábitos preocupantes”

– Pérdidas sanguíneas Pérdidas sanguíneas inadvertidasinadvertidas

– Anemización iatrógenaAnemización iatrógena– Prevención de la anemización Prevención de la anemización

iatrogénicaiatrogénica

• TratamientoTratamiento

Anemia en el paciente crítico

Rudis MI, Jacobi J, Hassan E, Dasta JF. Rudis MI, Jacobi J, Hassan E, Dasta JF. Managing anemia in the critically ill patient. Managing anemia in the critically ill patient. Pharmacotherapy 2004; 24:229-247Pharmacotherapy 2004; 24:229-247

• Se considera la alteración analítica más frecuente en UCI

• A los tres días del ingreso el 95 % de los pacientes presentan Hb baja (<12 para mujeres y <13 g/dL de Hb hombres)

Anemia en el paciente crítico

• Durante su estancia en UCI un paciente Durante su estancia en UCI un paciente pierde más de 700 mL de sangre solo en pierde más de 700 mL de sangre solo en pruebas de laboratorio:pruebas de laboratorio:• 944 mL944 mL si lleva línea arterial• 300 mL si no lleva línea arterial• 175 mL si ingresado en planta

• En un crítico, sin hemorragia activa En un crítico, sin hemorragia activa demostrable, la Hb disminuye en >0,5 g/dL/día demostrable, la Hb disminuye en >0,5 g/dL/día durante los primeros días de estanciadurante los primeros días de estancia

Smoller BR, Kruskall MS. Phlebotomy for diagnostic laboratory test in adults: pattern of use and Smoller BR, Kruskall MS. Phlebotomy for diagnostic laboratory test in adults: pattern of use and effect on transfusion requirements. NEJM 1986; 314:1233-1235effect on transfusion requirements. NEJM 1986; 314:1233-1235

Pérdidas según días de hospitalización

WisserWisser D D, et al. , et al. Blood Loss from Blood Loss from Laboratory Tests. Clinical Chemistry. Laboratory Tests. Clinical Chemistry.

2003;49:1651-1655.2003;49:1651-1655.

Disminución de la Hb Disminución de la Hb en UCIen UCI

Corwin HL, et al. The CRIT Study: Anemia and Corwin HL, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the criticallyblood transfusion in the critically

ill—Current clinical practice in the United States. ill—Current clinical practice in the United States. (Crit Care Med 2004; 32:39 –52)(Crit Care Med 2004; 32:39 –52)

Descenso de la HbDescenso de la Hb

• A partir del tercer día la Hb se mantiene relativamente constante en no sépticos pero continúa disminuyendo en sépticos y en APACHE II elevado o SDMO de origen séptico

• Estas cifras no se relacionan con el balance hídrico aunque si presentan correlación estadísticamente significativa con el volumen de extracciones, que es mayor en los pacientes sépticos (p<0,04)Nguyen V, Bota PB, Melot C, Vincent JL. Time course of hemoglobin concentrations in Nguyen V, Bota PB, Melot C, Vincent JL. Time course of hemoglobin concentrations in

nonbleeding intensive care unit patients. Crit Care Med 2003; 31:406-410nonbleeding intensive care unit patients. Crit Care Med 2003; 31:406-410

Consecuencias de la anemiaConsecuencias de la anemia

• La anemia en el paciente crítico es muy La anemia en el paciente crítico es muy frecuente y se correlaciona con un peor frecuente y se correlaciona con un peor pronósticopronóstico

• Sin embargo también hay cada vez más Sin embargo también hay cada vez más evidencia de que la transfusión de evidencia de que la transfusión de sangre alogénica es perjudicialsangre alogénica es perjudicial

Shander AShander A. . Anemia in the critically ill. Crit Care Clin. 2004 Apr;20(2):159-78. Anemia in the critically ill. Crit Care Clin. 2004 Apr;20(2):159-78.

CRIT Study

(Americano)

ABC Study

(Europeo)

DiseñoProspectivo, multicéntrico,

cohortes

Prospectivo, multicéntrico,

cohortes

Pacientes / UCIs / Nº de hospitales

4,892 / 284 / 213 3,534 / 146 / 146

% de pacientes transfundidos 44.1 37

Unidades RBC transfundidas/paciente

4.6 ± 4.9 4.8 ± 5.2

Hemoglobina pretransfusional 8.7 ± 1.7 g/dL 8.4 ± 1.3 g/dL

Tiempo medio hasta la primera transfusión

2.3 días 2.0 días

Estado del arteEstudios de transfusión de hemoderivados en UCI

CRIT Study

(Americano)

ABC Study (Europeo)

• La práctica transfusional ha cambiado poco durante la pasada década.

