LESIÓN DIGESTIVA POR INGESTIÓN ÁCIDO MURIÁTICO

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CASO CLNICO

Lesin digestiva alta grave por ingestin decido muritico (cido clorhdrico)

Muoz M1, Escamilla I1, Fuenteseca M1, Lpez B1, Corrado P1, Calispa G1, Arraigada A1, Mora C2,Squella F3, Maldonado M4, Valdivia E5

1 UPC Hospital El Pino, Escuela de Medicina U. Andrs Bello.2 Cirujano, Profesor de Ciruga, Escuela de Medicina U. Andrs Bello.3 Gastroenterlogo Endoscopista, Profesor de Medicina de la U. de

Chile.4 Radilogo, Jefe Servicio de Radiologa Hospital El Pino.5 Enfermera Supervisora UPC - UTI Hospital El Pino.

Correspondencia a: Dr. Marco Muoz Bustos. Avda Padre Hurtado13560, San Bernardo, Santiago. Fono: 562-3874537.E-mail [email protected].

RESUMEN

La lesin digestiva aguda por custicos es una patologa quecon cierta frecuencia se observa como motivo de consulta alos servicios de urgencias. Tiene un pronstico reservadodada la cantidad de complicaciones quirrgicas, mdicas einfecciosas a las que estn expuestos estos pacientes. Lassecuelas que el paciente debe enfrentar en diferentes etapasde su evolucin requieren de cuidados intensivos durante untiempo prolongado adems de muchos controles posteriores alalta para evaluar y tratar problemas de consideracin,principalmente estenosis y otras lesiones faringo-esofgicas.Presentamos el caso de un adulto masculino que debido a unsndrome depresivo mayor cursa un intento suicida ingirien-do cido muritico por boca con severas lesiones digestivasmuy poco sintomticas durante su evolucin precoz, pero conun resultado fatal debido a sangrado digestivo agudo masi-vo.

ABSTRACT

The acute gastrointestinal injury by caustics is a conditionthat frequently is observed as a cause of consultation toemergency department. These patients have a reserved prog-nosis given the number of surgical complications, medicaland infectious.The aftermath that the patient must face at different stagesof their development require intensive care for a long timeand post-discharge many patients required assess and treatproblems, primarily stenosis and other injuries pharynx-esophageal.We report the case of an adult male with depressivesyndrome and by suicide attempt with ingesting muriaticacid by mouth, he developed very little injuries digestiveduring his early trends, but with a fatal outcome due toacute massive gastrointestinal bleeding

DESCRIPCIN DEL CASO

Se trata de un paciente masculino de 53 aos sinantecedentes mrbidos, mdicos ni quirrgicos de im-portancia, sin alergias ni hbitos. Ingresa al Servicio deUrgencias del Hospital El Pino a las 18:00 horas del da10 de diciembre del ao 2007, aquejado de epigastralgiaintensa luego de ingerir aproximadamente 200 ml decido muritico (HCl: cido clorhdrico, 1 normal) conintencin suicida. Recibe medidas de soporte inicialconsistentes en O2, monitorizacin e hidratacin paren-teral intravenosa (IV) profusa con solucin salina normaluna vez que se comprueba estado de vigilia, competenciade va area y hemodinmica estable. Los exmenesiniciales revelan acidosis metablica, por lo que recibeaporte de bicarbonato sdico IV y complementariamenteranitidina, sucralfato oral y analgesia opioide IV, quedan-do en urgencias hospitalizado por 24 horas hasta su

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(2): 104-112

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traslado a UTI. La endoscopa digestiva alta realizada 18horas post ingreso revel: faringe con edema y lesionescusticas, el esfago con dao custico progresivo haciasu lumen distal en toda su circunferencia, el estmagocon necrosis de la mucosa y ploro permeable, el duode-no con necrosis en el bulbo y ulceraciones en la segunda

porcin. Se concluye: faringitis, esofagitis, gastritis yduodenitis severa por custico (Figuras 1-6).

