Leucemia linfoblástica aguda Dra. Claudia Norambuena M.

Leucemia linfoblástica aguda

Dra. Claudia Norambuena M.

• Programa infantil nacional de drogas antineoplásicas: PINDA

VIÑA DEL MAR QUILLOTA

VALPARAISO

SANTIAGO

CONCEPCION

LAS HIGUERAS

VALDIVIA

ROBERTO DEL RIO SAN JUAN DE DIOS SAN BORJA ARRIARAN SOTERO DEL RIO EXCEQUIEL GONZALEZ CORTES LUIS CALVO MACKENNA

TALCAParcial para Leucemias y Linfomas

RED CENTROSRED CENTROS

PROGRAMA NACIONALPROGRAMA NACIONAL

DROGAS ANTINEOPLASICAS INFANTIL DROGAS ANTINEOPLASICAS INFANTIL PINDAPINDA

TEMUCO

Definición

• CONSECUENCIA DE PROLIFERACIÓN CLONAL INCONTROLADA DE CELULAS PROGENITORAS LINFOIDES INMADURAS, BLOQUEADAS EN UN PUNTO DE SU DIFERENCIACIÓN.

• Se define como la presencia de 25% o más de blastos linfoides en Médula Osea.

Patogenia

• ORIGEN: Acumulación de alteraciones genéticas en una célula madre.– Constitucionales – Adquiridas por mutación somática

– Alteración del proceso de apoptosis.

Patogenia

• Asociada a defectos congénitos: – Sd. Down, Anemia Fanconi, Sd. Bloom,

mutaciones gen p53.– Riesgo aumenta cuatro veces en hermanos.

• No se ha demostrado en forma concluyente la relación entre LLA y exposición a radiación, nitritos, pesticidas.

• ¿Virus in utero?

Patogenia

Factores genéticos

Factores ambientales

Factoresinmunológicos

LLA

Patogenia

Médula Osea

SangrePeriférica

Ganglios

Otros tejidos

BazoHígado

Epidemiología

• 90% de las leucemias son agudas.

• 80% de ellas son linfoblásticas.

• Incidencia en aumento, pero mortalidad en descenso (1,4 a 0,5 por 100.000 casos).

• Protocolo Nacional: – SLE 80% a 4,6 años.– Bajo 85%; Medio 80%; Alto 57%.

Presentación clínica

• Sindrome anémico.• Sindrome hemorragíparo.• Sindrome febril.• Sindrome tumoral: por infiltración

Hepatomegalia EsplenomegaliaAdenopatías GónadasSNC MediastinoNefromegalia Oseo

Presentación laboratorio

• Hemograma:

– Pancitopenia, bicitopenia, (anemia, leucocitosis o leucopenia, trombocitopenia).

– Linfoblastos en frotis.

Blastos sangre periférica

Diagnóstico : Mielograma

• Morfología

FAB: LLA L1

Diagnóstico: Mielograma

• Morfología

FAB: LLA L2


• Morfología

FAB: LLA L3


• Tinciones:

Peroxidasa


• Inmunofenotipo: Citometría de flujo– Medida simultánea de múltiples características

físicas de una célula.– Permite seleccionar y estudiar subpoblaciones

celulares. (clones)– Detección de antígenos de superficie y

citoplasma celular a través de la unión a anticuerpos monoclonales específicos marcados.


– B 85% Estado madurativo da factor pronóstico. Común: 65-70% de los casos, mejor pronóstico.

– T 15% Predominio en varones, mayor edad media, masa mediastínica, hiperleucocitosis, SNC. Pronóstico algo menor que en LLA estirpe B.


• Indice de DNA: Determinación del contenido de DNA en células leucémicas.

Contenido DNA linfoblastos

Contenido DNA linfocitos

Mejor pronóstico: entre 1.16-1.6


• Citogenética:– N° de cromosomas:

• Hiperdiploide 47-50

• Hiperdiploide > 50 Mejor pronóstico

• Diploide 46

• Pseudodiploide: 46 con cambios estructurales o numéricos

• Hipodiploide < 46 Peor pronóstico


• Citogenética:– Traslocaciones recíprocas: (1:19); (9:22);

(4:11); (8:14)– Deleciones o traslocaciones no balanceadas.

Tras: Activan protooncogenes u producen fusión de elementos genéticos.

Del: Pérdida de función de gen supresor.


• Phi (+):

t(9;22)(q34;q11)


• Estudio Molecular:– Alteraciones cromosómicas causan fusión

molecular de genes (ej: bcr-abl), produciendo proteínas con capacidad de inducir tumores. (p210).

Seguimiento: Mielograma

• Se repite a través del tiempo, en días predeterminados: factor pronóstico.