• El número de RBC transfundidos es un predictor independiente de malos resultados.

• Existe asociación entre transfusión y disfunción orgánica así como también entre transfusión y mortalidad.

CRIT Study. Corwin et al. Crit Care Med 2004;32:39-52

ABC Study. Vincent et al. JAMA 2002;1499-1507

Estado del arteEstudios de transfusión de hemoderivados en UCI

Estudios de transfusión de hemoderivados en UCIEstado del arte

Los recientes estudios publicados han demostrado: Los pacientes críticos tienen unos altos

requerimientos transfusionales.

La mayoría de los pacientes críticos reciben transfusión sanguínea con rango de hemoglobina pretransfusional entre 8 - 9 g/dl

Existe relación entre transfusión y morbimortalidad.

Conclusiones:

Ronald G. Crit Care Med 2003;31:12 (suppl): S649-S650)

Transfusión

Morbimortalidad

Anemia

Causas de Anemia

Anemia

Pérdidasde sangre

Menor vida media de los eritrocitos

Aumento de pérdidas

Disminución de la eritropoyesis

Baja producción de eritropoyetina

Resistencia a la eritropoyetina

Baja disponibilidad de hematínicos

Causas de anemia en UCI

• Episodios de sangrado evidente Episodios de sangrado evidente • Pérdidas inadvertidas:Pérdidas inadvertidas:

• Extracciones frecuentes Extracciones frecuentes • Traqueostomías, drenajes, Traqueostomías, drenajes,

desbridamientosdesbridamientos• Pérdidas gastrointestinales ocultasPérdidas gastrointestinales ocultas

• Valores de Hb baja previos al ingresoValores de Hb baja previos al ingreso• Anemia relacionada con enfermedad Anemia relacionada con enfermedad

críticacrítica

Por orden de importanciaPor orden de importancia

Causas de anemia en UCI

• Multifactorial:Multifactorial:• Valores de Hb baja previos al ingreso en UCIValores de Hb baja previos al ingreso en UCI• Cirugía: traqueostomías, drenajes, Cirugía: traqueostomías, drenajes,

desbridamientosdesbridamientos• Extracciones frecuentes Extracciones frecuentes • Episodios de sangrado evidenteEpisodios de sangrado evidente

• Estas causas no son suficientes habitualmente Estas causas no son suficientes habitualmente para explicar la anemia y el número de para explicar la anemia y el número de transfusiones en UCI, que puede ascender a transfusiones en UCI, que puede ascender a varios litrosvarios litros • Vida media de los hematíes reducida Vida media de los hematíes reducida • Pérdidas gastrointestinales ocultasPérdidas gastrointestinales ocultas

Origen de las pérdidas hemáticas en UCI

• Agudas:• Cirugía; traqueostomías, accesos vasculares• Traumatismos• Roturas vasculares

• Crónicas:• Catéteres centrales• Hemodiálisis• Pérdidas digestivas o genitales• Pérdidas por extracciones repetidas

Pérdidas francas: hemorragia Pérdidas francas: hemorragia activaactiva

• El 30 % de los críticos presentan hemorragia activa, requiriendo transfusión por este motivo el 35 % de ellos

• Puede ser secundaria a sangrado gastrointestinal, procedimientos invasivos, cirugía, drenajes

Pérdidas hemáticas iatrógenas en el crítico

Extracciones sanguíneas repetidas para determinaciones analíticas y cuya trascendencia es frecuentemente infravaloradaEsta práctica es considerada por algunos autores como la “segunda causa” de anemia de los pacientes hospitalizados, con un alto componente de yatrogenia, y es conocida por el término muy gráfico de “vampirismo médico”

Corwin HL et al. RBC transfusion in theCorwin HL et al. RBC transfusion in the ICU. Is there a reason?. Chest 1995; 108: 767-771 ICU. Is there a reason?. Chest 1995; 108: 767-771

““Vampirismo médico”Vampirismo médico”