A su llegada a UPC inicia fiebre, la radiografa detrax no tiene alteraciones (ni neumotrax, ni neumo-mediastino, ni derrame pleural ni aire subdiafragmti-co) y el examen fsico no revela alteraciones salvo


Lesin digestiva alta grave por ingestin de cido muritico (cido clorhdrico)

Figuras 1 a 6 describen respectivamente: 1) Faringe con edema y lesiones custicas, 2 a 4) el esfago con dao custico progresivo hacia sulumen distal en toda su circunferencia, 5) el estmago con necrosis de la mucosa y ploro permeable, 6) el duodeno con necrosis en el bulbo yulceraciones en la segunda porcin. Se concluye: Faringitis, esofagitis, gastritis y duodenitis severa por custico.

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sensibilidad epigstrica y distensin abdominal. Laevaluacin quirrgica no revela indicacin de explorar.La radiografa de abdomen simple es normal y se decideno insertar un tubo gstrico y administrar omeprazol80 mg IV al da. Inicia terapia sintomtica y profilcticams monitoreo continuo, planificndose el inicio desoporte nutricional intravenoso exclusivo (NPTC) paralo cual se inserta un catter venoso central sin inconve-nientes.

A las 72 horas se constata condensacin basalizquierda clnica y radiolgica, acompaada de derramepleural y se le indica terapia antibitica de ceftriaxona y

clindamicina ms kinesioterapia respiratoria, evolucio-nando con requerimientos de oxgeno de 1 lt porminuto (cnula nasal). Al noveno da de hospitaliza-cin, el paciente se encuentra sin molestias y en buenascondiciones generales, recibe lquido por boca fraccio-nado a tolerancia adems de su NPTC, evolucionandoinmediatamente con dolor epigstrico y retroesternal,nuevamente se constata febril, se pancultiva y suspendeingesta oral. Se sospecha mediastinitis y se agregapenicilina sdica IV adems de puncin de derramepleural izquierdo que revela exudado no-empiema, latincin de Gram no revel grmenes y el cultivodefinitivo fue negativo.

Se realiza al dcimo da tomografa axial computadade trax (TAC) y abdomen que informa: derrame pleuralbilateral, condensacin basal izquierda y secuelas fibro-retrctiles en el campo pulmonar basal derecho, sinevidencias de mediastinitis. Los cortes de abdomenrevelan anormalidades inespecficas de la pared gstricacompatibles con inflamacin activa y necrosis de la paredal menos de mediana profundidad ms distensin noto-ria de su cavidad sin neumoperitoneo ni colecciones(Figuras 7 y 8).

El da once de su hospitalizacin presenta brusca-mente hematemesis masiva, anemia aguda grave y shocksecundario a hipovolemia que pese a maniobras dereanimacin termina en fallecimiento del paciente. Lanecropsia revel ruptura de pared esfago-gstrica concompromiso arterial regional. Los exmenes se muestranen la Tabla 1.

LESIN AGUDA POR CUSTICOS DEL TRACTODIGESTIVO SUPERIOR

Introduccin

Las estadsticas extranjeras reportan 5% de mortali-dad en pacientes con quemaduras qumicas del tractodigestivo superior. Estudios espaoles hablan de 180consultas por 100.000 habitantes por intoxicaciones; yde stas 14,6% son hospitalarias y corresponden acusticos. El 60% de los casos es por ingesta accidental.Debe considerarse que en los nios la ingesta de sustan-cias qumicas es por curiosidad y en los adultos habitual-mente es con fines suicidas (voluntarias), en pacientescon patologa siquitrica y ms precisamente: depresinmayor. En Chile no encontramos datos exactos y comopudimos apreciar en nuestro caso clnico el curso de unpaciente que ha incurrido en esta patologa puede sermuy complejo a mediano-largo plazo y no menos fre-cuentemente fatal1.

La ingesta de custico se asocia con la palabraquemadura, sin embargo esta lesin que afecta a tejidos


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Figura 8. TAC de abdomen sin contraste luminal: de abdomen revelananormalidades inespecficas de la pared gstrica compatibles coninflamacin activa y necrosis de la pared al menos de medianaprofundidad ms distensin notoria de su cavidad sin neumoperitoneoni colecciones.

Figura 7. TAC de trax con contraste IV: Derrame pleural bilateral,condensacin basal izquierda y secuelas fibro-retrctiles en el campopulmonar basal derecho, sin evidencias de mediastinitis.

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puede ser producida por lcalis o cidos; as tal vez locorrecto sera hablar de intoxicacin por custicos por-que no slo se produce una reaccin y dao a nivel localsino una serie de efectos sistmicos lo que determinaruna evaluacin y un tratamiento coordinado de losequipos mdico y quirrgico2.