• Enfermedad residual mínima.– Mayor sensibilidad que la citomorfología

– Protocolos nacionales en vías de incluirla: valor pronóstico

– Se emplea inmunofenotipo, citogenética, estudio molecular.

Leucemia linfoblástica aguda

• Compromiso sistémico• Evaluar complicaciones y urgencias

oncológicas: Sindrome de lisis tumoral (Insuficiencia renal); neutropenia febril; Sindrome vena cava superior; obstrucción de vía aérea.

• Estratificar según riesgo• Iniciar lo antes posible tratamiento

Compromiso sistémico

• Compromiso de SNC:– LCR con 5 o más de leucocitos y blastos al

frotis.– Déficit de nervio craneal aunque LCR y TAC

sean normales.– Presencia de masa tumoral en TAC aunque

LCR sea normal.

Compromiso sistémico

• Masa mediastínica

• Compromiso visceral: – hígado, – bazo, – riñones

• Compromiso testicular

Estudio inicial

• Estudio al ingreso:– Hemograma– Mielograma– Estudio LCR: citoquímico, citológico– Rx de tórax– Ecografía abdominal– Perfil bioquímico, ácido úrico, ELP

Estudio inicial

– Pruebas de coagulación.– Exámenes pretranfusionales.– Evaluación cardiológica con ECG y

ecocardiograma.– Audiometría.– Evaluación dental.– Evaluación psicológica.

Complicaciones

• Prevención de lisis tumoral:– Hiperhidratación alcalinizante.– Allopurinol.

• Compresión de vía aérea, sindrome de vena cava superior, por masa mediastínica:– Prednisona.

Complicaciones

• Neutropenia febril:– Buscar foco clínico y laboratorio– Terapia antibiótica de amplio espectro.

• Terapia transfusional:– GR, plaquetas

• Tratamiento hemorragias:– Trombocitopenia, CID, ojo LMA– PFC, crioprecipitado (horario).

Estratificación según riesgo

• Bajo: – Edad entre 1 y 6 años.

– Leucocitos bajo 20.000 al diagnóstico.

– Sin compromiso inicial de SNC ni testicular.

– Leucemia no T (actualmente en revisión).

– Buena respuesta a prednisona: blastos menor de 1000 en hemograma octavo día.

– Blastos menor a 5% en mielograma día 33 (día 15)

– Sin t(9:22) o t(4:11).


• Medio:– Edad: menor a 1 año o mayor de 6 años.– Leucocitos mayor o igual a 20.000 al ingreso.– Compromiso inicial de SNC o testicular.– Buen respondedor a prednisona.– Blastos menor a 5% en MO día 33.– Sin t(9:22) o t(4:11).


• Alto:– Mal respondedor a prednisona.– Sin remisión día 33.– Con t(9:22) o t(4:11).

Tratamiento

• Inducción: Objetivo lograr remisión.– Corticoides, Vincristina, Antraciclinas y L

Asparaginasa.

• Consolidación/Intensificación: Objetivo mayor reducción de masa tumoral, especialmente blastos resistentes. (SNC y testicular).

Tratamiento

• Profilaxis y Tratamiento SNC:– Objetivo: Disminuir frecuencia de recaída

SNC.– Metrotexato intratecal, solo o asociado a

ARA - C y corticoides.– Radioterapia craneana para pacientes con

compromiso SNC y riesgo alto.

Tratamiento

• Mantención: Objetivo erradicar la enfermedad subclínica y con esto disminuir riesgo de recidiva.

– Tratamiento largo, basado en crecimiento celular lento.

– Completa 2 años tratamiento total

Tratamiento

• Trasplante de Médula ósea:– Alto riesgo

• especialmente los portadores de cromosoma Phi: t(9:22), t (4:11).

– Refractarios a corticoides• Asociado a inmunofenotipo T, Hiperleucocitosis mayor de

100.000

– Recaída durante tratamiento.• Ramas S3 y S4 ( recaídas precoces y muy precoces).

Secuelas tratamiento

• Recaen el 30%: medular, extramedular.

• Segundo tumor.– Riesgo estimado de 2,5% a los 15 años del dg.– Muy mal pronóstico.– SNC, LMA, tu sólidos.

• Déficit neurológicos: Rt SNC.

• Endocrinas: Retraso crecimiento, obesidad, pubertad precoz en mujeres.

Secuelas tratamiento

• Alteraciones hepáticas, renales.

• Aspecto social y familiar

• Aspecto psicológico.

Leucemia linfoblástica aguda Dra. Claudia Norambuena M.

Documents

Transcript of Leucemia linfoblástica aguda Dra. Claudia Norambuena M.