• La pérdida diaria de sangre para análisis en UCI es >40 mL, con un volumen de extracción sanguínea durante el ingreso hasta 1.000 mL en pacientes ingresados en UCI con cateterización arterial

• En 1995 Corwin relacionó directamente las extracciones sanguíneas para análisis con el 30% de todas las transfusiones en UCI

• En 2002, Vincent y cols. comprueban que en las UCIs europeas la extracción diaria de sangre con fines diagnósticos se sitúa en 40-70 mL

Smoller BR, Kruskall MS. Phlebotomy for diagnostic laboratory test in adults. Pattern of use and effect on Smoller BR, Kruskall MS. Phlebotomy for diagnostic laboratory test in adults. Pattern of use and effect on transfusion requeriments. N Engl J Med 1986; 314: 1233-1235.transfusion requeriments. N Engl J Med 1986; 314: 1233-1235.

Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. RBC transfusion in the ICU. Is there a reason?. Chest 1995; 108: 767-771 Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. RBC transfusion in the ICU. Is there a reason?. Chest 1995; 108: 767-771

Corwin HL, Surgenor SD, Gettinger A. Anemia and blood management in critical care. Crit Care Med 2003; 31: Corwin HL, Surgenor SD, Gettinger A. Anemia and blood management in critical care. Crit Care Med 2003; 31: S668-S671S668-S671

Prevención del déficit de Fe por anemización iatrogénica

• Disminución del volumen de las extracciones: microtécnicas

• Eliminación analíticas innecesarias• Optimización de determinaciones analíticas• Reducción del número de accesos venosos o

arteriales• Optimización de la coagulación• Diagnóstico precoz y corrección de diátesis

hemorrágicas• Supresión de fármacos antiagregantes o

anticoagulantes no necesarios• Vitaminas B12, ácido fólico y hierro

Corwin HL, Surgenor SD, Gettinger A. Anemia and blood management in critical care. Crit Care Med Corwin HL, Surgenor SD, Gettinger A. Anemia and blood management in critical care. Crit Care Med 2003; 31: S668-S671.2003; 31: S668-S671.

Evitar el “vampirismo”Evitar el “vampirismo”

• O’Hare en 280 UCIs de Inglaterra y Gales• El promedio de sangre desechada para unos

gases fue de 3.2 mL (sólo 18,4% la retornaban)• El uso de tubos pediátricos en adultos se

realizaba sólo en el 9,3% de las UCIs• En las UCI pediátricas el promedio de volumen

desechado fue 1,9 mL y era retornado en el 67%

• Smoller en 1986 ya recomendó tubos pediátricos en UCI

O'Hare D, Chilvers RJ. Arterial blood sampling practices in intensive care units in England O'Hare D, Chilvers RJ. Arterial blood sampling practices in intensive care units in England and Wales.and Wales. Anaesthesia. 2001 Jun;56(6):568-71Anaesthesia. 2001 Jun;56(6):568-71

¿Hay anemia antes de UCI?¿Hay anemia antes de UCI?

• En > 64 años en el 11,0% de varones y 10,2% de mujeres, con una prevalencia que va aumentando hasta el 20% en > 85 años

• Causa de la anemia:• Déficits nutricionales 33% (falta de Fe y B12)• Enfermedades crónicas (IRC, neoplasias, y

otras) 33%• Sin explicación 33%

Woodman R, Ferrucci L, Guralnik J. Anemia in older adults. Woodman R, Ferrucci L, Guralnik J. Anemia in older adults. Curr Opin Hematol. Curr Opin Hematol. 2005 Mar;12(2):123-1282005 Mar;12(2):123-128..

The third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1988-1994The third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1988-1994

• Se estima que hay 10 millones de Se estima que hay 10 millones de personas con cáncer en los Estados personas con cáncer en los Estados UnidosUnidos

• De estos, 1.3 millones están De estos, 1.3 millones están anémicos con Hb < 12 mg/dLanémicos con Hb < 12 mg/dL

• Bastantes de estos pacientes Bastantes de estos pacientes ingresarán en UCI para control ingresarán en UCI para control postoperatorio o manejo de postoperatorio o manejo de enfermedades críticas como enfermedades críticas como neumoníaneumonía

¿Hay anemia antes de UCI?¿Hay anemia antes de UCI?