Mecanismo de la lesin

Un custico es toda sustancia que produce destruc-cin de los tejidos mediante necrosis. Los cidos custi-cos (pH entre 0 y 2) producen necrosis por coagulacin ylos lcalis (pH entre 11,5 y 14) se combinan con lasprotenas para formar proteinatos y con las grasas paraformar jabones. As, se produce ruptura de las membra-nas celulares adems de una reaccin del componentebsico en el caso de lcali con el colgeno produciendoacortamiento y debilidad de estas fibras. Mucho de estedao se produce en forma rpida a los pocos minutos

posteriores a la exposicin siendo el tejido ms afectadoel del esfago, orofaringe e hipofaringe. El estmago secompromete en 20% de los casos y la lesin tisular inicialpredominante es el edema que dura aproximadamenteunas 48 horas, a lo cual se forma un tejido de granula-cin que reemplaza a las reas de edema. Luego, laprofundidad de la lesin determinar la presencia deestenosis, as como la posibilidad de perforacin especial-mente esofgica3,4.

Manifestaciones clnicas

Es fundamental la historia, especialmente los antece-dentes que se puedan recoger: tipo de agente, tiempo deevolucin, concentracin de la sustancia y cantidadingerida. Una vez ingerido el custico, debemos conside-rar tres fases: 1) aguda postingesta, 2) una latente opostinflamatoria (da 7) y 3) una tarda de estenosis ocicatricial.



TABLA 1. EVOLUCIN DE LOS EXMENES DE LABORATORIO

Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 Da 6 Da 7 Da 8 Da 9 Da 10 Da 11

Hematocrito (%) 45 45 36 30 30 29 28 30 31 28 20Plaquetas (x103 x l) 600 550 410 450 400 650Leucocitos (x m3) 16000 20000 19600 18000 25000 23000 16000 14500 18000 19600 16000PCR (mg/L) 100 150 200 210 180 160 155 126 108 80 87

Sodio pl (mEq/L) 145 146 148 147 146 145 146 148 146 144 140

pH 7,37 7,31 7,32 7,32 7,33 7,34 7,38PaCO

2 mmHg 41,4 30 29 31 36 42 40

PaO2 mmHg 240 100 108 86 89 85 85

HCO3 mEq/L 23,1 15 18 20 22 23 20EB -2 -8 -4,5 -2 -2 -2 -3SaO2 (%) 99,7 99 96 96 96 95 93SvcO2 (%) 78 78 80 76 75 78

INR 1,6 1,5 1,5 1,7 2 1,6 1,9TTPK (seg) 40 50 40 45 40 50 52

Creatininemia (mg/dl) 0,8 0,9 1,1 1,2 1,2 1,2 1,3N. Ureico (mg/dl) 30 28 24 28 28 26 30Glicemia (mg/dl) 155 180 160 140 146

Calcemia (mg/dl) 9 8,6 9 8,3 7,8Fsfemia (mg/dl) 2 2,1 3 2,2 3

CPK (U/L) 500 290 260CK MB (U/L) 20

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1) Fase agudaSi la ingesta es accidental y mnima el paciente es

generalmente asintomtico. Si la ingesta es mayor, habi-tualmente el dolor es intenso, como quemadura, exten-dindose a boca, laringe y abdomen. Este factordetermina menores cantidades de custicos ingeridosaunque no siempre es as, sobre todo en pacientespsiquitricos. Si hay destruccin profunda de estructurasnerviosas el dolor puede ser menos intenso3,4.

El dolor puede desencadenar espasmo gltico reflejo,con regurgitacin del bolo intrafarngeo, favoreciendo lasquemaduras intraorales, linguales y faciales las que pue-den comprometer el trax por vmitos. El compromisode epiglotis, cuerdas vocales y trquea puede causardisfona, disnea, estridor y babeo. El edema epigltico olaringeo puede producir asfixia y muerte. El dolor suelemigrar en la medida que avanza el trnsito intestinal.Acompaando al dolor podemos evidenciar disfagia so-bre todo en las primeras 48 horas lo que favorece laregurgitacin y la aspiracin de material al rbol trqueo-bronquial y neumona aspirativa4,5.

Las nuseas y los vmitos son de aparicin temprana,lo que produce reexposicin de los tejidos a los custicos.Los vmitos pueden terminar siendo hemticos, debidoa las lesiones esfago-gstricas erosivas o ulceradas. No sedebe olvidar que podemos encontrar lesiones esofgicassin lesiones orales en el caso de lcalis. Es frecuente laaparicin de un abdomen en tabla, aun sin perforacin.Otras complicaciones son: acidosis metablica, necrosistubular, falla renal, pancreatitis, hiponatremia, neumoni-tis qumica, distrs respiratorio, coagulopata intravascu-lar, anemia secundaria a la hemorragia digestiva yhemlisis. Si la lesin compromete toda la pared viscerallleva rpidamente a mediastinitis y/o peritonitis qumicadesencadenando shock sptico y falla orgnica mlti-ple6,7.

2) Fase latente o postinflamatoriaEl enfermo supera la fase aguda (se habla de 7 das),

presentando en menor o mayor grado signos de disfagia yodinofagia, lo que puede favorecer la broncoaspiracintarda secundarias al edema de la mucosa esofgica8.

3) Fase tardaEl tiempo puede ser variable, pero encontraremos

alteraciones del trnsito intestinal, con estenosis y retrac-ciones en cualquier nivel. Hay mayor riesgo de forma-cin de procesos tumorales, principalmente en esfago yestmago. Tambin se describe la aparicin de mucocelesa nivel de esfago.

Medidas de urgencia

Si dejamos de lado la ingesta accidental en lospacientes peditricos, el paciente que llega grave por

ingesta de custico habitualmente tiene enfermedadesmentales, intento suicida o cuadro depresivo, que ingiereuna cantidad de 200 cc en promedio. El tiempo transcu-rrido desde la ingesta, el tipo, cantidad y concentracinde la sustancia ingerida sern factores pronsticos en lasobrevida del paciente.

Las medidas generales a la llegada del paciente a unservicio de urgencia se pueden enumerar como sigue3:1. Monitorizacin continua y adecuada.2. Realizar evaluacin sistemtica ABCDE (FCCS).3. No colocar sonda nasogstrica por el riesgo de

provocar ms vmitos.4. No usar carbn activado, ya que no es eficaz en

absorber sustancias custicas y dificulta la visualiza-cin en las endoscopas de control.

El tiempo transcurrido entre la ingestin y las prime-ras medidas influye en el pronstico. No existe antdotoespecfico, y la neutralizacin puede producir daoposterior por reaccin exotrmica. El uso de corticoideses controversial y el uso de antibiticos no es necesario entodos los casos9-11.

La toma inicial de exmenes debe incluir la medi-cin del pH del lquido ingerido, si es mayor de 12,5 elriesgo de lesiones severas es en extremo alto, adems esposible la medicin del pH de la saliva que aunque tienepoco valor puede ayudar a confirmar el tipo de ingestadiferenciando cido de lcali. Un hemograma completo,electrolitos, funcin renal, gases arteriales y sedimento deorina se deben incluir en los estudios de ingreso. No sedebe descartar a priori la posibilidad de ingesta de otrostxicos como paracetamol, benzodiazepinas o aspirina encuyo caso solicitar niveles plasmticos de los frmacospara tomar decisiones y anticipar complicaciones/trata-mientos12.

En cuanto a las imgenes: una radiografa de trax estil ante la sospecha de perforacin, la bsqueda deneumomediastino, derrame pleural o neumonitis poraspiracin. La radiografa de abdomen debe realizarsepara buscar la presencia de neumoperitoneo. No serecomienda inicialmente la realizacin de una TAC,teniendo en cuenta que el uso de medios de contrasteorales no es posible en la fase inicial.

Endoscopa

La literatura es controversial respecto del momentoideal para la realizacin de la endoscopa. En unpaciente asintomtico, con un tiempo de ingesta mayora 24 horas es discutible la realizacin de endoscopa.Igualmente es controvertido su uso en quemadurasmuy profundas o compromiso circunferencial, el quenunca debe sobrepasarse con el endoscopio. Lo reco-mendado en este tipo de pacientes es realizar el procedi-


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miento antes de 24 horas (idealmente en las primeras 6a 12 horas), despus de eso la pared se debilita aumen-tando el riesgo de perforacin. Un 50% de los pacientessometidos al procedimiento no evidencia lesiones en-doscpicas13.