Shander AShander A. . Anemia in the critically ill. Crit Care Clin. 2004 Apr;20(2):159-78. Anemia in the critically ill. Crit Care Clin. 2004 Apr;20(2):159-78.

Anemia en urgencias

Fabra S, Quintana M, Sánchez M, Pérez S. Fabra S, Quintana M, Sánchez M, Pérez S. Epidemiología y caracterización de la anemia en un Epidemiología y caracterización de la anemia en un servicio de urgencias en el contexto de un hospital terciario.servicio de urgencias en el contexto de un hospital terciario. Revista del Anemia Working Group Revista del Anemia Working Group

Latino America 2009 (en prensa)Latino America 2009 (en prensa)

• La prevalencia de la anemia en pacientes que acuden a urgencias es del 17,7%

• Aumentando en diferentes grupos de riesgo, pero predominando la población en los de mayor edad, fracaso renal y antiagregados.

• Los tipos de anemia predominantes son la normocítica y microcítica.

Anemia asociada a enfermedad crítica

Rudis MI, Jacobi J, Hassan E, Dasta JF. Rudis MI, Jacobi J, Hassan E, Dasta JF. Managing anemia in the critically ill patient. Managing anemia in the critically ill patient. Pharmacotherapy 2004; 24:229-247Pharmacotherapy 2004; 24:229-247

Anemia del paciente crítico que no puede ser explicada por otras causas y caracterizada por una respuesta inadecuada a la eritropoyetina endógena en relación al grado de déficit de hemoglobina presente

Causas de anemia en UCI•  La respuesta eritropoyética a la anemia La respuesta eritropoyética a la anemia en el crítico está gravemente alterada en el crítico está gravemente alterada (independientemente de la causa):(independientemente de la causa):

• Disminución de la disponibilidad de hierro y Disminución de la disponibilidad de hierro y efecto inhibitorio directo de citocinas efecto inhibitorio directo de citocinas inhibitoriasinhibitorias

• Incremento insuficiente en la producción de Incremento insuficiente en la producción de eritropoyetina eritropoyetina

• Deficiencia en hierro, B12 y folatos en un Deficiencia en hierro, B12 y folatos en un 13%13%

Anemia asociada a enfermedad críticaAnemia asociada a enfermedad crítica

Anemia asociada a enfermedad Anemia asociada a enfermedad críticacrítica

• Hematológicamente es similar a la anemia de la Hematológicamente es similar a la anemia de la enfermedad crónica:enfermedad crónica:

• Disminución de la sideremia y de la Disminución de la sideremia y de la capacidad total de ligazón al hierrocapacidad total de ligazón al hierro

•Concentraciones normales o hasta elevadas Concentraciones normales o hasta elevadas de ferritinade ferritina

• A pesar de esto, la eritropoyetina sérica está solo discretamente elevada al ingreso, sin aumento del recuento de reticulocitos circulantes

Anemia en el paciente crítico

• Alteración muy prevalente en el enfermo crítico.• Dos tercios de los pacientes que ingresan en UCI tienen

hemoglobina inferior a 120 g/l• La concentración de Hb desciende aproximadamente 0,5 g/dl/día

durante los tres primeros días de estancia en UCI. Al tercer día de ingreso en UCI, el 95% de los pacientes están anémicos.

• El 50% de los pacientes que ingresan en UCI se transfunden.• El 85% de los pacientes que permanecen ingresados durante, al

menos una semana, reciben una o más transfusiones sanguíneas.• Solo el 35% de las transfusiones administradas se asocian con

sangrado agudo.

Consecuencias de la anemiaConsecuencias de la anemia

• La anemia en el crítico es muy La anemia en el crítico es muy frecuente y se correlaciona con un frecuente y se correlaciona con un peor pronósticopeor pronóstico

• La transfusión de sangre alogénica es La transfusión de sangre alogénica es perjudicialperjudicial

Shander AShander A. . Anemia in the critically ill. Crit Care Clin. 2004 Apr;20(2):159-78. Anemia in the critically ill. Crit Care Clin. 2004 Apr;20(2):159-78.

Tolerancia a la anemizaciónTolerancia a la anemización

• En el paciente de UCI, se suele tolerar En el paciente de UCI, se suele tolerar bien hasta una Hb de 10 g/dL (hto. 30 bien hasta una Hb de 10 g/dL (hto. 30 %) %)

• Herbert et al, coloca en 7 g/dL el Herbert et al, coloca en 7 g/dL el umbral de Hb para que un paciente de umbral de Hb para que un paciente de UCI -no coronario - sea considerado UCI -no coronario - sea considerado como candidato a transfusióncomo candidato a transfusión

Herbert PC, Wells G, Blajchman MA et al. Herbert PC, Wells G, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. NEJM 1999; 340:409-417transfusion requirements in critical care. NEJM 1999; 340:409-417

TratamientoTratamiento

Posibilidades de tratamiento

Transfusional

Farmacológico

Instaurartratamiento Sustitutivo

Anemia

Compromisodel aporte de

oxígeno

Estrategia 1ª Prevenir las perdidas.

• Controles de calidad. Andrews JO. Dimens Crit Care Nurse 1998;17.

• Motivación del personal. Corwin HL. Crit Care Med 2003;31.

• Sistemas cerrados. Gleason E. Am J Crit Care 1992;1. (n=1657, p<0.01)

• Venous Arterial Blood Management Protection Plus (Baxter) MacIsaac CM. Anaesth Intensive Care 2003;31 (Reduce perdidas pero no afecta caída HB.)

• Sangre Recuperada. (Incierta) Goodnought LT N Engl J Med 1999;340

Inconvenientes de las transfusiones

• Se asocian con un empeoramiento de la Se asocian con un empeoramiento de la evolución y una mayor mortalidad en el evolución y una mayor mortalidad en el ADRSADRS

Gong MN, et al. Clinical predictors of and mortality in acute respiratory distress syndrome: Gong MN, et al. Clinical predictors of and mortality in acute respiratory distress syndrome: Potential role of red cell transfusion. Crit Care Med. 2005 Jun;33(6):1191-1198Potential role of red cell transfusion. Crit Care Med. 2005 Jun;33(6):1191-1198

Leal SR, et al. Leal SR, et al. Transfusion of packed red cells and postsurgical infection in critical Transfusion of packed red cells and postsurgical infection in critical patients. Med Clin (Barc). 2000 Nov 11;115(16):625-9patients. Med Clin (Barc). 2000 Nov 11;115(16):625-9

• El nº de CH es un predictor El nº de CH es un predictor independiente de mortalidadindependiente de mortalidad

Corwin HL, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill—Corwin HL, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill—Current clinical practice in the United States. Crit Care Med 2004; 32:39 –52Current clinical practice in the United States. Crit Care Med 2004; 32:39 –52

• Aumento de complicaciones infecciosasAumento de complicaciones infecciosas

Número de CH predice la Número de CH predice la mortalidadmortalidad

Corwin HL, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the criticallyCorwin HL, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically

ill—Current clinical practice in the United States. (Crit Care Med 2004; 32:39 –52)ill—Current clinical practice in the United States. (Crit Care Med 2004; 32:39 –52)

Tratamiento de la anemia: Transfusiones•Rápido incremento de las cifras de Hb. Excepto cuando los síntomas del paciente requieran un incremento inmediato de oxígeno, no se deben utilizar transfusiones para el tratamiento de la anemia que puede ser corregida con otras medicaciones específicas como hierro, vitamina B12, fólico o ESA

•Riesgos asociados:

Mayor morbimortalidadReacciones agudas a la transfusiónAlta variabilidadInfecciones viralesSobrecarga de hierroProblemas de almacenamientoFalta de sangreCostes

American Association of Blood Banks, America’s Blood Centers, and the American Red Cross. Aapro et al. Oncologist 2008. knowles, 2007

Errores de administraciónReacciones retrasadas a la transfusiónPúrpura post transfusiónFallo pulmonar asociado a la transfusiónTRALI: transfusion-related acute lung injury

Complicaciones emergentes

• TRALI: lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión

• TACO: sobrecarga  circulatoria asociada a la transfusión

• TRIM: inmunomodulación asociada a la transfusión

Umbral de Hemoglobina o “trigger” transfusional

Nivel de hemoglobina por debajo del cual los riesgos de la disminución de la capacidad de transporte de oxígeno supera a los riesgos de la transfusión.