La obstruccin de la va area superior o signos deperforacin, la inestabilidad hemodinmica o el shock yun tiempo de evolucin mayor de 48 horas son contrain-dicaciones claras del procedimiento.

De realizarse, la preferencia es una vez alcanzada laestabilizacin general del paciente en las 24 horasiniciales para luego tener un perodo sin examen de almenos 5 das. Desde el punto de vista tcnico se sugierepasar el esfnter cricofarngeo bajo visin directa, avan-zar el endoscopio slo al tener control visual correcto enforma lenta y suave especialmente en reas con necrosis,insuflando la mnima cantidad de aire y evitando laretroflexin. En general debe revisarse en forma rutina-ria el bulbo duodenal y no se justifica el pasar a lasegunda porcin14-16. (Tabla 2)

Las lesiones grado 0 no requieren ningn tratamien-to especial, si no hay patologa siquitrica mayor sepuede dar de alta luego de 48 horas de observacin. Laslesiones grado I no progresan a estenosis, por lo quetambin tienen una evolucin benigna y el tratamientoest enfocado a la fase aguda. Las lesiones grado IIpueden estenosarse en 15% a 30% de los pacientes. Msde 90% de las lesiones grado III se estenosarn. Laslesiones circunferenciales son las que darn mayor nme-ro de problemas deglutorios17,18. (Tabla 3)

Hay que tener en cuenta que la afeccin gstricaocurre en 6% a 20% de los casos y las lesiones msimportantes se aprecian en la curvatura menor, antro yploro17,18.

Tratamiento

Dividiremos el tratamiento en funcin del riesgoinmediato y su pronstico en tres grupos:1. Paciente que no precisa hospitalizacin: Son aquellos

que ingirieron una escasa cantidad de custicos, sinpatologa siquitrica, habitualmente accidental, consignos vitales normales y evolucin estable en la salade urgencias o de observacin; con lesiones oralesmnimas o ausentes. La endoscopa en las primerashoras muestra un grado 0 I. Este paciente puede serdado de alta con dieta blanda, protector gstrico(ranitidina, omeprazol u otro) y realizarse un controlambulatorio.

2. Paciente que debe ser hospitalizado: En urgencia hayque mantener los signos vitales, pero no se puedeactuar sobre la extensin del dao tisular. Se debemantener la permeabilidad de la va area (intubar orealizar cricostoma/traqueostoma/fibrobroncosco-

pa, si es necesario) y reponer el volumen perdido enterceros espacios.El uso de inhibidores de la bomba de protones porva intravenosa no est claramente soportado por laliteratura, pues por un lado disminuyen la produc-cin de cido por lo que si la ingesta es un lcali sedisminuye la capacidad tampn, pero por otro ladoeste frmaco ayuda a la regeneracin de la mucosagstrica. Debe usarse antiemticos de accin central,obviar la va oral para la administracin de cualquiermedicamento, no diluir la sustancia custica ya queel agua no reduce el pH adecuadamente y aumenta latemperatura localmente, empeorando la lesin, yno olvidar el uso de una analgesia intravenosa ade-cuada (opioides en infusin continua)8.

3. Pacientes que requieren ciruga inmediata: Hay quetener un alto ndice de sospecha de este tipo de

TABLA 2. CLASIFICACIN ENDOSCOPA DELAS LESIONES POR LCALIS

Quemadura grado 0 Examen normal.Quemadura grado I Edema, hiperemia de mucosa,

descamacin de mucosa su-perficial.

Quemadura grado II Hiperemia, formacin de le-siones ampollosas, ulceracinsuperficial, exudado fibrinoso.

Quemadura grado III Hiperemia, ulceracin pro-funda, friabilidad, formacinde escaras.

Quemadura grado IV Lesiones con prdidas de sus-tancia. Perforacin.



TABLA 3. CLASIFICACIN ENDOSCOPADE LAS LESIONES POR CIDOS

Quemadura grado 0 Examen normal.Quemadura grado I Edema, hiperemia de mucosa,

sin prdida de tejido.Quemadura grado IIa Ulceraciones superficiales, lo-

calizadas; friabilidad, forma-cin de ampollas.

Quemadura grado IIb Hallazgos del grado IIa msulceraciones circunferenciales.

Quemadura grado III Ulceraciones profundas, ml-tiples; reas de necrosis. Eneste grado es posible encontrarlesiones por contacto de es-tructuras y rganos vecinos.