Clark et al. Curr opin hematol. 2001; 8: 387-391

Umbral transfusional

La concentración de hemoglobina debe ser considerada junto con otros factores para tomar la decisión de transfundir• La transfusión NO está indicadaLa transfusión NO está indicada cuando las cifras de

hemoglobina se encuentran por encima de 10 g/dl.

• La transfusion SI está indicadaLa transfusion SI está indicada cuando la Hb es inferior a 7 g/dl

• La indicación de transfusión no está clara:La indicación de transfusión no está clara: cuando la concentración de Hb se encuentra entre 7 y 10. La evidencia actual sugiere que en esta situación la transfusión a menudo no está justificada.

“La reserva cardiopulmonar debe ser valorada”

Reflexiones

•Hay que reducir la transfusión en los críticos y evitar la sobretransfusión (No hay que malgastar la sangre. Hay que utilizarla cuando haga falta)

•Estas estrategias necesitan de protocolos educacionales y Conferencia de Consenso que establezcan recomendaciones sobre su uso y el de las aternativas farmacológicas

Napolitano LM. Current status of blood component therapy in surgical Napolitano LM. Current status of blood component therapy in surgical critical care. Curr Opin Crit Care. 2004 Oct;10(5):311-7 critical care. Curr Opin Crit Care. 2004 Oct;10(5):311-7

Blood Transfusion, first do not harm!

Corwin HL. Chest 1999;166:1149-1150.

Transfundir puede matar

Sangre autóloga• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria

Criterio restrictivode transfusión

Hb <70-80 g/L

Reducción del sangrado• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa

Corrección de la anemia

• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro

Alternativasa la TSA

HierroTto preoperatorio con Fe iv (sólo o combinado con ESA) disminuye el número de transfusiones, mejora la morbilidad postoperatoria, permitiendo una rápida recuperación de la anemia postoperatoria,

resultando ser un tratamiento coste-efectivo.• El tratamiento con Fe iv en la anemia post cirugía y en particular en la anemia del postparto permite una rápida recuperación de las cifras de hemoglobina.

• El tratamiento con hierro oral necesita 1 mes para aumentar 1g/dl las cifras de Hb, por lo que en la mayoría de los casos no es útil.

•Estimuladores de la eritropoyesis

Hierro endovenoso

Hierro endovenoso

Utilización de hierro intravenoso

• Núcleo central de hierro elemental recubierto por una capa de carbohidratos

• Velocidad de degradación inversa al PM

• Dextrano 90-265 kDa*• Carboximaltosa 150 kDa• Sacarato 43 kDa• Gluconato 37 kDa

•Sobresaturación -> hierro libre ->Anafilaxia

Una molécula con baja inmunogenicidad, estable y sin toxicidad aguda por

hierro lábil se convertiría en el gold standar del tratamiento con hierro intravenoso Una molécula con baja inmunogenicidad, estable y sin toxicidad aguda por

hierro lábil se convertiría en el gold standar del tratamiento con hierro intravenoso

Mayor seguridad

Mayor seguridadToxicidad aguda del hierro lábil

Inm

un

og

enic

idad

Hierro dextrano

Hierro gluconato

Hierro sacarosa

Necesidades clínicas

• No Inmunogenicidad• No toxicidad aguda• Dosis única elevada• Administración rápida

• No Inmunogenicidad• No toxicidad aguda• Dosis única elevada• Administración rápida

• Limitación dosis • Dosis de prueba• Administración lenta• Alta toxicidad (hierro lábil)

• Necrosis hepática

• Limitación dosis • Dosis de prueba• Administración lenta• Alta toxicidad (hierro lábil)

• Necrosis hepática

• RAID* • Dosis de prueba• Administración lenta• Dosis única elevada

• RAID* • Dosis de prueba• Administración lenta• Dosis única elevada

• Dosis máx única 200mg • Dosis de prueba• Administración lenta• pH alcalino

• Dosis máx única 200mg • Dosis de prueba• Administración lenta• pH alcalino

*RAID: Reacciones alérgicas inducidas por dextrano

Ferric carboxymaltose: objectives for development

52

Hierro carboximaltosa

Hierro sacarosa Hierro gluconato

Estabilidad del complejoAlta

Estabilidad del complejoMedia

Estabilidad del complejoBaja

•Baja toxicidad•No necrosis hepática•No hierro libre•No DIAR

• Toxicidad media• Poca necrosis hepática• No hierro libre• No DIAR

• Alta toxicidad• Necrosis hepática

• Produce hierro libre

• No DIAR

Porcentaje de saturación de transferrina

Concentración media de hierro en suero (µg/ml)

Placebo 800 mg 500 mg 1000 mg 100 mg

Iron dextran iron carboximaltosa® Iron sucrose

Semivida de eliminación

Sangre Médula ósea Hígado Bazo

Distribución de hierro en el organismo

Guías de práctica clínica

Anemia postcirugía (Hulin, 2005)93 pacientes tras cirugía cardíaca aleatorizados

No supl FeFe iv 5 mg/kg en D1 postQx

Resultados: Al 5º día significativo de ferritina y reticulocitos

Anemia precirugía (García Erce, 2004)Utilización del Fe iv en fractura de cadera pertrocantéreaTto preQx:200 mg Fe iv /48 h 3 dosis + 40.000 UI epo si Hb<130 g/l(6 días pre Qx) nº de tranfusiones y mejora la morbilidad postoperatoria

Anemia precirugía (Bisbe, 2005)27 pacientes con 200mg Fe iv a días alternos las 2-3 sem preQxEn 20 casos EPOResultados: FEV: Incremento de Hb 1.7 g/dl, 3 transfusiones ppFEV+EPO: Incremento de Hb 1.7 g/dl, 25% transfusionesEl Fe iv resultó útil para la mejoría de la Hb preoperatoria.En pacientes anémicos si se combina con EPO el nº de transfusiones

Guías de práctica clínica

Guías en paciente crítico?

Recomendaciones Documento Sevilla?

131 pacientes médicos y quirúrgicos 76% anemia (33% con Hb < 10 g/dl), 69% hierro sérico < 45μg/dl 53% saturación de Tf < 20% 18% receptor soluble de transferrina (sTfR) > 1,9 23% ferritina < 100 ng/ml en el 23% 88% proteína C reactiva (PCR) > 0,5 mg/dl

50% anemia de trastorno crónico (Fe bajo, VCM normal, ferritina normal o alta). 13% ferropenia evidente (sTfR > 2,3), con o sin inflamación

Anemia en críticos (Muñoz, 2005)

Beneficios del tto con Fe??????

acumulación de hierro en las células del sistema inmune podría disminuir las defensas del huésped. ????????

Van Iperen et al (Crit Care 2000) compararon la eficacia de la administración de hierro sacarato intravenoso (30 mg/día), solo (n = 12) o en combinación con EPO (n = 12), en el tratamiento de la anemia en pacientes críticos.

los episodios de SIRS presentan una mayor duración en los pacientes con déficit funcional de hierro, lo que condiciona una estancia más larga en la UCI y una mayor morbilidad (Bellamy et al. Lancet 98).

Georgopopulos et al (Crit Care 2005) compararon la eficacia de la administración de hierro sacarato intravenoso (100 mg/3 x semana), solo (n = 48) o en combinación con rHuEPO (40.000 UI) administrada una vez (n = 51) o tres veces por semana (n = 49), para aumentar los niveles de hemoglobina y disminuir los requerimientos transfusionales.

déficit de hierro (mg) = (Hb deseada - Hb real) (g/dl) x peso corporal (kg) x 0,24.

+ 500 mg para rellenar los depósitos si el paciente presenta ferropenia (microcitosis, ferritina baja, receptor de

transferrina elevado, etc.), + más 150-200 mg/semana para compensar las pérdidas

provocadaspor las extracciones sanguíneas.

la dosis total de hierro fraccionarse y administrarse diariamente.

no estimulados con rHuEPO -> 50 mg/ díasangrantes y/o estimulados con rHuEPO -> 100 mg/día

Cálculo de la dosis

Intensive Care Unit Anemia Score (ICUAS)

Milbrandt EB, Clermont G, Martínez J, Kersten A, Rahim MT, Angus DC. Predicting late anemia in critical illness. CritCare. 2006;10:R39.

la probabilidad de que el paciente tenga un nivel de hemoglobina menor de 7 g/dl (umbral para el criterio de transfusión restrictivo) a los 7 días del ingreso

Es mejor intentar no tener un problema que intentar resolverlo

Borgman et al. 2007

Muchas gracias por vuestra atención

MQ