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paciente cuando encontremos en conjunto: ingestavoluntaria, acidosis metablica precoz (sospecharperforacin abdominal) o signos endoscpicos deesofagitis corrosiva grado IV. En estos pacientes sedebe evaluar una ciruga precoz. Se recomiendarealizar una laparotoma media exploradora, valoran-do la extensin de las lesiones y si sobrepasan elngulo de Treitz o no. Si el compromiso es gstrico,total o mltiple, con afeccin del tercio inferior delesfago, sin lesin microscpica duodenal; se reco-mienda una esofagogastrectoma total, con el fin dehacer una exclusin esofgica. Por las caractersticasdel esfago en estas lesiones, se practica unaesofagostoma cervical izquierda; de ser requerida lareseccin esofgica es preferible que sea transhiatalconservando la mayor longitud de esfago remanen-te posible. Frecuentemente debe hacerse unagastrectoma total (no oncolgica) y cierre del mu-n duodenal que es preferible que se asocie a unaduodenostoma de descarga con sonda Petzer, msuna yeyunostoma de alimentacin. Esta cirugarequiere dejar drenajes intratorcicos en la canti-dad que se considere necesario y habitualmente nomenos de dos. Adems se debe dejar drenajesintraabdominales alrededor del mun duodenal.Si la necrosis compromete el duodeno, adems dela exclusin esofgica, hay que asociar una duo-denopancretectoma ceflica y su correspondientereconstruccin; lo que significa una gran ciruga,con supervivencia excepcional. Si la necrosis com-promete segmentos ms distales al ngulo de Treitz,no est indicada la reseccin8,19-24.La reconstruccin de pacientes resecados se planteasi el paciente est en buenas condiciones por lomenos despus de tres meses luego del evento y slosi se comprueba la integridad de todo el tracto areconstituir (evaluacin de todo la orofaringe, conestudio de deglucin incluido). Para la reconstitu-cin, la primera alternativa es el colon izquierdo oderecho a manera de esfago retroesternal conser-vado la yeyunostoma hasta que el paciente se ali-mente en forma adecuada por boca25-29.

Aspectos del soporte nutricional

Desde el punto de vista del soporte nutricional deestos pacientes se evidencian dos etapas: la aguda,caracterizada por la incapacidad de alimentarse por vaoral producto de las lesiones inmediatas de cavidadoral, esfago y estmago, as como de sus complicacio-nes (mediastinitis y/o peritonitis) y la etapa crnica,dependiente de las secuelas estenticas de esfago y/oestmago.

En la primera, el uso de la va oral es factible en tantola gravedad de las lesiones lo permita. Las etapas I y IIade la Clasificacin Endoscpica de Esofagitis Aguda porCusticos pueden recibir lquidos en forma progresiva apartir de las 24 a 48 horas, en tanto el dolor y lacondicin general lo permitan (nuseas, vmitos, capaci-dad de deglutir saliva, estabilidad hemodinmica, co-nexin o no a ventilacin mecnica). Los enfermos conlesiones IIb y III requieren un monitoreo ms estrechoy la realimentacin con lquidos a tolerancia estarnsometidos a los condicionantes anteriores a partir de las24 a 48 horas con el cuidado de detectar evolucionesdesfavorables debido a las complicaciones llamadas tar-das principalmente estenios. Si la tolerancia a consis-tencias mayores a la lquida es mala, se puede utilizaralimentacin por sonda nasoyeyunal en cantidad y tiem-po suficiente para los requerimientos del enfermo, dadoel tiempo de cicatrizacin el cual puede tomar hasta 4semanas. En los casos de perforacin (lesiones IV) con osin complicaciones asociadas est contraindicado el usode la va oral y ser preferible la nutricin parenteral total(NPT) en tanto la condicin hemodinmica y spticalo permitan y se mantendr mientras no se pueda usarla va enteral. Si el paciente es sometido a ciruga deurgencia, es factible la realizacin de esofagostoma cervi-cal y yeyunostoma, a travs de esta ltima se puederealizar nutricin enteral que de ser bien tolerada debepreferirse a la NPT la cual se debiera mantenerse hasta lareconstitucin del trnsito intestinal, alrededor de lasemana seis en adelante30.

Las caractersticas de los requerimientos energticosde este tipo de pacientes en la etapa aguda, suelen seraltos y de un promedio de 2.200 Kcal/da, por cuantotienen un alto catabolismo proteico y generalmente unbalance negativo de nitrgeno agregndose de regla undficit de zinc, ambas situaciones que deben ser conside-radas en el soporte nutricional y en su evolucin30.

La etapa de cronicidad determinar la condicinnutricional ulterior del enfermo, producto de las secuelasestenticas que sern significativas en tanto no se preveany manejen adecuadamente las complicaciones locales.Las lesiones IIB y III se asocian a estenosis entre 70% y100% de los casos, respectivamente. Un adecuado mane-jo de la estenosis esofgica a travs de dilataciones o de layeyunostoma proximal, pueden permitir una alimenta-cin en cantidad suficiente para satisfacer las necesidadesnutricionales. La forma de entrega de los productos(diferentes consistencias de alimentos hasta productos denutricin enteral por sonda o RTH), estar definida porel lumen residual del esfago post dilatacin o de lapresencia de una yeyunostoma funcional. La decisin dela reconstitucin del trnsito intestinal se tomar segnla condicin nutricional alcanzada adems del grado y laforma en que curen las lesiones iniciales30.


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Tratamiento de la estenosisLuego de un mes de evolucin todo paciente con

ingesta de custico y que no precis tratamiento quirr-gico de urgencia debe ser evaluado con una nuevaendoscopia y un trnsito de esfago-estmago-duodeno,valorando la presencia de estenosis secundarias quepueden aparecer hasta 3 meses post ingesta de custicos,para lo cual la dilatacin endoscpica es la intervencinde eleccin con posibilidad de ser repetida todas las vecesque sea necesario para garantizar un lumen adecuado quepermita alimentacin plena. No se aconseja tratamientoquirrgico antes del ao pues las cicatrices y estenosispersisten. A partir de los 5 aos de la ingesta se recomien-da seguimiento endoscpico por el riesgo significativo deaparicin de lesiones tumorales18,31.

Otras complicacionesOtra complicacin que puede aparecer a largo plazo

son las fstulas esofagotraqueales y que deben ser sospe-chadas en casos de neumonas a repeticin, tos persisten-te y expectoracin con bilis. El diagnstico se confirmacon estudio baritado.

El tratamiento directo de la fstula puede provocarmayor dao, debido a la friabilidad y necrosis de lostejidos que impiden colocar parches o colgajos muscula-res. En estos casos tambin se recomienda la exclusinesofgica en una primera etapa, incluyendo una traqueo-toma32,33.

La aparicin de hernia hiatal tambin se describe,incluso varios aos despus de la ingesta. Al parecer, el

esfago fibrtico se contrae y desplaza al estmago altrax. En estas condiciones hay mayor reflujo gastroeso-fgico lo que puede aumentar la estenosis previa delesfago. Aqu no se recomienda la dilatacin ya queaumenta el reflujo, el tratamiento es mdico con inhibi-dores de la bomba de protones por va oral34.

PronsticoLa ingesta de custicos en adultos se acompaa de

una mayor mortalidad, teniendo en cuenta la mayorcuanta de ste y en ocasiones la asociacin a otrostxicos35,36.

En el contexto del pronstico de estas lesionesexisten muy pocos estudios, dentro de stos destaca unode cohortes con 210 pacientes adultos en el que se evalulos factores posiblemente asociados a mortalidad poste-rior a ingesta de custico. De la cohorte total: 13pacientes (6,2%) requirieron ciruga y 25 pacientes(11,9%) finalmente fallecieron. El anlisis multivariadoidentific los siguientes factores pronsticos de mortali-dad37:1. Edad menores de 10 aos (OR 2,4; IC 95 1,4 -4,1)2. Ingesta de cidos fuertes (OR 7,9; IC 95 1,8 -35,3)3. Leucocitos 20.000 mm3 (OR 6,0; IC 95 1,3-28)4. lceras gstricas profundas (OR 9,7; IC 95 1,4 -66,8)5. Necrosis gstrica. (OR 21; IC 95 4,7-91,8)

La chance de nuestro paciente era a lo menos de 29 a1 de morir producto de las lesiones asociadas a la ingestadel cido clorhdrico (necrosis gstrica ms cido fuerte).



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M Muoz y cols

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